LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. A DENGAN DEHISENSI LUKA
DI RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Laporan ini diajukan untuk memenuhi syarat penilaian mata kuliah KDP – Profesi Ners Angkatan XXXVIII
Disusun Oleh :
MAHDANIAR SITI ZAHROH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
LANDASAN TEORI
DEHISENSI LUKA (WOUND DEHISCENCE) A. Definisi
Dehisensi luka atau wound dehiscence merupakan salah satu komplikasi dari proses penyembuhan luka yang menunjukkan kondisi terbukanya kembali luka operasi pada daerah berongga maupun pada daerah yang padat. Dehisensi dapat berupa terlepasnya sebagian atau keseluruhan jahitan pada kulit beserta lapisan jaringan lain. Kondisi ini merupakan akibat dari kegagalan proses penyembuhan luka operasi.
B. Etiologi
Faktor yang dapat menjadi penyebab terjadinya dehisensi luka operasi berdasarkan mekanisme kerjanya dibedakan menjadi tiga, yaitu :
1. Faktor mekanik, yakni adanya tekanan yang dapat menyebabkan jahitan jaringan semakin meregang dan memengaruhi penyembuhan luka operasi.
Faktor mekanik di antaranya yaitu batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang tepat.
2. Faktor metabolik, di antaranya yaitu hipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia, gangguan keseimbangan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat memengaruhi proses penyembuhan luka.
3. Faktor infeksi, yakni faktor apapun yang memengaruhi terjadinya infeksi dapat meningkatkan kejadian dehisensi luka operasi. Secara klinis kondisi ini terjadi pada hari ke 6-9 pasca operasi dengan gejala suhu badan tinggi serta tanda peradangan di sekitar luka. Di mana menurut National Nasocomial Infection Surveilance System, luka operasi dibedakan menjadi luka bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan kotor. Infeksi dini luka jahitan ditandai dengan peningkatan temperature dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Selanjutnya dehisensi luka akan segera terjadi jika infeksi tidak segera ditangani. Infeksi ini seringkali disebabkan oleh streptococcus B haemolyticus. Sedangkan pada infeksi lanjut seringkali
disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang tidak disertai peningkatan temperature dan pembentukan pus.
C. Klasifikasi
Berdasarkan waktu terjadinya, dehisensi luka operasi dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Dehisensi luka operasi dini : Terjadi dalam kurun waktu kurang dari tiga hari pasca operasi yang umumnya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan perut yang tidak baik
2. Dehisensi luka operasi lambat : Terjadi kurang lebih antara 7 hari sampai 12 hari pasca operasi. Pada kondisi ini, biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya.
D. Manifestasi Klinik
1. Terjadinya dehisensi luka seringkali tanpa gejala yang khas, namun biasanya penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar disertai keluarnya cairan berwarna merah muda dari luka operasi (sebanyak 85% kasus).
2. Pada saat dilakukan pemeriksaan, didapatkan luka operasi yang terbuka, serta tanda-tanda infeksi umum seperti adanya rasa nyeri, edema dan hiperemis pada daerah sekitar luka operasi, dapat pula terdapat keluaran pus atau nanah dari luka operasi.
3. Pada umumnya, dehisensi luka operasi didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat sampai hari ke Sembilan pasca operasi.
4. Penderita datang dengan tanda klinis demam
5. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang sangat tinggi
6. Pemeriksaan jaringan di sekitar luka operasi didapatkan reaksi inflamasi berupa kemerahan, hangat, pembengkakan, nyeri dan pus.
E. Faktor Resiko 1. Faktor Preoperasi
a. Jenis kelamin : Laki-laki lebih rentan dibandingkan wanita b. Usia lanjut (>50 tahun)
c. Operasi emergensi d. Obesitas
e. Diabetes mellitus f. Gagal ginjal g. Anemia h. Malnutrisi
i. Terapi radiasi dan kemoterapi j. Keganasan
k. Sepsis
l. Penyakit paru obstruktif
m. Pemakaian preparat kortikosteroid jangka panjang
2. Faktor Operasi
a. Jenis insisi : Teknik insisi mediana lebih rentan untuk terbuka disbanding insisi transversal, karena arah insisinya yang nonanatomik sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut berlawanan dengan arah insisi sehingga akan meregangkan jahitan operasi
b. Cara penjahitan : Pemilihan teknik penutupan secara lapis demi lapis. Di mana teknik ini memiliki keuntungan yaitu mencegah perlengketan jaringan, namun di sisi lain dapat mengurangi efektivitas dan kekuatannya.
c. Teknik penjahitan : Teknik penjahitan terputus cenderung lebih aman daripada teknik penjahitan yang lontinyu
d. Jenis benang : Pemakaian benang chromic catgut terkadang kecepatan penyerapannya oleh tubuh seringkali tidak dapat diperkirakan.
