ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA
DI RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA KAMAR 03 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 09 – 11 JUNI 2016
OLEH :
NINGSIH NIM :1307028
AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG MAKASSAR
ASUHAN KEPERAWATAN INTERNA PADA PASIEN Ny. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA
DI RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA KAMAR 03 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
TANGGAL 09 – 11 JUNI 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar
OLEH :
NINGSIH NIM :1307028
AKADEMI KEPERAWATAN MAPPA OUDANG MAKASSAR
HALAMAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini berjudul : “ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN HEMATEMESIS DAN MELENA DI RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR”, TANGGAL 09 – 11 JUNI 2015
Telah disetujui untuk diujikan dan dipertahankan di depan Tim penguji Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar
Pada Hari Selasa, 19 Juli 2016
Menyetujui,
Pembimbing II Pembimbing I
Mathius Tato, S.Kep, M.M.kep Ns. Ridwan, S.Kep, M.kes
NIDN. 0905055801 NIDN. 0913118001
Ketua Program Studi Direktur
AKPER MappOudang Makassar AKPER Mappaoudang Makassar
Rezeki Nur, S.Kep, Ns, M.Kes dr. Hj. A. Nurhayati, DFM, M.Kes
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah dengan judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA DI RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA KAMAR 03 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR. Telah di uji dan dipertahankan di hadapan tim penguji pada hari Selasa, 19 Juli 2016 di Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar.
Tim Penguji,
1. Ns. Ridwan, S.Kep, M.Kes ( )
NIDN. 0913118001
2. Mathius Tato, S.Kep, M.M.Kep ( )
NIDN. 0905055801
3. Ns. Try Damayanty, S.Kep, M.Kes ( )
NUPN. 99099013050
Disahkan Oleh :
Ketua Program Studi Direktur
AKPER Mapp Oudang Makassar AKPER Mappaoudang Makassar
Rezeki Nur, S.Kep, Ns, M.M.Kes dr. Hj. A. Nurhayati, DFM, M.Kes
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, segala puji bagi Allah Swt Rabb semesta alam, yang maha menciptakan, menghidupkan dan mematikan, yang rahmat- Nya meliputi langit dan bumi, dunia dan akhirat ke padan- Nyalah semua akan kembali. Shalawat serta salam mudah-mudahan terlimpah kepada nabi ullah Muhammad SAW, yang membawa umat manusia dari alam gelap gulita menjadi alam terang benderang.
Tak lupa pula penulis mensyukuri segala rahmat dan karunia yang telah dilimpahkan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEMATEMESIS DAN MELENA DI
RUANG GARUDA PERAWATAN INTERNA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR “
Karya Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka menyelesaikan pendidikan Diploma III keperawatan pada Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar. Dalam Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Ini, Penulis banyak menghadapi hambatan, tetapi berkat bimbingan dan bantauan dari berbagai pihak Karya Tulis Ilmiah Ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Untuk itu perkenankanlah kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat : 1. Ketua Yayasan Brata Utama Bhayangkara Makassar Kombes Pol. dr. Anis
Budiyanto, Sp, THT dan Selaku Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar beserta Staf yang telah membantu menyediakan sarana dan prasarana dalam rangka penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, serta kepada Ny. “N“ dan keluarga yang mau menjadi objek penelitian yang dilakukan oleh penulis.
2. Ibu dr. Hj. A. Nurhayati, DFM, M. Kes, selaku direktur Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar, yang senantiasa memberikan bimbingan dan motivasi sekaligus sebagai figure seorang ibu yang baik bagi Mahasiswa/Mahasiswinya.
3. Bapak Ns, Ridwan. S.Kep, M.Kes, sebagai pembimbing I dan penguji III, juga selaku Dosen Keperawatan Akper Mappa Oudang Makassar yang begitu banyak memberikan sumbangsih pemikiran, saran, nasehat, dan dengan penuh kesabaran dan ketelatenan selama proses bimbingan didalam penulis Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Bapak Mathius Tato, S. Kep, M.M. Kep sebagai Pembimbing II dan penguji II, juga selaku Dosen Keperawatan Akper Mappa Oudang Makassar yang begitu banyak memberikan masukan dan saran demi kelengkapan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Ibu Ns, Try Damayanty, S.Kep, M.Kes, sebagai penguji I dan juga selaku Dosen Keperawatan Akper Mappa Oudang Makassar yang begitu banyak memberikan masukan dan saran demi kelengkapan Karya Tulis Ilmiah ini. 6. Seluruh Dosen dan Staf Pengajar Akademi Keperawatan Mappa Oudang
Makassar yang telah memberikan doa restu serta dorongan baik moril maupun material selama penulis mengikuti Pendidikan.
7. Kepada kedua Orang Tua tercinta dan sembah sujudku kepada ayahanda Muhtar dan ibunda tercinta Siadi Fatmawati yang dengan penuh kesabaran dan kasih sayang telah mengasuh, mendidik, memberikan dorongan moril maupun material dan semangat serta doa yang tulus agar penuli smenjadi
lebih baik. Serta keluarga tercinta yang selalu dihati yang telah memberikan dukungan kepada penulis.
8. Selaku klien Ny. “N” beserta Keluarga yang telah bersedia membantu Penulis dalam ujian sebagai pasien
9. Yang special buat Rekan-Rekan Mahasiswa(i) Angkatan VII Tingkat III. A dan khususnya Hajriany, Hardianti, Irna Daring, Ayu Chiremai Putri, Nurhajar, Nursyamsi Syarif, Andi Arnita, Andi Musdalifah Pratiwi, Masita Juli Astuti sahabatku yang selama ini membantu penulis baik pikiran dan tenaga, serta semangat. “ kita tidak ditakdirkan lahir dari rahim yang sama, tapi kebersamaan dan perjuangan yang membuat kita menjadi keluarga “.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan. Jadi setiap kritikan maupun saran-saran dari pihak yang bersifat membangun penulisakan menerima dengan senang hati.
