Ossifying fibroma

OSSIFYING F

OSSIFYING FIBROMA

IBROMA

Oleh : Oleh : Adria

Adria Permana Permana Putra Putra 160121140007160121140007 Pemimin! :

Pemimin! :

"r# Mantra N#$ dr!#$ S%#BM &'(#$ MARS "r# Mantra N#$ dr!#$ S%#BM &'(#$ MARS

PROGRAM P)N"I"I'AN "O'*)R GIGI

PROGRAM P)N"I"I'AN "O'*)R GIGI SP)SIA+ISSP)SIA+IS FA

FA',+*',+*AS ')"O'AS ')"O'*)RAN *)RAN GIGIGIGI ,NI-)RSI*AS PA".A".ARAN ,NI-)RSI*AS PA".A".ARAN BAN",NG BAN",NG 201/ 201/

BAB I BAB I

P)N"A,+,AN P)N"A,+,AN

Fibroma adalah neoplasma yang merupakan pertumbuhan fibrosa yang Fibroma adalah neoplasma yang merupakan pertumbuhan fibrosa yang diseba

disebabkan oleh inflamasi atau bkan oleh inflamasi atau iritasi kronis, oleh karena iritasi kronis, oleh karena itu lebih itu lebih sering disebutsering disebut fibroepithelial polip a

fibroepithelial polip atau hyperplasia ftau hyperplasia fibrosa (Vaibrosa (Van der Waal dan Pinborg, 1986)n der Waal dan Pinborg, 1986) !enurut "iunta (1989), fibroma adalah suatu kumpulan massa nodular  !enurut "iunta (1989), fibroma adalah suatu kumpulan massa nodular  dalam #aringan ikat fibrosa yang padat dan sebagai salah

dalam #aringan ikat fibrosa yang padat dan sebagai salah satu lesi yang satu lesi yang umum diumum di rongga mulut pada mukosa bukal, lidah, bibir

rongga mulut pada mukosa bukal, lidah, bibir ba$ah dan gingi%alba$ah dan gingi%al

&eberapa peneliti mempertimbangkan bah$a fibroma bukan merupakan &eberapa peneliti mempertimbangkan bah$a fibroma bukan merupakan neo

neoplaplasma sma se#ase#ati, ti, tettetapi api mermerupaupakan kan akhakhir ir dardari i tahtahap ap fibfibrosa rosa padpada a infinflamlamasiasi hyperplasia, sehingga dapat disimpulkan fibroma merupakan suatu tumor #inak  hyperplasia, sehingga dapat disimpulkan fibroma merupakan suatu tumor #inak  yan

yang g berberasal asal dardari i #ari#aringangan n mesmesenkenkim, im, serisering ng ditditemuemukan kan daldalam am ronrongga gga mulmulut,ut, da

dapat pat dadalam lam bebentntuk uk bebertartangngkakai i mamaupupun un tidtidak ak bebertrtanangkgkai ai dadan n memempmpununyayaii konsistensi lunak atau keras dengan pertumbuhan yang relati%e lambat

BAB II

*IN.A,AN P,S*A'A  2# 'laii3ai Firma Rn!!a Mulut

' lasifikasi e*ara linis

Fibroma yang terdapat di dalam rongga mulut se*ara klinis dibedakan ke dalam + golongan (&haskar, 1981), yaitu

1 -umor .dontogenik 

a Fibroma .dontogenik   b Fibroma 'meloblastik 

* Fibroodontoma 'meloblastik  d Fibroma ementifying

e Fibroma .dontogenik el "ranuler 

+ -umor non .dontogenik  a Fibroma /ritasi  b Fibroma .ssifying

* Fibroma el 0atia d Fibromatosis

& lasifikasi se*ara istopatologis

W. mengklasifikasikan tumor #inak fibroma rongga mulut sebagai tumor odontogenik yang #inak se*ara histopatologis (ramer, 199+), men#adi 1 Fibroma 'meloblastik  + Fibroodontoma 'meloblastik  2 Fibroma .dontogenik  3 Fibroma .ssifying 4 Fibroma ementifying 6 Fibroma emento5ossifying

2#5 )M)N*IFYING FIBROMA

Cementifying fibroma ialah tumor #inak yang #arang ter#adi di rahang -iga kasus melibatkan maksila dan regio spheno5ethmoidal dipresentasikan atu daripadanya melalui reseksi konser%atif dan yang lainnya memerlukan operasi radikal seperti maksile*tomy total karena bersifat agresif 0alam kedua kasus, tidak ada rekurensi yang dapat dilihat se$aktu follo$5up 0alam kasus yang ketiga yang melibatkan sphenoethmoidal se*ara meluas, hanya  palliative debulking  yang boleh dilakukan dengan teknik external ethmoidectomy

2#5#1 )til!i dan Patiil!i

Cementifying fibroma pada rahang ialah tumor fibrosseous yang #inak   berasal dari mesodermal eper*ayaan bah$a tumor di sementum berasal dari  periodontal ligamen menun#ukkan bah$a ke$u#udan tumor terbatas pada ka$asan yang menampung gigi Walaupun begitu, ada laporan kasus *ementoma pada daerah yang tidak biasa seperti ethmoid (rausen et al, 19) dan tibia ( olar et al, 1981)

eringkali tumor yang mengandung sementum *enderung ke*il dan tidak   berbahaya, mudah untuk dieksisi dan tidak memerlukan prosedur operasi yang

aggresif (.gura and *henk, 192) -umor yang melibatkan maksila, terdapat  beberapa pilihan prosedur operasi tergantung masing5masing kasus