3. Faktor Pasca Operasi
a. Penekanan tekanan intraabdomen, di antaranya sperti batuk, muntah, ileus obstruktif dan retensi urin. Di mana tekanan intraabdominal yang tinggi ini
akan menekan otot-otot dinding abdomen sehingga akan teregang, Regangan otot dinding abdomen inilah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan jahitan, bahkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan putusnya benang pada jahitan luka operasi dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen,
b. Perawatan pascaoperasi yang tidak optimal, sehingga memudahkan terjadinya infeksi pada luka, serta memudahkan terjadinya dehisensi luka operasi.
c. Nutrisi pascaoperasi yang tidak adekuat, terutama protein. Hal ini dapat menyebabkan hipoalbuminemia yang dapat mengurangi sintesa kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka. Defisiensi tersebut juga akan memengaruhi proses fobroblasi dan kolagenisasi yang merupakan proses awal penyembuhan luka.
d. Terapi radiasi dan penggunaan obat anti kanker yang dapat menyebabkan buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadi fibrosis dan mikroangiopati
F. Penata laksanaan
1. Penatalaksanaan Nonoperatif / Konservatif
Penanganan ini diberikan pada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami evirasi (pengeluaran jaringan atau organ dari dalam rongga abdomen).
Hal ini dilakukan dengan cara penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka. Selain itu, penderita juga perlu diberikan nutrisi yang adekuat untuk mempercepat penutupan kembali luka operasi, serta diberikan antibiotic yang cukup untuk mencegah perburukan dehisensi luka.
2. Penatalaksanaan operatif
Penanganan ini dilakukan pada sebagian besar penderita dehisensi luka.
Terdapat ebebrapa jenis operasi yang dilakukan pada dehisensi luka yang
dilakukan, antara lain rehecting atau penjahitan ulang pada luka operasi yang terbuka, mesh repair, vacuum pacl, abdominal packing dan bogota bag repair.
Jenis operasi penjahitan ulang merupakan yang paling sering dilakukan hingga saat ini. Tindakan ini hanya dapat dilakukan pada pasien yang memiliki kondisi yang stabil dan penyebab terbukanya operasi ialah murni karena kesalahan teknik penjahitan. Sementara pada luka operasi yang sudah terkontaminasi, akan dilakukan tindakan debridemen terlebih dahulu sebelum dilakukan penutupan kembali luka operasi. Dalam perencanaan jahitan ulang perlu dilakukan pemeriksaan yang baik, seperti pemeriksaan laboratorim lengkap dan photo thoraks.
Adapun tindakan awal yang dilakukan ialah eksplorasi melalui dehisensi luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan lalu mengidentifikasi sumber terjadinya dehisensi jahitan. Tindakan eksplorasi ini dilakukan dalam +- 48 sampai 72 jam sejak diagnosus dehisensi luka operasi ditegakkan. Teknik yang sering digunakan ialah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Pemberian antibiotic sebelum operasi dilakukan serta membebaskan omentum dan usus di sekitar luka.
Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yakni dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dana dapat dipertimbangkan dengan penggunaan drain luka intraabdominal. Namun jikaterdapat tanda-tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga.
Sementara prinsip dalam pemilihan benang untuk penjahitan ulang ialah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Panjahitan dengan teknik terputus sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antar jahitan 3 cm baik pada jahitan dalam maupun pada kulit. Jahitan penguat dengan karet atau tabung plastic lunak (5-6 cm) dapat dipertimbangkan untuk mengurangi erosi pada kulit. Hindari mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar ini diangkat minimalnya setelah 3 minggu.
Selain rehecting, banyak pula teknik yang dapat dilakukan untuk menutup dehisensi luka baik secara sementara maupun secara permanen. Metode yang biasa dilakukan di antaranya yaitu mesh repair, yakni penutupan luka dengan bahan sintetis yaitu mesh yang berbentuk semacam kasa halus esalstis yang berfungsi sebagai pelapis pada jaringan yang terbuka dan bersifat diserap oleh tubuh. Namun mesh repair dapat menimbulkan angka komplikasi yang cukup tinggi, di mana sebanyak 80% pasien dengan mesh repair mengalami komplikasi dengan 23% mengalami enteric fistulation.
Selain itu, digunakan pula teknik vacuum pack, yakni penggunaan aponge steril untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali, setelah itu ditutup dengan vacuum bag dengan sambungan semacam suction di bagian bawahnya.
