STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

(1)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM

A. DEFINISI

Perdarahan postpartum adalah perdarahan kala IV yang lebih dari 500-600 mL dalam masa 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : (Amru Sofian)

1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir

2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum

B. MANIFESTASI KLINIK

Setelah persalinan pasien mengeluh lemah, pucat, limbung, berkeringat dingin, menggigil, pusing, gelisah, hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100x/menit, kadar Hb < 8 g%. Ini karena kehilangan darah lebih dari normal dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual. (Abdul Bari)

Gejala klinis berdasarkan penyebab : (Pastakyu.wordpress.com) 1. Atonia Uteri

Gejala yang selalu ada : Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan postpartum primer). Gejala yang kadang-kanga timbul : Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain).

2. Robekan jalan lahir

Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik. Gajala yang kadang-kadang timbul : pucat, lemah, menggigil.

3. Retensio Plasenta

Gelaja yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul : tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.

4. Tertinggalnya Plasenta (sisa plasenta)

Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul : uterus berkontraksi baik tetapi fundus tidak berkurang,

5. Inversio Uterus

Gejala yang selalu ada : uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul : Syok neurogenik dan pucat.

(2)

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan) 2. Resiko Syok (hipovolemik) b.d penurunan aliran darah ke jaringan

ditandai dengan hipotensi, hipoksia

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan perfusi darah ke perifer

4. Intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai oksigen keseluruh tubuh 5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

6. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb 7. Nyeri akut b.d trauma / distensi jaringan

8. Ansietas b.d perubahan dalam fungsi peran

D. DISCHARGE PLANING

1. Selalu periksakan kehamilan

2. Melakukan antenatal care yang baik

3. Ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum dianjurkan untuk melakukan persalinan dirumah sakit

4. Setelah melahirkan usahakan dapat mengkonsumsi vitamin atau makanan yang bergizi yang bertujuan untuk memulihkan stamina dan daya tahan tubuh

5. Konsultasikan kembali dengan dokter jika ingin hamil dan sebelum melahirkan

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan)

Definisi :

Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik :  Perubahan status mental  Penurunan tekanan darah  Penurunan tekanan nadi  Penurunan volume nadi  Penurunan turgor kulit  Penurunan turgor lidah  Penurunan haluaran urin  Penurunan pengisian vena  Membrane mukosa kering  Kulit kering

 Peningkatan hematokrit  Peningkatan suhu tubuh  Peningkatan frekwensi nadi  Peningkatan kosentrasi urin  Penurunan berat badan

 Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)  Haus

 Kelemahan

(3)

 Kehilangan cairan aktif

 Kegagalan mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan NOC

 Fluid balance  Hydration

 Nutritional status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda dehidrasi,  Elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC

Fluid management

- Timbang popok/pembalut jika diperlukan

- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

- Monitor status hidrasi (kelembaban membrane

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan - Monitor vital sign

- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

- Kolaborasikan pemberian cairan IV

- Monitor status nutrisi

- Berikan cairan IV pada suhu ruangan

- Dorong masukan oral

- Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

- Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

- Kolaborasi dengan dokter - Atur kemungkinan transfuse - Persiapan untuk transfuse - Hypovolemia Management - Monitor status cairan termasuk

intake dan output cairan - Pelihara IV line

- Monitor tingkat Hb dan hematokrit

- Monitor tanda vital

- Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

- Monitor berat badan

- Dorong pasien untuk menambah intake oral

- Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan - Monitor adanya tanda gagal

(4)

2. Resiko Syok (hipovolemik) b.d penurunan aliran darah ke jaringan ditandai dengan hipotensi, hipoksia

Definisi :

Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

Faktor risiko :  Hipotensi

 Sindrom respons inflamasi sistematik

 Syok prevention  Syok management

 Nadi dalam batas yang diharapkan

 Irama jantung dalam batas yang diharapkan

 Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan

 Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan

 Natrium serum dbn  Kalium serum dbn  Klorida serum dbn  Kalsium serum dbn  Magnesium serum dbn  PH darah serum dbn