-umor yang mengandung sementum dikelompokkan bersama sementoma dan formasi sementum ialah karakteristik utama dalam tumor #inak ementum ialah #aringan lunak gigi yang termineralisasi keras yang membungkus akar gigi yang hidup Cementifying fibroma ialah #aringan lunak yang khusus yang mirip dengan tulang padat dari segi fisik, kimia dan struktur karakteristiknya, tetapi  berbeda dari sifat %askularisasinya !aka sementum boleh disebut sebagai

ementoma terdiri dari membran periodontal yaitu #aringan fibrous yang menyelubungi akar semua gigi el blasti* multipotential pada membran  periodontal boleh menghasilkan #aringan fibrous, sementum dan tulang lamela 0i  ba$ah kondisi patologis, sel5sel ini boleh menghasilkan tumor yang mengandung  #aringan fibrous, sementum dan tulang lamela dalam bilangan yang ber%ariasi

&erdasarkan *iri klinis dan histopatologis, empat #enis tumor cementum- producing  dapat diketahui  yaitu periapi*al *emental dysplasia, *ementifying

fibroma, *ement5blastoma #inak dan gigantiform *ementoma

7ementifying fibroma menun#ukkan tiga tingkat se$aktu pertumbuhannya (-homas and "oldman, 196 "orlin and "oldman, 19) Pada tingkat yang  pertama, tingkat osteolitik, tumor terdiri dari #aringan selular, tanpa bahan

terkalsifikasi di dalamnya  ini menun#ukkan sementoma tidak matang -umor  kelihatan radiolusen Pada tingkat yang kedua, tingkat sementoblastik, sementum didepositkan dalam massa fibrous dan men#adi terkalsifikasi dan radiopa:ue Pada tingkat yang terakhir, tingkat matang inaktif, keseluruhan massa men#adi terkalsifikasi dan terkapsulasi dari sisa #aringan lunak

7ementifying fibroma berasal dari membran periodontal, #adi tidak  kelihatan dari luar mandibula dan maksila rausen et al , (19) melaporkan kasus pertama *ementifying fibroma yang ter#adi di sinus ethmoidal menurut !illar (199) asus yang terbaru ini ialah kasus ketiga *ementifying fibroma di sinus ethmoidalis yang dilaporkan

7ementfying fibroma dianggap bermula dari membrane periodontal dan formasi *ementifying fibroma di sinus ethmoidalis mungkin dapat diterangkan dengan fakta bah$a tumor terhasil dari membrane periodontal ektopik atau dari *ell rests mesen*hymal primiti%e (rausen et al,19)

7ementfying fibroma adalah tumor #inak e*ara garis besar, tumor tetap ke*il, asimptomatik dan tidak aggresif ebanyakannya men#adi sementoma matang dan inaktif -idak memerlukan penanganan khusus melainkan tumor 

membesar dan menyebabkan rahang membengkak ;ekurensi setelah pera$atan  #arang ter#adi

7ementifying fibroma di sinus ethmoidalis tidak men#adi matang dan inaktif -umor akan terus membesar perlahan5lahan e*ara lo*al, tumor bersifat agresif dan menyebabkan destruksi tulang sekitar kerena tekanan ;ekurensi lebih sering terlihat ter#adi

edua rausen et al (19) dan !iller (199) melaporkan *ementifying fibroma agresif dalam sinus ethmoidalis /ni akan menyebabkan dekstruksi tulang yang ekstensif  dan *enderung akan rekurensi, memerlukan multiple prosedur  operasi yang radikal 0alam kasus ini, ethmoidektomi eksternal dilakukan se*ara inisial, diikuti dengan operasi yang kedua yang memerlukan pengangkatan parsial dinding lateral rongga nasal

7ementifying fibroma labyrinth ethmoidalis harus ditangani dengan operasi radikal, dengan pengangkatan semua labyrinth ethmoidalis bersama dengan ma<ille*tomi parsial Pendekatan yang terbaik untuk mengangkat tumor  ialah dengan kaedah rhinotomi lateral yang akan memudahkan a**ess ke sinus ethmoidalis dan bagian medial ma<illa Pembuangan dinding lateral rongga nasal  perlu untuk mengelakkan sisa tumor yang tertinggal dan rekurensi, tetapi  pembuangan mata dianggap tidak perlu $alaupun tumor bersifat agresif

2#4 OSSIFYING FIBROMA

Fibroma .ssifying merupakan tumor sentral tulang yang tumbuhnya relati%e perlahan, bersifat #inak ter#adi pada mandibula dan terdiri dari #aringan ikat fibrosa yang di dalamnya terbentuk tulang (0orland, 1993) -umor ini termasuk tumor #inak osteogenik yang lokalisasinya sering pada tulang rahang =ebih sering timbul pada maksila daripada mandibula

