5505.006480 1. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTA
Verifikasi 3175042211600001
2. NIK/KITAS/KITAP
JHON PONTIUS SITUMEANG 3. Nama Lengkap
PALEMBANG 4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin
KAWIN 6. Status Pernikahan
Jalan Condet Raya No.4 RT/RW 010/006 7. Alamat Tempat Tinggal
BATU AMPAR Desa/Kelurahan
KRAMAT JATI Kecamatan
KOTA JAKARTA TIMUR Kabupaten/Kota
021 8. Nomor Telpon
INDONESIA 9. Kewarganegaraan
25,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi 14. NPWP
[email protected] 15. Alamat Email
16. Nama Faskes Tingkat Pertama 17. Nama Faskes Dokter Gigi
22-11-1960
006 RW 010
RT
13520 Kode Pos
8097356 No. HP 081251130526
Kode Faskes Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online :
BPJS-Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
...
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
KELAS III Kelas Rawat
0000000089278 NO. KARTU : 0001255878595
NO. KARTU : 0001255878595
IDENTITAS SUAMI
3175044101740009 1. NIK/KITAS/KITAP
IIS ASIAWATI 2. Nama Lengkap
Jakarta
3. Tempat dan Tanggal Lahir 01-01-1974
LAKI-LAKI 4. Jenis Kelamin
25,500
5. Jumlah Iuran yang dibayar Kelas RawatKELAS III
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan 8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes
10. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes
NO. KARTU : null
26 January 2014 Tanda Tangan Peserta
JHON PONTIUS SITUMEANG
Foto Peserta Ukuran 3x4 cm
Foto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm
Foto Anak ke 1 Ukuran 3x4 cm
Foto Anak ke 2 Ukuran 3x4 cm
Foto Anak ke 3 Ukuran 3x4 cm
KOTA JAKARTA TIMUR,
