ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC) PADA Ny. R
A. PENGKAJIAN ANTENATAL 1. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R
Umur : 15 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :
-Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas
Tanggal MRS : 19 Maret 2016 Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016
Nama Suami : Tn. R
Umur : 16 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :
-Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas
1. ANAMNESA
a. Kunjungan Ke : Pertama
b. Keluhan-keluhan : Os datang dengan keluhan 2 hari yang lalu keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti os disarankan ke rumah sakit.
c. Riwayat Menstruasi :
3) Siklus : 28 hari
4) Lamanya : 7 hari
5) Banyaknya : 2 kali ganti pembalut 6) Sifat Darah : bergumpal
7) Dismenorrhoe :
-Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu N
komplikasi Pe nol on g
Bayi Nifas
Ibu Bayi BB/
PB JK
ete KlinikHamami Pendarah an
- Dr - - -
-2 22 9 bln 3
hari ntanSpo NurhudaKlinik Pendarah an
2. Riwayat Kehamilan ini
a. G...P...A... : G3P1A1
b. HPHT : 25 November 2015
c. Taksiran Persalinan : 1 April 2016 d. Keluhan-keluhan pada
1) Trimester I : Mual dan muntah serta pusing 2) Trimester II :
-3) Trimester III : -e. Pergerakan janin pertama kali
1) Bila pergerakan janin sudah terasa, pergerakan janin 24 jam terakhir berapa kali:
( ) < 10X ( ) 10 – 20 X ( ) > 20 X 2) Bila >20 X dalam 24 jam, dengan frekuensi :
f. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) :
1) Rasa lelah : Ada
2) Mual muntah yang lama : Ada pada trimester I
3) Nyeri perut : Tidak ada
4) Panas menggigil : Tidak ada 5) Sakit kepala berat : Tidak ada 6) Pengelihatan kabur : Tidak ada 7) Rasa nyeri waktu BAK : Tidak ada 8) Rasa gatal pada vulva/vagina : Tidak ada 9) Nyeri dan tegang pada tungkai : Ada sedikit
10) Oedeme : Tidak ada
g. Diet/makan
1) Makanan sehari-hari : Nasi, sayuran dan
dilengkapi susu untuk ibu hamil
2) Perubahan makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) : Tidak mengalami ngidam h. Pola eliminasi
1) BAK : Teratur
2) BAB : Teratur
i. Aktivitas sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan RT j. Pola istirahat dan tidur : Jam 9 tidur
k. Seksualitas :
-l. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
m. Imunisasi TT1, tanggal : Tidak ada n. Imunisasi TT2, tanggal : Tidak ada o. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB (Suntikan) p. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
1) Jantung : Tidak ada
2) Ginjal : Tidak ada
4) Hepatitis : Tidak ada
5) DM : Tidak ada
6) Hipertensi : Tidak ada
7) Epilepsi : Tidak ada
8) Lain-lain :
-q. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : ibu kandung
DM : Tidak ada
r. Riwayat sosial
Kehamilan ini : ( ) direncanakan
( ) tidak direncanakan ( ) diterima
( ) tidak diterima s. Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia
t. Status Perkawinan : (Menikah) kawin: 1 kali
Kawin I : Umur 19 tahun, dengan
suami umur 23 tahun Lamanya 5 tahun, anak: 1 Orang
Kawin II : Tidak pernah
3. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF) Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
BB sebelum hamil : 53 kg
BB Sekarang : 55 kg
Lila : 24,35 cm
Suhu : 36,50 C Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Rambut dan kulit
( ) Bersih, Kotor ( ), Kelainan/ sebutkan :
2) Muka
Cloasma Gravidarum : ( ) Ya () tidak 3) Mata
Conjungtiva : ( ) anemis () tidak
Oedeme : ( ) Ya/dimana () tidak
4) Leher :
Peningkatan JVP : ( ) Ya () tidak
Pembesaran Kelnjar tiroid : ( ) Ya () tidak
5) Dada
Bentuk Payudara : () Simetris ( ) tidak
Putting susu :() Menonjol ( ) tidak
Hiperpigmentasi pada : () Ya ( ) tidak
aerola mamae
Kebersihan : () Cukup ( ) kurang
Colostrum : ( ) keluar ( ) tidak 6) Abdomen
Besar sesuai usia kehamilan : () Ya ( ) tidak
Striae : () Ada ( ) tidak
Kontraksi/His : () Ada/ 3 kali ( ) tidak
Bekas luka operasi : ( ) Ada () tidak
b. Palpasi Abdomen Leopold I :-Leopold II:-Leopold III:-Leopold IV:-7) \Genetalia:
Vulva :
Varises : ( ) Ya () tidak Oedeme : ( ) Ya () tidak Keputihan : ( ) Ya () tidak Kebersihan : () Bersih ( ) kotor Anus
Hemoroid : ( ) Ya () tidak 8) Ekstremitas
Oedeme kaki : ( ) Ya () tidak Varises kaki : ( ) Ya () tidak 9) Sikiskologi ( kejiwaan):
a) Klien mengatakan kehamilanya di rencanakan
b) Klien mengatakan sudah gagal menhasilkan anak untuk suaminya c) Klien merasa kehilangan akan kematian pada janinnya
d) Klien mengatakan ikhlas apa yang telah terjadi
4. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS
Klien mengatakan 1 hari yang lalu keluar darah dari pervagina
Klien mengatakan
Keguguran pada janin ↓
Rangsangan pada uterus ↓
prostagladin ↓
Dilatasi serviks
perutnya terasa mules
Klien mengatakan dibagian vagina nyeri
Klien mengatkan nyeri di bagian abdomen bagian bawah
DO
Tampak keluar darah dari pervagina Klien tampak
meringis menahan sakit
Gelisa, tingkah berhati-hati posisi untuk mengurangi nyeri
Skala nyeri 6 TTV
TD : 100/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 25 x/menit TT : 36,50 C
↓
Keguguran pada janin ↓
Nyeri Akut
2. DS
Klien mengatakan sudag gagal dalam memberikan keturunan
Keguguran janin ↓
Ketidaktahuan tentang proses abortus
↓
DO
