Terapi antiretroviral untuk infeksi HIV pada bayi dan anak:
Menuju akses universal Oleh: WHO, 10 Juni 2010
Ringkasan eksekutif usulan. Versi awal untuk perencanaan program, 2010
Ringkasan eksekutif
Ada kemajuan yang luar biasa selama tahun-tahun terakhir dalam diagnosis dan pengobatan untuk bayi dan anak dengan HIV. Namun tetap ada banyak yang harus dilakukan untuk meningkatkan dan menahan upaya pencegahan dan layanan pengobatan secara efektif untuk semua yang membutuhkannya. Cara yang paling efisien dan hemat biaya untuk menangani HIV pediatrik secara global adalah untuk mengurangi penularan HIV dari ibu-ke-bayi (MTCT). Pada 2008, diperkirakan 45% ibu hamil yang hidup dengan HIV menerima obat antiretroviral (ARV) untuk mencegah penularan HIV pada anaknya. Namun setiap hari ada hampir 1.200 infeksi baru pada anak di bawah usia 15 tahun, lebih dari 90%-nya terjadi di negara berkembang dan kebanyakan akibat penularan dari ibu-ke-bayi.
Bayi terinfeksi HIV sering menunjukkan gejala klinis pada tahun pertama kehidupannya. Tanpa
pengobatan yang efektif, diperkirakan sepertiga bayi terinfeksi akan meninggal dunia sebelum usia satu tahun, dan kurang lebih separuh sebelum usia dua tahun. Sementara sudah dilakukan kemajuan dalam pencegahan infeksi HIV yang baru pada bayi dan anak, upaya yang lebih besar dibutuhkan untuk meningkatkan intervensi pencegahan yang efektif ini serta juga layanan perawatan dan pengobatan.
Laporan kemajuan 2009 Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector, mendokumentasi kemajuan yang dibuat oleh negara dalam peningkatan terapi antiretroviral (ART) untuk anak. Pada 2008, lebih dari 275.000 anak menerima ART, naik dari 127.000 pada 2006.
Jumlah ini menunjukkan 38% dari mereka yang membutuhkannya berdasarkan usulan 2006 untuk
permulaan ART pada anak. Dengan adanya tuntunan baru dalam dokumen ini, jumlah bayi dan anak yang diperkirakan memenuhi persyaratan untuk ART harus direvisi.
Bayi dan anak terinfeksi HIV sekarang bertahan hidup sampai masa remaja dan dewasa, dan tantangan dalam pemberian perawatan HIV mengubah menjadi tantangan pemberian perawatan baik akut maupun kronis untuk seumur hidup. Walau risiko tinggi mortalitas dini pada anak terinfeksi HIV, usia rata-rata waktu mulai ART oleh anak di rangkaian terbatas sumber daya tetap tinggi.
Tetap ada hambatan yang bermakna terhadap peningkatan perawatan pediatrik, termasuk skrining HIV yang terbatas, kelangkaan teknologi tes diagnostik yang sederhana dan terjangkau untuk anak di bahwa usia 18 bulan, kelangkaan sumber daya manusia dengan kemampuan untuk memberi perawatan yang dibutuhkan, kekurangan advokasi dan pemahaman bahwa ART adalah bermanfaat buat anak, pengalaman yang terbatas dengan pedoman yang disederhanakan dan dibakukan, dan kurang tersedianya formulasi ARV pediatrik yang praktis dan terjangkau. Sistem layanan kesehatan tetap belum mampu memenuhi permintaan akan cakupan ART pediatrik nasional. Oleh karena itu, jauh terlalu sedikit anak yang memulai ART di rangkaian terbatas sumber daya. Lagi pula, kebutuhan untuk mengobati sejumlah anak yang terinfeksi HIV yang terus meningkat menyoroti kepentingan primer pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi pada awal.
Pedoman ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dari WHO didasarkan pada pendekatan kesehatan masyarakat pada perawatan HIV. Pembaharuan pedoman ini disesuaikan dengan pedoman pengobatan yang dipakai untuk orang dewasa, ibu hamil, dan pencegahan penularan HIV dari ibu-ke-bayi (PMTCT).
Pedoman ini adalah bagian dari komitmen WHO untuk mencapai akses universal pada pencegahan, perawatan dan pengobatan untuk infeksi HIV pada bayi dan anak.