Akhir kata semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi Masyarakat dan Mahasiswa Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar khususnya dalam memberikan Keperawatan kepada klien dengan kasus Hematemesis dan Melena semoga segala bantuan dan kebaikan yang telah diberikan kepada penulis mendapat imbalan yang setimpal dari Allah SWT. Aamiin.
Makassar, Juni 2016 Penulis
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PENULIS
Nama : NINGSIH
Tempat/Tgl lahir : Ujung pandang, 25 Januari 1995 Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanjung Alang (Deppasawi Dalam) No.05 B. RIWAYAT PENDIDKAN
1. Pada Tahun 2001 : SDN. Inpres Jongaya I Makassar 2. Pada Tahun 2002 - 2006 : SDN. Inpres Sambung Jawa I Makassar 3. Pada Tahun 2007 - 2009 : SMPN. 26 Makassar
4. Pada Tahun 2010 - 2013 : SMK Pancasakti Makassar
5. Pada Tahun 2013 - 2016 : Akademi Keperawatan Mappa Oudang Makassar
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ... vii
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Batasan Masalah ... 6 C. Tujuan Penulisan ... 6 D. Manfaat Penulisan ... 7 E. Metodologi Penulisan ... 8 F. Sistematika Penulisan ... 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian ... 12
2. Anatomi dan Fisiologi ... 13
3. Etiologi ... 20
4. Patofisiologi ... 22
6. Manifestasi Klinik ... 25
7. Pemeriksaan Penunjang ... 26
8. Penatalaksanaan ... 27
9. Komplikasi ... 29
B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian ... 30 2. Penyimpangan KDM ... 33 3. Diagnosa Keperawatan ... 34 4. Intervensi Keperwatan ... 34 5. Implementasi ... 40 6. Evaluasi... 40
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian ... 39 B. Pengumpulan Data ... 39 C. Klasifikasi Data ... 51 D. Analisan Data ... 51 E. Diagnosa Keperawatan ... 55 F. Rencana Keperawatan ... 56
G. Catatan Tindakan Keperawatan ... 60
H. Catatan Perkembangan ... 66
BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian ... 71
C. Perencanaan Keperawatan ... 75 D. Implementasi Keperawatan ... 77 E. Evaluasi Keperawatan ... 79 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ... 80 B. Saran-saran ... 81 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Intervensi dan Rasional Diagnosa I ... 35
Table 2.2 Intervensi dan Rasional Diagnosa II ... 35
Tabel 2.3 Intervensi dan Rasional Diagnosa III ... 36
Tabel 2.4 Intervensi dan Rasional Diagnosa IV ... 38
Tabel 2.5 Intervensi dan Rasional Diagnosa V ... 39
Tabel 3.1 Aktivitas sehari-hari ... 48
Tabel 3.2 Pemeriksaan laboratorium ... 50
Tabel 3.3 Klasifikasi Data ... 51
Tabel 3.4 Analisa Data ... 51
Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan ... 56
Tabel 3.6 Catatan Tindakana Keperawatan... 60
DAFTAR GAMBAR
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament Treitz, dan melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam (>100mL darah) seperti Ter yang mengandung darah dari pencernaan.Warna Hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (NANDA,2015)
Melena adalah pengeluaran feases atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. (Padila, 2013)
Menurut jenis kelamin dan kelompok umur dari kasus Perdarahan Saluran Cerna Atas adalah : (Fadhil.,Dkk, 2016)
1. Tukak lambung lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Walaupun dapat terjadi pada semua kelompok umur, tukak lambung lebih sering terjadi pada kelompok umur 55 - 70 tahun. Pada tukak duodenum, perbandingan antara laki-laki dengan wanita. Umur terbanyak antara kelompok umur 45 - 65 tahun dengan kecendrungan makin tua umur, prevalensi makin meningkat
2. Kanker gaster pada pria dua kali lebih sering daripada wanita. Kebanyakan kasus kanker lambung terjadi pada umur 50 - 70 tahun dan jarang di bawah umur 40 tahun.
Distribusi frekuensi gambaran Esofago Gastroduoenoskopi (EGD) pasien dengan Hematemesis dan Melena menurut jenis kelamin, terlihat bahwa kasus lebih banyak terjadi pada pria yaitu sebanyak 105 kasus (64,8%) dan pada wanita sebanyak 57 kasus (35,2%) dengan rasio 1,8:1. Hasil yang hampir sama ditemukan pada penelitian Alema et al pada tahun 2012, dimana pasien dengan Perdarahan Saluran Cerna bagian atas yang dilakukan pemeriksaan Esofago Gastroduoenoskopi (EGD) didapatkan pria 113 kasus (50,4%) dan wanita 111 kasus (49,6%) dengan rasio 1: 1.
Dengan meningkatnya tekanan dalam vena, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan Gastrointestinal massif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfsi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan dan terjadi gagal ginjal akut sebagai akibat dari syok
yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.