Teknik lainnya yaitu bogota bag. Teknik ini dilakukan pada dehisensi luka yang telah mengalami eviserasi. Bogota bag adalah kantung dengan bahan dasar plastic steril yang merupakan kantong irigasi genitourin dengan daya tamping 3 liter yang digunakan untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali. Plastik ini dijahit ke kulit atau fascia pada dinding abdomen anterior.
G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Tes BGA (Darah Lengkap)
2. Hemoglobin, serum protein, gula darah, serum kreatinin dan urea.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatann hematocrit), peningkatan sel darah putih dan ketidakseimbangan elektrolit.
3. CT Scan atau MRI
4. Sinar X abdomen : untuk melihat kadar gas dalam usus atau adanya obstruksi usus
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. A DENGAN DEHISENSI LUKA DI RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien
1) Nama : Ny. A
2) Tanggal Lahir : 14 Juni 1983
3) Usia : 36 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Alamat : Babakan Jati, Batununggal
Buah Batu - Bandung
6) Pendidikan Terakhir : SD
7) Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
8) Agama : Islam
9) Suku Bangsa : Jawa
10) Status Pernikahan : Islam
11) No. RM : 00017688156
12) Diagnosis Medis : Dehisensi Luka Operasi 13) Tanggal Masuk Di rawat : 28 Agustus 2019 14) Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2019 b. Identitas Penanggung Jawab pasien
1) Nama : Dadan Ramdani
2) Usia : 49 tahun
3) Alamat : Babakan Jati, Batununggal
Buah Batu – Bandung
4) Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5) Jenis Kelamin : Laki-laki
6) Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7) Suku : Sunda
8) Agama : Islam
9) Hubungan dengan Pasien : Suami
c. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama
Ny. A akan menjalankan operasi penutupan luka operasi yang terbuka kembali, setelah menjalankan operasi sekitar 2 bulan yang lalu (16 Juni 2019).
2) Alasan Masuk RS
Klien merasakan nyeri hebat di area luka operasi yang terbuka. Selain terbuka, luka operasi klien mengalami infeksi.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Saat dikaji pertama kali pada tanggal 29 Agustus 2019 pukul 16.00 Ny.A menyatakan bahwa nyeri sudah tidak terlalu terasa setelah diberikan obat pereda nyeri. Berbeda dengan sebelumnya saat pertama kali datang ke RS, klien menyatakan bahwa nyerinya sudah hampir tidak tertahankan karena tidak berhenti dengan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan semenjak tanggal 28 Agustus 2019 dan nyeri mereda saat ditangani di RSHS pada hari yang sama. Selain itu karena ini merupakan operasi yang ketiga kalinya, klien menyatakan ketakutannya untuk menjalankan operasi tidak begitu besar, namun masih ada sedikit ketakutan terkait prosedur operasi serta perasaan trauma jika luka operasinya terbuka kembali setelah operasi.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. A memiliki kebiasan mengonsumsi makanan pedas sedari kecil.
Sebelum didiagnosa mengalami apendisitis pada Bulan Juni 2019 lalu, Ny. A seringkali merasakan nyeri di bagian perut setiap kali setelah mengonsumsi makanan pedas, namun tidak pernah dilakukan penanganan apapun dan hanya menunggu nyerinya mereda. Namun, pada Bulan Juni 2019 lalu, setelah mengonsumsi makanan pedas, Ny.A merasakan nyeri hebat di bagian perut yang tidak tertahankan. Akhirnya Ny.A pun dibawa ke RSUD Ujungberung, namun di sana operasi tidak memungkinkan dilakukan karena keterbatasan alat, sehingga Ny.A pun dibawa segera ke RSHS dan segera mendapatkan
penanganan yakni operasi laparatomi. Setelah 2 minggu perawatan pasca operasi, luka operasi kembali terbuka dan Ny.A pun menjalani operasi kembali untuk penutupan luka dan menerima perawatan pasca bedah di RSHS selama sekitar 1 bulan. Dalam rentang waktu tersebut klien mengalami penurunan kondisi yang cukup parah, karena kesulitan untuk mencerna makanan dan minuman, sehingga Ny.A mengalami penurunan BB cukup drastis yakni sebesar 25 kg.. Setelah pulang ke rumah, sekitar 1 bulan setelahnya saat Ny.A melakukan kontrol, ditemukan luka operasi terbuka kembali dan Ny.A harus menjalani operasi penutupan luka kembali.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mempunyai masalah kesehatan yang sama dengan Ny.A. Tidak ada penyakit genetik pada keluarga seperti DM (-), HT (-) maupun alergi (-).
d. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari a. Nutrisi
Saat di rumah pola makan Ny. A cukup teratur, yaitu sebanyak 2 kali dalam sehari, dengan jenis makanan yang beragam. Ny.A memiliki kebiasaan makan makanan pedas, namun setelah dilakukan operasi laparatomi atas kasus apendisitis, Ny.A mulai membatasi konsumsi makanan pedas. Namun pada masa dehisensi luka yang pertama (Bulan Juni 2019) Ny.A mengalami perubahan pola makan, yakni hanya bisa memakan makanan dengan tekstur lunak seperti bubur, sehingga mengalami penurunan BB secara drastis.