Ringkasan perubahan
Diagnosis HIV yang lebih dini, lebih akurat
• Menetapkan status pajanan HIV pada saat lahir atau segera setelah lahir
• Tes bayi pada usia 4-6 minggu dengan tes virologis bila terpajan HIV
• Standar baru untuk mutu tes serologis dan virologis Permulaan ART lebih dini
• Bayi dan anak berusia <2 tahun: Mulai ART segera setelah didiagnosis
• Anak berusia ≥2 tahun dan < 5 tahun: ≤25% CD4 atau jumlah CD4 mutlak ≤750
• Anak berusia ≥5 tahun: Jumlah CD4 ≤350
Antiretroviral yang disederhanakan untuk dipakai dalam terapi lini pertama dan kedua
• Dorongan tetap untuk penggunaan kombinasi dosis tetap (FDC)
• PI untuk bayi dengan pajanan pada NNRTI
• Diusulkan rejimen baku yang terpilih
Apa yang diharapkan dalam enam bulan pertama terapi
• Tanda dan gejala umum pada terapi awal
Mendorong perhatian pada gizi untuk anak pengguna ART
• Pentingnya penilaian gizi dan kebutuhan gizi untuk bayi dan anak pengguna ART Pemantauan yang lebih strategis untuk kemanjuran dan toksisitas antiretroviral
• Sementara pemantauan laboratorium tidak boleh menjadi hambatan terhadap pemulaan ART, dengan pemantauan laboratorium yang lebih baik, anak kemungkinan akan mencapai hasil yang lebih baik pada ART, penanganan efek samping yang lebih baik, dan, mungkin, mengembangkan lebih sedikit resistansi
• Penuntun sederhana untuk pemantauan klinis secara berkala
• Pendekatan yang meningkatkan penggunaan tes viral load yang, bila mungkin, akan memperbaiki penentuan kegagalan terapi
Menguatkan kepatuhan
• Walau kekurangan bukti tidak mengizinkan usulan, asas penting untuk mendorong kepatuhan yang lebih baik digambarkan
Daftar usulan
Menetapkan diagnosis HIV pada bayi dan anak
1. Usulan kuat bahwa tes serologis HIV yang dipakai untuk diagnosis klinis mempunyai sensitivitas minimum 99% dan spesifisitas 98%, dan tes dilakukan di laboratorium yang disahihkan, dibakukan dan mutunya terjamin
Usia <18 bulan – dipakai sebagai tes skrining untuk menetapkan pajanan HIV Usia > 18 bulan – dipakai sebagai tes diagnostik
2. Usulan kuat bahwa tes virologis HIV yang dipakai untuk diagnosis klinis (umumnya pada atau setelah usia 6 minggu) mempunyai sensitivitas paling rendah 95% (idealnya lebih dari 98%), dan spesifisitas 98% atau lebih, dan agar tes dilakukan di laboratorium yang disahihkan, dibakukan dan mutunya terjamin
3. Usulan kuat agar tes virologis HIV dipakai untuk diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak berusia di bawah 18 bulan
4. Pada bayi dan anak yang dites secara virologis, tes berikut (dan tipe spesimen yang sesuai) diusulkan secara kuat untuk dipakai:
DNA HIV pada spesimen darah penuh atau dried blood spot (DBS) RNA HIV pada plasma atau DBS
Tes antigen p24 ultrasensitif (Up24 Ag) pada plasma atau DBS
5. Usulan kuat bahwa semua bayi terpajan HIV harus melakukan tes virologis HIV pada usia 4-6 minggu atau pada kesempatan paling dini setelah waktu itu
6. Pada bayi dengan hasil tes virologis awal yang positif, diusulkan secara kuat agar ART segera dimulai, dan pada waktu yang sama, spesimen kedua diambil untuk mengonfirmasikan hasil tes virologis positif pertama. Jangan menunda ART. Pada anak yang terinfeksi, permulaan ART dengan segera menyelamatkan jiwa dan pemulaan ART tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil tes konfirmasi. (Lihat usulan 13 bila VL tidak tersedia)
7. Usulan kuat bahwa hasil tes dari tes virologis pada bayi dikembalikan ke klinik dan
anak/ibu/pengasuh secepatnya, tetapi paling lama dalam empat minggu dari pengambilan spesimen.
Hasil tes yang positif harus dipercepat kepada pasangan ibu-bayi secepat mungkin agar ART dapat segera dimulai.