Di Negara barat Inside Perdarahan Akut Salurn Cerna Bagian Atas mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita insiden ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usai, sebagian Besar Perdarahan Salran Cerna Atas diakibatkan karena perdarahan tukak peptic dan gastritis erosive. Di Amerika serikat sekitar 300.000 pasien memerlukan rawat inap setiap tahunnya karena Perdarahan Saluran Cerna sekitar 36 hingga 102 pasieen setiap 100.000 penduduk memerlukan rawat inap karena Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Perdarahan Saluran Cerna Bawah lebih sedikit dan menyebabkan sekitar 20% per 100.000 penduduk dirawat inap. (Suharni, 2013)
Di Indonesia sebagian besar kasus Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas kurang lebih 70% disebabkan oleh pecahnya varises esophagus atau dampak dari akibat adanya hipertensi portal (adanya gastropati hiportensi portal). Data statistik ini membawa kita bagaimana harus bersikap bila menghadapi kasus baru Perdarahan Saluran Cerna Atas yang salah satu kasusnya adalah Hematemesis atau Muntah Darah (Suharni, 2013)
Insiden Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) karena ruptur varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa
mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%. Sebahagian besar penderita Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis. (Djumhana, 2011)
Dari Data Rekam Medik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar pasien yang di rawat dibagian penyakit dalam dengan kasus Hematemesis dan Melena pada tahun 2015 sampai dengan 2016 ada sebanyak 232 kasus. Dimana pada tahun 2015 ada sebanyak 51% yang mendapat perawatan rawat inap dan 48% diantaranya mendapat perawatan rawat jalan di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Sedangkan pada tahun 2016 dari bulan januari sampai bulan mei pasien dengan kasus Hematemesis dan Melena mengalami penurunan yaitu sebanyak 64 kasus dimana sebanyak 42% yang mendapatkan perawatan rawat inap dan 46% dintaranya mendapatkan perawatan rawat jalan di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
Menurut Suharni (2013) dalam Karya Tulis Ilmiahnya yang berjudul Asuhan Keperawatan Nyeri pada Tn.P dengan Hematemesis dan Melena yaitu hasil pengkajian pada pasien nyeri berhubungan dengan cedera agen biologis pada Hematemesis dan Melena pasien mengalami nyeri perut sebelah kiri. Hasil pengkajia pada pasien dengan nyeri pada Hematemesis dan Melena didapatkan diagnosa yaitu nyeri berhubngan dengan agen cedera biologis. Rencana Asuhan Keperawatan yang akan dilakukan pada pasien nyeri pada
Hematemesis dan Melena yaitu monitor tanda-tanda vital (takanan darah, nadi, suhu, respirasi), kaji karakteristik nyeri, ajarkan tehnik relaksasi dan dukung pasien Dalam latihan tehnik relaksasi, member posisi nyaman, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik. Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan nyeri pada Hematemesis dan Melena yaitu monitor tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, respirasi), kaji karakteristik nyeri, mengajarkan tehnik relaksasi, kolaaborasi pemberian obat analgetik. Evaluasi yang dilakukan pada pasien nyeri pada Hemaatemesis dan Melena yaitu pasien masih tampak megeluh nyeri. Analisa yang didapatkan pada pasien dengan nyeri pada Hematemesis dan Melena kondisi pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, tergantung dengan keluarga.
Berdasarkan uraian diatas dan pemberian kasus dari pembimbing/penguji maka penulis membuat Karya Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada klien Ny.“N” dengan gangguan sistem pencernaan: Hematemesis dan Melena di Ruang Garuda Perawatan Interna Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
B. Batasan Masalah
“Asuhan Keperawatan pada klien Ny. N dengan gangguan sistem pencernaan: Hematemesis dan Melena di Ruang Garuda Perawatan Interna Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.”
C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum
Untuk menganalisa gambaran Asuhan Keperawatan pada pasien gangguan sistem pencernaan Hematemesis dan Melena.
2. Tujuan Khusus 1
1.. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam pengkajian Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.
2
2.. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam menegakkan Diagnosa Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.
3
3.. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam menentukan rencana Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.
4
4.. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam menentukan tindakan Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.
5
5.. Diketahuinya kesenjangan antara teori dan praktek dalam mengevaluasi Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena.
D. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Teoritis
Memberikan informasi guna menambah pengetahuan tentang penyakit pada sistem pencernaan yaitu Hematemesis dan Melena khususnya di Bidang Keperawatan.
2. Manfaat Praktis a. Bagi Penulis
Sebagai pengalaman yang nyata tentang pemenuhan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pencernaan Hematemesis dan Melena.
b. Bagi Ilmu Pengetahuan
Dapat menambah pengetahuan tentang Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem Pencernaan Hematemesis dan Melena.
c. Bagi Institusi Pendidikan Kesehatan
Dapat menjadi referensi dan tambahan informasi dalam peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang. E. Metodologi Penulisan
1. Tempat dan waktu
Studi kasus ini dilaksanakan di Ruang Garuda Perawatan Interna Rumah Sakit Bhayangkara Makassar dari tanggal 09-11 Juni 2016.
2. Tehnik Pengumpulan Data
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah Ini penulis menggunakan beberapa metode antara lain :
a. Studi kepustakaan yaitu menggunakan sumber bacaan seperti buku paket dan bahan kuliah yang berhubungan dengan isi laporan. b. Studi kasus yaitu kasus ini menggunakan Metode Keperawatan
yang komperehensif yang terdiri dari pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi.
c. Untuk mengumpulkan data dan informasi dalam pengkajian dapat digunakan tehnik :
1
1.. Wawancara
Mengadakan Tanya jawab langsung dengan Klien, Keluarga, Perawat, dan pihak lain yang dapat memberikan data dan informasi yang akurat.
2
2.. Observasi
Pengamatan langsung dengan mengikuti perkembangan selama Pelaksanaan Asuhan Keperawatan.
3
3.. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendapatkan data yang objektif sesuai dengan kebutuhan dengan menggunakan tehnik Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi.
4
4.. Studi dokumentasi
Informasi atau data melalui dokumen-dokumen atau catatan yang ada kaitannya dengan kasus tersebut, misalnya status pasien dan catatan lain di Ruang Rekam Medik.
F. Sistematika Penulisan
Karya Tulis Ilmiah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut : BAB I : PENDAHULUAN
Membahas tentang latar belakang Masalah, tujuan Masalah, tujuan penulisan, tujuan umum, tujuan khusus, manfaat penulisan, metodologi, sistematika penulisan.
BAB II : TINJAUAN KASUS
Pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang, sedangkan Konsep Dasar Keperawatan meliputi Pengkajian, Penatalaksanaan, Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia (KDM), Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan, Implementasi, Evaluasi.
BAB III : TINJAUAN KASUS
Tinjauan kasus ini dibahas dari Pengkajian, Klasifikasi Data, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan, Catatan Perkembangan.