2#4#1 )til!i dan Pat!enei

>tiologi fibroma masih belum dapat diketahui dengan pasti, tetapi menurut  para ahli diduga etiologi fibroma berhubungan dengan iritasi lo*al yang kronis,

reaksi reparati%e yang berhubungan dengan trauma, impaksi gigi, dan sisa epitel !allase? (&haskar, 1981)

'da pendapat yang menyatakan bah$a trauma atau iritasi lokal yang kronis merupakan faktor etiologi yang umum ter#adi pada fibroma rongga mulut sebagai akibat inflamasi sel yang kronis (&haskar, 1981)

Fibroma terdiri dari serat kolagen yang ber*ampur dengan se#umlah fibroblast atau fibrosit dan pembuluh darah ke*il Permukaannya tertutup oleh lapisan epitel gepeng berlapis yang seringkali memperlihatkan kerusakan dari retepeg @ika pada #aringan ter#adi trauma atau iritasi, maka ter#adi %asodilatasi, edema dan menimbulkan suatu inflamasi sel yang kronis =esi tersebut memperlihatkan ton#olan yang ber$arna normal, permukaannya halus, terkadang dasarnya bertangkai atau tidak bertangkai, dan #ika ton#olan tersebut teriritasi atau terinflamasi maka dapat menimbulkan ulserasi superfisial

2#4#2 Inideni

-umor yang tidak umum ini *enderung ter#adi pada de*ade ke tiga dan ke empat dan pada $anita dua kali lebih sering ter#adi dari pada pria .rang yang

 berkulit hitam lebih sering terkena daripada orang yang berkulit putih (hafer, 1982)

2#4#5 Gamaran 'lini

-umbuh dengan pembengkakan yang keras tanpa disertai rasa sakit atau keluhan yang mengakibatkan perpindahan atau migrasi gigi dan lepasnya gigi Pertumbuhan ini lambat tapi seringkali menyebabkan deformitas $a#ah (&haskar, 1981) Pada stadium dini tidak ditemukan pembengkakan daerah yang diserang Pada stadium lan#ut baru memberikan tanda klinis, seperti adanya pembengkakan  pada daerah yang diserang dalam rongga mulut Permukaan tumor biasanya halus tapi kadang5kadang bernodul5nodul Pada palpasi konsistensi terasa keras dan tidak menimbulkan rasa sakit

=okasi pada regio premolar sampai molar rahang ba$ah mengakibatkan ekspansi dan tipisnya lempeng kortikal bagian bukal dan lingual, meskipun begitu  perforasi dan ulserasi mukosa #arang ter#adi

"ambar 9 Fibroma .ssifying -ampak suatu ben#olan yang $arnanya sama dengan mukosa sekitar gusi pada mandibula ($$$dentalu*laedu)

"ambar 1 "ambaran klinis fibroma ossifying (tanda panah)

Pada stadium dini terlihat gambaran radiolusen yang menyerupai granuloma dan se*ara perlahan meningkat men#adi *ampuran radiolusen dan radioopak =esi tampak berbentuk bulat atau o%al dengan suatu daerah radiolusen yang berbatas #elas dan berisi se#umlah bahan yang radioopak 0aerah radiolusen dapat bersifat unilokular atau multilokular

-er#adi pembesaran dari kedua lempeng korteks &iasanya gigi yang  berdekatan berpindah tempat ebagian besar dari lesi berdiameter kurang dari 3

sentimeter

"ambar 11 "ambaran radiologis fibroma ossifying pada rahang ba$ah, ter#adi  pembesaran dari kedua lempeng kortikal

2#4#/ Gamaran it%atl!i

"ambaran mikroskopis yang paling penting adalah adanya #aringan ikat fibrosa yang terbentuk dari stroma kolagen yang tersusun dalam fibroblast yang membentuk kisaran (whorls) (;ege?i dan *iubba, 1992) Pada stadium  permulaan dapat dilihat penambahan kondensasai dan hialinisasi dari substansi interseluler Pada stadium selan#utnya, tulang dapat ditemukan Pembentukan tulang sering ter#adi @aringan tulang yang ter#adi dalam fibroma ini seperti seperti pada tulang yang normal sedikit mengalami diferensiasi dari pada  permulaan, yang ditandai dengan fibril yang tebal dan tidak teratur, sel5sel yang membulat yang hanya mempunyai beberapa prosesus dan berbentuk tidak tertur,

serta stroma bersifat basofil -erlihat kalsifikasi dari substansi osteoid /ni merupakan tulang yang belum de$asa (immature) dari tingkat diperensiasi terendah pada fibroma oosifying

"ambar 1+ Fibroma ossifying -erlihat stroma #aringan ikat fibrosa seluler dan  #aringan tulang ($$$us*edu)

"ambar 12 Fibroma ossifying dengan  #aringan fibrosa dan #aringan tulang

2#4#6 Pr!na

Amumnya tumor #inak fibroma mempunyai prognosa yang baik, bila dilakukan pengambilan #aringan tumor sampai bersih, karena tumor ini biasanya mempunyai kapsul, sehingga dapat dipisahkan dari #aringan sekitarnya Prognosanya sangat menguntungkan #ika pasien datang dengan tumor yang masih  berukuran ke*il