Namun setelah dilakukan perawatan, pola makan Ny.A mulai membaik.
Setelah masuk RS pada 28 Agustus 2019, Ny. A dapat mengonsumsi makanan berupa nasi, sayuran dan buah-buahan dengan frekuensi 3x sehari dan porsi yang sesuai diberikan oleh nutrisionist. Ny.A tidak memiliki alergi makanan. Namun setelah dilakukan operasi, pada hari pertama setelah operasi klien mengaku mengalami mual dan muntah, namun pada keesokan harinya nafsu makan klien perlahan kembali.
b. Cairan dan Elektrolit
Saat di rumah Ny. A biasa minum sebanyak lebih dari 5 gelas per hari, dengan jenis air putih. Saat perawatan di hari ke 1 dan 2 sebelum operasi, klien minum air putih sebanyak 1,5 liter 1 hari. Setelah dilakukan operasi, pemenuhan cairan dan elektrolit klien dibantu dengan cairan infus dan konsumsi air putih.
c. Eliminasi
Saat dirumah Ny. A biasa BAK sehari lebih dari 3 kali. Selama di RS, BAK klien tetap teratur, dengan frekuensi lebih dari 3x, air kencing sebanyak
¼ pispot dengan warna kuning bening. Dalam hal BAB teratur sebanyak satu kali setiap harinya, dengan konsistensi lembek dan berwarna coklat kekuningan. Tidak ada keluhan dalam BAB. Selama di RS, klien baru BAB setelah perawatan hari ke 3, tepat sebelum akan dilakukan operasi, dengan konsistensi lembek dan berwarna coklat kekuningan.
d. Istirahat tidur
Selama di rumah sakit, Ny. A tidur malam dengan nyenak, dalam durasi kurang lebih 8 jam setiap harinya. Tidak ada keluhan sulit tidur, namun saat setelah operasi klien mengaku sulit tidur diakibatkan oleh lingkungan yang berisik dan mengganggu kenyamanan (keluarga pasien lain).
e. Personal Hygiene
Saat di rumah klien mandi sebanyak 2 kali sehari secara mandiri. Namun selama di rumah sakit pada, karena terdapat area yang nyeri, personal hygiene klien dibantu oleh keluarga, dengan cara diseka dengan air hangat sebanyak satu kali dalam sehari. Untuk berpakaian dan berhias, klien dapat melakukannya secara mandiri. Selama di rumah sakit Ny. A belum keramas.
2) Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis (15)
E : 4 V : 5 M : 6
b. Orientasi : baik
2. Tanda-tanda vital
a) Temperatur : 36,7oC b) Denyut Nadi : 72 x/mnt c) Respirasi Rate : 18 x/mnt d) Tekanan Darah : 110 / 90 mmHg
e) Nyeri : (+) skala 3
3. Pengkajian Sistem
a) Sistem Respirasi dan Oksigenasi
Sistem respirasi dan oksigenasi dalam kondisi baik. Tidak ada obstruksi saluran napas atas, tidak ada sesak napas (dyspnea), pernapasan spontan, tidak menggunakan alat bantu napas, tidak ada pernapasan cuping hidung maupun penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas, bunyi napas normal dengan Respiration Rate 18x/menit (normal). Batuk (-), thoraks simetris dan tidak ada krepitasi.
b) Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler dalam kondisi baik, dengan Heart Rate regular sebanyak 72x/ menit (normal). Konjungtiva tidak anemis, tidak ada riwayat pemasangan alat dalam system kardiovaskuler, temperature hangat, bunyi jantung normal, CRT pada ekstrremitas <2 detik dan tidak ada edema.
c) Sistem Gastrointestinal
Sistem gastrointestinal dalam kondisi cukup baik. Frekuensi makan 3 kali sehari dengan jumlah 1 porsi makan. Tidak ada mual dan muntah. BAB 1x dalam sehari, warna coklat kekuningan dengan konsistensi lembek. Sklera tidak ikterik. Mukosa mulut lembab, lidah berwarna merah muda, tidak ada ulkus. Refleks menelan dan mengunyah baik, tidak terpasang alat bantu makan (NGT/OGT), bising usus 16x / menit dengan bentuk abdomen datar (tidak ada asites), stoma (-) dan drain (-). Terdapat luka post operasi laparatomi POD 2 bulan yang terbuka dan berencana akan ditutup
d) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada fraktur dan klien dapat melakukan mobilisasi secara mandiri tanpa pemakaian alat bantu jalan.
