Translate
Manajemen Osteoarthritis
Sampai saat ini tidak ada bukti terapi penyakit untuk memodifikasi penyakit OA, pengobatan ditujukan untuk mengurangi konsekuensi dari OA dimana pengobatan rasa sakit adalah yang paling penting. Prinsip-prinsip penting tersebut meliputi: menghindari komplikasi iatrogenik (OA jarang mengancam kehidupan dan risiko efek samping meningkat pada orang tua yang merupakan kelompok paling berisiko OA); pemberdayaan pasien untuk meningkatkan self-efficacy alih kontrol nyeri dan pengakuan rasa sakit pada OA, seperti sakit kronis, hasil dari interaksi antara faktor-faktor struktural, host characteristics, dan lingkungan. Implisit dalam model ini adalah konsep individualisasi: Pengembangan dari strategi pengobatan untuk setiap pasien harus didasarkan pada kebutuhan dan harapan, serta dasar bukti. Manajemen OA memerlukan pendekatan tim yang melibatkan para profesional kesehatan dan juga tentunya pasien itu sendiri.
Sebagian besar data pada pengelolaan peripheral joint OA fokus pada lutut disamping pinggul dan tangan. Ada alasan mengapa lutut paling mendominasi karena itu adalah situs yang terkait dengan sendi yang paling morbiditas. Dalam populasi 100.000 orang, 7500 akan memiliki nyeri lutut dan cacat yang disebabkan oleh OA. Banyak orang seringkali tidak memperhatikan nyeri pada lutut ini, bahkan mereka dengan gejala yang sudah parah. Mengapa beberapa orang memilih untuk mengobati sedangkan yang lain tidak dapat dilihat di Tabel 43.2.
Pengobatan untuk OA tercantum dalam Tabel 43.3. Beberapa pedoman untuk pengelolaan OA ekstremitas bawah telah diproduksi baru-baru ini, biasanya dengan laporan konsensus dari panel ahli. Ini memberikan ringkasan yang baik dari bukti intervensi non-bedah yang mendasari, tapi penggunaannya dalam praktek sehari-hari dibatasi oleh sejumlah faktor: (1) Pedoman dirancang untuk diterapkan pada kelompok pasien, sedangkan pendekatan individual untuk manajemen mungkin akan lebih efektif. Jelas, kebutuhan untuk penurunan berat badan, misalnya, lebih besar pada beberapa pasien dari pada orang lain. (2) Menurut definisi, mereka dapat mengevaluasi data yang tersedia, yang untuk beberapa (terutama fisik) intervensi jarang. Penelitian telah meneliti obat (59%) atau tindakan operasi (27%). Sebagian besar (94%) melaporkan hasil positif, menunjukkan bias terhadap menerbitkan temuan negatif. Pedoman
EULAR terakhir 674 makalah yang 564 obat yang bersangkutan atau terapi bedah (yang 365 yang nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)). (3) Rekomendasi yang dibuat dalam pedoman mungkin tidak praktis karena kendala lokal atau kurangnya sumber daya. (4) Dalam prakteknya, perawatan jarang diterapkan secara berurutan: kombinasi intervensi diterapkan secara bersamaan. Efek seperti "paket" perawatan tidak diketahui. (5) Meskipun bukti yang baik bagi banyak nonsurgical perawatan di OA, sebagian besar pasien tetap undermanaged dan perbaikan yang signifikan dapat dibuat hanya dengan membuat lebih baik menggunakan terapi saat ini tersedia. Tabel 43.4 menunjukkan masalah yang harus dipertimbangkan ketika merencanakan pengobatan. Usia pasien mungkin yang paling penting tetapi dapat mempengaruhi keputusan untuk mempertimbangkan operasi. Persis bagaimana usia mempengaruhi keputusan ini tidak jelas. Ahli bedah dapat memilih untuk beroperasi pada orang tua, mengurangi kemungkinan harus melakukan operasi revisi sulit di masa depan; pasien sendiri mungkin