BAB IV : PEMBAHASAN
Pembahasan, membahas tentang kesenjangan antara teori dan fakta yang didapatkan di dalam studi
BAB V : PENUTUP
Kesimpulan dan saran, membahas tentang kesimpulan dari isi Karya Tulis Ilmiah ini dan saran – saran perbaikan untuk para pembaca.
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Medik
1. Pengertian
Melena adalah pengeluaran feases atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.Warna Hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Padila,2013)
Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament Treitz, dan melenaadalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam (>100mL darah) seperti Ter yang mengandung darah dari pencernaan.Warna Hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (NANDA,2015)
Hematemesis (muntah darah) dan Melena (berak darah) merupakan keadaan yang diakibatkan oleh Perdarahan Saluran Cerna bagian atas (upper gastrointestinal tract). Kebanyakan kasus Hematemesis adalah keadaan gawat di Rumah Sakit yang menimbulkan 8% -14% kematian di Rumah Sakit. Faktor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai
keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostik dalam menentukan sumber perdarahan (Khasana,2015)
2. Anatomi dan Fisiologi
Anatomi saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus.
Fisiologi sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulaidari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yangberfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi danenergi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuangbagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.Anatomi dan fisiologi sistem pencernaan yaitu :
a. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air. Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap dan jalan masuk untuk sistem pencernaan yang berakhir di anus. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan sederhana terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung, terdiri dari berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.
b. Tenggorokan (Faring)
Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang keatas bagian depan berhubungan
dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium. Tekak terdiri dari bagian superior yaitu bagian yang sama tinggi dengan hidung, bagian media yaitu bagian yang sama tinggi dengan mulut dan bagian inferior yaitu bagian yang sama tinggi dengan laring. Bagian superior disebut nasofaring, pada nasofaring bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga. Bagian media disebut orofaring, bagian ini berbatas ke depan sampai di akar lidah. Bagian inferior disebut laringofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring.
c. Kerongkongan (Esofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang. Menurut histologi, esofagus dibagi menjadi tiga bagian yaitu bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka), bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus), serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).
d. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar, yang terdiri dari tiga bagian yaitu kardia, fundus dan antrium.Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk
mencampur makanan dengan enzim-enzim.Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting yaitu lendir, asam klorida (HCL), dan prekusor pepsin (enzim yang memecahkan protein).Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung dan asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
e. Usus halus (usus kecil)
Usus halus atau usus keci adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.Lapisan usus halus terdiri dari lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang dan lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).
a) Usus Dua Belas Jari (Duodenum)
Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke
usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum treitz.Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masukke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.
b) Usus Kosong (Jejenum)
Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada Manusia Dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus.
c) Usus Penyerapan (Illeum)
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus.Pada sistem pencernaan Manusia ileum memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu.Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam empedu.
f. Usus Besar (Kolon)
Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.Usus besar terdiri dari kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon desendens (kiri), kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum). Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. g. Rektum dan Anus
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini
kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rectum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda Buang Air Besar. Anus merupakan lubang diujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses Defekasi (Buang Air Besar) yang merupakan fungsi utama anus.
3. Etiologi
Hematemesis dan Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum danMelenadapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan Hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-1001 ml, baru dijumpai keadaan Menela. Banyaknya darah yang keluar selama Hematemesis Dan Melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan Melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di Rumah Sakit. (NANDA,2015)
1. Kelainan di esophagus a. Varises esophagus
Penderita dengan Hematemesis dan Melena ada yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena dari pada hematemesis. Disarming mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekalli penderita muntah darah dan itu pun tidak massif.
c. Sindroma Mallory – Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus-menerus.
d. Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan , sehingga lebih sering lebih sering timbul melena dari pada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispesi berupa mual, muntah, nyeri uluh hti dan sebelum Hematemesis didahului rasa nyeri atau di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan Melena lebih dari Hematemesis.
3. Kelainan darah : Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, homofilia, trombositopenia purpura.
4. Patofisiologi
Kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untk mengalihkan darah
dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises.Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal massif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfsi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
Hipertensi portal dapat menyebabkan beberapa komplikasi yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas yang ditandai dengan Hematemesis dan Melena karena varises esofagus pecah dan gastropati hipertensi portal, asites, gangguan fungsi ginjal, ensefalopati, hipoksemia arteri, gangguan metabolisme obat, bakteremia, hipersplenisme. Pada pasien sirosis lanjut, hampir 90% darah portal yang menuju kehati berbalik menuju kolateral sehingga terjadi pembentukan dan dilatasi progresif dari varises, akibatnya terjadi penipisan dinding pembuluh lalu berakhir dengan ruptur dan perdarahan. Tekanan dinding varises merupakan faktor utama yang menentukan rupturnya varises. Perdarahan varises terjadi
sekitar 25% - 40% pada pasien sirosis dan setiap episode perdarahan membawa resiko kematian sebesar 25% - 30%. Tingkat kejadian varises pada penderita sirosis hati terkompensasi sebesar 40%, sedangkan pasien sirosis dengan asites sebesar 60%. Perdarahan varises seringnya berupa muntah yang berisi darah (Hematemesis) dan dapat berupa feses yang bercampur darah hitam seperti kopi (melena). (Purnomo,.Dkk,2011)
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung. Pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmn porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan salulan cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang/gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan bertahan pada salluran cerna skitar 6 – 8 jam untuk merubah warna fess menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 – 100 cc baru di jumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersmbunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal
5. Manifestasi Klinik
Gejala terjadi perubahan morfologi dan lebih menggambarkan baratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut (NANDA,2015)
a. Gejala-gejala Intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah diare
b. Demam, berat badan turun, lekas lelah c. Ascites, hidratonaks dan edemo
d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan
e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis di dapati adanya dmam, ikterus, dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum
f. Kelaian pembuluh darah seperti kolateral-kolateral dinding, koput medusa, wasir dan varises esophagus
g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
1) Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axial dan pubis
2) Ameore, hiperpigmentasi areola mamae 3) Spider nevi dan eritmia
4) Hiperpigmentasih h. Jari tabuh
6. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium
1
1)) Hemostasis (waktu perdarahan, pembekuan, protrombin) 2
2)) Darah perifer : Hemoglobin (Hb),Hematokrit (Ht), Tombosit 3
3)) Elektrolit : Natrium (Na), Kalium (K), Calcium (Cl) 4
4)) Fungsi hati 5
5)) Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT), Serum Glutamic Pyruvate Transaminase (SGPT)
b. Pemeriksaan khusus
1) Endoskopi untuk menetukaan sumber perdarahan
2) Ultrasonografi (USG) apa ada sirosis hati atau hepatoma 3) CT Scan (Computed Tomography Scanner)
7. Penatalaksanaan
Pengobatan pendeita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sendini mungkin dan sebaiknya dirawat di Rumah Sakit untuk mendapatkan pengawasan dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi : (NANDA, 2015)
a. Tirah baring
b. Diet makanan lunak
c. Pemeriksaan Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht) setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d. Pemberian transfuse darah bila terjdi perdarahan yang luas
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi kesadaran penderita dan bila perlu Central Venous Pressure (CVP) monitor
g. Pemeriksaan kadar Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan
h. Transfuse darah diperlukan untuk menggnti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hemoglobin 50-70% nilai normal
i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti Vitamin K(filoquinon), 4x0 mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagaitindakann strerilisasi usus. Tindakan ini dikakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh nakteri usus, dan ini data menimbulkan ensefalati hepatik.