Hidrasi :  Indicator

 Mata cekung tidak ditemukan  Demam tidak ditemukan  TD dbn

 Hematokrit DBN

NIC

Syok prevention

- Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR dan ritme, nadi perifier dan kaplier refill - Monitor tanda inadekuat

oksigenasi jaringan

- Monitor suhu dan pernafasan - Monitor input dan output

- Pantau nilai labor: HB, HT, AGD dan elektrolit

- Monitor hemodinamik invasi yang sesuai

- Monitor tanda dan gejala asites - Monitor tanda awal syok

- Tempatkan pasien pada posisi supin, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat

- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas

- Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat

- Berikan vasodilator yang tepat - Ajarkan keluarga dan pasien

tentang tanda dan gejala datangnya syok

(5)

Syok management

- Monitor fungsi neurologis - Monitor fungsi renal (e.g BUN

dan Cr Lavel)

- Monitor tekanan nadi

- Monitor status cairan, input output

- Catat gas darah arteri dan ogsigen dijaringan

- Monitor EKG, sesuai

- Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah, sesuai

- Menggambar gas darah arteri dan memonitor jaringan oksigenasi

- Memantau tren dalam parameter hemodinamik (misalnya, CVP, MAP, tekanan kapiler pulmonal / arteri)

- Memantau faktor penentu pengiriman jaringan oksigen (misalnya, PaO2 kadar hemoglobin, SaO2, CO), jika tersedia

- Memantau tingkat

karbondiaoksida sublingual dan / atau tonometry lambung, sesuai - Memonitor gejala gagal

pernafasan (misalnya, rendah PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat, kelelahan otot pernafasan)

- Monitor nilai laboratorium (misalnya CBC dengan

diferensial) koagulasi profil, ABC, tingkat laktat, budaya, dan profil kimia)

- Masukkan dan memelihara besarnya kobosanan akses IV

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan perfusi darah ke perifer

Definisi :

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.

Batasan Karakteristik :  Tidak ada nadi

(6)

 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu)

 Indek ankle-brakhial <0,90

 Perubahan tekanan darah diekstremita  Waktu pengisian kapijer detik

 Klaudikasi

 Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan  Kelambatan penyembuhan luka perifer

 Penurunan nadi  Edema

 Nyeri ekstremitas  Bruit femoral

 Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit  Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6

menit  Perestesia

 Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan :

 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis.,merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam imobilitas)

 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis.,diabetes, hiperlipidemia)

 Diabetes melitus  Hipertensi

 Gaya hidup monoton  Merokok

 Circulation status

 Tissue Perfusion : cerebral

Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatik hipertensi  Tidak ada tanda tanda

peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

Mendemonstrasikan kemampuan

NIC

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul - Monitor adanya paretese - Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

- Gunakan sarun tangan untuk proteksi

- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

- Monitor kemampuan BAB

(7)

kognitif yang ditandai dengan:  Berkomunikasi dengan jeias

dan sesuai dengan kemampuan  Menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi  Memproses informasi

 Membuat keputusan dengan benar

Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involuter

perubahan sensasi

4. Intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai oksigen keseluruh tubuh

Definisi :

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan karakteristik :

 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas  Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas  Perubahan EKG vang mencerminkan aritmia

 Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

 Dipsnea setelah beraktivitas  Menyatakan merasa letih  Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan umum

 Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen  Imobilitas

 Gaya hidup monoton

 Energy conservation  Activity tolerance  Self Care : ADLs

NIC

Activity Threrapy

- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

(8)

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas

sehari-hari (ADLs) secara mandiri

 Tanda tanda vital normal  Energy psikomotor  Level kelemahan

 Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat

 Status kardiopulmunari adekuat  Sirkulasi status baik

 Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikoloai dan social

- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

- Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan penguatan

- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan a. Defisit perawatan diri berpakaian