2#4#7 "ierenial "ia!ni

0iagnosis banding untuk fibroma ossifying adalah sebagai berikut 1 Beurofibroma

ebagian besar neurofibroa #aringan lunak memperlihatkan tanpa ge#ala klinis, tetapi yang timbul dalam #aringan lunak yang lebih dalam dapat menimbulkan sakit dan parestesia -umor ini berasal dari #aringan syaraf yang merupakan hasil dari proliferasi sel *h$an, fibroblast, kadang sel perineural dengan *ampuran neurit dan a<on e*ara linis sangat #arang ter#adi sebagai lesi yang tunggal

+ =ipoma

 Beoplasma #inak ini terdiri atas sel5sel lemak yang matang yang dikelilingi oleh dinding #aringan ikat fibrosa yag tipis Palpasi menun#ukkan suatu massa submukosa yang lunak, dapat digerakkan dan dapat ditekan Pada pemeriksaan intra oral tampak sebagai nodul yang menimbul, difus, berbatas #elas,  permukaannya li*in, kadang dapat berpolip, bertangkai atau menggelembung

2 "ranuloma sel datia

-erdapat rasa sakit dengan beberapa ukuran dan dapat menutupi beberpa gigi istlogis terdapat banyak fo*i sel datia multinklear dan partikel hemosiderin dalam #alinan #aringan ikat 0i ba$ah epitel biasnya hiperplastik dengan ulserasi  pad dasarnya

3 'bses

uatu kumpulan pus yang terlokalisir dalam #aringan, organ atau ruang  berbatas #elas Pada suatu abses yang kronis akan di#umpai fibroblast dan sedikit kapiler baru e*ara klinis pasien mengeluh giginya nyeri hebat, terasa meman#ang, goyah dan merasa lesu, sulit tidur, demam, dapat #uga disertai trismus

4 >ksostosis

'dalah pertumbuhan tulang yang berlebihan dan terlokalisir yang umumnya mengalami peningkatan kepadatan tulang dan tertutup oleh mukosa yang tipis, se*ara klinis berupa ton#olan pada rahang yang tidak terasa sakit

ke*uali #ika timbul ulkus -umbuhnya lambat dn mukosa yang menutupinya  ber$arna pu*at Palpasi keras, batas #elas dan halus Pemeriksaan histopatologis terdiri dari tulang kompak yang keras disertai peningkatan kepadatan tulang susunannya terdiri dari tulang kortikal de$asa dengan sedikit osteosit dan ton#olan tulang tersebut ditutupi oleh mukosa yang tipis dan biasanya sering ter#adi inflamasi

6 -umor kelen#ar liur 

'dalah tumor yang berasal dari kelen#ar liur di dalam rongga mulut Pemeriksaan fisik teraba suatu massa yang keras dan terfiksasi atau adanya kelumpuhan saraf yang merupakan tanda yang perlu di*urigai sebagai suatu keganasan istologis kelen#ar liur terdiri atas asinus5asinus yang bersifat mukosa, serosa atau kombinasi dari keduanya

 ista retensi

'dalah kista yang disebabkan oleh retensi sekresi kelen#ar ludah yang terdiri dari mukokel dan ranula "e#ala klinis mukokel biasanya pasien mengeluh  pembengkakan tanpa nyeri, umumnya terdapat di bibir ba$ah menyebabkan  perubahan bentuk permukaan mukosa, berfluktuasi dan pada palpasi terasa berisi *airan Pada ranula biasanya terdapat pada dasar mulut, pembengkakan tidak  terasa sakit, konsistensi lunak, pada palpasi menun#ukkan adanya fluktuasi

2#4# Predur *era%i

Pera$atannya men*akup eksisi dan dilakukan pemeriksaan mikroskopis untuk meyakinkan diagnosis ;ekurensi tidak umum ter#adi !enurut 7andiff, dari kasus yang ter#adi rekurensinya sekitar 16C dan dari 4 kasus yang dilaporkan >%ersule dan ;o%in, rata5rata rekurensinya +C (hafer, 1982 ;ege?i dan *iubba, 1992)

2#/ ementi8in! Firma

Cementoosifying fibromas di maksila, dari hasil 7- menun#ukkan tumor   besar dan bulat di linggir al%eolar di maksila, memenuhi dan menekan sinus

maksila dan ter#adi perluasan sehingga mengenai hard palate ipsilateral. -umor  sentral ber#a#ar dari tisu lunak yang rapat dengan foci menyebar dengan density tinggi sehinggan kalsifikasi yang keras

Cementoosifying fibroma adalah tumor yang #arang di temui dan berasal dari periodontal ligament Cementoosifying fibroma selalunya ke*il dan se*ara tidak senga#a di diagnosa dengan rutin dental radiograf =esi yang besar, pasien akan mengeluh abnormalitas semasa mengigit atau merasakan ada suatu masa yang besar (gambar 13)

"ambar 13 ') 'danya pembesaran dari massa Cementoosifying   fibroma  pada palatum durum sebelah kanan dan al%eolar ridge pada

maksila &) pada gambar sinar < menun#ukkan adanya di%ergen*e antara premolar 1 dan + akibat density dari massa Cementoosifying   fibroma.

