1 1
Borang Portofolio Borang Portofolio Nama
Nama Peserta Peserta : : dr. dr. Silvi Silvi Dwi Dwi AgustinAgustin Nama
Nama Wahana Wahana : : RS RS Muhammadiyah Muhammadiyah JombangJombang TOPIK
TOPIK : : Diabetes Diabetes Melitus Melitus Tipe Tipe 2 2 + + HipoglikemiaHipoglikemia Tanggal
Tanggal (kasus) (kasus) : : 4 4 Maret Maret 20172017 Nama
Nama Pendamping Pendamping : : dr. dr. Arief Arief FathoniFathoni OBJEKTIF PRESENTASI
OBJEKTIF PRESENTASI
o
o KeilmuanKeilmuan oo KeterampilanKeterampilan oo PenyegaranPenyegaran oo Tinjauan PustakaTinjauan Pustaka o
o DiagnostikDiagnostik oo ManajemenManajemen oo MasalahMasalah oo IstimewaIstimewa o
o Neonatus Neonatus oo BayiBayi oo AnakAnak oo RemajaRemaja oo DewasaDewasa oo LansiaLansia oo BumilBumil
o Deskripsi : o Deskripsi :
Seorang laki-laki lanjut usia, 71 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan penurunan kesadaran. Seorang laki-laki lanjut usia, 71 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan penurunan kesadaran. o Tujuan:
o Tujuan:
Menegakkan diagnosis hipoglikemia Menegakkan diagnosis hipoglikemia
Melakukan penatalaksanaan pada pasien dengan hipoglikemia Melakukan penatalaksanaan pada pasien dengan hipoglikemia Bahan Bahasan:
Bahan Bahasan: Tinjauan PustakaTinjauan Pustaka RisetRiset KasusKasus AuditAudit Cara Membahas:
Cara Membahas: DiskusiDiskusi Presentasi Presentasi dan dan Diskusi Diskusi E-mail E-mail PosPos DATA
DATA PASIEN PASIEN Nama Nama : : Tn. Tn. S S No No Registrasi Registrasi : : 16 16 3x 3x xxxx
Nama fasilitas kesehata Nama fasilitas kesehatan:n:
RS Muhammadiyah Jombang RS Muhammadiyah Jombang
Telp
Telp : : - - MRS MRS sejak sejak : : 4 4 Maret Maret 20172017
Data utama untuk bahan diskusi: Data utama untuk bahan diskusi: Diagnosis/Gambaran Klinis :
Diagnosis/Gambaran Klinis :Diabetes Mellitus Tipe 2 + HipoglikemiaDiabetes Mellitus Tipe 2 + Hipoglikemia
Keluhan Utama
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesis Anak
Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesis Anak Pasien)Pasien)
Seorang laki-laki 71 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah Jombang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit Seorang laki-laki 71 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah Jombang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baik, tiba-tiba pasien tertidur dan sulit untuk SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baik, tiba-tiba pasien tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, tidak nafsu makan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dibangunkan. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, tidak nafsu makan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit karena merasa mual. Riwayat makan dan minum terakhir tidak diketahui oleh keluarga pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes karena merasa mual. Riwayat makan dan minum terakhir tidak diketahui oleh keluarga pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan rutin meminum obat Glimepirid 1 tablet setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari. Demam, sakit kepala, muntah, BAB cair, nyeri Mellitus dan rutin meminum obat Glimepirid 1 tablet setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari. Demam, sakit kepala, muntah, BAB cair, nyeri dada, trauma, lemah sebelah anggota badan disangkal oleh keluarga pasien.
dada, trauma, lemah sebelah anggota badan disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu : :
Riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu rutin minum Glimepirid setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari.Riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu rutin minum Glimepirid setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari.