e) Sistem Neurologi
Sistem neurologi dalam kondisi baik. Tidak ada gangguan bicara, tidak ada kelemahan alat gerak dan tidak terpasang EDV (External Ventricular Drainage).
f) Sistem Urogenital
Sistem urogenital dalam kondisi yang cukup baik. Tidak ada perubahan pada pola buang air kecil, frekuensi BAK 5-6x per hari dengan warna urin kuning jernih.
g) Sistem Integumen
Integumen tidak ikterik, suhu 36,7 oC (normal), turgor kulit baik, tidak ada benjolan, terdapat luka di daerah abdomen.
e. Data Psikologis
Saat pertama dikaji Ny.A menyatakan takut akan prosedur operasi yang akan dilakukan, akankah lebih parah/rumit dari operasi sebelumnya atau bagaimana. Ny.A mengaku cukup cemas jika memikirkan perihal operasi.
Namun dengan dukungan dari orang sekitar khususnya suami, anak dan adiknya, Ny.A tetap semangat mengikuti prosedur perawatan kesehatan.
f. Data Sosial dan Spiritual
Sebelum sakit Ny.A merupakan seseorang yang cukup aktif beraktivitas ke luar rumah, khususnya untuk bekerja sebagai asisten rumah tangga harian sehingga seringkali bersosialisasi dengan banyak orang. Namun semenjak sakit Ny.A tidak mampu banyak beraktivitas dan hanya melakukan banyak aktivitas, bahkan tirah baring di rumah. Sehingga sosialisasi Ny.A terbatas hanya pada lingkup keluarga di rumah saja. Semenjak masuk RS, pada saat kondisi stabil, Ny. A dapat berkomunikasi dan bersosialisasi dengan sangat baik, baik pada petugas kesehatan maupun pada pasien lainnya. Semnetara dalam aspek spiritual klien, klien mengaku tetap bisa menjalankan ibadah shalat fardhu seperti biasa baik saat sakit maupun tidak, namun yang membedakan adalah posisi shalat saat sakit yang hanya dapat dilaksanakan
dengan duduk atau berbaring, karena klien mengeluh sulit bangun kembali setelah sujud, jika shalat dengan posisi berdiri.
g. Data Penunjang (29 Agustus 2019) 1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 12,5g/dL 12-16 g/dL Normal
Hematokrit 36,2% 35-45% Normal
Leukosit 6.160/mm3 3.200-10.000/mm3 Normal
Trombosit 277 x 103/mm3 170-380 x 103/mm3 Normal
Ureum 10 mg/dL 8-25 mg/dL Normal
Kreatinin 0,4 mg/dL 0,6 – 1,3 mg/dL Rendah
Gula darah sewaktu 84 mg/dL < 140 mg/dL Normal
Albumin 3,1 g/dL 3,5-5,0 g/dL Rendah
Natrium 134 mEq/L 135-144 mEq/L Rendah
Kalium 4,2 mEq/L 3,6-4,8 mEq/L Normal
Kalsium 4,81 mEq/L 4,7-5,2 mEq/L Normal
2. EKG (23 Juli 2019) Sinus rhytem
3. Rontgen (15 Juni 2019)
Tidak tampak proses spesifik akut kardiomegali pada posisi
h. Terapi yang diterima
1. Ceftriaxone 1gr vial : 2 x 1 IV 2. Ranitidin 50 mg ampul : 2 x 1 IV 3. Ketorolac 30 mg ampul : 3 x 1 IV
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah keperawatan
DS : Klien menyatakan nyeri pada luka operasi yang terbuka, sebelum diberikan analgetik nyeri hebat dengan skala 7/10, klien mengaku nyeri seperti
Dehisensi luka
↓
Kerusakan jaringan pasca operasi
↓
Nyeri akut b.d adanya agen cedera fisik (luka operasi yang terbuka)
ditusuk-tusuk dan membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun, dengan durasi nyeri terus menerus DO : Klien meringis kesakitan, diaphoresis, fokus menyempit dan hanya fokus pada diri sendiri, perilaku melindungi area nyeri
Respon tubuh terhadap luka
↓
Timbul nyeri pada luka
DS : Klien menyatakan ketika datang nyeri, nafsu makan sama sekali berkurang. Bahkan klien sempat mengalami penurunan BB cukup drastis yakni sebesar 25 kg saat mengalami nyeri pasca operasi, karena tidak mampu memakan makanan dengan optimal, dan hanya dapat mengonsumsi makanan lembek seperti bubur dengan jumlah yang sedikit.
