Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat,
Nama Saya Imelda Yuristi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi“.
Histerektomi adalah salah satu tindakan medis untuk pengangkatan rahim pada wanita. Dalam penelitian Chandra (2014), mengatakan bahwa hamper sebagian besar pasien yang akan menjalani operasi mengalami kecemasan karena menganggap tindakan operasi merupakan pengalaman yang menakutkan. Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2007, Amerika Serikat menganalisis data
dari 35.539 klien bedah dirawat di unit perawatan intensif antara 1 Oktober 2003 dan 30 september 2006, dari 8.922 pasien (25,1%) mengalami kondisi kejiwaan dan 2.473 klien (7%) mengalami kecemasan. Berdasarkan data dari Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati tahun 2012 didapatkan bahwa 10% dari klien yang akan menjalani operasi, terjadi penundaan/pembatalan operasi. Diantaranya 5% kasus penundaan/pembatalan disebabkan peningkatan tekanan darah, 2% kasus disebabkan klien haid, dan 3% disebabkan ketakutan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada ibu tentang:
2. Serta menanyakan tentang tingkat kecemasan yang dipengaruhi operasi histerektomi.
Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama : Imelda Yuristi
Alamat : Jl. Eka Suka 13 No.2 Medan Johor No. HP : 082360427794
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2015 Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Alamat : Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi ”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2015
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
“TINGKAT KECEMASAN IBU PASKA HISTEREKTOMI DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN”
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memeberi tanda chek list (√) pada tempat yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode responden :
1. Usia : Tahun
2. Agama : Islam Kristen
Hindu Budha
3. Suku bangsa : Batak Minang
Jawa Melayu
Lain-lain, sebutkan…
4. Pekerjaan : IRT Wiraswasta
PNS Lain-lain, sebutkan…
5. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
6. Pendidikan : SD SMA
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) : dilakukan tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan dari pada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan.
No. Pernyataan TP J S SL
1. Saya merasa lebih cemas dari biasanya di saat saya menghadapi operasi histerektomi
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali ketika saya menghadapi operasi histerektomi
3. Saya mudah merasa panik di saat saya menghadapi operasi
histerektomi
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur
berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada
hal buruk akan terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar saat saya akan menjalani
operasi histerektomi
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri punggung pada saat saya akan menghadapi operasi histerektomi.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah saat saya akan menjalani operasi histerektomi.
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah saat saya menghadapi operasi histerektomi.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar sesaat saya akan menjalani operasi histerektomi
11. Saya merasa pusing saat saya akan menghadapi operasi histerektomi.
12. Saya merasa seakan-akan saya pingsan pada saat saya akan menjalani operasi histerektomi.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah sebelum saya menjalani operasi histerektomi.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan disaat saya akan menjalani operasi histerektomi. 15. Saya terganggu dengan gangguan pencernaan pada saat
saya akan menjalani operasi histerektomi.
16. Saya sering buang air kecil sebelum saya menjalani operasi histerektomi.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat. 18. Wajah saya tersa panas dan merah merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik. 20. Saya mimpi buruk disaat saya tertidur dan sebelum
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Imelda Yuristi
Tempat/Tanggal Lahir : Belutu, 03 Maret 1994 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : 1 dari 3 bersaudara Nama Ayah : Yusri
Nama Ibu : Siti Sumarni II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1998 – 1999 : TK Elite Progeny Perkebunan Kandista Kecamatan Kandis Kabupaten Siak