2 2
Nama fasilitas kesehata Nama fasilitas kesehatan:n:
RS Muhammadiyah Jombang RS Muhammadiyah Jombang
Telp
Telp : : - - MRS MRS sejak sejak : : 4 4 Maret Maret 20172017
Data utama untuk bahan diskusi: Data utama untuk bahan diskusi: Diagnosis/Gambaran Klinis :
Diagnosis/Gambaran Klinis :Diabetes Mellitus Tipe 2 + HipoglikemiaDiabetes Mellitus Tipe 2 + Hipoglikemia
Keluhan Utama
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesis Anak
Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesis Anak Pasien)Pasien)
Seorang laki-laki 71 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah Jombang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit Seorang laki-laki 71 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah Jombang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baik, tiba-tiba pasien tertidur dan sulit untuk SMRS. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baik, tiba-tiba pasien tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, tidak nafsu makan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dibangunkan. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, tidak nafsu makan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit karena merasa mual. Riwayat makan dan minum terakhir tidak diketahui oleh keluarga pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes karena merasa mual. Riwayat makan dan minum terakhir tidak diketahui oleh keluarga pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan rutin meminum obat Glimepirid 1 tablet setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari. Demam, sakit kepala, muntah, BAB cair, nyeri Mellitus dan rutin meminum obat Glimepirid 1 tablet setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari. Demam, sakit kepala, muntah, BAB cair, nyeri dada, trauma, lemah sebelah anggota badan disangkal oleh keluarga pasien.
dada, trauma, lemah sebelah anggota badan disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu : :
Riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu rutin minum Glimepirid setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari.Riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu rutin minum Glimepirid setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari.
Riwayat hipertensi tidak diketahui oleh kRiwayat hipertensi tidak diketahui oleh k eluarga pasien.eluarga pasien.
Riwayat Pengobatan :
Pasien langsung dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah Jombang
Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan serupa dengan pasien. Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi di keluarga tidak diketahui.
Riwayat Alergi:
Tidak memiliki riwayat alergi. DAFTAR PUSTAKA
1. Cryer, Philip E. 2011. Hypoglicemia During Therapy of Diabetes. Tersedia di <http://diabetesmanager.pbworks.com/w/page/17680209/Hypoglycemia%20During%20Therapy%20of%20Diabetes%20> diakses pada 1 Oktober 2017
2. Longo, Dan L, et al . 2011. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition. New York; McGraw-Hill Medical Publishing
Divison.
3. PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni 4. Rani, A.A, dkk. 2005. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI
5. Setyohadi, Bambang, dkk. 2011. EIMED PAPDI: Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency In Internal Medicine). Jakarta: Interna Publishing
3
Riwayat Pengobatan :
Pasien langsung dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah Jombang
Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan serupa dengan pasien. Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi di keluarga tidak diketahui.
Riwayat Alergi:
Tidak memiliki riwayat alergi. DAFTAR PUSTAKA
1. Cryer, Philip E. 2011. Hypoglicemia During Therapy of Diabetes. Tersedia di <http://diabetesmanager.pbworks.com/w/page/17680209/Hypoglycemia%20During%20Therapy%20of%20Diabetes%20> diakses pada 1 Oktober 2017
2. Longo, Dan L, et al . 2011. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition. New York; McGraw-Hill Medical Publishing
Divison.
3. PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni 4. Rani, A.A, dkk. 2005. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI
5. Setyohadi, Bambang, dkk. 2011. EIMED PAPDI: Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency In Internal Medicine). Jakarta: Interna Publishing
6. Silbernagl, Stefan, dan Florian Lang. 2010. Color Atlas of Pathophysiology 2nd Ed. New York: Thieme.Soemadji, DjokoWahono. 2009. BukuAjarIlmuPenyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
7. Tjokroprawiro, Askandar. 2014. Formula Klinik Praktis Bidang Diabetologi Endokrinologi Metabolisme, Fokus: Diabetes. Surabaya: Pusat Diabetes dan Nutrisi FKUA-RSUD Dr. Soetomo
8. Zainuddin, Andi Alfian, dkk. 2014. Panduan Praktik Klinik (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer . Jakarta: DEPKES HASIL PEMBELAJARAN:
1. Dapat menegakkan diagnosis hipoglikemia
4
6. Silbernagl, Stefan, dan Florian Lang. 2010. Color Atlas of Pathophysiology 2nd Ed. New York: Thieme.Soemadji, DjokoWahono. 2009. BukuAjarIlmuPenyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
7. Tjokroprawiro, Askandar. 2014. Formula Klinik Praktis Bidang Diabetologi Endokrinologi Metabolisme, Fokus: Diabetes. Surabaya: Pusat Diabetes dan Nutrisi FKUA-RSUD Dr. Soetomo
8. Zainuddin, Andi Alfian, dkk. 2014. Panduan Praktik Klinik (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer . Jakarta: DEPKES HASIL PEMBELAJARAN:
1. Dapat menegakkan diagnosis hipoglikemia
2. Dapat melakukan tatalaksana pada pasien dengan hipoglikemia
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjective
Seorang laki-laki 71 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah
Jombang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS.
Sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baik, tiba-tiba pasien
tertidur dan sulit untuk dibangunkan.
Sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, tidak nafsu makan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit karena merasa mual. Riwayat makan dan minum terakhir tidak diketahui oleh keluarga pasien.
Demam, sakit kepala, muntah, BAB cair, nyeri dada, trauma, lemah sebelah
anggota badan disangkal oleh keluarga pasien.
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu dan
rutin meminum obat Glimepirid 1 tablet setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjective
Seorang laki-laki 71 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat RS Muhammadiyah
Jombang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS.
Sebelumnya pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baik, tiba-tiba pasien
tertidur dan sulit untuk dibangunkan.
Sebelumnya pasien mengeluhkan lemas, tidak nafsu makan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit karena merasa mual. Riwayat makan dan minum terakhir tidak diketahui oleh keluarga pasien.
Demam, sakit kepala, muntah, BAB cair, nyeri dada, trauma, lemah sebelah
anggota badan disangkal oleh keluarga pasien.
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu dan
rutin meminum obat Glimepirid 1 tablet setiap pagi dan Metformin 3 kali sehari.
Riwayat hipertensi tidak diketahui.
Objective
(Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 4 Maret 2017 jam 21.15 di IGD)
Airway Stridor (+), Gargling (-) Posisikan jalan nafas dengan head tilt, chin lift
Breathing RR=22x/menit, pergerakan dada simetris, pasang oksigen 3-4 lpm
Circulation Nadi 78x/menit, regular, isi cukup
KU: lemah; GCS 335
TD: 190/120 mmHg, N: 78x/menit, regular
RR: 22x/menit, Temp Aksila: 35,40C
K/L : anemis (-) ; icteric; (-) ; sianosis (-), dysnea (-); Pembesaran KGB (-),
pupil bulat isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/+, meningeal sign (-)
Thoraks:
o Pulmo:
Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris, penggunan otot bantu napas (-), retraksi (-)
Palpasi : ekspansi dinding dada simetris, fremitus taktil simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing
-/-o Cor:
S1-II reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
o Inspeksi : Cembung
o Auskultasi : Bising Usus (+) normal
o Perkusi : Timpani
o Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, capilarry refill time <2”, edema - | -, refleks
fisiologis dalam batas normal, refleks patologis -/-, kesan lateralisasi (-)
Gula Darah Acak : 38
Assesment
1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Hipoglikemia
3. Hipertensi urgency Planning
Planning diagnosis : EKG, DL, BUN, SK
EKG: Irama sinus regular, tidak didapatkan kelainan.
DL WBC: 13.500 Neut/Lymph/Mxd 84/7/8 Hb: 11,5 Hct: 34,8 RBC: 4,28jt PLT: 514rb Planning therapy :
- Injeksi D40 2 flakon IV bolus Cek GDA ½ jam - Stop Obat Hipoglikemik Oral
- IVFD D10 28 tpm (maintenance) - Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Tab. Captopril 25 mg PO setelah pasien stabil - Konsul ke Spesialis Penyakit Dalam
Planning Monitoring:Observasi KU, tanda vital, Gula Darah Serial Planning Education :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yaitu Diabetes
Mellitus dan komplikasi akut yang sedang dialami pasien: hipoglikemia, tatalaksana yang akan dilakukan, kemungkinan penyebab yaitu OHO yang dikonsumsi pasien tanpa diimbangi diet yang cukup, dan pencegahan agar hipoglikemia tidak berulang.