Definisi :

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri

Batasan Karakteristik :

 Ketidakmampuan mengancingkan pakaian  Ketidakmampuan mendapatkan pakaian

 Ketidakmampuan mendapatkan atribut pakaian  Ketidakmampuan mengenakan sepatu

 Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki  Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian  Ketidakmampuan melepas sepatu

 Ketidakmampuan melepas kaus kaki  Hambatan memilih pakaian

 Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan  Hambatan mengambil pakaian

 Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah  Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas  Hambatan memasang sepatu

(9)

 Hambatan melepas pakaian  Hambatan melepas sepatu  Hambatan melepas kaus kaki  Hambatan menggunakan alat batu  Hambatan mengunakan resleting

Faktor yang berhubungan  Gangguan kognitif  Penurunan motivasi  Ketidaknyamanan  Kendala lingkungan  Keletihan dan kelemahan  Gangguan muskoloskeietai  Gangguan neuromuskular  Nyeri

 Gangguan persepsi  Ansietas berat

 Self Care Status  Self care : Dressing  Activity Tolerance  Fatigue level

 Mampu melakukan tugas fisik yang paling mendasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

 Mampu untuk mengenakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat bantu

 Mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan

penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

 Mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian dan menata rambut

 Menggunakan alat bantu untuk memudahkan dalam

NIC

Self Care Assistance : Dressing / Grooming

- Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas

- Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan meiakukan perawatan rambut

- Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

- Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

- Bantu pasien memilih pakaian yang mudah dipakai dan dilepas - Sediakan pakaian pasien pada

tempat yang mudah di jangkau (disamping tempat tidur)

- Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut, bila memungkinkan - Dukung kemandirian dalam

berpakian, berhias, bantu pasien jika diperlukan

- Pertahankan privasi saat pasien berpakaian

(10)

berpakaian

 Dapat memilih dan

mengambilnya dari lemari atau laci

 Mampu merisleting dan mengancing pakaian

 Menggunakan pakaian secara rapi dan bersih

 Mampu melepas pakaian, kaos kaki, dan sepatu

 Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih

 Menggunakan tata rias

- Gunakan alat bantu tambahan (misal sendok, pengait kancing dan penarik ritsleting) untuk menarik pakaian jika diperlukan - Beri pujian atas usaha untuk

berpakaian sendiri

- Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam

perencanaan tindakan pasien dalam perawatan pasien dengan alat bantu

b. Defisit perawatan diri eliminasi

Definisi

Hambatan kemampuan untuk meiakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri.

 Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat  Ketidakmampuan menyiram toilet atau korsi buang air

(commode)

 Ketidakmampuan naik ketoilet atau commode

 Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi  Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode  Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode

Faktor yang berhubungan :  Gangguan kognitif  Penurunan motivasi  Kendala lingkungan  Keletihan

 Hambatan mobilitas

 Hambatan kemampuan berpindah  Gangguan muskoloskeletal

 Gangguan neuromuskular  Nyeri

 Gangguan persepsi  Ansietas berat  Kelemahan

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC NIC

(11)

 Activity Intolerance

 Mobility : physical impaired  Fatique level

 Anxiety self control  Ambulation

 Self care Deficit Toileting  Self Care Deficit Hygiene  Urinary incontinence :

functional

 Pengetahuan perawatan Ostomy : tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang pemeliharaan ostomi untuk eliminasi

 Perawatan diri : ostomi : tindakan pribadi untuk

mempertahankan ostomi untuk eliminasi

 Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu

 Perawatan diri higine : mampu untuk mempertahankan

kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu  Perawatan diri Eliminasi :

mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu  Mampu duduk dan turun dari

kloset

 Membersihkan diri setelah eliminasi

 Mengenali & mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi

- Lepaskan pakaian yang penting untuk memungkinkan

penghapusan

- Membantu pasien ke toilet / commode / bedpan / fraktur pan / urinoir pada selang waktu tertentu

- Pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi - Menyediakan privasi selama

eliminasi

- Memfasilitasi kebersihan toilet setelah selesai eliminasi - Ganti pakaian pasien setelah

eliminasi

- Menyiram toilet/ membersihkan penghapusan alat (commode, pispot)

- Memulai jadwal ke toilet, sesuai - Memulai pasien / tepat lain

dalam toilet rutin

- Memulai mengeliiingi kamar mandi, sesuai dan dibutuhkan - Menyediakan alat bantu

(misalnya, kateter eksternal atau urinal), sesuai

- Memantau integritas pasien

c. Defisit perawatan diri makan

(12)

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri.

 Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan kemulut

 Ketidakmampuan mengunyah makanan  Ketidakmampuan menghabiskan makanan

 Ketidakmampuan menempatkan makanan keperlengkapan makanan

 Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makanan  Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat

diterima secara sosial

 Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman

 Ketidakmampuan makan makanan dalam jumlah memadai  Ketidakmampuan memanipulasi makanan dalam mulut  Ketidakmampuan membuka wadah makanan

 Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir

 Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan  Ketidakmampuan menelan makanan

 Ketidakmampuan menggunakan alat bantu

Faktor yang berhubungan :  Gangguan kognitif  Penurunan motivasi  Ketidaknyamanan  Kendala lingkungan  Keletihan

 Gangguan muskoloskeletal  Gangguan neuromuskular  Nyeri

 Gangguan persepsi  Ansietas berat  Kelemahan

 Mobility : physical impaired  Self Care Deficit Hygiene  Self Care Deficit Feeding

 Status nutrisi: ketersediaan zat gizi untuk memenuhi

NIC

Self-Care Assistance: Feeding - Memonitor pasien kemampuan

untuk menelan

- Identifikasi diet yang diresepkan - Mengatur nampan makanan dan

meja menarik

(13)

kebutuhan metabolik

 Status nutrisi: Asupan Makanan dan

 Cairan: kuantitas makanan dan cairan yang di asup ke dalam tubuh selama periode 24 jam  Perawatan diri : Aktivitas

kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu

 Perawatan Diri : Makan :

Kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

 Status menelan : perjalanan makanan padat atau cairan secara aman dari mulut ke lambung

 Mampu makan secara mandiri  Mengungkapkan kepuasan

makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri

 Menerima suapan dari pemberi asuhan

peralatan penyedotan keluar dari pandangan)

- Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan

- Memberikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan

- Menyediakan untuk

menghilangkan rasa sakit yang memadai sebelum makan - Menyediakan kesehatan mulut

sebelum makan

- Perbaiki makanan di nampan, yang diperlukan, seperti

memotong atau mengupas telur - Buka makanan kemasan

- Hindari menempatkan makanan di sisi seseorang yang buta - Jelaskan lokasi makanan di atas

nampan untuk orang dengan gangguan penglihatan

- Tempatkan pasien dalam posisi nyaman makan

- Lindungi dengan bib/kain alas dada

- Menyedidkan sedotan, sesuai kebutuhan atau yang diinginkan - Menyediakan makanan pada

suhu yang paling selera - Menyediakan makanan dan

minuman yang disukai, sesuai - Memantau berat badan pasien - Memonitor status hidrasi pasien,

sesuai

- Dorong pasien untuk makan di ruang makan, jika tersedia - Menyediakan interaksi sosial

yang sesuai

- Menyediakan perangkat adaptif untuk memfasilitasi diri makan pasien (mis, panjang menangani, menangani dengan lingkar yang besar, atau tali kecil pada

peralatan), sesuai kebutuhan - Menggunakan cangkir dengan

pegangan yang besar, jika perlu - Gunakan piring dipecahkan dan

berbobot dan kacamata, yang diperlukan

- Memberikan isyarat sering dan pengawasan yang ketat

(14)

Definisi :

