KOTA MEDAN TAHUN 2018
SKRIPSI
Oleh :
KANMENI ARUMUGHAM NIM : 120600208
Dosen Pembimbing :
Krisnamurthy Pasaribu, drg., Sp. Perio Armia Syahputra, drg., Sp. Perio
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2018
Kanmeni Arumugham
Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut pada Wanita Hamil di Beberapa Puskesmas Kota Medan Tahun 2018
xi + 46 halaman
Kehamilan merupakan proses alamiah yang menyebabkan terjadinya perubahan pada wanita yang mencakup perubahan fisiologis dan psikologis. Salah satu perubahan yang terjadi pada masa kehamilan yaitu terjadinya perubahan hormonal yang menyebabkan terjadinya respon plak berlebih dan mengakibatkan terjadinya penyakit periodontal. Gingivitis pada kehamilan disebabkan oleh bakteri plak. Kehamilan memicu respons gingiva terhadap plak dan memodifikasi gambaran klinis. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan pada tahun 2018. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan metode cross sectional untuk melihat gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan. Sampel penelitian ini adalah wanita hamil trimester ke-1 hingga ke-3 di beberapa puskesmas Kota Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Sebanyak 24 orang. Hasil penelitian ini menunjukkan gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas kota Medan berdasarkan indeks Loe & Sillness pada penelitian ini 95,8% sampel masuk dalam kategori baik.
Daftar rujukan : 31
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat dan karunia-Nya serta segala kemudahan yang diberikan sehingga skripsi ini dapat diselesaikan sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis mendapat banyak bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr.Trelia Boel,drg.,M.Kes.,Sp.RKG (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Aini Hariyani Nasution,drg.,Sp.Perio (K) selaku Ketua Departemen Periodonsia dan dosen penguji atas segala saran dan dukungan yang diberikan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini.
3. Krisnamurthy Pasaribu.,drg.,Sp.Perio dan Armia Syahputra,drg.,Sp.Perio sebagai dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga, pikiran dan dengan sabar memberikan bimbingan, petunjuk, serta motivasi kepada penulis dalam menyelesaikan penulisan skripsi ini.
4. Prof. Sondang Pintauli,drg.,Ph.D yang telah memberikan banyak sokongan moral dan semangat untuk menyelesaikan penulisan skripsi ini dengan baik.
5. Lidya Irani Nainggolan, drg.,Sp.RKG selaku dosen pembimbing yang senantiasa membimbing dan memotivasi penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
6. Seluruh staf pengajar dan pegawai FKG USU terutama di Departemen Periodonsia atas masukan dan bantuan yang diberikan kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.
7. Kepala Puskesmas di beberapa Puskemas di Kota Medan yang telah memberikan izin dan kemudahan kepada penulis selama penelitian berlangsung.
8. Kepada semua pasien hamil yang telah bersedia, membantu dan bekerja sama mulai dari awal hingga akhir penelitian berlangsung.
berserta saudara atas segala kasih sayang doa, dukungan, dan motivasi yang senantiasa diberikan selama ini sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini, Penulis juga tidak lupa menyampaikan terimakasih kepada ke semua sahabat-sahabat yang telah membantu memberikan tunjuk ajar dengan baik serta seluruh teman-teman FKG USU angkatan 2012 yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.
Penulis menyadari masih terdapat kekurangan dan keterbatasan ilmu dalam skripsi ini. Namun, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, masyarakat, pengembangan ilmu pengetahuan, dan kebutuhan klinis.
Medan, Februari 2019 Penulis,
(Kanmeni Arumugham) NIM: 120600208
Halaman
ABSTRAK ... i
HALAMAN PERSETUJUAN ... ii
HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 2
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 3
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kehamilan ... 4
2.2 Hubungan Kehamilan dengan Rongga Mulut ... 4
2.2.1 Pengaruh Perubahan Hormon pada Rongga Mulut ... 5
2.3 Mekanisme Kerusakan Jaringan Peridontal ... 6
2.4 Plak ... 7
2.4.1 Jenis-jenis Plak... 8
2.4.2 Pembentukan Plak ... 9
2.4.3 Kehamilan dengan Hubungan Hormon ... 10
2.4.4 Hubungan Kehamilan dengan Terjadinya Akumulasi Plak ... 11
2.5 Kesehatan Gigi dan Mulut pada Masa Kehamilan ... 13
2.6 Perilaku Menjaga Kebersihan Rongga Mulut pada Ibu Hamil . 13 2.6.1 Status Kebersihan Gigi dan Mulut ... 13
2.7 Kerangka Teori ... 15
2.8 Kerangka Konsep ... 16
BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian ... 17
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 17
3.2.1 Tempat Penelitian ... 17
3.3.2 Sampel... 17
3.3.3 Besar Sampel ... 18
3.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi ... 18
3.4.1 Kriteria Inklusi ... 18
3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 18
3.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ... 19
3.5.1 Variabel Penelitian ... 19
3.5.2 Definisi Operasional ... 19
3.6 Alat dan Bahan Penelitian... 20
3.6.1 Alat Penelitian ... 20
3.6.2 Bahan Penelitian ... 20
3.7 Alat dan Bahan Penelitian... 20
3.7.1 Pengisian Kuesioner... 20
3.7.2 Pemeriksaan Kebersihan Rongga Mulut ... 21
3.7.3 Indeks Plak Loe & Silness ... 21
3.8 Skema Alur Penelitian ... 22
3.9 Pengolahan Data ... 22
3.10 Analisa Data ... 23
BAB 4. HASIL PENELITIAN 4.1 Gambaran Umum ... 24
4.1.1 Usia Responden ... 24
4.2 Perilaku Higiene Oral dan Riwayat Dental... 24
4.2.1 Kekerapan Menyikat Gigi dalam Sehari ... 24
4.2.2 Waktu untuk Menyikat Gigi ... 25
4.2.3 Durasi Menyikat Gigi ... 25
4.2.4 Pembersihan Karang Gigi/Skelling pada Bulan Terakhir ... 26
4.2.5 Kekerapan Berkunjung ke Dokter Gigi pada Tahun 2018 ... 26
4.2.6 Kapan Merasa Muntah dan Mual ... 27
4.2.7 Perdarahan Ketika Penyikatan Gigi ... 27
4.2.8 Durasi Pengantin Sikat Gigi Wanita Hamil ... 28
4.3 Kebiasaaan Menyirih ... 28
4.4 Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut Berdasarkan Indeks Plak Loe & Sillness ... 28
BAB 5. PEMBAHASAN ... 29
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 31
6.1 Kesimpulan ... 31
6.2 Saran ... 31
3.1 Kriteria pemberian skor pada pengukuran Indeks Plak Loe & Silness ... 21 4.1 Jumlah usia wanita hamil 20-44 tahun pada beberapa Puskesmas di
Kota Medan pada tahun 2018 ... 24 4.2 Distribusi kekerapan wanita hamil menyikat gigi pada setiap hari di
beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018... 25 4.3 Distribusi waktu yang digunakan oleh wanita hamil untuk menyikat
gigi dengan hubungan terjadinya akumulasi plak di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 ... 25 4.4 Distribusi durasi responden menyikat gigi setiap hari dengan terjadinya
akumulasi plak di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 26 4.5 Distribusi kekerapan pasien hamil ke dokter gigi dalam masa 6 bulan
terakhir sebelum menyarankan pengisian kuesioner di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 ... 26 4.6 Distribusi kekerapan responden berkunjung ke dokter gigi oleh wanita
hamil di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 ... 26 4.7 Distribusi kapan saja wanita hamil merasa muntah dan mual di
beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018... 27 4.8 Distribusi perdarahan yang terjadi pada responden sewaktu menyikat
gigi setiap hari di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 . 27 4.9 Distribusi durasi wanita hamil mengganti sikat giginya dengan adanya
pengaruh terjadinya akumulasi plak di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 ... 28 4.10 Distribusi kebiasaan responden mempunyai sikap menyirih dan
kebiasaan tidak menyirih di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 ... 28 4.11 Indeks Plak Loe dan Sillness terhadap pasien hamil di beberapa
Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 ... 28
Gambar Halaman 2.1 Struktur biofilm plak gigi ... 8
1. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian ... 35
2. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian ... 37
3. Lembar Pemeriksaan Pasien ... 38
4. Anggaran Biaya Penelitian ... 43
5. Dokumentasi Penelitian ... 45
6. Ethical Clearance ... 47
7. Surat Keterangan Perbaikan Hasil Seminar Proposal ... 48 8. Surat Keterangan Perbaika
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Wanita memiliki kebutuhan kesehatan yang unik. Dalam siklus hidupnya, pada masa tertentu wanita memerlukan perhatian yang lebih untuk menjaga kesehatannya. Kehamilan merupakan proses alamiah yang menyebabkan terjadinya perubahan pada wanita yang mencakup perubahan fisiologis dan psikologis.