TINJAUAN PUSTAKA
Diabetes Melitus Tipe 2 + Hipoglikemia
1. Pendahuluan
Penurunan kesadaran yang terjadi pada penyandang diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan disebabkan oleh hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Pengawasan glukosa darah pasien harus dilakukan selama 24-72 jam, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang. Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama. Pasien dengan resiko hipoglikemi harus diperiksa mengenai kemungkinan hipoglikemia simtomatik ataupun asimtomatik pada setiap kesempatan.
2. Definisi Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 70 mg/dl. Hipoglikemia adalah penurunan konsentrasi glukosa serum dengan atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom, seperti adanya Trias Whipple.
Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
Kadar glukosa darah yang rendah
Gejala berkurang dengan pengobatan.
Hipoglikemia merupakan komplikasi akut dari penyandang diabetes melitus dan geriatri.
3. Epidemiologi Hipoglikemia
Hipoglikemia biasanya ditemukan pada pasien diabetes melitus. Sekitar 90% dari semua pasien yang menerima insulin mengalami episode hipoglikemia. Frekuensi hipoglikemia lebih rendah pada orang dengan diabetes mellitus tipe 2 dibandingkan tipe
1. Diperkirakan 2-4% dari mortalitas akibat diabetes melitus dikaitkan dengan hipoglikemia
4. Klasifikasi Hipoglikemia
Hipoglikemia dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa bagian terkait dengan derajat keparahannya, yaitu :
Hipoglikemia berat: Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk
pemberian karbohidrat, glukagon, atau resusitasi lainnya.
Hipoglikemia simtomatik apabila GDS < 70mg/dL disertai gejala
hipoglikemia.
Hipoglikemia asimtomatik apabila GDS <70mg/dL tanpa gejala
hipoglikemia.
Hipoglikemia relatif apabila GDS > 70mg/dL dengan gejala hipoglikemia.
Probable hipoglikemia apabila gejala hipogllikemia tanpa pemeriksaan GDS.
Hipoglikemia dapat timbul dalam 2 tipe, yaitu:
1. True Hypoglycemia, terjadi bila kadar glukosa darah <70mg/dL. Dalam kondisi ini akan keluar hormon CGCG (Catecolamine, Glukagon, Cortisol, Growth hormon).
2. Reactive Hypoglycemia, terjadi bila penurunan kadar glukosa darah yang sangat cepat sehingga nilai kadar glukosa darah turun menjadi 70-90mg/dL, misal GD dari 400 mg/dL menjadi <90mg/dL. Pada kondisi ini kenaikan kadar hormon CGCG tidak terlalu nyata.
5. Etiologi Hipoglikemia
Hipoglikemia dapat terjadi karena:
1. Kelebihan dosis obat, terutama insulin atau obat hipoglikemia oral yaitu sulfonilurea.
2. Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun; gagal ginjal kronik, dan paska persalinan.
3. Asupan makan tidak adekuat: jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat. 4. Kegiatan jasmani berlebihan.
6. Patofisiologi Hipoglikemia
Hipoglikemia dapat terjadi ketika kadar insulin dalam tubuh berlebihan. Terkadang kondisi berlebih ini merupakan sebuah kondisi yang terjadi setelah melakukan terapi diabetes mellitus. Selain itu, hipoglikemia juga dapat disebabkan antibodi pengikat insulin, yang dapat mengakibatkan tertundanya pelepasan insulin dari tubuh. Selain itu, hipoglikemia dapat terjadi karena malproduksi insulin dari pankreas ketika terdapat tumor pankreas. Setelah hipoglikemia terjadi, efek yang paling banyak terjadi adalah naiknya nafsu makan dan stimulasi masif dari saraf simpatik yang menyebabkan takikardi, berkeringat, dan tremor.