DO : Nilai albumin rendah (3,1 g/dL), luka operasi yang terbuka kembali menunjukkan kurangnya bahan dasar protein sebagai pembentuk jaringan baru
Dehisensi luka operasi
↓
Suplay oksigen ke usus berkurang
↓ Hipoksia sel
↓ Lemas
↓
Nafsu makan menurun
↓
Intake makanan menurun
↓
Nutrisi tidak adekuat
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan menurun
kurang dari kebutuhan tubuh
DS : Klien menyatakan takut akan menjalani operasi lagi, sekalipun ini adalah operasi ketiga kalinya, karena klien pernah mendengar terkait prosedur operasi penutupan luka dengan menambal menggunakan kulit pada bgaian tubuh yang lain, dan klien merasa takut jika prosedurnya benar seperti itu akan terasa sangat menyakitkan, selain itu klien juga merasa takut jika setelah luka operasi ditutup, luka operasi akan terbuka kembali
DO : Klien tampak sedikit gelisah, dan bertanya berulang kali terkait
prosedur operasi yang akan dilakukan serta wajah sedikit tegang
Dehisensi luka operasi
↓
Perubahhan status kesehatan
↓
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan
↓ Ansietas
Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan
DS : Klien mengaku jarang membersihkan area sekitar luka karena merasa nyeri dan khawatir terkena luka sehingga nyeri bertambah
Prosedur invasif
↓
Terdapat port de entry mikroorganisme
↓
Risiko tinggi infeksi area pembedahan
DO : Area sekitar luka operasi yang terbuka cukup kotor
Kurangnya kebersihan area sekitar luka operasi
↓ Risiko Infeksi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d terbukanya luka operasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan menurun
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan
4. Risiko tinggi infeksi b.d kerusakan jaringan dan peningkatan terhadap pajanan
D. Rencana Asuhan Keperawatan Nama Pasien : Ny. A
Dx. Medis : Dehisensi Luka Operasi
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan klien menyatakan nyeri pada luka operasi yang terbuka, sebelum diberikan analgetik nyeri hebat dengan skala 7/10, klien mengaku nyeri seperti ditusuk-tusuk dan membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun, dengan durasi nyeri terus menerus, klien meringis kesakitan, diaphoresis, fokus menyempit dan hanya fokus pada diri sendiri, perilaku melindungi area nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam nyeri klien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
Pain Control (1605) 1. Mengenali
timbulnya nyeri (160502)
2. Menjelaskan faktor penyebab (160501)
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol (160511)
Pain Management (1400) 1. Lakukan penilaian
yang komprehensif
terhadap nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor pencetus
2. Amati isyarat
nonverbal dari
ketidaknyamanan, terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
3. Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (Misalnya, tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan, kinerja kerja, dan peran tanggung jawab)
4. Membantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
memberikan dukungan 5. Mengurangi atau
menghilangkan faktor- faktor yang memicu atau meningkatkan pengalaman nyeri (misalnya takut, kelelahan, monoton,
dan kurangnya
pengetahuan)
6. Pilih dan menerapkan berbagai langkah- langkah (misalnya farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk mengurangi rasa nyeri 7. Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen nyeri
8. Berkolaborasi dengan pasien dan petugas kesehatan profesional lainnya untuk memilih
dan menerapkan
tindakan
nonfarmakologi
penghilang nyeri yang sesuai
9. Memberikan analgetik pada pasien yang mengalami nyeri dengan skala tinggi 10.Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi (misalnya, hipnotis, relaksasi, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, terapi kompres panas / dingin, dan pijat) sebelum, sesudah dan jika mungkin, selama terjadinya nyeri
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan nyeri
abdomen ditandai dengan klien menyatakan ketika datang nyeri, nafsu makan sama sekali berkurang, bahkan klien sempat mengalami
penurunan BB cukup drastis yakni sebesar 25 kg saat
mengalami nyeri pasca operasi, karena
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: 613 Nutritional Status (1004)
1. Asupan nutrisi 2. Asupan makanan
Nutrition Management (1100)
1. Menentukan status nutrisi klien dan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi makanan pada klien atau intoleransi terhadap makanan 3. Monitor asupan kalori
