3271061704120012 1. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTA
Verifikasi 3271065206530001
2. NIK/KITAS/KITAP
HJ EUIS KASWATI 3. Nama Lengkap
GARUT 4. Tempat dan Tanggal Lahir
PEREMPUAN 5. Jenis Kelamin
KAWIN 6. Status Pernikahan
TAMAN SARI PERSADA TAMAN LOTUS BLKO B 8 NO 9 7. Alamat Tempat Tinggal
CIBADAK Desa/Kelurahan
TANAH SEREAL Kecamatan
KOTA BOGOR Kabupaten/Kota
8. Nomor Telpon
INDONESIA 9. Kewarganegaraan
59,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi 14. NPWP
rimonsuswati@gmail.com 15. Alamat Email
TANAH SAREAL 16. Nama Faskes Tingkat Pertama
null 17. Nama Faskes Dokter Gigi
12-06-1953
015 RW 001
RT
Kode Pos 087870657968 No. HP
Kode Faskes Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online :
BPJS-Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
...
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
10030601 null KELAS I Kelas Rawat 0000015111279 NO. KARTU : 0001337739063
NO. KARTU : 0001337739063
22 September 2014 Tanda Tangan Peserta
HJ EUIS KASWATI
Foto Peserta Ukuran 3x4 cm
Foto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm
Foto Anak ke 1 Ukuran 3x4 cm
Foto Anak ke 2 Ukuran 3x4 cm
Foto Anak ke 3 Ukuran 3x4 cm
KOTA BOGOR,
