DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS PERTAMINA
UP-SPMI/FR065/R00
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA EKONOMI
UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN AKADEMIK ... /...
Petunjuk: Isi lengkap formulir dengan HURUF KAPITAL dan PULPEN BIRU (bukan spidol)
DATA DIRI
Nama Lengkap : __________________________________ No. KTP : __________________________________ Tempat, tanggal lahir : __________________________________ Jenis Kelamin : L / P <lingkari salah satu>
Nomor Ujian : __________________________________ Pilihan Program Studi : _______________ / _________________ Asal SMA : __________________________________ Tahun Lulus : __________________________________ Rata-rata nilai raport
(pengetahuan) :
Sem.1: Sem.3: Sem.5: Sem.2: Sem.4:
Riwayat penyakit yang
pernah diderita : _____________________________________________________ Alamat rumah
(sesuai KTP)
: _______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________ Kode Pos _________________ Alamat Domisili
(jika berbeda dengan KTP)
: _______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________ Kode Pos _________________ Nomor telepon rumah : _______________________________________________________ Nomor Ponsel : _______________________________________________________ Email : _______________________________________________________
DATA KELUARGA
Nama orang yang membiayai : ____________________________________________________ Nama Ayah : ____________________________________________________ Alamat Ayah : ____________________________________________________ ____________________________ Kode Pos ______________ Pendidikan Ayah : ____________________________________________________ Pekerjaan
(tulis dengan spesifik) :
____________________________________________________ ____________________________________________________ Pendapatan Ayah setiap bulan
(pilih salah satu dengan memberi tanda √)
:
Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000 Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000 Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000 Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000 Lebih dari Rp 5.000.000
Pas foto hitam putih 6 bulan terakhir
DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS PERTAMINA
UP-SPMI/FR065/R00
Nama Ibu : _______________________________________________________ Alamat Ibu : _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________ Pendidikan Ibu : _______________________________________________________ Pekerjaan
(tulis dengan spesifik)
: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Pendapatan Ibu setiap
bulan (pilih salah satu dengan memberi tanda √)
:
Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000 Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000 Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000 Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000 Lebih dari Rp 5.000.000 Jumlah tanggungan orang
tua (saudara kandung usia kurang dari 21 tahun) Riwayat penyakit orang tua
:
:
_______________________________________________________
Ayah: ______________________________________________________ Ibu: ________________________________________________________
DATA WALI (jika ada)
Nama Wali : _______________________________________________________ Hubungan dengan wali : _______________________________________________________
Alamat wali : _______________________________________________________ Pendidikan wali : _______________________________________________________ Pekerjaan
(tulis dengan spesifik)
: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Pendapatan wali setiap
bulan (pilih salah satu dengan memberi tanda √)
:
Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000 Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000 Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000 Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000 Lebih dari Rp 5.000.000
Jumlah tanggungan wali : _______________________________________________________
DATA KEPEMILIKAN HARTA
Jumlah rumah : _______________________________________________________ Daya listrik rumah : _______________VA
Jumlah Mobil : _______________________________________________________ Jumlah Motor : _______________________________________________________
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Ekonomi Universitas Pertamina tahun akademik 2017/2018 ini benar adanya. Apabila ditemukan ketidaksesuaian antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan konidsi sesungguhnya, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh panitia seleksi beasiswa Universitas Pertamina.
………, ……… 20…
Materai Rp 6.000