Perubahan–perubahan saat kehamilan dapat memengaruhi kesehatan sistem di dalam tubuh dan mengakibatkan terjadinya perubahan pada beberpa bahagian tubuh termasuk rongga mulut. Salah satu perubahan yang terjadi pada masa kehamilan yaitu terjadinya perubahan hormonal yang menyebabkan terjadinya respon plak berlebih dan mengakibatkan terjadinya penyakit periodontal.1 Kehamilan menyebabkan peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Kedua hormon tersebut dapat berpengaruh terhadap jaringan periodontal.2
Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang sangat meluas dalam kehidupan masyarakat dan umumnya menyebabkan hilangnya gigi akibat inflamasi dari bakteri yang menghasilkan kerusakan progresif pada jaringan penunjang gigi. Secara umum, penyakit periodontal telah dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu gingivitis dan periodontitis.3
Gingivitis pada kehamilan disebabkan oleh bakteri plak. Kehamilan memicu respons gingiva terhadap plak dan memodifikasi gambaran klinis. Perubahan ini dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi mulut dan menghambat kemampuan tubuh untuk memperbaiki dan memelihara jaringan lunak dalam kehamilan seseorang wanita. Selama kehamilan terjadi, inflamasi ringan terhadap gingiva, yang disebut 'kehamilan gingivitis', diperkirakan terjadi pada 30 sampai 100% wanita hamil.
Gingivitis yang tidak diobati dapat menyebabkan periodontitis diyakini mempengaruhi 5 sampai 20 % wanita hamil. Periodontitis yang terjadi pada wanita hamil dapat menyebabkan kehilangan tulang dan struktur pendukung lain.4
Beberapa studi yang dikutip oleh Diana (2010) menyatakan bahwa efek perubahan hormonal akan mempengaruhi kesehatan gigi wanita hamil sebesar 60%
dimana 10%-27% mengalami pembengkakan gingiva. Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) yang dikutip dari Hartati dkk (2011) juga mencatat radang gusi merupakan masalah gigi dan mulut yang sering dijumpai pada wanita hamil dimana 5%-10 % nya mengalami pembengkakan gusi. Selain masalah hormonal,penyebab utama gingivitis kehamilan adalan buruknya kebersihan mulut yang memudahkan terjadinya iritasi pada gingiva oleh enzim dan toksin bakteri anaerob yang terkandung dalam plak .
Penelitian yang dilakukkan Wardhani (2012) menunjukkan adanya hubungan antara tingkat kebersihan mulut wanita hamil dengan status gingivanya yaitu semakin buruk tingkat kebersihan mulut wanita hamil maka semakin buruk juga status gingivanya. Beberapa penelitian melaporkan tingkat keparahan gingivitis pada trimester ketiga .5
Penelitian yang dilakukan di Puskesmas wilayah kerja Andalas Kecamatan Padang Timur menyatakan bahwa sebagian besar wanita hamil yang diperiksa mengalami gingivitis sedang (70 %).5,6 Kesehatan gigi dan mulut adalah sangat penting selama kehamilan. Dokter gigi perlu memainkan peran proaktif dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut terhadap wanita hamil. Kunjungan ke dokter gigi secara teratur adalah penting untuk mendiagnosa penyakit gigi pada fase awal kehamilan. Dokter gigi harus memberi perhatian awal terhadap wanita hamil pada perubahan fisiologis yang berhubungan dengan kehamilan, resep obat atas dasar mengkategorikan keamanan obat dan managemen.4
Berdasarkan latar belakang diatas maka penting dilakukan penelitian ini untuk mengetahui gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan pada tahun 2018.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan pada tahun 2018?
1.3 Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan pada tahun 2018.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Teoritis
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian dalam bidang ilmu kedokteran gigi, khususnya periodonsia.
2. Menjadi informasi ilmiah di bidang kedokteran gigi mengenai gambaran pengetahuan mengenai pentingnya menjaga kebersihan mulut dan gigi pada masyarakat di Indonesia.
3. Memberikan pengalaman baru dalam melakukan penelitian, meningkatkan kemampuan peneliti dalam menulis, dan mengembangkan wawasan peneliti tentang kondisi periodontal pengungsi alam dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhinya.
4. Memberikan data dan informasi untuk melakukan penelitian lebih lanjut.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Meningkatkan kesadaran para wanita hamil agar selalu menjaga kesehatan gigi dan mulutnya sehingga terhindar dari risiko terjadinya akumulasi plak di rongga mulut.
2. Meningkatkan peran dokter gigi dalam memberikan edukasi maupun perawatan untuk memperbaiki taraf kesehatan gigi masyarakat, khususnya wanita hamil.
3. Meningkatkan kerjasama dengan dokter ahli kandungan untuk memberikan edukasi pada wanita hamil di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kehamilan
Kehamilan merupakan suatu tahapan istimewa dalam kehidupan wanita yang menyebabkan terjadinya perubahan besar dalam kehidupan yang mencakup perubahan fisiologis dan psikologis. Perubahan perubahan yang terjadi pada masa kehamilan dapat berdampak pada beberapa bagian tubuh termasuk rongga mulut.6 Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodontal yang luas. Gingiva sering kali dipakai sebagai indikator bila jaringan periodontal terkena penyakit. Hal ini disebabkan karena kebanyakan penyakit periodontal dimulai dari gingiva.10 Kesehatan gigi dan mulut yang buruk akibat perilaku yang salah pada saat kehamilan dapat menyebabkan penyakit periodontal dan wanita hamil dengan keadaan periodontal yang buruk dapat beresiko tinggi.1
Secara klinis terjadi perubahan inflamatori pada gingiva wanita hamil. Selain itu, perubahan ini juga mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut selama kehamilan yang disebabkan adanya perubahan pola makan dan kebersihan mulut yang kurang.7 Selama masa kehamilan akan terjadi peningkatan sekresi hormon estrogen dan progesteron yang akan mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut wanita hamil.6,7
Peningkatan sekresi hormon tersebut juga akan menimbulkan berbagai keluhan seperti ngidam, mual, dan muntah sehingga hal ini bisa menjadi faktor predisposisi erosi gigi. Selain itu, selama masa kehamilan biasanya wanita hamil akan merasa malas dan manja sehingga sering mengabaikan kebersihan gigi dan mulutnya.
Akibatnya dapat meningkatkan risiko terjadi karies dan penyakit periodontal.
Namun, pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut dapat mengurangi tingkat risiko tersebut.6
2.2 Hubungan Kehamilan dengan Rongga Mulut
Kehamilan adalah masa yang unik dalam kehidupan seseorang wanita dalam kehidupan seorang wanita dan ditandai oleh perubahan fisiologis yang sangat
kompleks seperti mual dan muntah. Muntah-muntah yang berkepanjangan dapat menyebabkan permukaan lingual dari gigi anterior terpapar asam lambung dan pH saliva berubahn sehingga meningkatkan frekuensi karies gigi.7 Peningkatan sekresi hormon estrogen dan progesteron juga akan menimbulkan berbagai keluhan seperti ngindam, mual, dan muntah sehingga hal ini memacu terjadinya faktor predisposisi erosi gigi.6,7 Beberapa penelitian menyebutkan bahwa peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron akan mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut, dimana dijumpai bahwa 30-100% wanita mengalami penyakit periodontal selama periode kehamilan. Kehamilan juga akan meningkatkan risiko terjadinya karies gigi karena adanya perubahan pada lingkungan rongga mulut. Hal ini dapat terjadi karena perubahan hormonal akan meningkatkan respon gingiva terhadap bakteri plak.6
Keradangan gingiva dapat terlihat sangat hebat selama waktu kehamilan.