8. Komplikasi
a. Syok hipovelemik
Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat terjadi kerana kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurutnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intravaskuler. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 – 28 jam.
Terjadi sebagai akibat dari syok yaitu tidak teratasi dengan baik.Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan volume intrvaskuler.
c. Penurunan Kesadaran
Terjadi penrunan transportaassi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran.
d. Ensefalopati
Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang ooleh hati.
B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian
Menurut Padila (2013) pengkajian pada pasien dengan Hematemesis dan Melena yaitu :
a. Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan 2. Eliminasi:
a) BAB : Konstipasi atau diare, adakah Melena (warna darah hitam, konsistensi pekat)
b) BAK : Warna gelap konsistensi pekat
3. Neurosensori : Adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma)
4. Respirasi : Sesak, dyspnoe, hypoxia
5. Aktifitas : Lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot b. Pengkajian Khusus
1. Oksigen
a) Jumah serta warna darah Hematemesis
b) Warna kecoklatan : Darah dari lambung kemungkinan masi tertinggal, potensial aspirasi
c) Posisi tidur klien : Untuk mencegah adanya muntah masu ke dalam jalan nafas, mencegah renjatan
d) Tanda-tanda renjatan : Sisa terji apabila jumlah darah >500 cc dan terjadi secara continue
2. Cairan
a) Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnyaa varices esophagus sebagai akibt dari cirrochis hepatis yang sering mengalam asites dan edema
b) Pemberian cairan infuse yang diberikan pada klien c) Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam
d) Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hematemesis melena sering mengalami gangguan fusngsi ginjal
3. Nutrisi
a) Kemampuan klien uuntuk beradaptasi dengan diit : 3 hari cairan selanjutnya makanan lunak
b) Pola makan klien
c) BB sebelum terjadi perdarahan
d) Kebersihan mulut : karena hematemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
e) Dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan
4. Temperatur
Klien dengan hemtemesis melena pada umunya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38-39˚C
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :
a) Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urin berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring
b) Defekasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya
6. Perlindungan
Latar belakang sosial ekonomi klien, karena pada Hematemesis dan Melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnose dan terapi bagi klien
7. Kebutuhan fisik dan psiologis
Perlindungan terhadap bahayanya infeksi.Perlu dikaji. Kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi Intra Vena (IV) atau Intra Muskuler (IM)
2. Penyimpangan KdmBerdasarkan Gambaran Patofisiologi Infeksi hepatitis viral tipe B/C Meluasnya jaringan fibrosis Distorsi pembuluh-pembuluh darah hati
Peradangan hati dan nekrosis sel-sel hati
Sirosis hepatasis Hb menurun (anemis) Perdarahan lambung Sesak Hipertensi portal Terbentuknya varises esotogus, lambung, pembesaran limfe, dan
asites
Muntah darah dan berak darah Mual, muntah dan
nafsu makan menurun
Ostropsi vena portal
Pembuluh ruptur
Resiko syok (Hipovolemik) Kelemahan Umum
Sel hati kolaps secara ekstensi
Ketidakseimbangan volume cairan dan
Elektrolit Ketidakefektifan pola nafas Penurunan ekspansi paru Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Intoleransi
3. Diagnosa Keperawatan
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (2015) Diagnosa yang lazim terjadi pada pasien dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Hematemesis dan Melena yaitu:
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
b. Ketidakseimbangan volume cairan tubuh dan elektrolit berhubungan dengan Output berlebihan
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhdengan intake yang tidak adekuat
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
e. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan pada lambung
4. Intervensi Keperwatan
a. Ketidakefektifan pola nafa berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas klien baik ditandai dengan menunjukkan jalan nafas yang paten, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal
Tabel.2.1
Intervensi dan Rasional Diagnosa I
Intervensi Rasional
1
1.. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1
1.. Agar pasien terhindar rasa sesak
2
2.. Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea
2
2.. Menghilangkan secret yang menyumbat jalan nafas 3
3.. Pertahankan jalan nafas yang paten
3
3.. Agar klien dapat bernafas dengan baik
4
4.. Pertahankan posisi pasien 4.4. Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
5
5.. Monitor TD, Nadi, suhu dan pernafasan
5
5.. Untuk mengetahui keadaan umum klien
b. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan Output berlebihan
Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan penyakit gastrointestinal teratasi yang ditandai dengan jumlah, warna, konsistensi dan bau fases dalam batas normal, tidak ada nyeri perut, bising usus normal, intake output seimbang
Tabel.2.2
Intervensi dan Rasional Diagnosa II
Intervensi Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membrane mukosa kering, dan
2. ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dapat membuat Pasien dehidrasi
sianosis)
3. Monitor status cairan dan elektrolit
3. Untuk menghindari dehidrasi yang akan terjadi pada pasien 4. Monitor bising usus 4. Bising usus yang tidak normal
menandakan adanya gangguan pada saluran pencernaan
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi ditandai dengan adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan, berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan, tidak ada tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan, tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Tabel 2.3