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi / aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri

 Ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi  Ketidakmampuan mengeringkan tubuh

 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi  Ketidakmampuan menjangkau sumber air

 Ketidakmampuan mengatur air mandi  Ketidakmampuan membasuh tubuh

Faktor yang berhubungan :  Gangguan koknitif

 Penurunan motivasi  Kendala lingkungan

 Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh  Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial  Gangguan muskoloskeletal

 Gangguan neuromuscular  Nyeri

 Gangguan persepsi  Ansietas berat

 Mobility : physical impaired  Self Care Deficit Hygiene  Sensory perception, Auditory

disturbed

 Perawatan diri ostomi : tindakan pribadi

mempertahankan ostomi untuk eliminasi

 Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu

 Perawatan diri mandi : mampu untuk membersikan tubuh

NIC

Self-Care Assistance : Bathing/Hygiene

- Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan - Tempat handuk, sabun,

deodorant, alat pencukur, dan aksesoris lainnya yang

dibutuhkan di samping tempat tidur atau di kamar mandi

(15)

sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

 Perawatan diri Hygiene : mampu untuk

mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

 Perawatan diri Hygiene Oral : mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

 Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

 Membersihkan dan mengeringkan tubuh

 Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral

pribadi dan personal - Memfasilitasi gigi pasien

menyikat, sesuai

- Memfasilitasi mandi pasien, sesuai

- Memantau pembersihan kuku, menurut kemampuan perawatan diri pasien

- Memantau integritas kulit pasien - Menjaga kebersihan ritual

- Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang biasa pasien tidur, isyarat sebelum tidur / alat peraga, dan benda-benda asing (misalnya, untuk anak-anak, cerita

selimut/mainan, goyang, dot, atau favorit, untuk orang dewasa, sebuah buku untuk membaca atau bantal dari rumah

- Mendorong orang tua/keluarga partisipasi dalam kebiasaan tidur biasa

- Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri

6. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb

Definisi :

Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor-faktor resiko :  Penyakit kronis

- Diabetes melitus - obesitas

 Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen

 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat - Gangguan peritalsis

- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intervena,prosedur invasif)

- Perubahan sekresi pH - Penurunan kerja siliaris - Pecah ketuban dini - Pecah ketuban lama - Merokok

- Stasis cairan tubuh

- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)  Ketidak adekuatan pertahanan sekunder

(16)

- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen

farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi, monoklonal, imunomudulator)

- Supresi respon inflamasi  Vaksinasi tidak adekuat

 Pemajanan terhadap pathogen  Lingkungan meningkat

- wabah  Prosedur invasif  Malnutrisi

 Immune Status

 Knowledge : Infection control  Risk Control

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan proses

penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya

 Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas

normal

 Menunjukan perilaku hidup sehat

NIC

Infection Control (Kontrol Infeksi)

- Bersihkan lingkungan setelah dipakasi pasien lain

- Pertahankan teknik isolasi - Batasi pengunjung bila perlu - Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien.

- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

- Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi kandung kencing

- Tingkatkan intake nutrisi - Berikan terapi antibiotik bila

perlu infection protection.

- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

- Monitor hitung granulosit, WBC - Monitor kerentanan terhadap

infeksi

(17)

- Sering pengunjung terhadap penyakit menular

- Pertahankan tehnik aspesis pada pasien yang berisiko

- Pertahankan teknik isolasi k/p - Berikan perawatan kulit pada

area epidema

- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas drainase

- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah - Dorong masukan nutrisi yang

cukup

- Dorong masukan cairan - Dorong istirahat

- Instruksiskan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep - Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara menghindari infeksi - Laporkan kecurigaan infeksi - Laporkan kecurigaan infeksi - Laporkan kultur positif

7. Nyeri akut b.d trauma / distensi jaringan

Definisi :

Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for The Study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik :  Perubahan selera makan  Perubahan tekanan darah  Perubahan frekuensi jantung  Perubahan frekuensi pernafasan  Laporan isyarat