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan diketahui, bahwa 50% wanita hamil mengalami peradangan gingiva. Penelitian lain yang didasarkan pada observasi klinis,menunjukkan bahwa prevalensi penyakit periodontal pada masa kehamilan berkisar antara 35% sampai 100%.8,9
2.2.1 Pengaruh Perubahan Hormon pada Rongga Mulut
Selama waktu kehamilan terjadi, perubahan dan pengaruh hormonal yang kuat pada rongga mulut dimana ada penelitian yang menyatakan bahwa prevalensi masalah periodontal pada wanita hamil dianatara 5-20 %. Wanita hamil memiliki respon imun yang lebih rendah, konsentrasi progesteron dan estrogen sangat meningkat, akibatnya akumulasi plak bakteri meski sedikit dapat menyebabakan respon inflamasi jaringan periodontal yang berlebihan terhadap iritasi lokal.9
Hormon estrogen maupun progesteron menstimulasi produksi prostaglandin yang merupakan mediator poten pada respon inflamasi.Kedua hormon ini mempunyai reseptor spesifik pada jaringan gingiva, sehingga secara otomatis peningkatan kedua hormon ini akan mempengaruhi kesehatan jaringan gingiva wanita hamil. Perubahan hormonal ini dapat mempengaruhi jaringan periodontal wanita hamil. Hormon estrogen dan progesteron dapat menyebabkan peningkatan respon gingiva terhadap
plak gigi. Pengaruh hormon progesteron adalah meningkatkan permeabilitas vaskular, jaringan gingival menjadi lebih sensitif terhadap bakteri patogen, perdarahan dan rasa sakit. Hal ini dianggap sebagai faktor eksternal yang dapat mempengaruhi wanita hamil untuk menjadi takut menyikat gigi.2,6,8,9,10
Selain itu, pada masa kehamilan terjadi perubahan fisiologis yang disertai dengan perubahan sikap, suasana atau perilaku yang tidak biasa. Kebiasaan sikap wanita hamil yang sering mengabaikan kebersihan rongga mulut dapat meningkatkan frekuensi karies dan penyakit periodontal. Perubahan perilaku yang terjadi ini menyebabkan karies dan penyakit periodontal meningkat. Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Hendro di Puskesmas Tuminting Kecamatan Tuminting, Kota Manado pada tahun 2013 status gingiva pada wanita hamil berdasarkan pengukuran indeks gingiva terdapat paling banyak inflamasi ringan yaitu 60 %. 8,10
2.3 Mekanisme Kerusakan Jaringan Peridontal
Interaksi antara bakteri dan dapat menimbulkan perubahan pada komposisi plak dan berperan penting pada proses peradangan gingiva. Konsentrasi bakteri subgingiva berubah menjadi bakteri anaerob dan jumlahnya meningkat selama masa kehamilan.13 Bakteri yang meningkat drastis selama masa kehamilan adalah P.intermedia.Peningkatan ini erat kaitannya dengan tingginya kadar estrogen dan progesteron di dalam tubuh. Selain itu terdapat penurunan sel limfosit-T yang matang yang merupakan salah satu faktor yang menyebabkan perubahan respon jaringan terhadap plak. Selain peningkatan jumlah P.intermedia, kadar progesteron yang meningkat selama masa kehamilan juga dapat memicu terjadinya peradangan gingiva dengan menghambat produksi interleukin-6 (IL-6). Interleukin-6 berfungsi menstimulasidiferensiasi limfosit B, limfosit T dan mengaktifk an sel makrofag dan sel NK, dimana sel-sel berperan menyerang dan memfagositosis bakteri yang masuk ke sirkulasi darah, sehingga dengan dihambatnya produksi IL-6 mengakibatkan gingiva rentan terhadap peradangan. Progesteron juga merangsang produksi prostaglandin (PGE2) dimana PGE2 merupakan mediator yang poten dalam respon
inflamasi. Prostaglandin sendiri berperan sebagai imunosupresan, sehingga mengakibatkan peradangan gingiva semakin meningkat.26
2.4 Plak
Plak dental merupakan lapisan lunak yang berisi kumpulan bakteri beserta produk-produknya yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi. Plak gigi merupakan deposit lunak yang melekat erat pada permukaan gigi,terdiri atas mikroorganime yang berkembang biak dalam suatu matrik intraseluler jika seseorang melalaikan kebersihan gigi dan mulutnya.11 Plak yg berupa deposit lunak biasanya berwarna putih keabu-abuan atau kuning. Plak sangat berbeda dengan beberapa deposit lain seperti materia alba yang berupa deposit lunak berwarna kekuning- kuningan atau keputih-putihan yang terdiri dari kumpulan mikroorganisme, sel-sel epitel deskuamasi, sisa-sisa makanan, leukosit serta deposit saliva, dapat dengan mudah dibersihkan dengan berkumur dan kalkulus berupa massa terkalsifikasi yang terbentuk dan melekat di permukaan gigi, biasanya terdiri dari plak bakteri yang telah mengalami mineralisasi.12
Gambar 2.1 Struktur biofilm plak gigi (Sumber: Marya CM. Textbook of public health. New Delhi:
Jaypee; 2011; h. 274)
2.4.1 Jenis –jenis Plak Jenis-jenis Plak
Berdasarkan perlekatannya pada margin gingiva, plak dibedakan menjadi 2 kategori, yaitu plak Supragingiva dan Subgingiva.
a. Plak Supragingiva
Plak Supragingiva lebih lanjut dibedakan menjadi plak koronal, yaitu plak yang bersentuhan langsung pada permukaan gigi dan plak marginal yang melekat pada permukaan gigi di margin gingiva. Plak Supragingiva dapat dideteksi secara klinis ketika mencapai ketebalan tertentu. Plak dengan jumlah yang kecil dapat dilihat menggunakan disclosing agent. Warna plak ini bervariasi, mulai dari abu-abu, abu-abu kekuningan hingga warna kuning. Laju pembentukan dan lokasi plak bervariasi antara tiap individu, dipengaruhi oleh diet, usia, saliva, kebersihan mulut, keselarasan gigi, penyakit sistemik dan faktor host.
b. Plak Subgingiva
Plak ini biasanya lebih tipis, berada pada sulkus gingiva atau pada poket periodontal dan tidak dapat terdeteksi melalui observasi langsung. Adanya plak ini hanya dapat diiedentifikasi melalui penggunaan ujung probe sekitar margin gingiva.
Plak Subgingiva dibedakan menjadi tooth attached plaque, unattached Subgingiva plaque dan epithelium associated plaque.13
2.4.2 Pembentukan Plak
Pelikel adalah struktur organik awal yang terbentuk pada permukaan gigi dan prostesis buatan. Tahap pertama dalam pembentukan pelikel melibatkan adsorpsi protein saliva pada permukaan apatit. Ini hasil dari interaksi ionik elektrostatik antara permukaan hidroksiapatit yang bermuatan negatif kelompok fosfat yang berinteraksi dengan kelompok bermuatan berlawanan dalam makromolekul saliva. Ketebalan rata pelikel bervariasi dari 100 nm pada 2 jam hingga 500 sampai 1.000 nm.11,12,13
Transisi dari pelikel ke plak gigi sangat cepat. Komponen pertama meliputi sebagian besar Kokus dengan sejumlah kecil sel epitel dan PMNLs, mereka membentuk monolayer dalam beberapa jam, dan bakteri yang menempel
Komposisi utama plak dental adalah mikroorganisme dan satu gram plak (berat basah) mengandung sekitar 2 x 10 bakteri. Lebih dari 325 spesies bakteri dijumpai dalam plak. Mikroorganisme non-bakteri yang dijumpai dalam plak adalah spesies Mycoplasma, ragi, protozoa dan virus. Mikroorganisme tersebut terdapat diantara matriks interseluler, yang juga mengandung sedikit sel jaringan seperti sel- sel epitel, makrofag dan leukosit. Plak dalam jumlah besar akan menghasilkan sejumlah besar produk berbahaya yang pada dasarnya akan merusak pertahanan penjamu. Hipotesis plak spesifiknya menyatakan bahwa hanya plak tertentu yang bersifat patogen, dan patogenitasnya tergantung dari kehadiran atau peningkatan dari mikroorganisme spesifiknya.12
Setelah bakteri melekat pada pelikel itu, pertumbuhan berikutnya menyebabkan akumulasi bakteri dan meningkatkan massa plak. pertumbuhan plak gigi tergantung pada:
a. Pertumbuhan melalui adhesi bakteri baru
b. Pertumbuhan melalui perbanyakan bakteri yang menempel.