Cementoosifying fibroma  berbeda dari lesi fibroosseous #inak yang terdapat di maksila dan mandibula =esi ini berkemungkinan berasal dari  periodontal ligament dan terdiri dari sementum, tulang dan fibrotik tisu ementum adalah connective tissue yang termineralisasi yang menyelaputi akar 

gigi Bama hybrid Cementoosifying fibroma digunakan oleh kerana spektrum lesi fibroosseous yang berasal dari periodontal ligament, ber#a#ar dari hanya edapan sementum sehingga hanya endapan dari tulang (Waldron 7', "iansati, 192) Predileksinya lebih *enderung ke perpemuan dari pada laki5laki Persentase kemun*ulannya adalah, 6+C sampai dengan 89C di mandibula dan C di region  premolar ebanyakkan pasien di diagnosa sebagai Cementoosifying fibroma rata5

rata berumur + dan 3 tahun (augars ">, 1991 dan offman , @a*o$ay @;, rolls ., 198) ekiranya tumor ini terdapat pada anak5anak, ia di sebut  juvenile aggressive cementoossifying fibroma, ditemukan pada usia muda dan lebih ganas se*ara klinis dan lebih vascular  pada pemeriksaan patologi Cementoosifying fibroma adalah asimtomatik sehingga ia menyebabkan ekspansi Walau bagaimanapun, ia tidak dapat di diagnosa sehingga tumor melalui proses kalsifikasi Penemuan terbesar yang di #umpai selama men#alankan diagnosa adalah tumor maksila yang besar, kemungkinan disebabkan oleh ruang sinus maksila yang besar yang memungkinkan tumor untuk berekpansi

Cementoosifying fibroma di mandibula merupakan tumor selalu di #umpai  berbanding Cementoosifying fibroma di maksila sinus +4 persentase kasus di laporkan di literatur(&ertrand &, 1993) Cementoosifying fibroma merupakan tumor yang berbatas tegas dan #elas, satu massa radiolusen dengan foci radiopak  yang menyebar @enis radiopak tergantung banyaknya sementum dan tulang yang terdeposit ("ambar 9&) -umor mengekalkan bentuk bulatnya, dan mengekspansi tulang kortikal di sekelilingnya tanpa perforasi kortikal, dan menyebabkan gigi menyimpang -umor yang besar akan melibatkan nasal septum, orbital floor, infraorbital foramen. -umor yang meluas harus dilakukan  surgical therapy. Pada saat ditemukan ma<illary Cementoosifying fibroma ia berukuran besar, menun#ukkan kebolehan tumr untuk berekspansi dengan bebas didalam sinus maksilaris

Cementoosifying fibroma yang di foto menggunakan !; merupakan isointense ke mus*ular pada -1 dan homogeneous difus bersinyal re ndah pada -+

Pada inyal rendah tersebut menun#ukkan rendahnya kandungan  free-water  pada tumor kalsifikasi dan fibrous

Pemeriksaan patologis pada Cementoosifying fibroma menun#ukkan  proliferasi yang bentuk kalsifikasinya irreguler di dalam hypercellular fibrous connective tissue stroma (gambar 9'). alsfikasi sangat ber%ariasi dan menun#ukkan pelbagai stase endapan tulang dan sementum *ara histologis osteoid dan sementum adalah sangat sukar untuk dibedakan 0alam beberapa kasus tertentu, kebanyakkan fregmen yang terkalsifikasi adalah immature cementum, dengan pe$arnaan basofilik pada hematoxylin dan eosin-stained   sections. -umor ini dinamakan central cementifying fibromas. 0alam kasus lain,

fragmen yang terkalsifikasi adalad osteoid, dengan pe$arnaan eosinofilik pada hematoxylin dan eosin-stained sections. -umor ini disebut sebagai central  ossifying fibromas. Walau bagaimanapun, *entral ossifying fibromas boleh men#adi basofilik, menyebabkan kesultan untuk dibedakan dari Cementoosifying   fibroma ebanyakkan ahli patologi mengatakan cementifying fibroma dan

ossifying fibroma  berasal dari progenitor yang sama tetapi menghasilkan #umlah tulang dan sementum yang berbeda didalam salah satu lesi /stilah cementoosifying fibroma telah digunakan untuk menun#ukkan adanya kedua5dua  #enis tisu ini di dalam lesi kerana kesulitan untuk membedakan immature bone dari immature cementum dan kerana adanya kedua5dua substansi ini di dalam kebanyakkan lesi .leh demikian, istilah cementoosifying fibroma adalah istilah histologi yang paling tepat, tetapi ia boleh saling bertukaran dengan ossifying   fibroma atau cementifying fibroma. -idak ada perbedaan klinis dan radiografis

yang nyata antara cementofying fibroma atau ossifying fibroma, maka hibrid cementoosifying fibroma #uga digunakan untuk istilah radiologist

' &

"ambar 14 ') pada hasil histologis menun#ukan adanya bentuk yang irreguler  dari fragment ostoid dan sementum dengan hiperseluller #aringan fibrous &) Pada hasil 7- *an menun#ukan adanya mineralisasi dari *ementoossifying fibroma 

7ementossifying fibromas pada maksila *enderung untuk memperlihatkan ketidakmatangan yang dapat dilihat pada lesi mandibular -erdapat kaitan antara  #umlah kalsifikasi yang dilihat pada spesimen operasi dan yang dilihat dari 7-