Ketika terjadi hipoglikemia tubuh sebenarnya akan terjadi mekanisme homeostasis dengan menstimulasi lepasnya hormon glukagon yang berfungsi untuk menghambat penyerapan, penyimpanan, dan peningkatan glukosa yang ada di dalam darah. Glukagon akan membuat glukosa tersedia bagi tubuh dan dapat meningkatkan proses glikogen dan glukoneogenesis. Akan tetapi, glukagon tidak memengaruhi penyerapan dan metabolisme glukosa di dalam sel.
Gambar 1. Mekanisme regulasi glukosa pada tubuh manusia
Selain itu, mekanisme tubuh untuk mengompensasi adalah dengan meningkatkan epinefrin, sehingga prekursor glukoneogenik dapat dimobilisasi dari sel otot dan sel lemak untuk produksi glukosa tambahan. Tubuh melakukan pertahanan terhadap
turunnya glukosa darah dengan menaikkan asupan karbohidrat secara besar-besaran. Mekanisme pertahanan ini akan menimbukan gejala neurogenik seperti palpitasi, termor, adrenergik, kolinergik, dan berkeringat. Ketika hipoglikemia menjadi semakin parah maka mungkin juga dapat terjadi kebingungan, kejang, dan hilang kesadaran.
Hipoglikemia berat didefinisikan sebagai hipoglikemia yang tidak dapat ditangani oleh mekanisme homeostasis tubuh. Pada kondisi ini orang yang terkena hipoglikemia berat dapat kehilangan kesadaran atau merasa kebingungan. Walaupun penderita hipoglikemia berat akan terlihat sadar, tapi penderita akan terlihat lethargik (kelelahan) dan emosional. Hal ini disebabkan karena glukagon tidak dapat mengompensasi adanya insulin yang berlebihan. Sehingga terkadang ketika seseorang mengalami hipoglikemia berat dibutuhkan penyuntikan glukagon. Penyuntikkan glukagon ini dapat diberikan dengan orang terdekat yang dilatih atau tenaga medis terlatih.
7. Manifestasi Klinis Hipoglikemia Hasil Anamnesis (Subjective)
Tanda dan gejala hipoglikemia dapat bervariasi pada setiap individu dari yang ringan sampai berat. Gejala klasik hipoglikemia ditandai dengan gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar dan rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, penurunan kesadaran bahkan sampai koma dengan atau tanpa kejang) Pada pasien atau keluarga perlu ditanyakan adanya riwayat penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral, dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis, waktu makan terakhir, jumlah asupan makanan, dan aktivitas fisik yang dilakukan.
Hasil Pemeriksaan Fisik (Objective) 1. Pucat
2. Diaphoresis/keringat dingin 3. Tekanan darah menurun
4. Frekuensi denyut jantung meningkat 5. Penurunan kesadaran
8. Diagnosis Hipoglikemia
Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil pemeriksaan kadar gula darah. Dari gejala bisa di dapatkan dari adanya Trias Whipple. Berdasarkan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan bila kadar glukosa <70mg/dl. Walaupun demikian berbagai studi fisiologis menunjukan bahwa gangguan fungsi otak dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg/dl (3 mmol/L). Lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55mg/dl (3 mmol/L) yang terjadi berulang kali dapat
merusak mekanisme proteksi endogen terhadap hipoglikemia yang lebih berat.
Respon regulasi non pankreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah 63-65mg/dl (3,5-3,6mmol/L). Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa plasma kurang dari sama dengan 63 mg/dl (3,5 mmol/L).
9. Diagnosis Banding 1. Syncope vagal 2. Stroke/TIA
10. Tatalaksana Hipoglikemia Stadium permulaan (sadar)
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirup/permen gula (bukan
pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan mengandung karbohidrat.
Hentikan obat hipoglikemik sementara.
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam.
Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar).
Cari penyebab
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia) 1. Diberikan larutan Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL) bolus
intravena.