Bakteri awal yang menjajah permukaan pelikel sebagian besar gram positif mikroorganisme fakultatif seperti Actinomyces viscosus dan Streptococcus sanguis, sebagai plak dewasa. Kolonisasi sekunder oleh Prevotella intermedia, Capnocytophaga, Porphyromonas gingivalis. Kemampuan bakteri untuk melekat pada spesies yang berbeda dan genera mikroorganisme dikenal sebagai coaggregation.11
2.4.3 Kehamilan dengan Hubungan Hormon
Peningkatan hormon seksual terutama hormon progesteron dan estrogen pada masa kehamilan dapat menimbulkan perubahan pada rongga mulut berupa meningkatnya permeabilitas pembuluh darah gingiva sehingga menjadi sangat peka terhadap iritasi lokal seperti plak, kalkulus dan karies. Selain itu, peningkatan proporsi dari Prevotella intermedia yang terdapat pada plak subgingiva,mungkin berhubungan dengan meningkatnya kadar serum dari estrogen dan progesteron selama masa kehamilan. Kehamilan dapat memperberat kondisi yang telah ada sebelumnya. Bila seseorang wanita hamil telah mengalami infeksi gingiva sebelumnya, kemungkinan besar infeksi gingiva akan bertambah buruk selama kehamilan berlangsung terutama bila tanpa dilakukan perawatan.1,4,5,6,8
Beberapa studi menyatakan bahwa efek perubahan hormonal akan mempengaruhi kesehatan gigi wanita hamil sebesar 60% dengan 10-27% mengalami pembengkakan gusi. Persatuan Dokter Gigi Indonesia mencatat radang gusi merupakan masalah mulut dan gigi yang sering menimpa wanita hamil dimana 5- 10% nya mengalami pembengkakan gusi.2,5
Perawatan gigi pencegahan, diagnostik, dan restoratif yang aman selama kehamilan sangat efektif dalam memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan rongga mulut. Hal ini disebabakan karena kebanyakan penyakit periodontal dimulai dari berbagai materi yang terakumulasi di permukaan gigi, karena kesehatan mulut merupakan kunci dari kesehatan secara keseluruhan.7,10,11,
2.4.4 Hubungan Kehamilan dengan Terjadinya Akumulasi Plak
Kerusakan ini menyebabkan melebarnya ruang interseluler antara sel-sel junctional epithelium sehingga bakteri dan produknya dapat mudah masuk dan menyebar pada bagian gingiva yang lebih dalam. Hal ini merupakan penyebab gingivitis melalui faktor lokal, yakni terdapat koloni bakteri atau mikroorganisme pathogen pada rongga mulut.5,10,11
Peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada wanita hamil, mempengaruhi respon vaskuler dari jaringan hingga mengalami iritasi, peradangan atau gingivitis. Pada masa kehamilan terjadi perubahan hormon, sehingga peradangan yang ringan sekalipun yang sebenarnya sulit dideteksi dapat menjadi hebat, serta kadang –kadang disertai dengan pembesaran dan perdarahan pada gingiva.1,5,6,8
Pembesaran yang terbatas dapat terjadi pada papilla dari satu atau dua gigi dan dapat menganggu proses pengunyahan karena menimbulkan perdarahan.
Keadaan ini tidak akan terjadi bila sudah dilakukan pengontrolan plak yang teliti. Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya level estrogen dan progesteron yang terjadi selama kehamilan meningkatkan sensitifitas pada gingiva dan mengiritasi.2,5,10
Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan pada tubuh wanita hamil, baik fisik maupun psikis. Perubahan- perubahan yang terjadi selama kehamilan disebabkan karena adanya perubahan jumlah hormon estrogen dan progesteron yang mengalami peningkatan sehingga mempengaruhi kondisi wanita hamil (Hartatidkk. 2011). Selama kehamilan biasanya ibu mengalami berbagai keluhan seperti nyeri, mual, muntah, termasuk keluhan sakit gigi dan mulut. Kondisi gigi dan mulut wanita hamil terutama terlihat pada gingiva yang seringkali ditandai dengan adanya pembesaran gusi yang mudah berdarah karena perubahan pada sistem hormonal dan vaskuler bersamaan dengan faktor iritasi lokal dalam rongga mulut .16
Akumulasi plak bakteri nonspesifik pernah dianggap menjadi penyebab kerusakan periodontal,tetapi sekarang diakui bahwa periodontitis adalah penyakit menular yang terkait dengan sejumlah kecil mikroorganisme terutama gram-negatif
yang ada dalam biofilm subgingiva. Mikroorganisme penyebab penyakit periodontal yang paling utama adalah bakteri anaerob, gram negatif, atau fakultatif 2,5,6,7,30.
Mikroorganisme tersebut meliputi, Aggregatibacter (sebelumnya Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, dan Treponema denticola telah dianggap sebagai organisme utama penyebab dari periodontitis. Selain itu, biasa juga ditemukan mikroorganisme jenis Campylobacter rektus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia.
Mikroorganisme pathogen ini melepaskan berbagai macam antigen bakteri dan faktor potensial virulensi, termasuk enzim proteolitik, leukotoxins, endotoksin (lipopolisakarida (LPS) bakteri gram negatif), yang kemudian merangsang host untuk menghasilkan mediator inflamasi.7,8,11,12,22
Peran host dalam inisiasi dan perkembangan penyakit diketahui secara jelas.
Keberadaan bakteri patogen tidak cukup untuk menyebabkan penyakit periodontitis tanpa didukung oleh adanya keadaan host yang rentan. Apabila host memiliki kerentanan yang relatif rendah terhadap penyakit, maka bakteri patogen mungkin tidak memiliki efek klinis. Hal ini mungkin disebabkan oleh immunoinflammatory host yang sangat efektif dalam merespon dan menghilangkan organisme patogen dan meminimalkan kerusakan jaringan periodontal. Sebaliknya, apabila host memiliki kerentanan terhadap penyakit yang relatif tinggi, maka efek dari bakteri patogen dapat dilihat dengan adanya kerusakan jaringan periodontal.2,7,8,11,19
Tidak semua individu memiliki respon immunoinflammatori yang sama untuk organisme patogen karena adanya perbedaan dalam kerentanan host tersebut. Jadi pasien belum tentu memiliki ekspresi penyakit yang mirip meskipun, keberadaan bakterinya serupa. Demikian juga respon terhadap pengobatan periodontal dapat bervariasi, bergantung pada kemampuan penyembuhan luka dan kerentanan host untuk perkembangan penyakit yang lebih lanjut11,12,18
Bakteri periodontal dan faktor virulensinya yang terdapat dalam poket periodontal menginduksi respon imun host periodontal yang meliputi produksi sitokin inflamasi (IL-1, PGE2, TNF-α dan sebagainya) dan antibodi terhadap bakteri.11,22,16.
2.5 Kesehatan Gigi dan Mulut pada Masa Kehamilan
Masalah kesehatan gigi dan mulut yang tidak ditangani pada masa kehamilan dapat mempengaruhi kesehatan wanita hamil dan janinnya. Adanya kerusakan gigi atau penyakit periodontal di rongga mulut akan menimbulkan berbagai gangguan.
Untuk mencegah timbulnya gangguan di rongga mulut pada masa kehamilan ,perlu diciptakan kebersihan mulut yang optimal. Pelaksanaan program kontrol plak penting dilakukan mencegah peradangan gingiva akibat iritasi lokal serta gangguan keseimbangan hormonal dan kelainan-kelainan di rongga mulut pada masa kehamilan.10,22,23
2.6 Perilaku Menjaga Kebersihan Rongga Mulut pada Wanita hamil Upaya pencegahan yang dapat dilakukan oleh wanita hamil agar tidak terjadi gingivitis, serta penyakit lainnya yang dapat menyerang kavitas rongga mulut saat hamil, yaitu dengan menciptakan kebersihan rongga mulut yang optimal seperti4,24,25 : (Sayuti,2004)
1. Bila wanita hamil mengalami muntah-muntah, setelah ini segera bersihkan mulut dengan berkumur-kumur atau menyikat gigi.