Perbedaan patologis antara *ementoosifying fibroma dan dan fibrous dysplasia sedikit dan diagnosa harus dibuat dengan bantuan foto radiografik

0iagnosis banding meliputi lesi lain yang menun#ukkan radiopak yang diseliputi massa radiolusen  *hondrosar*oma atau osteosar*oma, fibrous dysplasia, kista odontogenik, *ar*inoma s:uamous *ell, kista odontogenik  terkalsifikasi (kista "orlin), dan tumor epithelial odontogenik terkalsifikasi (Pindborg tumors) &atas #elas *entral *ementoosifying fibroma membedakan ia dari sar*oma aggressi%e dan *ar*inomas Fibrous dysplasia mempunyai *irri Dground glassE yang tidak ditemukan pada *ementoosifying fibroma Perbedaan radiologis *ementoosifying fibroma berbanding kista "orlin dan tumor Pindborg susah untuk dibedakan dan diagnosa terakhir dbuat berdasarkan *iri histologis -umor Pindborg sering dikaitkan dengan gigi yang terimpaksi

BAB III

+APORAN 'AS,S

eorang perempuan ras kulit hitam usia 33 tahun mengeluhkan  pembengkakkan tanpa rasa nyeri pada daerah %estibulum gigi kaninus kiri rahang  ba$ah Waktu saat pertama dirasakannya pembengkakkan tidak diketahui dengan  pasti ("ambar 1)

Gamar 1 Pembengkakan $a#ah pada sisi rahang ba$ah kiri menyebabkan sedikit asimetri $a#ah

!ukosa di daerah tersebut ber$arna sama dengan #aringan sekitarnya dan hasil aspirasi negatif Pada pemeriksaan ekstra oral tidak ditemukannya limfadenopati 'nalisa radiografi panoramik menun#ukkan lesi dengan gambaran *ampuran radioopak dan radiolusen, batas yang #elas dari insisif lateral hingga ke daerah molar kedua dengan diameter sekitar 1 *m ("ambar +)

Gamar 2 ;adiograf panoramik menun#ukkan massa radiopak homogen yang  berbatas #elas di distal gigi 16 dan koronal dari 1 dengan batas radiolusen

  -erdapat resorpsi radikular pada gigi 31 emudian dilakukan biopsy insisi dan pada pemeriksaan histologis ditegakkan diagnosa *entral ossifying fibroma

Pasien kemudian dilakukan tata laksana enukleasi dan kuretase dalam anastesi lo*al serta pen*abutan gigi geligi yang terlibat ("ambar 2) !assa yang diangkat kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi dan hasilnya sama dengan hasil biopsy insisi ("ambar 3)

Gamar 5 Penatalaksanaan enukleasi dengan kuretase

Gamar 4 (') "ambaran histologis menun#ukkan stroma fibroblastik dengan sedikit kalsifikasi (&) "ambaran histopatologis *entral ossifying fibroma menun#ukkan spherul material sementoid pada #aringan yang sangat fibrous

Pasien kemudian kontrol setelah satu tahun dan tidak ditemukan adanya tanda5tanda rekurensi ("ambar 4)

Gamar / ;adiograf panoramik tidak menun#ukkan tanda5tanda rekurensi

"IS',SI

Central ossifyingfibroma  lebih sering ter#adi pada $anita umur de*ade kedua hingga keempat =aporan tentang lokasi timbulnya lesi ini berbeda5beda

B

A

dari beberapa kasus, tetapi pada penelitian ditemukan lebih sering ter#adi di rahang ba$ah, terutama di daerah molar

ebanyakan kasus5kasus ini seringkali tanpa ge#ala dengan tanda klinis  pertama pembengkakkan pada rahang ba$ah pada lapisan kortikal dan asimetri

$a#ah

&ila lesi ini mun*ul pada anak5anak usia 4514 tahun disebut sebagai  juvenile ossifying fibroma dan berbeda dengan kasus yang dilaporkan ini dimana  pasien telah berumur 33 tahun =esi ini dapat didiagnosa banding dengan

dysplasia sementoosseous, kista odontogenik, granuloma periapikal, kista trauma, ameloblastoma unilokular, dan *entral giant *ell granuloma

e*ara histologis, kasus ini berisi osikel5osikel yang bersatu dan membentuk trabekula tulang yang biasanya dikelilingi oleh osteoblast dan terkadang dikelilingi osteoklas alsifikasi yang menyerupai sementum #uga  biasanya terlihat dan kedua tipe kalsifikasi ini biasanya dapat ter#adi pada satu

lesi

>nukleasi dengan kuretase telah banyak dilaporkan sebagai metode  penanganan lesi ini Pada beberapa laporan kasus, lebih banyak dilakukan  penanganan dengan kuretase konser%atif daripada blok reseksi Pada kasus inipun dilakukan enukleasi konser%atif hingga ke batas tulang sehat Bamun pada kasus tertentu timbul rekurensi setelah 14 hari post operasi emudian dilakukan hemimandibule*tomy dan rekonstruksi menggunakan plat

e*ara umum mana#emen lesi central ossifying fibroma masih belum pasti Antuk menghindari atau meminimalisasi rekurensi, tindakan reseksi parsial diperlukan untuk beberapa lesi yang besar !eskipun lesi pada kasus ini besar, tetapi dipilih tindakan untuk enukleasi dan kuretase oleh karena pada kasus ini lesi dapat terdefinisi degan baik dan dapat dipisahkan dari tulang sehat saat tindakan elain itu, pada kontrol satu tahun pasien pun tidak menun#ukkan tanda5tanda rekurensi