8. Usulan kuat bahwa semua bayi dengan pajanan HIV yang tidak diketahui atau tidak jelas yang mengunjungi layanan kesehatan pada saat lahir atau pada kunjungan pertama sejak lahir (umumnya 4-6 minggu), atau pada kunjungan lain untuk kesehatan anak dites untuk menentukan status pajanan HIV-nya.
9. Usulan kuat bahwa bayi terpajan HIV yang sehat dilakukan tes serologis HIV waktu usia sekitar sembilan bulan (atau pada saat kunjungan imunisasi terakhir). Mereka dengan hasil tes serologis reaktif pada sembilan bulan harus dites secara virologis untuk menentukan bayi terinfeksi HIV yang membutuhkan ART.
10. Usulan kuat bahwa bayi dengan tanda atau gejala yang terduga akibat infeksi HIV dites secara serologis dan, bila hasilnya positif (reaktif), tes virologis.
11. Pada bayi atau anak yang disusui, usulan kuat bahwa penyusuan tidak dihentikan untuk melakukan tes diagnostik HIV apa pun. (Lihat Rapid Advice on HIV and Infant Feeding, WHO, 2009)
12. Usulan kuat bahwa anak berusia 18 bulan atau lebih yang terduga terinfeksi atau terpajan HIV dites HIV secara serologis sesuai dengan algoritme tes diagnostik HIV serologis yang baku untuk dipakai dengan orang dewasa.
13. Pada bayi yang sakit dengan infeksi HIV dipertimbangkan sebagai penyebab dasar gejala dan tanda, dan bila tes virologis tidak tersedia, tes HIV serologis dan penggunaan algoritme klinis untuk diagnosis klinis infeksi HIV secara presumptif diusulkan secara kuat.
Kapan mulai ART pada bayi dan anak
Bayi
1. Mulai ART untuk semua bayi terinfeksi HIV yang didiagnosis pada tahun pertama kehidupannya, tidak memandang jumlah CD4 atau stadium klinis WHO
Anak
2. Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia di bawah dua tahun, tidak memandang jumlah CD4 atau stadium klinis WHO
3. Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia 24-59 bulan dengan jumlah CD4 ≤750 atau CD4% ≤25%, tidak memandang stadium klinis WHO
4. Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia lebih dari lima tahun dengan jumlah CD4 ≤350 (sama seperti orang dewasa), tidak memandang stadium klinis WHO
5. Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV dengan penyakit stadium 3 atau 4 WHO, tidak memandang jumlah CD4
6. Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia di bawah 18 bulan yang didiagnosis terinfeksi HIV secara klinis presumptif
Mulai dengan apa – rejimen ART lini pertama yang diusulkan untuk bayi dan anak
Bayi
1. Untuk bayi tidak terpajan pada ARV, mulai ART dengan nevirapine (NVP) + 2 NRTI
2. Untuk bayi terpajan pada NVP dari ibu atau bayi sendiri, atau pada NNRTI yang dipakai untuk mengobati ibu atau PMTCT, mulai ART dengan lopinavir/ritonavir (LPV/r) + 2 NRTI
3. Untuk bayi dengan pajanan pada ARV tidak diketahui, mulai ART dengan NVP + 2 NRTI
Anak
4. Untuk anak berusia 12-24 bulan terpajan pada NVP dari ibu atau bayi sendiri, atau pada NNRTI yang dipakai untuk mengobati ibu atau PMTCT, mulai ART dengan lopinavir/ritonavir (LPV/r) + 2 NRTI
5. Untuk anak berusia lebih dari 24 bulan dan kurang dari tiga tahun, mulai ART dengan NVP + 2 NRTI
6. Untuk anak berusia tiga tahun atau lebih, mulai ART dengan rejimen yang mengandung NVP atau efavirenz (EFV) + 2 NRTI
7. Untuk bayi dan anak, dasar NRTI untuk rejimen ART dapat salah satu dari yang berikut, dengan urutan pilihan terbaik:
3TC + AZT atau 3TC + abacavir (ABC) atau 3TC + d4T Bayi dan anak dengan keadaan khusus
8. Untuk anak berusia lebih dari tiga tahun dengan TB, rejimen terpilih adalah EFV + 2 NRTI 9. Untuk anak berusia di bawah tiga tahun dengan TB, rejimen terpilih adalah NVP + 2 NRTI atau
rejimen tiga NRTI
10. Untuk anak atau remaja dengan anemia berat (<7,5g/dl) atau neutropenia berat (<500 sel/mm3), rejimen terpilih adalah NVP + 2 NRTI (menghindari AZT)
11. Untuk remaja berusia lebih dari 12 tahun dengan hepatitis B, rejimen terpilih adalah tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) + NNRTI