Intervensi dan Rasional Diagnosa III
Intervensi Rasional
1. Monitor mual dan muntah 1. Untuk mengetahui kadar nutrisi yang hilang
2. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
2. Memberikan makanan yang tidak sesuai dengan keadaan pasien akan memperburuk kondisi selanjutnya
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
3. Fe atau zat bezi akan membuat pasien terhindar dari anemi
4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. Kebutuhan nutrisi sangat penting diketahui oleh pasien dan keluarga agar kesehatan tetap terjaga 5. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
5. Protein dan vitamin C merupakan kandungan penting dan membantu dalam proses penyembuhan 6. Kaji adanya alergi makanan 6. Menghindari pemberian
makanan yang tidak dapat pasien konsumsi karna alergi
7. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
7. Kemampuan pasien dalam mendapatkan nutrisi harus terpenuhi
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat meningkatkan pergerakan/aktivitas ditandai dengan mampu melakukan Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL) secara mandiri, tanda-tanda vital normal, mampu berpindah dengan atau tanpa alat
Table 2.4
Intervensi dan Rasional Diagnosa IV
Intervensi Rasional
1. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
1. Melakukan aktivitas sedikit demi sedikit akan membuat pasien tidak stress karena
hanya terbaring
2. Bantu klien untuk memilihi aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
2. Aktivitas yang konsisten adalah awal klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
3. Sumber yang dapat membuat pasien dapat beraktiftas seperti mem baca koran dan berjemur dibawa matahari pagi
4. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
4. Bantu secara perlahan agar pasien mulai mengetaui aktifitas apa yang disukai saat sakit
5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
5. Agar klien mampu melaksanakan kegiatan tersebut secara mandiri 6. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6. Agar klien percaya diri dan mau melakukan aktivitas fisik
7. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda
7. Untuk memenuhi kegiatan rekreasi dirumah sakit missal. Keliling rumah sakit 8. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi
8. Untuk mempercepat proses penyembuhan
Tujuan :Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi syok dalam masa perawatan ditandai dengan nadi dalam batas yang diharapkan, irama jantung dalam batas yang diharapkan, frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan, irama pernafasan dalam batas yang diharapka
Tabel 2.5
Intervensi dan Rasional Diagnosa V
Intervensi Rasional
1. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
1. Tanda inadekuatnya oksigenasi jaringan merupakan tanda dari terjadinya syok pada pasien 2. Monitor suhu, nadi dan
pernafasan
2. Perubahan suhu, nadi dan pernafasan merupakan komponen utama diketahunya syok
3. Monitor tanda dan gejala asites
3. Tanda dan gejala asites akan mengakibatkan syok karena kelebihan cairan
4. Berikan cairan Iv dan atau oral yang tepat
4. Mencegah terjadinya syok dalam masa perwatan
5. Implementasi
Implementasi Merupakan Kegiatan Dari Tahap Proses Keperawatan, Implementasi Mencakup Empat Aspek Yaitu : Observasi, Tindakan Mandiri, Health Education (HE), Dan kolaborasi, Implementasi Yang dilaksanakan Sesuai Dengan Intervensi yang telah Di tetapkan dan Disesuaikan Dengan Situasi Dan Kondisi Klien
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan Langkah terakhir dalam Proses Keperawatan Yang Mana Meliputi Pencapaian Tujuan Keperawatan :
a. Keseimbangan Cairan dan elektroli b. Pola nafas efektif
c. Kebutuhan Nutrisi Akan Terpenuhi d. Klien dapat Beraktifitas Sehari – hari e. Turgor Kulit Pasien baik
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengumpula Data 1. Biodata a) Nama : Ny “N”
b) Usia/tanggal lahir : 67 tahun/17 Juli 1947 c) Jenis kelamin : Perempuan
d) Agama : Islam
e) Suku/bangsa : Makassar/Indonesia f) Status pernikahan : Sudah Menikah
g) Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
h) No.RM : 239120
i) Tanggal masuk : 07 Juni 2016 j) Tanggal pengkajian : 09 Juni 2016 2. Penanggung jawab
1) Nama : Ny “I”
2) Umur : 32 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : PNS
3. Keluhan Utama
Keluhan Utama : Lemas 4. Riwayat keluhan utama
a. Faktor pencetus : Akibat kurangnya nafsu makan b. Lamanya keluhan : Dialami sejak beberapa hari yang lalu c. Timbulnya keluhan : Disaat klien ingin melakukan aktivitas d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Beristirahat e. Diagnosa medis : Hematemesis dan Melena 5
5.. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien Masuk Rumah Sakit tanggal 07-06-2016 dengan Muntah dan Buang air besar bercampur darah dan cair
b. Riwayat Kesehatan lalu
Kllien mengatakan bahwa dirinya sering masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama dan tahun lalu klien sempat dirawat di Rumah Sakit Labuang Baji selama ±7hari pada tahun 2015 dengan penyakit Gasteritis
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram 3 generasi)
Keterangan :
: Laki-laki : Garis Pernikahan
: Perempuan : Garis Keturunan
: Sudah Meninggal : Garis Seruma
: Klien
: Umur Tidak diketahui
GI : Orang tua pasien telah meninggal karena faktor usia GII : Pasien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara GIII : Klien mempunyai 7 orang anak
? ? ? 67 ? ? 32 ? ? ? ? ? ? ? G.I G.II G.III G.IV
G IV : Klien memiliki 6 orang anak 6
6.. Riwayat sikososial 1) Pola konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa apa yang dialaminya adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa.
b. Ideal diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan keluarganya dirumah
c. Identitas diri
Klien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara d. Hargi diri
Keluarga klien mengatakan bahwa dia sedih dengan keadaan ibunya namun klien tetap berusaha tabah dan sabar dalam menghadapinya.
