BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KELAINAN KATUP JANTUNG
3.1 PENGKAJIAN 1) Identitas Pasien
Nama : Untuk membedakan pasien satu dengan yang lain karena banyak orang yang namanya sama
Umur : Tidak dipengaruhi oleh umur
Jenis kelamin : Tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin.
Alamat : Tidak dipengaruhi alamat karena kelainan katup itu didapatkan sejak lahir
Pekerjaan : Tidak dipengaruhi jenis pekerjaan
Pendidikan : Bagi yang berpendidikan rendah / minim mendapatkan pengetahuan tentang penyakit kelainan katup jantung, maka akan menganggap remeh rasa nyeri yang dirasakan, bahkan menganggap penyakit ini hanya penyakit biasa yang mudah untuk sembuh dengan sendirinya dan akan memakan makanan yang akan memperparah penyakit ini.
Suku / bangsa : Untuk mengetahui dari mana asal dan letak geografis tempat tinggal pasien.
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri pada bagian dada, adanya sesak nafas yang berlebihan
( seanosis ) mukosa bibir kelihan kering, nafsu makan berkurang sejak klien sakit , berat badan 50 kg. Istri klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan motor.
c. Riwayat Kesehatan dahulu : Klien tidak pernah mengalami sakit yang serius, hanya sering batuk filek, panas dingin dan hilang dalam beberapa hari. Klien juga memiliki kebiasaan merokok sejak kelas 1 SMA, kebiasaan minum kopi setiap pagi dan sore
d. Riwayat kesehatan keluarga : Belum pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa sebelumnya
3) TTV ( Tanda – Tanda Vital)
TD : 130 / 80 mmHg ( Meningkat ) menahan rasa nyeri N :130 x per menit menhan rasa nyeri
T :37,5 Normal
RR : 28 x per menit, cepat dan dangkal
4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe:
1) Kepala : Kulit kepala bersih, bulat sempurna, rambut panjang lurus, tidak ada benjolan atau lesi.
2) Kulit : turgor kulit baik (<2dtk).
3) Mata : Konjungtipa tidak anemis maupun hiperemis, scera normal konjungtiva berwarna merah mudah, tidak nanpak ikterik, pupil isokor, palpebra normal, tidak adanya edema, lensa normal, tidak nanpak adanya kekeruan pada lensa,
4) Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak septum deviasi, tidak ada nyeri tekan sinus.
6) Telinga : simetris antara kanan dan kiri, lubang telinga bersih dan tidak ada cairan yang keluar, serta pendengaran baik/ tidak tuli.
7) Leher : Leher terlihat normal, tidak terlihat adanya kakikuduk, pembesaran JVP, tenggorokan normal, tidak ada pembesaran tonsil, nyeri telan.
8) Thorax/ dada :
1) Pemeriksaanparu-paru:
1. Inspeksi : bentuk dada normal tidak terlihat adanya barel chest, funnel, atau pidgoen, tanpak pengembangan paru tidak maksimal, terdapat penggunaan otot bantu: pernafasan
2. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
3. Auskultasi : terdengar adanya suara wising saat perkusi terdengar adanya bunyi hipersonor.
2) Pemeriksaan jantung :
1. Inspeksi : saat diperhatikan daerah apeks kordis, dan iktus kordis tidak nanpak
2. Palpasi : Saat diauskultasi pada daerah ICS ke2 dekat sternum didengar suara S1, dan terdengar suara jantung S2 didaerah ICS ke4 dan ke5 linea midklavikula.
3. Auskultasi : Saat diauskultasi pada daerah ICS ke2 dekat sternum didengar suara S1, dan terdengar suara jantung S2 didaerah ICS ke4 dan ke5 linea midklavikula.
9) Pemeriksaan abdomen :
a) Inspeksi : Abdomen nampak flat
ditemukan adanya pembesaran hepar, atau splenomegali
c) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa terutama pada abdomen kuadran kanan bawah teraba agak kaku, tidak ada pembesaran hepar d) Perkusi : terdengar suara tympani..
e) Pemeriksaan Genetalia : Tidak ada lesi, dan bersih.
f) Pemeriksaan Extermitas : Kekuatan otot atas , bawah, kanan, kiri, didapatkan hasil kekuatan otot 5, ROM aktif, dan capillari refil 2 detik.