Pada kasus ini pemilihan tindakan enukleasi dan kuretase dirasakan sebagai pilihan mana#emen yang aman, dan memuaskan !eskipun tingkat rekurensi lesi ini terbilang rendah, pasien tetap harus dikontrol se*ara hati5hati

karena lesi ini bersifat agresif dan kadang dapat timbul kembali setelah dilakukannya tindakan bedah

'AS,S 2

'nak perempuan usia 9 tahun datang dengan keluhan pembengkakkan  pada rahang kanan ba$ah se#ak tiga bulan lalu Pasien #uga mengeluhkan rasa nyeri pada daerah tersebut Pasien memiliki ri$ayat leukemia limfositik akut yang telah mengalami remisi selama 2 tahun Pada pemeriksaan fisik ditemukan  pembengkakkan hiperemi dengan ukuran 6 < 8 *m yang menyebabkan asimetri

$a#ah pada daerah submandibular kanan bagian *orpus dan ramus Pada palpasi dirasakan massa yang keras dan permukaan yang halus dan dasar yang terfiksasi ke tulang mandibular ("ambar 6)

Gamar 6 Pembengkakan $a#ah pada sisi rahang ba$ah kanan menyebabkan asimetri $a#ah yang #elas

Pembukaan mulut pasien baik dan tidak ditemukan gigi geligi yang rusak   pada daerah lesi ebersihan mulut pasien #uga dalam keadaan baik !ukosa pada

Gamar 7 Pembengkakkan pada rahang ba$ah kanan belakang yang disebabkan oleh lesi

"ambaran radiografi panoramik menun#ukkan gambaran lesi irregular, unilokuler, berbatas #elas, dan ekspansif pada *orpus dan ramus tulang mandibula  bagian kanan -idak ditemukan resorpsi gigi ataupun migrasi gigi ("ambar 8)

Gamar  "ambaran 7- s*an potongan a<ial menun#ukkan gambaran massa yang melibatkan area submandibular dan menyebabkan ekspansi serta destruksi ramus dan *orpus mandibula sebelah kanan

asil pemeriksaan 7- s*an menun#ukkan gambaran massa solid yang membesar ke daerah submandibular dan merusak struktur ramus dan *orpus

mandibular kanan 0estruksi ini dapat terlihat pada gambaran !;/ kepala pasien kolom udara, tulang hyoid, dan laring terdorong kearah kiri ("ambar 9)

Gamar 9 "ambaran !;/ menun#ukkan tumor yang menyebabkan destruksi ramus dan *orpus tulang mandibula dan retensi tumor serta terlihat gambaran migrasi kolom faringeal kearah kiri

Pasien kemudian dilakukan tindakan biopsy insisi dan didapat hasil analis a  juvenile ossifying fibroma 0iagnosa ditegakkan berdasarkan ditemukannya

trabekula osteoid fibrillar dan fragmen5fragmen tulang ("ambar 1)

Gamar 10 "ambaran histologis menun#ukkan trabekula dari sel5sel osteoid fibrillar 

.leh karena besarnya lesi, ter#adinya destruksi tulang mandibular, serta dekatnya dengan sendi !@, maka pasien dilakukan tindakan hemimandibulektomi dengan pendekatan transmandibular ("ambar 11)

Gamar 11 (') Pembukaan akses dan eksplorasi tumor menggunakan  pendekatan transmandibular (&) Pengangkatan lesi dan struktur mandibula

dengan metoda hemimandibulektomi

Pada kontrol dua tahun tidak ditemukannya tanda rekurensi dengan  pemeriksaan 7- s*an tiga dimensi dan !;/ Fungsi oral pasien #uga masih dapat

dipertahankan ("ambar 1+)

B

A

Gamar 12 Pasien tidak menun#ukkan bukti klinis atau radiologis akan rekurensi setelah +3 bulan pas*a reseksi ;elasi rahang menun#ukkan oklusi yang baik pada  bagian kiri

"IS',SI

ebanyakan tumor #inak fibrous pada rahang biasanya tanpa ge#ala dan  ber#alan lambat Bamun gambaran klinis yang menun#ukkan sifat agresif dengan  petumbuhan yang destruktif dapat terlihat pada pasien yang lebih muda diba$ah

usia 14 tahun

 Juvenile ossifying fibroma (@.F) merupakan lesi fibrosa yang ter#adi di daerah $a#ah =esi ini #uga sering disebut sebagai aggressive ossifying fibroma oleh karena sifatnya yang agresif dan tingginya tingkat rekurensi dari lesi ini @.F  #uga memiliki gambaran histopatologi yang berbeda dengan lesi fibrous lainnya,

sehingga diklasifikasikan tersendiri diantara lesi5lesi fibrous

@.F merupakan salah satu lesi fibrous yang #arang ter#adi dan dikarakterisasi dengan onset pada a$al kehidupan dan ter#adi pada anak5anak usia di ba$ah 14 tahun, lokasi tumor, gambaran radiografis, dan ke*enderungannya untuk mengalami rekurensi