Klien tampak gelisa dan khawatir
Klien tampak cemas TTV
TD : 100/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 25 x/menit TT : 36,50 C
Terganggunya fisiologis ibu ↓
kecemasan
3 DS
Klien mengatakan cemas jika akan menghadapi persalinan nanti Klien mengatakan
belum terlalu mempersiapkan pakaian untuk bayinya nanti DO:
Klien tampak cemas Klien tampak gelisah Klien tampak
bingung TTV
TD : 100/90 mmHg Nadi: 80 x/menit RR : 25 x/menit TT : 36,50 C
Pendarahan
anemia
kelemahan
gangguan aktivitas
intoleransi aktivitas
Intoleransi aktifitas
1) Nyeri akut 2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
6. PRIORITAS MASALAH 1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi 2) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan 3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
8. INTERVENSI KEPERAWATAN N
o
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologi DS
Klien
mengatakan 1 hari yang lalu keluar darah dari pervagina Klien
mengatakan perutnya terasa mules Klien
NOC :
a. Pain Level, b. Pain control, c. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri pasien dapat di kontrol dengan kriteria hasil:
no Kriteria Hasil A T
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3 4
2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
3 4
NIC : a. Pain
Management 1. Anjurkan pasien
untuk tingkatkan istirahat
mengatakan dibagian vagina nyeri Klien
mengatkan nyeri di bagian abdomen bagian bawah DO
Tampak keluar darah dari pervagina Klien tampak
meringis menahan sakit Gelisa, tingkah
berhati-hati posisi untuk mengurangi nyeri
nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
2 4
4. Tanda vital dalam rentang normal
2 5
5. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3 4
Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3. Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
3. Menganjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang berat dan menggunakan tehnik relaksasi jika masih terasa nyeri 4. Menganjurkan
kepada klien untuk menghindari penggunaan sepatu dengan tumit tinggi 5. kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 6. Lakukan
faktor presipitasi 7. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 8. Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan intervensi 9. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Ansietas b.d kurangnya
pengetahuan tentang penyakit
DS Klien
mengatakan sudag gagal dalam memberikan keturunan
NOC
a. Anxiety self-control b. Anxiety level c. Coping
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …x24 jam pasien tidak mengalami ansietas dengan kriteria hasil:
no Kriteria Hasil A T
NIC a. Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan agar klien mau
DO
Klien tampak gelisa dan khawatir
Nadi : 80 x/menit RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2 3
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
3 4
3. Vital sign dalam batas normal
3 5
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
3 4
Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3. Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
2. Dorong pasien untuk mengungkap kan perasaan dan
ketakutan persepsi 3. Dorong keluarga untuk menemani pasien 4. Pahami
prespektif pasien terhadap situasi stress 5. Identifikasi
kecemasan
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
NOC
Energy conservation Aktivity tolerance Self care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari-1. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat-berat terlebih dahulu 2. Bantu klien
hari secara mandiri Tanda-tanda vital normal Energi psikomotor mampu
berpindah tanpa bantuan alat
mengidentivi kasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu klien
untuk
mendapatkan kursi roda 4. Monitor
respon fisik , emosi, sosial, dan spiritual
9. IMPLEMENTASI No
Diagnosa
Tanggal waktu
Tindakan keperawatan
Evaluasi Paraf
Dx. 1 15-03-16 Mengkaji skala nyeri pada klien ( skala 6 (1-10) menganjurkan
pasien untuk tingkatkan istirahat mengajarkan
tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam. Menganjurkan
S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang (skala 3) (1-10)
O: K.u baik, nyeri berkurang - Mimik wajah tampak menahan
sakit
A: - masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
klien untuk menghindari aktivitas yang berat dan menggunakan tehnik relaksasi jika masih terasa nyeri
Menjelaskan kepada klien tentang posisi yang nyaman bagi klien mengontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan melakukan
pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi
mengunakan
tehnik relksasi (tarik napas dalam)
b) ajurkan keluarga ciptakan lingkungan yang nyaman dirumah
c) anjurkan klien untuk teratur minum obat
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukaninter vensi
berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Dx. 2 15-03-16 menggunakan pendekatan agar klien mau mengungkapkan apa yang klien rasakan
meberin
dorongan pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan ketakutan persepsi
S: Klien mengatakan rasa cemasnya berkurang setelah dilakukan tindakan
O: KU Baik
tampak masih merasa cemas akan kehilngan
tampak sedih
A: masalah belum teratasi
P: intervebsi dilanjutkan..