5) Kebutuhan Dasar
Kebutuhan dasar manusia ada 11 pola Gordon : 1) Pola nutrisi
Klien makan 3x sehari, berat badan klien 50 kg, tinggi badan 150 cm, IMT klien 22, BBR klien 45, selama sakit tidak ada penurunan terhadap berat badan. Klien tidak memiliki makanan kesukaan dan tidak memiliki pantangan terhadap makanan apapun.klien tidak memiliki masalah pencernaan seperti: mual, munta, ataupun kesulitan menelan, kebutuhan pemenuhan ADL makan klien dilakukan secara mandiri
2) Pola eliminasi
Klien melakukan eliminasi fekal/bowel 1x sehari tanpak menggunakan pencahar, dan eliminasi dilakukan setiap pagi, berwarna kuning dengan konsistensi lembek. Klien tidak memiliki gangguan eliminasi seperti diare, konstipasi, atau inkontinensia bowel. Pemenuhan kebutuhan bowel klien dilakukan secara mandiri 3) Pola aktivitas dan latihan
Klien tidur sehari 6-8 jam, klien tidak terlalu biasa tidur siang, klien tidak pernah mengalami gangguan tidur sebelum sakit, namun saat sakit ini klien sering terbangun karena nyeri dada sebelah kiri, nyeri hilang timbul, lebih nyeri saat beraktifitas yang berat
6) Pemeriksaan Lab dan Diagnostic Spesifik
1. Analisi Gas Darah
Gambaran analisis gas darah berupa penurunan tekanan oksigen arterial dengan tekanan CO2 arterial normal atau menurun. Pada gagal jantung akut, tampak penurunan hebat tekanan oksigen arterial, asidosis metabolik dan tekanan CO2 arterial menurun.
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory ringan (dini) atau hipoksekmia dengan peningkatan PCO2
Dari hasil AGD menunjukan ph 7,30 MmHg PCO2 = 34-45 mmHg, PO2 = 6,5 mmHg, interprestasiadalah asidosis respiratorik
2. Kateterisasi Jantung
Memungkinkan pengkuran lansung pada bilik jantung dengan hasil yang akurat. Ekokardiografi dengan kualitas tinggi telang menggantikan fungsi kateterisasi jatung sebagai pemeriksaaan penunjang yang rutin. Namun Angiografi koroner masih digunakan untuk mendiagnosis penyakit jantung koroner yang menyertai bila dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan bedah.
2. Ekokardio grafi
Dimensi ventrikel kanan biasanya besar dan ventrikel kiri dalam batas normal, kecuali sudah terjadi hipertrofi biventrikuler. Pada pemeriksaan ekokardiografi, identifikasi morfologi tiap ruang ventrikel sangat penting dipehatikan, seprti bentuk trabekelnya, ada tidaknya infundibulum, jumlah daun katup, dan jumlah otot papiler yang dimiliki ruangan itu.
3.2. Analisa Data
Nama Pasien : Ruang :
Umur : No.Reg :
Hari/
tanggal Data Etiologi Problem
TT D Selasa
20 oktober 2014
Ds :
Klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada disebelah kiri,Nyeri timbul hilang, nyeri lebih
bertambah saat beraktifitas yang berat
Do : Wajah klien tanpak menahan nyeri,
Ttv :
TD 130/80 MmHg, Nadi 130x/mnt irama y ireguler dan kuat, RR 14x/mnt cepat dan dangkal pada saat ekspirasi dari inspirasi. P : nyeri dada saat beraktifitas
Nyeri hilang saat ber istirahat
Q : nyeri hilang timbul R : Nyeri dada sebelah kiri S : skala nyeri 7
Pembesara ventrikel
sinistra
Kontrak tilitas miokard
Ischemia miokard
Injuri
nyeri
T : 1 sd 3 menit
Selasa 28 juni 2014
DS:
b. Bibir klien terlihat kebiruan ( seanosis )
c. mukosa bibir kelihantan kering.
d. Nafsumakan berkurang sejak klien sakit.
DO :
e. ph, 7,30 MmHg f. PO2 = 6,5 mmHg. g. RR 14x/mnt. h. Nadi 130x/mn
Suplai oksigen
Pusing
Lemah lesu
Sianosis
Intoleransi aktivitas
Selasa 28 juni 2014
S : Klien mengeluh sesak nafas.
DO :
i. Nafas pendek j. Klien tanpak lemah k. Dipsnea
l. Ekspirasi memanjang m.RR 14x/mnt
n. Nadi 130x/mnt.
Hipertrofi vena pulmonal
Beban paru
Tek paru
Hipoventil asi
Pola nafas tdk evektif
Pola afas tdk efektif
3.3 Diagnosa
3. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan seanosis
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipoventilasi.
3.4. Perencanaan Keperawatan
Nama Pasien : Ruang :
Umur : No.Reg :
Hari/ tanggal
Tujuan dan Kretaria
Hasil
Intervensi Rasional TT
D
Selasa 28 juni 2014
Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap Tn. G selama 2 x 24 jam, klien tampak rileks. Kretaria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap Tn. G selama 2 x 24 jam, klien tampak rileks
c. Nadi normal 60 – 100 x/ meni
1. Kaji TTV klien ( nadi, RR 2. Kaji PQRST 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Anjurkan tehnik relaksasi 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anlgesik
1. TTV akan menunjukan keadaan umum klien
2. Hasil pengkajian dapat digunakan dalam
penentuan terapi,
pengontrolan, dan toleransi nyeri
3. Meningkatkan rasa nyaman pada saat istirahat 4. Relaksasi
membantu mengurangi nyer
d. RR normal 16 – 24x/ menit nyeri sehingga klien bisa istirahat dengan cukup. Selasa 28 juni 2014
Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam untuk mengatasi masalah suplai O2 menurun dapat teratasi dengan tuntas a. Klien tampak tidak lelah lagi b. Nafsu makan bertambah c. Seanosis hilang