2. Mengatur pola makanan 4 sehat 5 sempurna dan menghindari makanan yang bersifat kariogenik.
3. Menyikat gigi secara teratur.
4. Memeriksakan keadaan rongga mulut ke dokter gigi. Kunjungan ke dokter gigi pada masa kehamilan bukanlah merupakan hal yang kontraindikasi.
2.6.1 Status Kebersihan Gigi dan Mulut15
Mengukur kebersihan gigi dan mulut merupakan upaya untuk menentukan keadaan kebersihan gigi dan mulut seseorang. Pada umumnya untuk mengukur kebersihan gigi dan mulut digunakan suatu indeks. Indeks adalah suatu angka yang menunjukkan keadaan klinis yang didapat pada waktu dilakukan pemeriksaan, dengan cara mengukur luas dari permukaan gigi yang ditutupi plak maupun kalkulus, dengan demikian angka yang dihasilkan berdasarkan penilaian yang objektif. Jika kita
sudah mengetahui nilai atau angka kebersihan gigi dan mulut seseorang pasien, kita dapat memberikan pendidikan dan penyuluhan, motivasi dan evaluasi yaitu dengan melihat perbedaan keadaan klinis seseorang.
2.7 Kerangka Teori
Kebersihan Rongga Mulut Kehamilan
Indeks Loe & Sillness
Baik Sedang Berat
2.8 Kerangka Konsep
Variabel tergantung:
Kebersihan rongga mulut Variabel Bebas:
-Kehamilan
-Perilaku higiene oral -Gaya hidup
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan metode cross sectional untuk melihat gambaran status kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di beberapa puskesmas Kota Medan.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober hingga Disember 2018.
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan yang sedang menjalani perawatan.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian ini adalah wanita hamil trimester ke-1 hingga ke-3 di beberapa puskesmas Kota Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Teknik pengambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah teknik purposive sampling.
3.3.3 Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini adalah:
n = n = n =
n = = 24 Dengan ketentuan:
n : Besar sampel
Z(1-α/2) : Nilai sebaran normal baku,besarnya tergantung tingkat kepercayaan (TK), Jika TK 90% = 1,64,TK 95% =1,96 dan TK 99% =2,57
P : Proporsi kejadian,jika tidak diketahui dianjurkan 0,9 d : Besar penyimpangan : 0,1
besar sampel minimal yang diperlukan pada penelitian ini ialah sebanyak 24 orang.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria Inklusi
- Wanita hamil (trimester pertama, kedua, dan ketiga) - Keadaan sistemik pasien baik
- Memiliki gigi, yaitu molar pertama kanan atas, insisif pertama kiri atas, premolar pertama kiri atas, molar pertama kiri bawah, insisif pertama kanan bawah, dan premolar kanan bawah.
3.4.2 Kriteria Eksklusi
- Pasien yang tidak kooperatif dan tidak bersedia dilakukan pemeriksaan - Mempunyai kebiasaan menyirih
- Menggunakan piranti orthodonti dan gigi tiruan sebagian lepasan
3.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 3.5.1 Variabel Penelitian
Wanita hamil, perilaku higiene oral dan riwayat dental, gaya hidup, dan status kebersihan rongga mulut.
3.5.2 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Cara Pemeriksaan
dan Alat ukur Hasil Ukur Skala Ukur 1. Wanita hamil Wanita dalam
masa mengandung dari minggu ke-1 hingga ke-40
Kuesioner Ya/Tidak Nominal
2. Perilaku higiene oral
Perilaku sampel dalam
memelihara kebersihan dan kesehatan gigi dan mulutnya
Kuesioner - Nominal
3. Gaya hidup Dinilai berdasarkan kebiasaan menyirih
Kuesioner Ya/Tidak Nominal
4. Status kebersihan rongga mulut
Kebersihan rongga mulut diukur berdasarkan indeks plak Loe &
Sillness
Indeks plak gigi : cara untuk mengukur tingkat akumulasi plak gigi
a. Penilaian pada semua gigi yang ada
b. Keringkan permukaan gigi dan periksa secara visual dengan cahaya yang cukup, kaca mulut dan probe atau eksplorer
0 = tidak ada plak 1 = ada plak tetapi plak hanya bisa dilihat dengan memasukkan probe ke permukaan gigi 2 = ada plak dan plak dapat terlihat dengan mata pada gigi dan tepi gigi 3 = plak terlihat
sangat banyak pada poket gingival dan atau pada gigi dan tepi gingival - Kriteria penilaian
Loe and Sillness:
- Sangat baik : 0 - Baik : 0.1-0,9 - Sedang : 1 – 1,9 - Buruk : 2-3
Ordinal
3.6 Alat dan Bahan Penelitian 3.6.1 Alat Penelitian
1. Kaca mulut 2. Pinset 3. Prob 4. Alat tulis
5. Sarung tangan disposibel 6. Masker disposibel 7. Kuesioner
8. Gelas kumur
3.6.2 Bahan Penelitian 1. Sterilisasi kapas
2. Alkohol 70%
3. Dettol cair 4. Povidone Iodine
3.7 Prosedur Penelitian
Penelitian dilakukan terhadap pasien yang mengalami kehamilan di beberapa puskesmas Kota Medan. Prosedur dari penelitian ini terdiri atas memilih subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi, meminta kesediaan subjek untuk dilakukan pemeriksaan, pengajukan pertanyaan melalui kuesioner, melakukan pemeriksaan intraoral pada pasien, mencatat hasil pemeriksaan, dan analisis data.
3.7.1 Pengisian Kuesioner
Pemilihan subjek penelitian dilakukan dengan wawancara langsung mengenai identitas subjek dan memberikan bantuan kuesioner untuk mengetahui perilaku higiene oral dan gaya hidup pada wanita hamil di beberapa puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018.
3.7.2 Pemeriksaan Kebersihan Rongga Mulut
Kebersihan rongga mulut sampel diperiksa dengan metode indeks plak Loe &
Sillness. Dari hasil pemeriksaaan tersebut, akan ditentukan apakah kebersihan rongga mulut sampel termasuk baik, sedang, dan buruk. Untuk memudahkan pengukuran, hanya gigi yang terpilih diukur untuk digunakan sebagai indeks yaitu molar pertama kanan atas, insisif pertama kiri atas, premolar pertama kiri atas, molar pertama kiri bawah, insisif pertama kanan bawah dan premolar kanan bawah.
3.7.3 Indeks Plak Loe & Silness (1964)
Pengukuran dilakukan pada empat sisi: distovestibular, vestibular, mesiovestibular dan oral. Alat yang digunakan adalah kaca mulut dan sonde.26
Skor IP1 satu gigi dihitung dengan membagi jumlah skor pada keempat sisi dengan empat. Skor IP1 individu dihitung dengan menjumlahkan skor per gigi, lalu dibagi dengan jumlah gigi yang diperiksa. Indeks ini mempunyai kelebihan karena dapat digunakan untuk penelitian longitudinal dan uji klinis.16,17,18
Tabel 3.1 Kriteria pemberian skor pada pengukuran Indeks Plak Loe & Silness
Skala Kriteria
0 Tidak ada lapisan plak di daerah gingiva.
1 Ada lapisan tipis plak menumpuk ke tepi gingiva bebas dan permukaan gigi yang berdekatan. Plak ditandai hanya dengan menggesek-gesekkan sonde sepanjang permukaan gigi.
2 Penumpukan yang sedang dari deposit lunak didalam saku dan tepi gingiva dan/atau permukaan gigi yang berdekatam, yang dapat dilihat dengan mata telanjang
3 Penumpukan yang banyak dari deposit lunak didalam saku dan/atau pada tepi permukaan gigi yang berbatasan.
Cara penghitungan skor :
Untuk satu gigi = Jumlah seluruh skor dari empat permukaan 4
Untuk keseluruhan gigi = Jumlah skor plak Jumlah gigi yang ada Kriteria penilaian indeks plak Loe & Silness adalah:
a) Baik : 0 - 0,9 b) Sedang : 1 - 1,9 c) Buruk : 2 – 3
3.8 Skema Alur Penelitian
Skema alur penelitian yang akan dilakukan:
3.9 Pengolahan Data
Pengolahan data dilakukan secara manual dengan proses Editing (Penyuntingan Data)
Kegiatan ini dimaksudkan untuk meneliti kembali formulir data, mengecek kembali apakah data yang terkumpul sudah lengkap, terbaca dengan jelas dan tidak meragukan serta apakah ada kesalahan dan sebagainya.