2. Diberikan cairan Dekstrosa 10% per infus, 6 jam per kolf.
3. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer:
Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV
4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40%:
Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV Bila GDs < 100 mg/dL + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV
Bila GDs > 100 mg/dL tanpa bolus Dekstrosa 40%
Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan menurunkan kecepatan drip
Dekstrosa 10%
5. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% 6. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, protokol hipoglikemia
dihentikan.
7. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti: adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg IV/IM (bila penyebabnya insulin).
8. Bila pasien belum sadar, GDs sekitar 200 mg/dL: Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5-2g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Cari penyebab kesadaran menurun.
Kadar Glukosa (mg/dL)
Terapi Hipoglikemia dengan Formula 3-2-1-1
Glukosa 40% 1 Flakon = 25 mL
Isi 10 g glukosa < 30 mg/dl* IV Dextrose 40 % bolus 3 flakon Formula - 3 30-50 mg/dl* IV Dextrosa 40 % bolus 2 flakon Formula - 2 50-70 mg/dl* IV Dextrosa 40 % bolus 1 flakon
*pada true hypoglycemia
Formula - 1
70-90 mg/dl** IV Dextrosa 40 % bolus 1 flakon **pada reactive hypoglycemia
Formula - 1
Follow up :
1. Periksa kadar gula darah 30 menit setelah injeksi.
2. Yang harus dihindari adalah Honey moon phenomenon akibat pemberian Dextrosa 40% yang berlebihan
Gambar 2. Algoritma tatalaksana hipoglikemia (EIMED PAPDI,2011)
11. Pencegahan Hipoglikemia
1. Lakukan edukasi tentang tanda dan gejala hipoglikemi, penanganan sementara, dan hal lain harus dilakukan.
2. Anjurkan melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM), khususnya bagi pengguna insulin atau obat oral golongan insulin sekretagog. 3. Lakukan edukasi tentang obat-obatan atau insulin yang dikonsumsi, tentang:
dosis, waktu mengkonsumsi, efek samping.
4. Bagi dokter yang menghadapi penyandang DM dengan kejadian hipoglikemi perlu melakukan:
Evaluasi program pengobatan yang diberikan dan bila diperlukan melakukan
program ulang dengan memperhatikan berbagai aspek seperti: jadwal makan, kegiatan oleh raga, atau adanya penyakit penyerta yang memerlukan obat lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah.
Bila diperlukan mengganti obat-obatan yang lebih kecil kemungkinan
menimbulkan hipoglikemi.
12. Prognosis Hipoglikemia
Prognosis hipoglikemia dinilai dari penyebab, nilai glukosa darah, dan waktu onset. Apabila bersifat simtomatik dan segera diobati memiliki prognosis baik (dubia et bonam) dibandingkan dengan asimtomatik tanpa segera diberikan oral glucose (dubia et malam).
Follow Up Pasien Tanggal 4 Maret 2017 Monitoring GDA pasien Jam 22.15 GCS 456, GDA 92 Jam 22.45 GDA 83
Jam 23.15 GDA 92
Tanggal 5 Maret 2017
Subjective Objective Assesment Planning
Lemas Pusing Mual (+) Muntah (-) Makan sudah mau BUN: 44,3 SK: 1,4 GDA 119 KU: Lemah GCS: 456 TD: 140/80 mmHg Nadi: 94x/menit RR 20x/menit Tax: 36,2oC K/L: Konjungtiva Anemis (-), Sclera Icteric (-)
Thorax: suara nafas vesikuler di semua area, Ronkhi -|-, wheezing