merasa bahwa lebih muda, individu lebih aktif harus memiliki kesempatan penggantian sendi total (TJR). Komorbiditas harus dipertimbangkan. Apakah pasien mengalami kontraindikasi untuk penggunaan NSAID? Apakah pasien mengalami penyakit kardiovaskular membatasi mobilitas lebih dari OA? Apakah pasien memiliki risiko operasi yang tinggi jika TJR harus dipertimbangkan? Faktor risiko untuk OA harus dinilai: adalah pasien obesitas atau beresiko berlebihan kerja? Apakah ada faktor psikososial yang mungkin memberi prognosis yang lebih buruk? Dampak OA harus dinilai dengan menggunakan Klasifikasi Internasional model Fungsi, termasuk persepsi rasa sakit, gangguan fungsi, dan efek pada individu. Preferensi pasien untuk pengobatan harus dieksplorasi dan upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi isu-isu yang penting bagi individu tersebut. Rencana pengobatan harus dikembangkan melalui kemitraan yang dinamis antara pasien dan dokter. Akhirnya, manajemen perlu dipengaruhi oleh penyediaan layanan lokal seperti panjang daftar tunggu, akses ke fisioterapi, dan sebagainya. Mengingat variabilitas diperkenalkan oleh faktor di, jarang praktis untuk mengikuti pendekatan sekuensial standar untuk mengelola pasien dianjurkan oleh pedoman. Untuk semua individu dengan OA memilih untuk mencari perawatan medis, paket perawatan minimum harus ditawarkan termasuk pendidikan, olahraga, rekomendasi penurunan berat badan, koreksi mekanik yang merugikan, dan rekomendasi untuk penggunaan analgesik sederhana.
Edukasi dan Pemberdayaan
Edukasi sangat penting untuk masalah OA. Semua bergantung pada bagaimana pasien melakukan perawatan dan kepedulian. Edukasi ini juga bertujuan untuk menghilangkan mitos seperti kepercayaan bahwa OA tidak dapat disembuhkan sehingga dapat memberikan informasi tentang bagaimana sebenarnya proses penyakit, kemungkinan hasil, perawatan, dan bantuan adaptasi gaya hidup untuk penyakit ini. "Medikalisasi" harus dihindari jika mungkin. Meskipun sulit untuk membuktikan bahwa edukasi itu sendiri dapat berpengaruh terhadap rasa nyeri, namun melalui edukasi diharapkan adanya penurunan ketidakberdayaan, cacat, dan dampak lainnya. Meta-analisis menunjukkan bahwa secara keseluruhan baik rejimen pendidikan dan latihan pasien secara klinis penting dan berengaruh pada pasien. Masih perlu dipelajari bagaimana dan kapan harus memberikan paket edukasi.
Exercise
Latihan penguatan otot tertentu (misalnya, paha depan untuk lutut) dapat secara signifikan mengurangi rasa sakit dan cacat. Program latihan aerobik juga telah terbukti aman dan efektif bagi sebagian besar individu dengan OA lutut dan mungkin sedikit lebih menguntungkan daripada latihan isometric. Yang penting adalah kepatuhan dapat dipertahankan pada 60% sampai 70%. Hydrotherapy dan Tai Chi juga dapat memberikan peningkatan fungsi fisik. Latihan dapat didorong dengan memberikan pasien dukungan dengan instruksi tertulis dan literatur; dengan membuat latihan praktis dan menyenangkan; dan dengan secara teratur memperkuat manfaat agar tetap aktif. Mekanisme latihan aerobik dalam mengurangi nyeri lutut tidak jelas. Selain bertindak untuk memperkuat otot-otot lokal (misalnya, paha depan) mungkin
juga mengurangi obesitas dan telah mendokumentasikan efek psikologis, termasuk mempromosikan kemandirian, kepercayaan diri, dan selfesteem. exercise adalah contoh yang baik dalam pengobatan OA yang menempatkan pasien sebagai manajemen kendali mereka sendiri.