1. Membuat Lembaran Kode (Coding Sheet)
Koding dilakukan untuk mengubah data yang telah terkumpul ke dalam bentuk yang lebih ringkas dengan menggunakan kode.
Menentukan subjek penelitian sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi
Menjelaskan tujuan penelitian dan meminta kesediaan subjek penelitian untuk mengikuti penelitian dengan memberi lembar persetujuan ( informed consent )
Melakukan pemeriksaan klinis meliputi : indeks plak Loe &
Sillness
Pencatatan hasil pemeriksaan
Analisis data
2. Memasukkan Data (Data Entry)
Mengisi kolom-kolom atau kotak-kotak lembar kode sesuai dengan informasi yang telah didapati.
3. Tabulasi
Membuat tabel-tabel data sesuai dengan tujuan penelitian.
3.11 Analisis Data
Data yang diperoleh kemudian diolah menggunakan program komputer. Data yang akan dihasilkan merupakan data deskriptif dengan hasil berupa persentase.
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Gambaran Umum 4.1.1 Usia Responden
Hasil penelitian yang dilakukan pada wanita wanita hamil di beberapa Puskesmas yang terletak di Kota Medan, terdapat 24 orang wanita hamil sebagai responden penelitian. Diperoleh wanita hamil yang berumur sekitar usia 20-24 tahun adalah sebanyak 6 orang, umur dalam lingkungan 25-29 tahun adalah sebanyak 9 orang, umur dalam lingkungan 30-34 tahun adalah sebanyak 2 orang, umur 35-39 adalah sebanyak 5 orang dan wanita hamil dalam lingkungan umur 40-44 tahun adalah sebanyak 2 orang.
Tabel 4.1 Jumlah usia wanita hamil 20-44 tahun pada beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Usia Jumlah (n) Persentase (%)
20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44
5 6 4 6 2
25,0 25,0 16,7 25,1 8,4
Total 24 100
4.2 Perilaku Higiene Oral dan Riwayat Dental 4.2.1 Kekerapan Menyikat Gigi dalam Sehari
Kekerapan responden populasi wanita hamil yang menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari sebanyak 8 orang, 3 kali sehari sebanyak 15 orang, dan >3kali adalah sebanyak I orang.
Tabel 4.2 Distribusi kekerapan wanita hamil menyikat gigi pada setiap hari di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Frekuensi Menyikat Gigi Jumlah (n) Persentase (%) 2 Kali
3 Kali
>3 Kali
8 15
1
33.3 62.5 4.2
Total 24 100.0
4.2.2 Waktu untuk Menyikat Gigi
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, pasien wanita hamil menyatakan dalam kuesioner bahwa waktu penyikatan gigi setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur adalah sebanyak 5 orang, penyikatan gigi sebelum sarapan padi dan malam sebelum tidur adalah sebanyak 12 orang, waktu penyikatan gigi setiap kali selesai mandi adalah sebanyak 4 orang, dan penyikatan gigi pada waktu yang tidak tentu adalah sebanyak 3 orang wanita hamil.
Tabel 4.3 Distribusi waktu yang digunakan oleh wanita hamil untuk menyikat gigi dengan hubungan terjadinya akumulasi plak di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Waktu Menyikat Gigi Jumlah (n) Persentase (%) Setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur
Sebelum sarapan pagi dan malam sebelum tidur Setiap selesai mandi
Tidak tentu
5 12
4 3
20.8 50.0 16.7 12.5
Total 24 100.0
4.2.3 Durasi Menyikat Gigi
Hasil penelitian menunjukkan tiada pasien hamil yang menyikat gigi kurang dari 1 menit manakala pasien hamil yang menyikat gigi 1-2 menit sebanyak 11 orang, pasien hamil yang menyikat gigi lebih dari 2 menit sebanyak 6 orang dan pasien hamil yang menyikat gigi dimana durasinya tidak tentu sebanyak 8 orang.
Tabel 4.4 Distribusi durasi responden menyikat gigi setiap hari dengan terjadinya akumulasi plak di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018 Durasi Menyikat Gigi Jumlah (n) Persentase (%) 1-2menit
Lebih dari 2 menit Tidak tentu
11 5 8
45.8 20.8 33.3
Total 24 100.0
4.2.4 Pembersihan Karang Gigi/Skelling pada Bulan Terakhir
Pasien hamil yang pernah ke dokter gigi untuk skelling atau pembersihan karang gigi adalah sebanyak 5 orang manakala pasien hamil yang tidak pernah ke dokter gigi sewaktu kehamilan pada bulan terakhir adalah sebanyak 19 orang responden.
Tabel 4.5 Distribusi kekerapan pasien hamil ke dokter gigi dalam masa 6 bulan terakhir sebelum menyarankan pengisian kuesioner di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Frekuensi Kunjungan ke Dokter Gigi Jumlah (n) Persentase (%) Ya
Tidak
5 19
20.8 79.2
Total 24 100.0
4.2.5 Kekerapan Berkunjung ke Dokter Gigi pada Tahun 2018
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, pasien hamil yang berkunjung ke dokter gigi 1 tahun sekali adalah sebanyak 1 orang, pasien hamil yang berkunjung ke dokter gigi 6 bulan sekali sebanyak 11 orang, 3 bulan sekali sebanyak 1 orang dan pasien hamil yang hanya berkunjung ke doktor gigi kalau sakit gigi saja sebanyak 11 orang.
Tabel 4.6 Distribusi kekerapan responden berkunjung ke dokter gigi oleh wanita hamil di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Frekuensi Kunjungan ke Dokter Gigi
pada Tahun 2018 Jumlah (n) Persentase (%) 1 tahun sekali
6 bulan sekali 3 bulan sekali kalau sakit gigi saja
1 11
1 11
4.2 45.8
4.2 45.8
Total 24 100.0
Terdapat 1 (4,2%) responden yang menyarankan sebaiknya berkunjung ke dokter gigi 1 tahun sekali, 11 (45,8%) responden menyarankan 6 bulan sekali, 1 (4,2%) responden menyarankan 3 bulan sekali dan 11 (45,8%) responden menyarankan jika sakit gigi saja.
4.2.6 Kapan Merasa Muntah dan Mual
Tiada pasien hamil yang berasa muntah atau mual selama proses kehamilan ini. Terdapat 6 pasien hamil muntah dan mual ketika selesai makan. Selain itu,wanita hamil yang mual dan muntah sebelum makan adalah sebanyak 4 orang manakala responden sebanyak 14 muntah dan mual tidak tentu waktunya.
Tabel 4.7 Distribusi kapan saja wanita hamil merasa muntah dan mual di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Frekuensi Merasa Muntah dan Mual Jumlah (n) Persentase (%) Ketika selesai makan
Sebelum makan Kapan saja
6 4 14
25.0 16.7 58.3
Total 24 100.0
4.2.7 Perdarahan Ketika Penyikatan Gigi
Selama melakukan penelitian ini di beberapa Puskesmas di Kota Medan, terdapat sebanyak 8 wanita hamil yang mengisi kuesioner dan mengatakan giginya berdarah, sebanyak 15 wanita hamil yang menyatakan tidak, 1 orang wanita hamil yang menyatakan giginya sering kali berdarah sewaktu menyikat giginya setiap hari.
Tabel 4.8 Distribusi perdarahan yang terjadi pada responden sewaktu menyikat gigi setiap hari di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Status Pendarahan Ketika
Menyikat Gigi Jumlah (n) Persentase (%) Ya
Tidak Seringkali
8 15
1
33.3 62.5 4.2
Total 24 100.0
4.2.8 Durasi Pengantian Sikat Gigi Wanita Hamil
Sebanyak 8 responden menyarankan mengganti sikat gigi selama 3 bulan sekali, sebanyak 13 responden menyarankan mengganti sikat gigi adalah 6 bulan sekali, 2 responden menyarankan 1 tahun sekali dan 1 responden tidak pernah menganti sikat giginya.
Tabel 4.9 Distribusi durasi wanita hamil mengganti sikat giginya dengan adanya pengaruh terjadinya akumulasi plak di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Durasi Penggantian Sikat Gigi Jumlah (n) Persentase (%) 3 bulan sekali
6 bulan sekali 1 tahun sekali Tidak pernah
8 13
2 1
33.3 54.2 8.3 4.2
Total 24 100.0
4.3 Kebiasaan Menyirih
Pasien hamil yang mempunyai sikap kebiasaan menyirih sebanyak 3 orang manakala pasien hamil yang tidak menyirih ialah sebanyak 21 orang ibu hamil.