Pemantauan klinis dan laboratorium
Pemantauan CD4
1. Jumlah CD4 sebaiknya diukur pada saat diagnosis infeksi HIV, dan setiap enam bulan kemudian.
Memantau semakin sering sebagaimana jumlah CD4 menuju ambang untuk mulai ART 2. Jumlah CD4 sebaiknya diukur sebelum mulai ART
3. Jumlah CD4 sebaiknya diukur setiap enam bulan setelah mulai ART
4. Mengukur jumlah CD4 bila peristiwa stadium klinis yang baru terjadi, termasuk pertumbuhan terhuyung dan neuroperkembangan tertunda
5. Bila kemampuan untuk mengukur jumlah CD4 terbatas, fokus utama penggunaan pemantauan CD4 diarahkan pada penilaian maknanya peristiwa klinis
Pemantauan viral load (VL)
6. Pengukuran VL bermanfaat, tetapi tidak ada keharusan, sebelum mulai ART
7. VL sebaiknya diukur untuk mengonfirmasikan kegagalan klinis atau imunologis, sebelum rejimen pengobatan dialihkan
Pemantauan klinis dan laboratorium berkala
8. Tingkat Hb awal (dan hitungan sel darah putih, bila tersedia), sebaiknya ditentukan waktu ART dimulai
9. Untuk bayi dan anak, ukur Hb pada minggu 8 setelah mulai rejimen yang mengandung AZT, atau lebih sering bila gejala mengindikasikan
10. Pertumbuhan, perkembangan dan gizi sebaiknya dipantau setiap bulan 11. Pemantauan laboratorium untuk toksisitas sebaiknya dituntun oleh gejala
Kegagalan terapi lini pertama; kapan mengalihkan rejimen
1. Pengalihan pada rejimen lini kedua diusulkan bila:
- Kegagalan klinis ditentukan dan/atau
- Kegagalan imunologis ditentukan dan/atau
- Kegagalan virologis ditentukan
2. Kegagalan klinis ditentukan sebagai munculnya atau munculnya kembali peristiwa stadium 3 atau 4 WHO setelah paling sedikit 24 minggu memakai ART pada anak yang patuh pada terapinya
3. Kegagalan imunologis ditentukan sebagai perkembangan atau muncul kembali ambang imunologis terkait-usia yang berikut setelah paling sedikit 24 minggu memakai ART pada anak yang patuh pada terapinya
- Jumlah CD4 ≤200 atau CD4% ≤10% untuk anak berusia lebih dari dua tahun dan kurang dari lima tahun
- Jumlah CD4 ≤100 untuk anak berusia lima tahun atau lebih
4. Kegagalan virologis ditentukan sebagai VL terus-menerus di atas 5.000 setelah paling sedikit 24 minggu memakai ART pada anak yang patuh pada terapinya
Pilihan rejimen ini kedua setelah kegagalan terapi
1. Setelah kegagalan pada rejimen lini pertama berdasarkan NNRTI, diusulkan PI yang dikuatkan + 2 NRTI untuk ART lini kedua
2. LPV/r terpilih sebagai PI yang dikuatkan untuk rejimen ART lini kedua setelah kegagalan rejimen lini pertama berdasarkan NNRTI
3. Setelah kegagalan rejimen lini pertama AZT atau d4T + 3TC, ABC + 3TC terpilih sebagai dasar NRTI untuk ART lini kedua; ABC + ddI adalah pilihan lain
4. Setelah kegagalan rejimen lini pertama ABC + 3TC, AZT + 3TC terpilih sebagai dasar NRTI untuk ART lini kedua; AZT + ddI adalah pilihan lain
Pertimbangan untuk bayi dan anak dengan TB dan HIV
Terapi pencegahan isoniazid (IPT)
1. Semua bayi dan anak terpajan pada TB melalui hubungan di rumah, tetapi tanpa bukti adanya penyakit aktif, harus mulai IPT
2. Anak yang hidup dengan HIV (berusia di atas 12 bulan dan termasuk mereka yang diobati
sebelumnya untuk TB), yang tidak mungkin berpenyakit TB aktif dan tidak diketahui terpajan pada TB, harus menerima IPT selama enam bulan sebagai bagian dari paket perawatan HIV yang terpadu 3. Bayi yang hidup dengan HIV, yang tidak mungkin berpenyakit TB aktif dan tidak diketahui terpajan