Pengurangan Berat Badan
berat badan mengurangi tingkat kesakitan masih sangat sulit, terutama dikarenakan kesulitan dalam mencapai penurunan berat badan yang signifikan. Diet sering dikombinasikan dengan olahraga, yang itu sendiri memiliki efek pada gejala OA. Selebihnya masih harus diteliti tentang cara terbaik untuk penurunan berat badan, dan pendekatan yang berbeda mungkin efektif pada individu yang berbeda. Secara keseluruhan penurunan berat badan adalah tindakan yang berarti dalam penekanan OA
Pendekatan biomekanik
OA terutama kondisi biomekanik dan terapi diarahkan pada penataan kembali, koreksi deformitas, dan ditingkatkannya kiprah yang efektif dan aman. Sepatu yang nyaman dengan shockabsorbing sol dapat mengurangi rasa sakit pada OA. Heel wedges adalah metode mengoreksi biomekanik normal terlihat pada lutut OA. Valgus dapat mengurangi rasa sakit pada subyek dengan kompartemen medial O (Gambar. 43.8). Knee braces and Neoprene sleeves, dikombinasikan dengan program penguatan otot, dapat mengurangi rasa sakit lainnya dengan meningkatkan proprioception. 51 Tongkat dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi dengan cara unloading joint. Taping patella (Gbr. 43.9), yang dirancang untuk menerapkan medial glide dan medial tilt dengan unloading dari infrapatellar fat pad atau pes anserinus, adalah pengobatan yang efektif yang telah terbukti untuk meningkatkan rasa sakit sebanyak 40%. Efek ini lebih besar dari yang terlihat dengan pita kontrol dan tetap berlangsung sampai 3 minggu setelah berhenti treatment.52
Medication
Pasien harus diberitahu tentang pilihan obat meskipun banyak pasien yang memilih untuk tidak menggunakan obat-obatan. Harus dijelaskan pula kepada pasien bahwa obat adalah murni untuk menghilangkan gejala sehingga wajar pasien memilih menahan rasa sakit daripada minum obat. Indikasi utama terapi obat pada OA adalah menekan rasa sakit. Terapi farmakologis harus selalu diiringi program modalitas nonfarmakologis yang telah dibahas sebelumnya. Hal ini terutama relevan pada orang tua yang berada di risiko tinggi terhadap reaksi negatif terhadap obat-obatan.
Analgesik
Analgesik non-opioid tetap obat pilihan pertama untuk gejala OA, parasetamol harus diberikan pada dosis penuh, sampai maksimal 1 g untuk empat kali sehari. Parasetamol lebih unggul dari plasebo dan sebanding dengan ibuprofen dan naproxen pada pasien dengan OA lutut. Analgesik Compound termasuk kodein memiliki efek lebih kuat. Beberapa pasien dengan OA pinggang atau lutut stadium akhir parah yang bukan artroplasti sendi total karena kondisi medis komorbid mungkin memerlukan perawatan kronis dengan analgesik opioid; pada pasien ini, persiapan oksikodon long-acting atau morfin dapat digunakan. Kekhawatiran tentang kecanduan pasien dan kerentanan terhadap tindakan hukum telah menyebabkan dokter enggan meresepkan obat ini. Keengganan untuk menggunakan opiat kuat adalah salah satu contoh perbedaan yang mungkin ada antara pasien dan dokter dalam menganalisa risiko-manfaat trade-off intervensi: Dokter beranggapan pasiennya kurang menderita padahal pasien merasakan lebih; sebagai hasilnya, pasien bersedia menerima resiko yang lebih besar untuk mencapai pengurangan rasa sakitnya.
Topical Krim
Krim topikal, baik capsaicin atau NSAID, dapat membantu baik sebagai monoterapi atau ketika ditambahkan ke analgesik oral, terutama pada pasien dengan OA tangan atau lutut jika hanya satu atau beberapa sendi yang terlibat. Selain itu, pasien yang menentukan ukuran kontrol atas terapi mereka sendiri. Cream Capsaicin perlu diterapkan tiga atau empat kali per hari, dan perawatan harus menghindari kontak dengan mata atau selaput lendir karena dapat terbakar parah.