@.F tidak memiliki predileksi #enis kelamin dan dapat ter#adi pada pria dan $anita se*ara merata !eskipun begitu, laporan kasus menun#ukkan lesi ini lebih sering ter#adi pada laki5laki dan pada $anita lebih banyak ter#adi di mandibular

&eberapa kasus menun#ukkan trauma pada $a#ah sebagai etiologi dari timbulnya lesi ini Bamun pada kasus yang disa#ikan tidak terdapat anamnesa tentang trauma pada $a#ah pasien, namun terdapat ri$ayat drainase abses pada daerah lesi

@.F dapat dikarakterisasi dengan gambaran yang ekspansif, terdapat batas yang sklerotik, bersifat agresif dan destruktif se*ara lokal pada gambaran 7- s*an =esi ini berupa massa #arigan lunak yang mengalami kalsifikasi internal

-idak terdapat *onsensus yang #elas untuk penatalaksaan @.F ;eseksi radikal, eksisi lokal, dan enukleasi dengan kuretase merupakan pilihan tatalaksana

@.F -indakan yang akan dilakukan dapat dipilih berdasarkan kasusnya, dan memiliki kepentingannya masing5masing ;eseksi radikal memiliki keuntungan untuk menghindari rekurensi, eksisi lokal memberikan pengangkatan massa yang  baik dan dapat dilakukan berulang bila ter#adi rekurensi, enukleasi dan kuretase merupakan tindakan yang paling konser%atif dan memberikan kepuasan paling  baik terhadap pasien

!eskipun @.F merupakan kasus yang #arang ditemui, tetapi oleh karena sifatnya yang agresif dan destruktif perlu dilakukan diagnosa dini, tatalaksana yang sesuai dan kontrol pasien dalam #angka $aktu pan#ang

BAB I-')SIMP,+AN

Pera$atan yang direkomendasikan untuk *ementoosifying fibroma ialah eksisi eseluruhan tumor harus diangkat termasuk dasar orbital dan dinding sinus maksilaris 7ementoosifying fibroma mudah diangkat, tetapi maksila *ementoosifying fibroma lebih sulit #ika dibandingkan dengan mandibular /ni mungkin kerana perbedaan karakteristik tulang mandibula dan maksila dan ruang yang tersedia untuk ekspansi dalam sinus maksilaris ;ekurensi dilaporkan pada +8C kasus dengan mandibular *ementoosifying fibroma adar rekurensi *ementoosifying fibroma pada maksila tidak diketahui, tapi kemungkinan untuk   berlaku lebih tinggi karena lebih susah untuk diangkat se*ara operasi dan

"AF*AR P,S*A'A

7a$son, ;' ++. Cawson’s ssentials !f !ral "athology #nd !ral $edicine. th _{ed >dinburg 7hur*hill li%ingstone P 163}

!a*$een 199+ %extbook of "athology. 12th _{ed =ondon >d$ard 'rnold p 9}

 Be%ille ++ .ral 'nd !a<illofa*ial Pathology +nd _{ed W& aunders P 4425}

44

app, @Philip 199 Contemporary !ral and $axillofacial "athology. t=ouis !osby p 92596

*iuba G ;ege?i 1999 !ral "athology. 2rd _{ed Philadelphia W& aunders p}

265262

&haskar, B 1981 ynopsis of .ral Pathology 6th  _{ed t =ouis  -he 7V}

!osby 7ompany

0orland 1993 amus edokteran 0orland @akarta Penerbit &uku kedokteran >"7

;ege?i, @' *iubba, @ 1992 .ral pathology +nd _{ed Philadelphia W&}

aunders 7ompany

hafer, W" 1982 a te<tbook of .ral Pathology 3th _{ed -okyo W& aunders}

7ompany

Waldron 7', "iansanti @ &enign fibro5osseous lesions of the #a$s a *lini*al5 radiologi*5histologi* re%ie$ of si<ty5fi%e *ases !ral &urg 1922423H  24

augars "> &enign fibro5osseus lesions /n !iles 0', Van 0is !, augars ">, =o%as @"=, eds !ral and $axillofacial 'adiology(

 'adiologic)"athologic Correlations. Philadelphia W& aunders 7o, 19911+H1+8

offman , @a*o$ay @;, rolls .  *ntraosseous and "arosteal %umors of the  Jaws( #tlas of %umor "athology. Fas*i*le +3 Washington 07 'rmed

For*es /nstitute of Pathology, 198136H14, +2H+1

&ertrand &, >ly P, 7ornelius @P, "osseye , 7lotu*he @, "illiard 7 @u%enile aggressi%e *emento5ossifying fibroma *ase report and re%ie$ of the literature +aryngoscope 1993121284H129

".;=/B, ; @ and ".=0!'B,  ! (19) %homass !ral "athology. -he 7V !osby 7ompany, t =ouis p 42

;'A>B, '  et al. (19) #rchives of !tolaryngology, 105$ 21 !/==>;, /  (199) #rchives of !tolaryngology, 10/$ 33

-.!',   and ".=0!'B,  ! (196) !ral "athology. -he 7V !osby 7ompany, t =ouis, p 1+2