2) Pola koognitif
Klien sudah paham tentang penyakitnya 3) Pola koping
Keluarga klien berharap Orang Tuanya cepat sembuh dan beraktivitas
4) Pola interaksi
7
7.. Riwayat spiritual
1) Kedaan klien beribadah : Klien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5 waktu selama dirinya sakit
2) Dukungan keluarga: Kelurga selalu mendukung klien agar cepat sembuh
3) Ritual yang biasa : Klien berdzikir setiap hari 8
8.. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum klien
(1) Kesadaran : Kesadaran Penuh (Composmetis)
Glasgow Coma Scale (GCS) : 15 : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal :6
(2) Keadaan umum : Lemas (3) Penampilan sesuai dengan usia (4) BB : 60kg 2. Tanda-tanda Vital (1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg (2) Nadi : 80 x/menit (3) Suhu : 36,5˚C (4) Pernafasan : 20x/menit 3. Sistem Pernafasan
(1) Hidung : Hidung Nampak simetris, pernafasan cupping hidung, tidak ada secret, polip dan epistaksis
(3) Dada : Bentuk dada simetris tidak ada retraksi pda gerakan dada dan tidak terdapat otot bantu pernafasan
4. Sistem Kardiiovakuler
1) Conjungtiva klien nampak anemis 2) Arteri karotis terabah lemah
3) Tidak terdapat peningkatan vena jugularis 5. Sistem Pencernaan
1) Sklera tidak ikterus
2) Bibir klien tampak pucat dan kering 3) Tidak terdapat adanya stomatitis 4) Gaster kembung
5) Klien buang air besar 2x dengan konsistensi cair bercampur darah warna Hitam
6) Anus tidak lecet dan tidak terdapat hamoroid 6. Sistem Indra
1) Mata
Alis simetris kiri dan kanan, bulu mata dan alis tumbuh dengan baik dan tidak mudah tercabut, mampu membuka mata secara spontan, konjungtiva anemis.
2) Hidung
Fungsi penciuman klien baik dapat membedakan bau-bauan, klien tidak mimisan, tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat adanya secret.
3) Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen, tidak ada peradangan dan pendengaran kurang baik
7. Sistem Saraf
a) Orientasi waktu dan tempat baik, kesadaran composmentis,GCS 15 E:4 M:5 V:6, klien dapat berbicara dengan jelas
b) Fungsi cranial
NERVUS I Olfaktorius (Hidung) : klien mampu membedakan bau
NERVUS II Optikus (Mata) : kllien tidak mampu melihat benda yang jauh
NERVUS III, IV, VI Okulomotorius (otot-otot mata) : klien mampu menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan
NERVUS V Trigeminus : klien peka terhadap rangsangan sentuhan pada wajah
NERVUS VII Fasialis : klien mampu menggerakkan otot-otot wajah
NERVUS VIII Auditorius : pendengaran klien baik
NERVUS IX Glassofaringeus : klien dapat membedakan semua rasa
NERVUS XI Aksesorius : klien dapat menggerakkan kedua bahunya
NERVUS XII Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah kesegala arah
c) Fungsi motorik
Kaki klien tidak mampu menahan tahanan d) Fungsi sensorik
Klien dapat membedakan suhu disekitarnya, suhu badan 36,5˚C
e) Fungsi cerebellum
Koordinasi klien kurang baik, klien tidak mampu berjalan.
8. Sistem Muskuloskeletal a) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, tidak ada peradangan, tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak dapat digerakkan kesegala arah b) Vertebra Tidak dilakukan c) Lutut Tidak dilakukan d) Kaki
9. Sistem Integuman a) Rambut
Rambut berwarna hitam bercampur uban, tidak mudah dicabut, keadaan rambut Tampak kurang bersih. b) Kulit
Warna kulit sawo matang c) Kuku
Kuku berwarna putih dan kurng bersih 10. Sistem Endokrin
Tidak pembesaran kelenjar thyroid, klien sering berkemih, tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut.
11. Sistem Perkemihan
Tidak adanya riwayat kencing batu, tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual.
12. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan 13. Sistem Immun
Klien tidak memiliki alergi dan penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca, bulu binatang, obat atau makanan
9
9.. Aktivitas Sehari-hari
Table 3.1 aktivitas sehari-hari
No Jenis kegiatan Sebelum sakit Selama sakit 1. Nutrisi a. Selera makan b. Menu makanan c. Frekuensi d. Makanan yang disukai e. Pembatasan pola makan f. Cara makan g. Alat makan Baik Nasi, ayam,lauk 4x sehari Nasi campur Tidak ada Sendiri Sendok kurang bubur, nasi 3x sehari Telur, tempe Tidak ada Disuap Sendok 2. Cairan a. Jenis minuman b. Frekuensi c. Kebutuhan cairan
Air putih, teh
6-7 gelas/hari 2000 cc Air putih < 4 gelas/hari 2000 cc 3. Eliminasi a. BAB 1. Warna 2. Bau 3. Frekuensi 4. Konsistensi b. BAK 1. Warna 2. Bau Coklat Khas 3x sehari Padat Kuning Amoniak Coklat kehitaman Khas 2x sehari cair Kuning Amoniak 3-4 kali/hari
3. Frekuensi 4. Jumlah 4-5 kali sehari +1500 cc Popok 4. Istirahat /tidur a. Tidur siang b. Tidur malam 14:00-16:30 20:00-05:00 14:00-15:00 20:00-05:00 5. Personal hygiene a. Mandi b. Cuci rambut c. Gunting kuku d. Sikat gigi 2x sehari 2x seminggu 1x seminggu 3x sehari Waslap Tidak ada Tidak ada tidak pernah 6. Aktifitas /
Mobilisasi Tidak Pernah
Klien Hanya bisa berbaring lemah ditempat tidur 7. Olahraga a. Program olahraga b. Berapa lama Jalan pagi 2x seminggu Tidak dilakukan berhubung kondisi klien yang tidak memungkinkan 8. Rekreasi a. Jenis rekreasi b. Berapa lama Tidak ada Tidak Berjalan Tidak dilakukan berhubung kondisi klien yang tidak memungkinkan
1
100.. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.2 pemeriksaan laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal a. Glukosa random 105 100-140mg/dl b. Ureum 79 10-50 mg/dl c. Kreatinin 2,3 L.0,6-2,0mg/dl P.0,5-1,2mg/dl d. Albumin 3,8-4,0 gr% e. HBsAg (Hepatitis B surface antigen) Negatif Negatif f. *Bilirubin Total 0,74 Up to 1,0mg/dl g. *Bilirubin Direk 0,51 Up to 0,25mg/dl h. *SGOT 37˚C (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) 36 L.37/P.31 µ/L i. * SGPT 37˚C (Serum Glutamic Pyruvate Transaminase) 29 L.42/P.32 µ/L j. Urine Acid L.3,4-7,0 mg/dl P.2,4-6,0 mg/dl 2) Pemeriksaan Haemoglobi Hb : 12,6 µ/L Nilai Normal 12,0-18,0 µ/L 3) Terapi
(1) Santages 100 mg /8 jam/iv (2) Ondansetron 1amp /8 jam/iv (3) Injeksi As.Transamat 1 amp /8 jam b) Terapi Oral
(1) Magtrol syr 3x1 cth (2) Ulsafat syr 3x1 cth 2. Klasifikasi Data
Tabel 3.3 Klasifikasi data
Data Subjektif Data Objektif 1. Klien mengatakan mual
dan muntah
2. Klien mengatakan nafsu makan kurang
3. Klien mengatakan perlu bantuan untuk bergerak
4. Klien mengatakan BABnya encer dan bercampur darah
5. Klien mengatakan malas minum
1. Klien tampak lemas 2. Porsi makan Nampak
tidak di habiskan 3. Klien tampak di bantu
saat akan melakukan Aktivitas
4. Turgos kulit tidak elastic/jelek 5. Mata cekung
6. Mukosa bibi pucat dan kering
3. Analisa Data
Tabel 3.4 analisa data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : 1. Klien mengatakan BABnya encer dan bercampur darah 2. Klien mengatakan malas minum Do : 1. Klien Nampak lemas 2. Turgos kulit tidak elastis 3. Mata cekung 4. Mukosa bibi pucat dan kering Infeksi hepatitis viral tipe B/C Peradangan hati dan nekrosis sel-sel
hati Meluasnya jaringan fibrosis Hipertensi portal Terbentuknya varises esotogus, lambung, pembesaran limfe, dan asites Pembuluh ruptur Perdarahan lambung
Muntah darah dan berak darah Ketidakseimbang an volume cairan Ketidakseimb angan volume cairan dan elektrolit
dan elektrolit 2. Ds : 1. Klien mengatakan mual dan muntah 2. Klien mengatakan nafsu makan kurang Do : 1. Klien Nampak lemas 2. Porsi makan Nampak tidak di habiskan Infeksi hepatitis viral tipe B/C Peradangan hati dan nekrosis sel-sel
hati Meluasnya jaringan fibrosis Hipertensi portal Terbentuknya varises esotogus, lambung, pembesaran limfe, dan asites Pembuluh ruptur Perdarahan lambung
Muntah darah dan berak darah
Mual, muntah dan nafsu makan Ketidakseimbang Ketidakseimb angan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Ds : 1. Klien mengatakan perlu bantuan untuk bergerak Do : 1. Klien tampak lemas 2. Klien Nampak di bantu saat akan melakukan aktivitas Infeksi hepatitis viral tipe B/C Peradangan hati dan nekrosis sel-sel
hati Meluasnya jaringan fibrosis Hipertensi portal Terbentuknya varises esotogus, lambung, pembesaran limfe, dan asites Pembuluh ruptur Perdarahan lambung
Muntah darah dan berak darah
Mual, muntah dan nafsu makan
Intoleransi aktivitas
3. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan Output berlebihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan intake dan output yang tidak adekuat
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum Kelemahan Umum
Intoleransi aktivitas
4. RencanaTindakanKeperawatan
Tabel 3.5 RencanaTindakanKeperawatan
No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 1. Ketidakseibangan
volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan penyakit gastrointestinal
Ds :
1. Klien mengatakan fesesnya encer dan bercampur darah 2. Klien mengatakan malas minum Do : 1. Klien Nampak lemas
2. Turgo kulit tidak elastis/jelek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan penyakit gastrointestinal teratasi yang ditandai dengan jumlah, warna, konsistensi dan bau fases dalam batas normal, tidak ada nyeri perut, bising usus normal, intake output seimbang. 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membrane mukosa kering, dan sianosis) 3. Monitor status cairan dan elektrolit 1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dapat membuat pasien dehidrasi
3. Untuk menghindari dehidrasi yang akan terjadi pada pasien
3. Mata cekung 4. Mukosa bibir
pucatdan kering 2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Ds :
3. Klie nmengatakan mual dan muntah 4. Klien mengatakan
nafsu makan kurang Do : 3. Klien Nampak lemas 4. Porsi makan Nampak tidak di Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi ditandai
dengan adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan, berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan, tidak ada tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan, tidak terjadi
1. Monitor mual dan muntah
2. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi) 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 1. Untuk mengetahui kadar nutrisi yang hilang
2. Memberikan
makanan yang tidak sesuai dengan keadaan pasien akan memperburuk
kondisi selanjutnya 3. Fe atau zat bezi akan
membuat pasien terhindar dari anemi