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
Sebagian variabel pasien tidak akan merespon parasetamol, baik diberikan tunggal atau dalam kombinasi dengan agen topikal. Hal ini wajar untuk mencoba NSAID jika terapi nonfarmakologis dan parasetamol telah gagal untuk rasa nyeri yang adekuat. Tidak ada bukti yang jelas yang menunjukkan keunggulan satu NSAID lebih dari lainnya baik dalam keberhasilan atau toksisitas. Prinsip-prinsip umum Penggunaan NSAID di OA meliputi: penggunaan minimum dosis efektif; menghindari menggunakan lebih dari satu NSAID secara bersamaan; penilaian manfaat setelah sekitar satu bulan (Dan penghentian NSAID tertentu jika
tidak ada manfaat terlihat); dan dorongan "ketidakpatuhan cerdas" (yaitu, pasien tidak perlu merasa berkewajiban untuk mengambil NSAID jika mereka tidak memiliki nyeri). Pasien harus dinilai ulang pada 1 bulan. Pengenalan NSAID COX-2-selektif pada 1990-an meningkatkan harapan bahwa modus unik aksi mereka akan mengurangi toksisitas gastrointestinal. Meskipun ini mungkin terjadi, kekhawatiran atas toksisitas lain seperti kardiovaskular, yang telah menyebabkan penarikan setidaknya satu agen (rofecoxib) sehingga direkomendasi untuk hati-hati ketika penggunaan pada pasien yang berisiko.53 jantung coxib tersebut sebagai etoricoxib dan celecoxib lebih efektif daripada plasebo dalam Tanggapan OA dan pada 2 minggu memprediksi jangka panjang (12 minggu) respon, 54 tetapi karena dengan NSAID, penggunaan coxib seharusnya hanya dipertimbangkan setelah percobaan analgesia dan terapi nondrug.
Nutriceuticals
Banyak pasien mencari alternatif atau obat komplementer. Glukosamin banyak digunakan dan tampaknya relative aman. Klaim untuk efek penyakit tetap kontroversial, tapi mungkin ada pengurangan dalam nyeri dan kekakuan dengan mekanisme yang saat ini tetap belum jelas.55 Dalam Glucosamine / chondroitin Arthritis Intervention Percobaan (GAIT), 56 pasien dengan OA lutut simptomatik diacak lima kelompok perlakuan: glukosamin, kondroitin sulfat, kombinasi glucosamine dan chondroitin sulfat, celecoxib, dan plasebo. Hasil utama adalah penurunan paling sedikit 20% kesakitan diukur dengan Ontario Barat dan McMasters Universitas Osteoarthritis Index (WOMAC) skor. Hasil ini dicapai pada 64% dari kelompok glukosamin, 65% dari kelompok sulfat chondroitin, 67% dari kombinasi, 70% dari celecoxib, dan 60% dari kelompok plasebo.
Intra-artikular Steroid
Steroid intraartikular banyak digunakan pada pasien dengan OA, terutama lutut atau ibu jari. Ada bukti yang baik mendukung kemanjuran steroid, tapi hanya sampai 4 minggu.57 ini bertentangan dengan praktek klinis yang menunjukkan bahwa beberapa pasien memiliki respon yang berkelanjutan untuk intra-artikular steroid. Triamsinolon hexacetonide dengan dosis dari 40 mg dengan atau tanpa anestesi cocok untuk lutut, dan postinjection dari sendi disuntikkan dapat meningkatkan respon. Upaya untuk mengidentifikasi predictor respon klinis telah membuktikan sebagian besar tidak berhasil.
Intra-artikular Hyaluronan
Intra-artikular Hyaluronan (asam hyaluronic) juga telah terbukti efektif dalam mengurangi nyeri pada pasien dengan OA lutut ringan sampai dengan sedang yang dikonfirmasi oleh radiografi; Terapi ini membutuhkan suntikan mingguan selama 3 sampai 5 minggu, dan setidaknya satu studi telah menyarankan keberhasilan yang lebih besar dari satu suntikan steroid intra-artikular.
Efek Plasebo pada Osteoarthritis
Studi GAIT yang telah dijelaskan sebelumnya mengkonfirmasi temuan sebelumnya bahwa placebo berespon tinggi pada OA. Sebuah meta-analisis dari 198 percobaan menemukan efek 0.51 pada pemberian plasebo dibandingkan dengan 0.03 pada lengan yang tidak diobati, penulis menyimpulkan bahwa "placebo efektif dalam pengobatan OA, terutama untuk nyeri, kekakuan dan fungsi yang dilaporkan sendiri. "58 Tidak semua OA adalah sama-sama dipengaruhi oleh respon plasebo; efeknya dua kali lebih tinggi pada OA tangan pada pinggul, misalnya. Memanfaatkan respon placebo menjadi tujuan terapi yang valid di OA.59
Surgery Operasi apa?