dan diet
4. Monitor pola
penurunan atau
peningkatan berat badan klien
tidak mampu memakan makanan dengan optimal, dan hanya dapat
mengonsumsi makanan lembek seperti bubur dengan jumlah yang sedikit, nilai albumin rendah (3,1 g/dL), luka operasi yang terbuka kembali
menunjukkan kurangnya bahan dasar protein sebagai pembentuk jaringan baru
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan ditandai dengan klien
menyatakan takut akan menjalani operasi lagi,
sekalipun ini adalah operasi ketiga kalinya, karena klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, ansietas berkurang dengan kriteria :
1. Dapat meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun ada kecemasan
2. Tidak menunjukkan perialku agresif Mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif secara tepat
1. Kaji dan
dokumentasikan tingkat kecemasan klien
2. Selidiki dengan klien tentang teknik yang telah dimiliki dan belum dimiliki, untuk mengurangi ansietas di masa lalu
3. Berikan informasi tentang diagnosa,
perawatan dan
prognosis klien
4. Lakukan informed consent setiap akan melakukan tindakan keperawatan termasuk prosedur, serta sensasi
pernah mendengar terkait prosedur operasi penutupan luka dengan menambal
menggunakan kulit pada bgaian tubuh yang lain, dan klien merasa takut jika prosedurnya benar seperti itu akan terasa sangat
menyakitkan, selain itu klien juga merasa takut jika setelah luka operasi ditutup, luka operasi akan terbuka kembali, Klien tampak sedikit gelisah, dan bertanya berulang kali terkait prosedur operasi yang akan dilakukan serta wajah sedikit tegang
yang biasanya
dirasakan selama prosedur
5. Kolaborasi pemberian pengobatan untuk mengurangi ansietas
sesuai dengan
kebutuhan
6. Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan klien 7. Berikan kesempatan
pada klien dan
keluarga untuk
mengungkapkan perasaannya
4. Risiko tinggi infeksi b.d kerusakan jaringan dan
peningkatan terhadap pajanan dengan faktor risiko klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, risiko infeksi dapat terkontrol dengan kriteria :
1. Klien dapat
mengidentifikasi faktor
1. Lakukan perawatan luka operasi dengan teknik steril
2. Edukasi klien dan keluarga untuk mengenal faktor risiko infeksi, penyebab infeksi baik
mengaku jarang membersihkan area sekitar luka karena merasa nyeri dan khawatir terkena luka sehingga nyeri bertambah dan area sekitar luka operasi yang terbuka cukup kotor
risiko infeksi
2. Klien mengetahui
perilaku yang
berhubungan dnegan risiko infeksi
3. Klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
4. Klien mampu memonitor faktor perilaku diri yang berhubungan dengan risiko infeksi
5. Klien mampu memonitor faktor perilaku lingkungan yang berhubungan dengan risiko infeksi
6. Klien melakukan cuci tangan pada waktu-waktu yang diperlukan
7. Klien mempratktikan
tindakan segera
mengontrol infeksi
perilaku maupun lingkungan, serta tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada petugas kesehatan 3. Edukasi pasien terkait pentingnya mecuci tangan dan mengajarkannya 4. Edukasi pasien terkait perawatan luka untuk mencegah infeksi 5. Edukasi klien terkait diet yang sesuai untuk mempercepat proses penyembuhan luka operasi dan mencegah operasi
6. Pertahankan area sekitar luka operasi tetap bersih dan ajarkan klien untuk mempertahankan kebersihannya
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nama &
Paraf Kamis, 29 Agustus 2019
1 1 & 3 Jam 15.00
Jam 17.00
1. Melakukan perkenalan, membangun trust, dan memberikan inform consent pada pasien
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 3. Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi
semi fowler
4. Iemberikan lingkungan aman dengan memasang bed plang
5. Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 74x/menit RR : 18x/menit T : 36,7oC
6. Mengkaji perasaan klien terkait tindakan operasi yang akan dijalani :
Klien merasa sedikit takut dan cukup
S : Pasien tahu dan mengenal perawat dan bersedia dilakukan pengkajian dan perawatan oleh perawat, Nyeri terjadi di bagian abdomen, terjadi terus menerus seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri saat pengkajian 3 (sudah berkurang setelah diberikan analgetik), klien hanya menarik napas ketika terjadi nyeri dan belum mengetahui manajemen nyeri
O : Pasien merasa nyaman dan mengungkapkan nyeri sedikit berkurang
A : Nyeri teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