1. Kaji TTV Klien
2. Anjurkan makan dengan teratu
3. Anjurkan posisi tendelenbur
1. Mengetahui keadaan umum klien.
2. Menurangi resiko
bertambahnya asam lambun 3. Darah akan menuju otak dan dapat peredaran darah kembali normal
Selasa 28 juni 2014 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. G selama 1 x 24 jam untuk
1. Kaji frekuensi kedalaman dan ekspansi dada, catat upaya pernagasan termasuk penggunaan otot
1. Kecepatan pernafasan biasanya meningkat dyspnea dan terjadi peningkatan kerja nafas.
mengatasi pola nafas tidak efektif masalah klien teratas a. Klien tidak mengeluh sesak nafas lagi
b. Menunjuk an pola nafas yang efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal
c. RR dalam rentang normal (16 – 24 x/menit) d. Tidak tampak adanya pernafasan cuping hidung dan
penggunaan obat bantu pernafasan
bantu pernafasa b. Auskultasi bunyi nafas 3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi klien
4. Kolaborasi untuk pemberian oksigen
tidak ada / menurun bila jalan nafas obstruksi
sekunder terhadap perdarahan, bekuan, kolabs jalan nafas. 3. Duduk tinggi
memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan jalan nafas.
3.5. Contoh Implementasi
Nama Pasien : Ruang :
Umur : No.Reg :
Hari/ tanggal
No . Dx
Implementasi Respon Pasien TTD
Selasa 28 juni 2014
1 1. mengkaji TTV klien
2. mengkaji PQRST
3. Berikan posisi yang nyaman
4. menganjurkan teknik relaksasi lamanya waktu tidur
S:
---O: nadi 130/mnit, RR 28X/mnit
S: klien
mengatakan nyeri dada sebelah kiri. O: skala nyeri 7
S: klien susah tidur saat nyeri timbul. O: klien tanpak lemah
S: ---O: klien tanpak istirahat dengan teratur.
Selasa 28 juni 2014
2 1. Mengkaji TTV klien.
2. menganjurkan makan dengan teratur
S: klien mengeluh sesak nafas saat aktifitas yang berat. O: TD: 120/80 MmHg, nadi 100X/mnit, RR 16X/mnit, suhu 37,5 c.
S: pasien mengeluh masih belum bisa makan banyak O: jatah makan klien masih tersisa
3. menganjurkan posisi tendelenburg.
tidak mengeluh pusing dan pucat lagi
O: sudah tidak nampak seanosis
Selasa 28 juni 2014
3 1. Mengkaji frekuensi kedalaman dan ekspansi dada, catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan.
2.Mengauskultasikan bunyi nafas dan catat addanya bunyi tambahan seperti krekles, mengi, whezzing..
3. Meninggikan kepala dan membantu posisi.
4. mengkolaborrasikan.
5.Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesic.
1.
S: Klien masih mengelu sesak O: ekspansi dada tidak maksimal, adanya penggunaan otot bantu
pernafasan, cuping hidung tidak Nampak.
S: ---O: wheezing masih.
S: respon klien mengatakan nyaman dengan posisi kepala di tinggikan. O: klien terlihat nyaman.
S: ---O: klien sudah tidur.
S:
3.6. Contoh Evaluasi
Nama Pasien : Ruang :
Umur : No.Reg :
Hari/ tanggal
No . Dx
Evaluasi TT
D Selasa
28 juni 2014
1 20 oktober 2013 13.00
S: Klien mengeluh nyeri dada saat beraktivitas yang berat.
O: TD 120/80 MmHg, Nadi 100X/mnit, RR 16X/mnit,
suhu 37,5 c
A: Tujuan tercapai sebagian P: lanjutkan intervensi 1 dan 2
Selasa 28 juni 2014
2 S20 oktober 2013 13.40 wib
S: klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri mulai berkurang.
O: TTV mulai normal, skala nyeri mulai berkurang 1-3, klien terlihat nyaman saat tidur. Wajah klien tanpak terlihat tenang.
A: tujuan tercapai sebagian P: lanjutkan intervensi 2
Selasa 28 juni 2014
3 20 oktober 2013 13.00 wib
S: klien masih mengeluh sesak, nyaman pada posisi kepala di tinggikan.
O: suara weezing terdengar saat auskultasi, RR
terdengar 26X/mnit, penggunaan otot bantu pernafasaan mulai tidak terlalu Nampak.