memberi dorongan keluarga untuk menemani pasien memberikan
pemahaman prespektif pasien terhadap situasi stress
mengidentifikasi kecemasan
dalam (rileksasi) dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan kepada keluarga terdekat (suami)
ajurkan keluarga untuk menemani klien
berikan pemahaman terhadap situasi stres
Dx 3 15/03-16 1. menganjurka
n klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang berat-berat terlebih dahulu 2. membantu
klien untuk mengidentivi kasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. menbantu
klien untuk mendapatkan kursi roda 4. memonitor
respon fisik ,
S: klien mengatakan sekarang sedikit- sedikit sudah bisa berjalan ke kamar mandi
O: klien tampak sudah bisa berjalan walau masih dengan bantuan suami.
A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
a) memberikan penkes kepada keluarga keamana klien dari resiko jatuh
b) anjurkan kepda keluarga agar ada menemani saat dirumah c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan d) berikan alat bantu klien untuk
emosi, sosial, dan spiritual
e) anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat-berat
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Waktu
Diagnosa keperawatan
Catatan perkembangan Paraf
15/03/2016 Jam 9.30
Nyeri akut b/d agen cedera
biologi
Mengkaji skala nyeri pada klien ( skala 6 (1-10)
menganjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat
mengajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam. Menganjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang berat dan menggunakan tehnik relaksasi jika masih terasa nyeri
Menjelaskan kepada klien tentang posisi yang nyaman bagi klien
mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan melakukan pengkajian nyeri
mengunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukanintervensi berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang (skala 3) (1-10)
O: K.u baik, nyeri berkurang - Mimik wajah tampak menahan
sakit
A: - masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
a) anjurkan kepda klien dan keluarga untuk
menggunkan tehnik relksasi (tarik napas dalam)
bnyak-banyak istirahat c) ajurkan keluarga ciptakan
lingkungan yang nyaman dirumah
d) anjurkan klien untuk teratur minum obat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik
I:
a) menganjurkan kepda klien dan keluarga untuk
menggunkan tehnik relksasi (tarik napas dalam)
b) menganjurkan klien untuk bnyak-banyak istirahat c) mengajurkan keluarga
ciptakan lingkungan yang nyaman dirumah
d) menganjurkan klien untuk teratur minum obat
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik
E: Evaluasi Selesai
Jam 10.00 kurang pengetahuan tetang penyakit
klien mau mengungkapkan apa yang klien rasakan
meberin dorongan pasien untuk mengungkapkan perasaan dan ketakutan persepsi
memberi dorongan keluarga untuk menemani pasien memberikan pemahaman
prespektif pasien terhadap situasi stress
mengidentifikasi kecemasan
S: Klien mengatakan rasa cemasnya berkurang setelah dilakukan tindakan
O: KU Baik
tampak masih merasa cemas akan kehilngan tampak sedih
A: masalah belum teratasi
P: intervebsi dilanjutkan..
dorong klien untuk mengungkapkan perasaan kepada keluarga terdekat (suami)
ajurkan keluarga untuk menemani klien
berikan pemahaman terhadap situasi stres I:
mengajarkan klien dan kluarga untuk mengatasi cemas dengan tehnik tarik napas dalam (rileksasi) medorong klien untuk
mengungkapkan perasaan kepada keluarga terdekat (suami)
mengajurkan keluarga untuk menemani klien berikan pemahaman terhadap situasi stres E: Selesai
15/03/2016 Jam 10.30
Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan umum
menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat-berat terlebih dahulu
mendapatkan kursi roda memoonitor respon fisik ,
emosi, sosial, dan spiritual
S: klien mengatakan sekarang sedikit- sedikit sudah bisa berjalan ke kamar mandi
O: klien tampak sudah bisa berjalan walau masih dengan bantuan suami.
A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
a) memberikan penkes kepada keluarga keamana klien dari resiko jatuh b) anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat dirumah
c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan d) berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan (jika dibutuhkan)
berat-berat
I: S: klien mengatakan sekarang sedikit- sedikit sudah bisa berjalan ke kamar mandi
O: klien tampak sudah bisa berjalan walau masih dengan bantuan suami.
A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
a) memberikan penkes kepada keluarga keamana klien dari resiko jatuh b) anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat dirumah
c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan d) berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan (jika dibutuhkan)
e) anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat-berat
I:
kepada keluarga keamana klien dari resiko jatuh b) menganjurkan kepda
keluarga agar ada menemani saat dirumah c) membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan d) memberikan alat bantu klien untuk berjalan dan melakukan aktivitas ringan (jika dibutuhkan)
e) menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat-berat