Mahdaniar Siti Zahroh E. Implementasi dan evaluasi
kebingungan dengan prosedur bedah yang akan dilakukan, sekalipun ini merupakan operasi ketiga bagi klien
7. Manajemen ansietas dengan mengajarkan teknik napas dalam, distraksi dengan bercerita hal yang menarik, serta memberikan penjelasan mengani kebingungan klien dan keluarga (yang berhak disampaikan oleh perawat) dengan hasil Klien terlihat lebih tenang, dan terbawa pada distraksi yang dilakukan yakni menceritakan hal-hal menarik berakitan kisah atau pengalaman hidup klien dan keluarga
Jumat, 30 Agustus 2019
2 1, 3 Jam 18.00 1. Menyapa dan menanyakan keadaan pasien Pasien baru kembali dari ruang operasi sehingga kondisi masih belum stabil dan mengalami mual muntah
2. Melakukan pengkajian kesehatan lebih
S : Klien mengaku lebih nyaman
O : Klien belum stabil pasca operasi, masih mengalami mual dan muntah
A : Masalah belum teratasi sepenuhnya
P : Sebagian intervensi dilanjutkan dan sebagian dilakukan di waktu selanjutnya
Mahdaniar Siti Zahroh
detail (Perjalanan penyakit, riwayat kesehatan sekarang, dahulu dan keluarga) dengan bantuan keluarga :
Keluarga menceritakan perjalanan penyakit klien, riwayat kesehatan sekarang, dahulu dan keluarga
3. Membantu mengurangi mual dan muntah dengan menempatkan klien pada posisi yang nyaman, serta memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga bahwa hal tersebut merupakan kondisi yang wajar setelah tindakan operasi
4. Memeriksa TTV klien : TD : 110/80
Suhu : 36,8oC HR : 92 RR : 20x Sabtu, 31 Agustus 2019
3 1,2,4 Jam 18.00 1. Menyapa dan menanyakan keadaan pasien S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Mahdaniar Siti
Jam 20.00
setalah 1 hari operasi :
Pasien sudah kembali pulih dan stabil semenjak subuh
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif :
Nyeri masih tetap terasa dan klien mengaku nyeri seperti saat awal dilakukan operasi, terasa perih dengan skala 4
3. Mengkaji nutrisi klien dan mengedukasi nutrisi yang baik untuk mempercepat penyembuhan luka :
Klien setelah operasi masih cukup mual dan sempat muntah-muntah, sehingga hanya mampu mengonsumsi air putih dan susu yang diresepkan oleh nutrsisionis
4. Mengkaji aktivitas klien :
Klien mengaku setelah operasi 1 hari masih tirah baring, masih sulit untuk miring kanan dan miring kiri
O : Klien sudah kembali stabil dan kondisi kesehatan sedikit demi sedikit pulih serta rileks A : Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
Zahroh
5. Mengkaji tidur dan istirahat klien :
Kliendapat tidur nyenyak dan hanya terbangun untuk buang air kecil, kemudian dapat tidur kembali
6. Mengkaji perasaan klien :
Klien merasa lebih tenang telah dilakukan operasi namun sedikit khawatir terkait luka operasinya
7. Menganjurkan klien dan keluarga untuk mempertahankan kondisi area sekitar luka tetap bersih untuk mencegah infeksi : Klien membersihkan area sekitar luka secara perlahan untuk mempertahankan kebersihannya
Minggu, 1 September 2019
4 17.00 1. Menyapa dan menanyakan kabar klien Klien terlihat lebih ceria dan tenang 2.Mengkaji personal hygiene klien :
S : Klien mengatakan sudah melakukan pencegahan infeksi dengan melakukan personal hygiene
O : Area sekitar luka operasi lebih bersih
Mahdaniar Siti Zahroh
Klien mandi dengan dibantu oleh keluarga dengan cara diseka
3.Mengedukasi pencegahan infeksi :
Klien mengerti cara mencegah infeksi dan terjadinya perlambatan penyembuhan luka, yakni dengan mempertahankan area sekitar luka operasi tetap bersih dan tidak melakukan aktivitas berat agar luka operasi tidak terbuka
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan untuk perawatan selanjutnya di rumah
Senin, 2 September 2019
2 dan 4 16.00 1. Menyapa dan menanyakan kabar klien : Klien dalam kondisi yang baik, rileks
2.Mengkaji nutrisi klien dan mengedukasi kembali rekomendasi makanan yang dapat meningkatkan proses penyembuhan luka : Klien sudah dapat mengonsumsi makanan yang lembek dengan porsi yang sesuai dengan rencana diet dan minum air putih sekitar 1,5 l per hari
3.Mengkaji area sekitar operasi :
S : Klien mengaku telah mengonsumsi makanan lembek sedikit-sedikit dan mempertahakan porsinya agar tidak kurang O : Klien terlihat lebih segar
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Mahdaniar Siti Zahroh
Setelah dilakukan edukasi untuk membersihkan area sekitar luka secara perlahan dan hati-hati, area sekitar luka klien menjadi lebih bersih disbanding sebelumnya