pada TB, sebaiknya tidak menerima IPT sebagai bagian dari paket perawatan HIV yang terpadu 4. Takaran izoniazid (INH) yang diusulkan untuk terapi pencegahan dalam koinfeksi HIV adalah
10mg/kg setiap hari selama enam bulan (maksimum 300mg per hari) Bayi dan anak didiagnosis dengan TB dan HIV
5. Setiap anak dengan penyakit TB aktif harus segera mulai pengobatan TB, dan mulai ART secepatnya dapat ditahan dalam delapan minggu pertama terapi TB, tidak memandang jumlah CD4 atau stadium klinis
6. Rejimen ART lini pertama yang terpilih untuk bayi dan anak berusia di bawah tiga tahun, yang memakai rejimen mengandung rifampisin untuk TB, adalah 2 NRTI + NVP atau rejimen tiga NRTI 7. Rejimen ART lini pertama yang terpilih untuk anak berusia di atas tiga tahun, yang memakai rejimen
mengandung rifampisin untuk TB, adalah 2 NRTI + EFV
8. Rejimen ART lini pertama yang terpilih untuk bayi dan anak berusia di bawah dua tahun, yang terpajan pada NVP dan memakai rejimen mengandung rifampisin untuk TB, adalah rejimen tiga NRTI
Bayi dan anak terinfeksi HIV yang mengembangkan TB sambil ART
9. Untuk semua anak terinfeksi HIV, terapi anti-TB harus segera dimulai setelah diagnosis TB; ART harus diteruskan
10. Menyesuaikan rejimen ART sebagaimana dibutuhkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya toksisitas dan interaksi obat
- Bila pakai rejimen 2 NRTI + NVP, ganti NVP dengan EFV bila anak berusia tiga tahun atau lebih - Bila pakai rejimen 2 NRTI + NVP, dan penggantian NVP dengan EFV tidak mungkin, tingkatkan
takaran NVP menjadi maksimum
- Bila pakai rejimen LPV/r, pertimbangkan menambah takaran ritonavir menjadi 1:1 dengan LPV untuk mencapai dosis LPV terapeutik penuh
Pertimbangan tentang gizi untuk bayi dan anak terinfeksi HIV
1. Anak terinfeksi HIV harus dinilai secara berkala untuk status gizi, termasuk berat dan tinggi badan, pada kunjungan yang dijadwalkan, terutama setelah mulai ART
2. Anak terinfeksi HIV yang bergejala, tanpa memandang memakai ART atau tidak, yang mempunyai keadaan yang membutuhkan lebih banyak tenaga (mis. TB, penyakit paru kronis, infeksi oportunistik yang kronis atau kanker), atau yang mengalami kehilangan berat badan atau memiliki bukti
pertumbuhan lamban, harus diberi 25-30% energi tambahan
3. Anak terinfeksi HIV yang malagizi secara berat harus ditangani berdasarkan pedoman untuk anak tidak terinfeksi, dan diberi 50-100% energi tambahan
4. Anak terinfeksi HIV harus menerima satu AKG mikrogizi setiap hari. Bila hal ini tidak dapat dipastikan melalui makanan, atau ada bukti terjadi kekurangan, maka harus diberi suplemen 5. Bayi dan anak terinfeksi HIV berusia 6-59 bulan harus menerima suplemen vitamin A dosis tinggi
setiap enam bulan, berdasarkan pedoman untuk anak tidak terinfeksi
6. Anak terinfeksi HIV dengan diare harus menerima suplemen zat zink sebagai bagian penanganan, berdasarkan pedoman untuk anak tidak terinfeksi
7. Untuk bayi dan anak yang diketahui terinfeksi HIV, ibu harus didorong secara kuat untuk menyusui secara eksklusif untuk enam bulan dan meneruskan penyusuan sesuai dengan pedoman untuk masyarakat umum (yaitu sampai usia dua tahun dan lebih)
Kepatuhan pada ART
1. Kotak obat/kalender/catatan harian dan alat praktis lain harus dipakai untuk mendukung kepatuhan
Sumber: Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards universal access. Executive summary of recommendations.
Preliminary version for program planning 2010; WHO, 10 Juni 2010