Untuk OA lutut, arthroscopic debridement dan lavage adalah pilihan tindakan non-invasif untuk penyakit ringan, meskipun keuntungan muncul singkat. 60 Jika tibiofemoral medial dipengaruhi, hemiarthroplasty dapat dilakukan. Osteotomy (divisi dan penataan kembali femur atau tibia) efektif menghilangkan rasa sakit dan memperbaiki biomekanik dan tidak menghalangi operasi yang lebih luas di kemudian hari. Pada pinggul, "resurfacing" prosedur seperti Birmingham hip mungkin memiliki peran pada pria di bawah usia 50 tahun, tetapi tingkat kegagalan di perempuan adalah empat sampai lima kali lebih besar dari THR, terutama karena fraktur melalui femoral kepala. Secara umum, oleh karena itu, operasi di OA berarti TJR.
Siapa Saat Mendapat Total Joint Replacement?
OA adalah penyakit utama yang menyebabkan THR atau penggantian lutut total, dihitung hingga 94% dari THRs.61 Tingkat penggantian sendi sangat bervariasi antara negara, dan dI Inggris ada tiga kali lipat variasi dalam tingkat THR antara daerah yang berbeda. Tingkat TJR semakin
bertambah terutama karena revision surgery (saat ini 10% di Inggris dan 16% di Amerika Serikat). Diperkirakan di Amerika Serikat 2030 akan ada kenaikan 175% di THR dan 670% peningkatan TKR.62 Perempuan cenderung memiliki fungsi yang lebih buruk pada saat operasi dibandingkan laki-laki. Data Amerika menunjukkan bahwa orang tua, obesitas, dan populasi Afrika Amerika cenderung mendapatkan TJR daripada setengah baya, kulit putih kelas menengah meskipun fakta menunjukan tidak ada bukti bahwa pasien obesitas yang lebih tua memiliki hasil yang lebih buruk. Penelitian United Kingdom mengkonfirmasi bahwa deprivasi social mengurangi kemungkinan memiliki TJR.63 Faktor risiko TJR adalah termasuk rasa sakit, bukti radiografi OA berat, obesitas, dan kerja berat. 64
Siapa yang Harus Dirujuk untuk Total Joint Replacement?
TJR efektif tetapi merupakan intervensi yang mahal.61 Meskipun Hasil dari TJR di OA umumnya sangat baik, hasil bervariasi, dengan angka kematian dan morbiditas perioperatif terukur dan sejumlah kecil pasien yang menderita nyeri berkelanjutan dan kecacatan meskipun pengganti. Saat ini tidak ada indikasi berbasis bukti untuk TJR di OA. Kriteria berbasis konsensus untuk siapa yang harus mendapatkan TJR telah diproduksi, misalnya, New Zealand.65 Secara umum, TJR direkomendasikan untuk nyeri persisten sedang sampai berat, cacat, atau keduanya yang tidak substansial lega oleh diperpanjang kursus non-bedah (medis) manajemen. Individu yang menjalani TJR bervariasi dalam pra operasi beratnya nyeri dan cacat. Meskipun semua kelompok menunjukkan perbaikan dalam hal fungsi pada 3 bulan, manfaat terbesar terlihat pada mereka yang cacat awal yang lebih rendah. Oleh karena itu ada potensi trade-off antara operasi pada lebih banyak orang penyandang cacat kurang parah karena pasien mencapai manfaat terbesar dan operasi membatasi bagi mereka yang lebih sedikit pasien dengan penyakit yang lebih berat, menerima bahwa beberapa kecacatan mereka mungkin tidak pernah membaik, bahkan dengan TJR. Variasi geografis menunjukkan bahwa determinan ini sudah beroperasi: Pasien di Australia yang telah melakukan TJR memiliki cacat lebih rendah dibandingkan di Amerika Serikat sedang orang-orang di Inggris yang paling banyak cacat pada saat operasi.