-|-Abd: flat, soefl, BU (+) N Extrimitas: akral hangat kering merah, capillary refill time < 2” eGFR (Cockroft-Gault): [(140-usia) (BB)]/[(SK)x72)] = [(140-71)(50)]/72(1,4) = 34,32 ml/min/1,73m2 1. Diabetes Mellitus Tipe 2 2. Hipoglikemia perbaikan 3. Hipertensi st.I 4. Leukositosis 5. Gangguan faal ginjal IVFD RL : Martos 2 : 1 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul Tab. Vit. B complex 3 x 1 Mx: KU, VS, Gula darah serial
Tanggal 6 Maret 2017
Subjective Objective Assesment Planning
Lemas Mual (+) Muntah (-) GDA 178 KU: Lemah GCS: 456 TD: 140/80 mmHg Nadi: 88x/menit RR 20x/menit Tax: 36,7oC K/L: Konjungtiva Anemis (-), Sclera Icteric (-)
Thorax: suara nafas vesikuler di semua area, Ronkhi -|-, wheezing
-|-Abd: flat, soefl, BU (+) N Extrimitas: akral hangat kering merah, capillary refill time < 2” 1. Diabetes Mellitus Tipe 2 2. Hipoglikemia perbaikan 3. Hipertensi st.I 4. Leukositosis 5. Gangguan faal ginjal IVFD RL : Martos 2 : 1 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul Tab. Vit. B complex 3 x 1 Mx: KU, VS, Gula darah serial Tanggal 7 Maret 2017:
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri perut Mual (+) Muntah (-) GD2JPP: 150 KU: Cukup GCS: 456 TD: 150/90 mmHg Nadi: 88x/menit RR 20x/menit Tax: 36,8oC K/L: Konjungtiva Anemis (-), Sclera Icteric (-)
Thorax: suara nafas vesikuler di semua area, Ronkhi -|-, wheezing -|-1. Diabetes Mellitus Tipe 2 post hipoglikemia 2. Gangguan faal ginjal 3. Hipertensi st.I IVFD RL : Martos 2 : 1 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul Tab. Furosemid 1 x 1 Tab. Vit. B complex 3 x 1 Pasang kateter
Abd: cembung, soefl, BU (+) N, shifting dullness (+), nyeri
tekan (+) regio unspesified Extrimitas: akral hangat kering merah, capillary refill time < 2”
Mx: KU, VS, Gula
darah serial, Produksi Urin
Tanggal 8 Maret 2017
Subjective Objective Assesment Planning
Tidak ada keluhan GD2JPP: 291 KU: Cukup GCS: 456 TD: 140/100 mmHg Nadi: 82x/menit RR 20x/menit Tax: 35,3oC K/L: Konjungtiva Anemis (-), Sclera Icteric (-)
Thorax: suara nafas vesikuler di semua area, Ronkhi -|-, wheezing
-|-Abd: cembung, soefl, BU (+) N, nyeri tekan (-), hepar lien
sulit dinilai
Extrimitas: akral hangat kering merah, capillary refill time < 2”
Urine bag isi 100cc warna kuning pekat 1. Diabetes Mellitus Tipe 2 2. Gangguan faal ginjal 3. Hipertensi st.I IVFD RL : Martos 2 : 1 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul Tab. Glimepirid 2 mg – 0 – 0 Tab. Furosemid 1 x 1 Tab. Vit. B complex 3 x 1 Mx: KU, VS, Gula darah serial, Produksi Urin
Tanggal 9 Maret 2017
Subjective Objective Assesment Planning
Tidak ada keluhan BSN: 181 GD2JPP: 291 KU: Cukup GCS: 456 TD: 120/80 mmHg Nadi: 87x/menit RR 20x/menit Tax: 36,4oC K/L: Konjungtiva Anemis (-), Sclera Icteric (-)
Thorax: suara nafas vesikuler di semua area, Ronkhi -|-, wheezing
-|-Abd: cembung, soefl, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Extrimitas: akral hangat kering merah, capillary refill time < 2” 1. Diabetes Mellitus Tipe 2 2. Gangguan faal ginjal 3. Hipertensi st.I IVFD RL : Martos 2 : 1 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul Tab. Glimepirid 2 mg – 0 – 0 Tab. Furosemid 1 x 1 Tab. Vit. B complex 3 x 1 Aff kateter Mx: KU, VS, Gula darah Pasien KRS sore Terapi pulang: Tab. Glimepirid 2 mg – 0 – 0 Tab. Metformin 3 x 500 mg
Jombang, 6 Oktober 2017 Mengetahui,
Dokter Pendamping,