Tabel 4.10 Distribusi kebiasaan responden mempunyai sikap menyirih dan kebiasaan tidak menyirih di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Kebiasaan Menyirih Jumlah (n) Persentase (%) Ya
Tidak
3 21
12.5 87.5
Total 24 100.0
4.4 Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut Berdasarkan Indeks Plak Loe & Sillness
Dalam hasil penelitian ini, sampel total responden sebanyak 24 orang wanita hamil. Secara keseluruhannya dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan di dalam rongga mulut pasien dari segi pemeriksaan intraoral, terdapat pasien kebanyakkan mempunyai indeks plak yang baik dalam penelitian ini.
Tabel 4.11 Indeks Plak Loe dan Sillness terhadap pasien hamil di beberapa Puskesmas di Kota Medan pada tahun 2018
Indeks Plak Jumlah (n) Persentase (%)
Baik Sedang
23 1
95.8 4.2
Total 24 100.0
BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian dilakukan di beberapa puskesmas Kota Medan, subjek penelitian berjumlah 24 orang yang terdiri dari usia 20 – 43 tahun (Tabel 2). Dari tabel 2 dapat dilihat bahwa distribusi usia cukup merata. Berdasarkan rekomendasi World Health Organization (WHO) usia yang dianggap paling aman menjalani kehamilan dan persalinan ialah usia 20-30 tahun. Mengingat memajukan kemajuan teknologi saat ini sampai usia 35 thaun masih layak untuk hamil. Pada penelitian ini terlihat bahwa usia paling banyak mengalami kehamilan adalah pada rentang usia 25-29 tahun dan 35-39 tahun. Berdasarkan perilaku higiene oral dan riwayat dental diketahui bahwa 62,5%
sampel menyikat gigi sebanyak tiga kali dalam sehari (Tabel 3), dimana 50%
menyikat gigi sebelum sarapan pagi dan malam sebelum tidur (Tabel 4). Berdasarkan rekomendasi dari American Dental Association menyatakan bahwa menyikat gigi minimal dua kali dalam sehari, yaitu pagi sebelum sarapan dan malam sebelum tidur selama dua menit.30
Pada tabel 6 hanya 20,8% sampel yang melakukan pembersihan karang gigi pada bulan terakhir. Selain itu, pada tabel 7 diketahui bahwa 45,8% sampel mengunjungi dokter gigi hanya pada sakit gigi saja. American Dental Association merkomendasikan untuk untuk melakukan cek berkala ke dokter gigi satau tahun sekali atau enam bulan sekali untuk mencegah terjadinya penyakit rongga mulut.
Pada tabel 9 diketahui bahwa sebanyak 62,5% pasien mengalami pendarahan ketika menyikat gigi. Hal tersebut mungkin disebabkan karena sebagian besar sampel menyikat gigi pada waktu dan durasi yang tepat, sehingga akumulasi plak dapat dikurangi.
Pada tabel 10 diketahui bahwa 54,2% sampel mengganti sikat gigi setiap enam bulan sekali. Berdasarkan rekomendasi dari American Dental Association menyatakan bahwa sikat gigi sebaiknya diganti setiap tiga atau empat bulann atau saat secepatnya saat sikat gigi mulai rusak.30
Berdasarkan kebiasaan menyirih pada tabel 11 diketahui bahwa 85,5% sampel tidak menyirih. Penelitian Amalisa Iptika mengenai keterkaitan kebiasaan menyirih dengan kesehatan gigi menyatakan bahwa terdapat hubungan kerusakan gigi dan kebersihan rongga mulut menurun pada sampel yang menyirih.31
Gambaran kebersihan rongga mulut pada wanita hamil di beberapa puskesmas kota Medan berdasarkan indeks Loe & Sillness pada penelitian ini 95,8% sampel masuk dalam kategori baik. Hal tersebut sesuai dengan data-data yang disajikan pada tabel sebelumnya, yaitu sebagian besar sampel sudah berperilaku higiene oral yang baik. Kehamilan memang memiliki efek terhadap kebersihan rongga mulut, namun perilaku higiene oral jua merupakan hal yang berperan penting dalam menjaga kebersihan rongga mulut. Prachi (2013) menyatakan bahwa wanita hamil yang memiliki karies sangat rentan sekali mengalami gingivitis, hal ini disebabkan karena kebiasaan mual dan muntah wanita hamil yang biasanya terjadi akan bercampur dengan asam lambung. Menurut Machfoedz (2008) menyatakan bahwa kebersihan gigi dan mulut mempunyai peran penting di bidang kesehatan gigi, karena kebersihan mulut yang buruk dapat mengakibatkan timbulnya berbagai penyakit baik lokal maupun sistemik. Menjaga kebersihan gigi dan mulut yang baik akan mengurangi pembentukan plak pada gigi, sehingga terhindar dari penyakit periodontal. 30,31
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Pada penelitian ini diperoleh kesimpulan bahwa:
1. Gambaran kesehatan rongga mulut wanita hamil di beberapa puskesmas Kota Medan adalah 95,8% baik.
2. Perilaku higiene oral & riwayat dental wanita hamil pada penelitian ini dikategorikan cukup baik.
6.2 Saran
1. Diharapkan penelitian selanjutnya dilakukan dengan sampel penelitian lebih besar dan menggunakan beberapa indeks kebersihan rongga mulut.
2. Perlu dilakukan motivasi dan edukasi kepada wanita hamil cara memberikan penyuluhan mengenai kesehatan gigi dan jaringan periodontal termasuk mengenai gaya hidup yang baik sehingga dapat menjaga kebersihan rongga mulut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Yoto H, Anindita P S, Mintjelungan C. Gambaran Gingivitis pada Wanita hamil di Puskesmas Tuminting Kecamatan Tuminting Kota Manado.
2. Andriyani PD.Aprisari MH, Putri DKT. Studi Deskripsi Kelainan Jaringan Periodontal Pada Wanita Hamil Trimester 3 di RSUD Ulin Banjarmasin. J Dent.,1(2): 2014 95-101.
3. Nisa T D, Primartha R.Diagnosis Penyakit Gigi Periodontal Menggunakan Sistem Pakar Fuzzy.J Generic.,10(10) :2010.
4. Bansal M, Gupta R K. Pregnancy and Oral Health. J Dent., 2013 73-6.
5. Hidayati, Kuswardani, Rahayu G.Pengaruh Kebersihan Gigi Dan Mulut Dengan Status Gingivitis Pada Wanita hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Andalas Kecamatan Padang Timur Kota Padang Tahun 2012 .2(36):2012 215-24.
6. Saputri D, Afrina, dan Shalina R.D. Perilaku Pemeliharaan Kesehatan Gigi Dan Mulut Wanita hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Kopelma Darussalam Banda Aceh.Dent Soc.2016,1(1) :85-9.
7. Warongan G, Wagey F, Mintjelungan C N.Gambaran Status Gingiva pada Wanita hamil di Puskesmas Bahu Manado. Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado. Jurnal Eg.2015 1(3).
8. Pujiastuti P, Prahani D. Pengaruh Status Sosial Budaya pada Kondisi Jaringan Periodontal Selama Masa Kehamilan.J Dent., 12(3):2005 171-75.
9. Mirza K B, Al-Saidy H, Mohammad CA. The Prevalence And Severity Of Periodontal Disease in Different Stages Of Pregnancy and In Women Taking Oral (Contraceptive Pills) In Sulaimani City, Kurdistan Region, Iraq.
10. Angwiran LS, Ticoalu SHR, Siagian KV. Gambaran Klinis Gingiva pada Wanita hamil di Puskesmas Bahu Kecamatan Malalayang. J (eg) .2015 2(3).
11. Utari Kurnia W, Suyatmi D, Almujadi. Gambaran Pengetahuan Plak dan Status Kesehatan Gingiva Wanita Hamil di Puskesmas Patuk.Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.,: 67-71.