Pencegahan Osteoarthritis
Faktor risiko untuk OA sendi dipahami dengan baik. Meskipun beberapa (ras, jenis kelamin, usia, kecenderungan genetik) tidak dapat diubah, yang lain dapat dimodifikasi sehingga
meningkatkan kemungkinan pencegahan primer. Individu yang berisiko tinggi untuk OA lutut adalah orang-orang dengan obesitas, riwayat keluarga "umum OA "seperti yang dituturkan oleh kehadiran OA nodal dalam tangan, riwayat cedera, dan pekerjaan berisiko tinggi. Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan dan kemajuan OA lutut dan, untuk tingkat yang lebih rendah, tangan dan pinggul OA. Penurunan berat badan telah terbukti memodifikasi penyakit. Meskipun penurunan berat badan adalah bagian dari semua panduan untuk pengelolaan OA ekstremitas bawah, strategi untuk mengurangi prevalensi obesitas juga dapat mengurangi kejadian OA; sebaliknya, peningkatan pesat dalam obesitas di sebagian besar Barat negara memiliki implikasi besar bagi beban masyarakat OA di masa depan. Menangani obesitas pada populasi umum membutuhkan inisiatif kesehatan masyarakat yang utama dan mungkin dicapai hanya dengan kombinasi mengurangi asupan (perubahan apa yang kita makan-khususnya apa makan anak-anak kita) dan meningkatkan pengeluaran energi dengan mempromosikan latihan aerobik. Sekali lagi, olahraga bermanfaat dalam membentuk OA tetapi juga mungkin memiliki peran dalam pencegahan primer: kelemahan paha merupakan faktor risiko untuk pengembangan OA.66 Pemuatan berulang lutut (selama pendudukan atau olah raga ekstrim) adalah hal lain yang berpotensi yang perlu dihindari.50 pekerjaan fisik yang berat, berlutut dan jongkok terutama lama, memiliki sekitar dua kali risiko OA lutut. Risiko ini berinteraksi dengan bahwa obesitas individu dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 30 yang juga memiliki faktor risiko pekerjaan memiliki rasio odds sangat meningkat untuk mengembangkan OA lutut sekitar 14.67 Tidak hanya risiko OA meningkat, tetapi sekali seseorang memiliki OA, kombinasi fisik pada aktivitas yang intensif di tempat kerja ditambah BMI tinggi secara signifikan meningkatkan risiko ketika menjalani TKR.64 Dalam kelompok berisiko tinggi ini, akan mungkin untuk agresif mendukung penurunan berat badan atau mencegah penderita obesitas. Perubahan dalam praktek kerja dengan menghindari pekerjaan yang berkepanjangan atau menggunakan mendukung bantalan lutut mungkin teoritis mengurangi OA. Cedera (misalnya, kerusakan meniscal di lutut) adalah faktor risiko kuat yang berpotensi OA. Peran intervensi untuk masalah alignment, kelemahan sendi, dan gizi Status kurang jelas.
Hambatan Pencegahan dan Pengelolaan Osteoarthritis Beberapa masalah utama yang dihadapi meliputi:
2. Kepercayaan bahwa olahraga dapat memperburuk penyakit. Meskipun mungkin ada tempat untuk istirahat selama flare akut nyeri, ada risiko lain yang akan mengarah pada siklus tidak digunakan, otot atrofi, kelemahan, dan rasa sakit meningkat. Oleh karena itu latihan yang sesuai dan tepat adalah penting.
3. Pentingnya terapi nonfarmakologis cenderung diremehkan 4. Terapi tidak eksklusif.
5. Paket perawatan, yang melibatkan sejumlah besar perilaku dan intervensi nonfarmakologis lainnya, cenderung untuk pencegahan dan pengobatan. Namun, sulit untuk menguji hipotesis ini karena sulit untuk mendapatkan pendanaan untuk percobaan intervensi yang kompleks atau untuk pengujian perawatan nonfarmakologis.
Kesimpulan
Meskipun dianggap salah satu penyebab utama kronis nyeri pada orang tua, OA tetap kurang dipahami dan sulit untuk diobati secara efektif. Perlu dilakukan penelitian mengenai penyebab dan pengobatan sakit di OA, menggunakan model biopsikososial, selain reduksionis penelitian yang dilakukan pada patogenesisnya.