 Diaforesis

 Perilaku distraksi (mis.,berjalan monda-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

 Mengekspresikan perilaku (mis.,gelisah, merengek, menangis)

 Masker wajah (mis.,mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)

 Sikap melindungi area nyeri

 Fokus menyempit (mis.,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

(18)

 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Sikap tubuh melindungi

 Dilatasi pupil

 Melaporkan nyeri secara verbal  Gangguan tidur

 Agen cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

 Pain Level  Pain Control  Comfort Level

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC

Pain Management

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahyaan dan kebisingan

- Kurangi faktor presipitasi nyeri - Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menemukan intervensi - Ajarkan tentang teknik

noframkologi

- Berikan analgenik untuk mengurangi nyeri

(19)

- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang menajemen nyeri

Analgesic Administration - Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis dan frekuensi - Cek riwayat alergi

- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari Satu - Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal - Pilih rute pemberian secara IV,

IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri berat - Evaluasi efektivitas analgesik,

tanda dan gejala

8. Ansietas b.d perubahan dalam fungsi peran

Definisi :

Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.

Batasan karakteristik :  Perilaku :

- Penurunan produktivitas - Gerakan yang ireleven - Gelisah

- Melihat sepintas - Insomnia

- Kontak mata yang buruk

(20)

- Agitasi - Mengintai

- Tampak waspada  Affektif :

- Gelisah, Distres

- Kesedihan yang mendalam - Ketakutan

- Perasaan tidak adekuat - Berfokus pada diri sendiri - Peninfikatan kewaspadaan - Iritabilitas

- Gugup senang berlebihan

- Rasa nyeri yang meningkatkan ketidak berdayaan - Peninakatan rasa ketidak berdayaan yang persisten - Bjngung, Menyesal

- Ragu/tidak percaya diri - Khawatir

 Fisiologis :

- Wajah tegang, Tremor tangan - Peningkatan keringat

- Peningkatan ketegangan - Gemetar, Tremor

- Suara bergetar  Simpatik :

- Anoreksia

- Eksitasi kardiovaskular - Diare, Mulut kering - Wajah merah

- Jantung berdebar-debar - Peningkatan tekanan darah - Peningkatan denyut nadi - Peningkatan reflek

- Peningkatan frekwensi pernapasan, Pupil melebar - Kesulitan bernapas

- Vasokontriksi superfisial - Lemah, Kedutan pada otot  Parasimpatik :

- Nyeri abdomen

- Penurunan tekanan darah - Penurunan denyut nadi - Diare, Mual, Vertigo - Letih/ Ganguan tidur

- Kesemutan pada extremitas - Sering berkemih

- Anyang-anyangan

- Dorongan segera berkemih  Kognitif :

- Menyadari gejala fisiologis - Bloking fikiran, Konfusi - Penurunan lapang persepsi - Kesulitan berkonsentrasi

- Penurunan kemampuan belajar

(21)

- Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik - Lupa, Gangguan perhatian

- Khawatir, Melamun

- Cenderung menyalahkan orang lain

 Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)

 Pemajanan toksin  Terkait keluarga  Herediter

 Infeksi/kontaminan interpersonal  Penurunan penyakit yang interpersonal  Krisis maturasi, Krisis situasional

 Stres, Ancaman kematian  Penyalahgunaan zat

 Ancaman pada (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri)

 Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup  Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting  Kebutuhan yang tidak dipenuhi

 Anxiety self-control  Anxiety level

 Coping

 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

 Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

- Gunakan pendekatan yang menenangkan

- Nyatakan dengan jetas harapan terhadap pelaku pasien

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres - Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut

- Dorong keluarga untuk menemani anak

- Lakukan back/ neck rub - Dengarkan dengan penuh

perhatjar

- Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan - Dorong pasien untuk

(22)

- Instruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi - Berikan Obat untuk mengurangi