12. Fedi F.P, Vernini R.A,Gray L.J.Silabus Periodonti. Penerbit Buku Kedokteran EGC.:Ed4.Lippincott Williams& Wilkins :2012.13-20
13. Reddy S. Essentials Of Clinicals Periodontology and Periodontics. Ed 3.Jaypee:57-58
14. Ristianti N,W.K.J, Marsono. Perbedaan Efektifitas Obat Kumur Herbal Dan Non Herbal Terhadap Akumulasi Plak Di Dalam Rongga Mulut.JDent.,2(1),31-36 15. Gurenlian J.R. 2007. The Role of Dental Plaque Biofilm in Oral Health. America
J Dent .,5(81), 2007 1-11
16. Erawati S, Anastasia I, Sukmadara S. Hubungan tingkat kebersihan rongga mulut dengan status penyakit gingivitis pada wanita hamil di Rsud Dr. Rm Djoelham Binjai. J Dent Makassar., 2018; 6(2): 83-86
17. Reddy S.Essentials Of Clinicals Periodontology and Periodontics. Ed 3.Jaypee:43-50
18. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013. Laporan Nasional. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2014:.117.
19. Dumitrescu L.A, Zetu L, Zetu M, dan Pacurar M.2012. The Relationship between Narcissim, Oral Health Status and Oral Health-Related Behaviors
:78(2013) 496-500. University Of Medicine and Pharmacy.
20. Ganesh A, Ingle NA, Chaly PE, Reddy VC. A survey on dental knowledge and gingival health of pregnant women attending government maternity hospital Chennai. Journal Oral Health Comm Dent 2011 ; 5 (1): p. 24-30.
21. Novak MJ, Novak KF, Preshaw PM. Periodontal Diseases In: Carranza FA ed.Carranza ‘s Clinical Periodontics Ed11. Missouri :Elsevier.2012:55-7.
22. Marc J.N.C. Keirse1 and Kamila Plutzer. 2010. Women’s attitudes to and perceptions of oral health and dental care during pregnancy. Australian Research Center for Population Oral Health, School of Dentistry, University of Adelaide, Adelaide, South Australia.
23. Paska HD. Kelainan periodontal maternal sebagai faktor risiko terjadinya bayi berat lahir rendah kurang bulan. <http://eprints.undip.ac.id/20556/1/PAska.pdf>.
(23 Februari 2016).
24. Balai data surveilens dan sistem informasi kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Utara, Profil kesehatan Propinsi Sulawesi Utara 2010, Edisi 2011.
25. Adam VY, Okeigbemen S A, Osagie O, Oseghale E. Knowledge, attitude towards and practice of oral hygiene among antenatal clinic attendees in public secondary health facilities in Benin City, Nigeria. Nigerian Health Comm Dent Journal:1-11.
26. Soulissa Gani A. Hubungan Kehamilan dan Penyakit Peridontal.Department Of Periodontics, Faculty Of Dentistry Universitas Trisakti Jakarta. JPDGI,.3(63), 2014:71-77.
27. Hasibuan S. Perawatan dan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Masa Kehamilan. USU Digital Library. Bagian Ilmu Penyakit Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. 2004;1-6.
28. Al.Attas SA. Jeddah Adults Oral Health Knowledge, Attitude and Behaviour.
Egyption Dental J. 2004;50(3):1357-1376.
29. Hamissi J.Vazin PB, Davaloo A.Evaluating Oral Hygiene Knowledge and Attitude of Pregnant Women, Iranian J Publ Health, 2010: 39(1): 28-31.
30. Brushing teeth. American Dental Associations.
https://www.mouthhealthy.org/en/az-topics/b/brushing-your-teeth (9 Februari 2019)
31. Iptika Amalisa. Keterkaitan Kebiasaan dan Kepercayaan Mengunyah Sirih Pinang dengan Kesehatan Gigi. Departemen Antropologi FISIP Universitas Airlangga.
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang,
Bersama ini saya, Kanmeni Arumugham adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut pada Wanita Hamil di Beberapa Puskesmas Kota Medan Tahun 2018”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan status kesehatan jaringan pendukung gigi pada wanita hamil.Selain itu, tujuan jangka panjang dari penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan status kesehatan rongga mulut masyarakat khususnya bagi wanita-wanita hamil di Rumah Sakit Pringadi Medan. Disamping itu, penelitian ini diharapkan mampu memberikan motivasi dan edukasi bagi ibu-wanita hamil untuk tetap menjaga kebersihan rongga mulutnya.
Manfaat penelitian ini bagi Ibu adalah memberi pengetahuan kepada Ibu tentang status kesehatan jaringan pendukung gigi selama hamil. Kehamilan dapat menyebabkan beberapa masalah dalam rongga mulut seperti terdapat banyak noda pada gigi, banyak karang gigi, gusi menjadi lebih mudah berdarah pada saat menyikat gigi, bahkan gigi akan menjadi goyang sehingga memerlukan pemeliharaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik. Diharapkan, setelah mengetahui status kesehatan jaringan pendukung gigi, Ibu mampu menjaga kebersihan rongga mulut dan menjaga kesehatan rongga mulut selama asa kehamilan ini berakhir.
Perlakuan yang diterima oleh Ibu adalah pertama kami akan memilih peserta penelitian sesuai dengan persyaratan yang ditentukan kemudian Ibu akan menandatangani surat tanda kesediaan untuk turut serta dalam penelitian ini.
Selanjutnya, Ibu akan mengisi lembar pertanyaan yang saya berikan. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut dan sonde untuk melihat kondisi rongga mulut dan pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit pada rongga mulut Ibu. Waktu yang diperlukan untuk penelitian ini adalah 10 menit per orang.
Sebanyak 24 orang akan ikut dalam penelitian ini yaitu semua peserta adalah perempuan yang hamil di beberapa Puskesmas di Medan yang berusia 18 tahun keatas, dan setuju untuk menjadi peserta penelitian.
Data yang diperoleh nantinya akan saya simpan dengan baik dan dijamin kerahasiaannya, begitu juga ketika hasil penelitian ini akan saya publikasikan.
Kesediaan Ibu sangat saya hargai dan bukan merupakan paksaan. Sewaktu- waktu bila Ibu ingin mengundurkan diri dapat mengajukan pada saya dan saya berjanji hal ini tidak akan mengurangi pelayanan yang diberikan selama berobat di Puskesmas tersebut.
Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini, saya akan memberikan sebuah sikat dan pasta gigi sehingga Ibu dapat lebih menjaga kesehatan rongga mulut.
Bila ada hal yang kurang berkenan atau merasa kenyamanan terganggu, Ibu dapat menghubungi saya Kanmeni Arumugham (telp: 087869809135).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Mahasiswa Peneliti,
(Kanmeni Arumugham)
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan pada penelitian yang berjudul:
“Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut pada Wanita Hamil di Beberapa Puskesmas Kota Medan Tahun 2018”.
Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Medan,
Mahasiswa peneliti, Peserta Penelitian,
( Kanmeni Arumugham ) ( )
Lampiran 3
Nomor...
Tanggal:………...
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
“Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut pada Wanita Hamil di Beberapa Puskesmas Kota Medan Tahun 2018’’
A. Biodata
No Kartu Pendaftaran : Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : P/L No Telp/Hp :
Alamat : Pekerjaan :
Tingkat Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMU/D3/S1/S2/S3
Status Perkhawinan : Menikah/Tidak Menikah
Bila Menikah : Jumlah Anak yang dimiliki:...orang
INSTALASI PERIODONSIA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
B. Lingkari Jawaban pada pertanyaan pilihan Kebiasaan umum
1) Berapa kali anda menyikat gigi anda dalam sehari?
A. 1 kali B. 2 kali C. 3 kali D. >3kali
2) Kapan waktu yang anda gunakan untuk menyikat gigi?
A. Setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur B. Sebelum sarapan pagi dan malam sebelum tidur C. Setiap selesai mandi
D. Tidak tentu
3) Berapa lama biasanya anda menyikat gigi?
A.Kurang dari 1 menit B.1-2 menit
C.Lebih dari 2 menit D.Tidak tentu
4) Pernakah anda ke dokter gigi untuk skelling/pembersihan karang gigi dalam 6 bulan terakhir?
A. Ya B. Tidak
5) Apakah anda mempunyai kebiasaan menyirih?
A. Ya B. Tidak
6) ) Menurut anda berapa lama sebaiknya kita berkunjung ke dokter gigi?
A. 1 tahun sekali B. 6 bulan sekali C. 3 bulan sekali D. kalau sakit gigi saja
