• Tidak ada hasil yang ditemukan

HP Kode Faskes Kode Faskes FORMULIR DAFT

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "HP Kode Faskes Kode Faskes FORMULIR DAFT"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

5505.006480 1. Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA

Verifikasi 3175042211600001

2. NIK/KITAS/KITAP

JHON PONTIUS SITUMEANG 3. Nama Lengkap

PALEMBANG 4. Tempat dan Tanggal Lahir

LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin

KAWIN 6. Status Pernikahan

Jalan Condet Raya No.4 RT/RW 010/006 7. Alamat Tempat Tinggal

BATU AMPAR Desa/Kelurahan

KRAMAT JATI Kecamatan

KOTA JAKARTA TIMUR Kabupaten/Kota

021 8. Nomor Telpon

INDONESIA 9. Kewarganegaraan

25,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar

11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi 14. NPWP

ponti_2211@yahoo.com 15. Alamat Email

16. Nama Faskes Tingkat Pertama 17. Nama Faskes Dokter Gigi

22-11-1960

006 RW 010

RT

13520 Kode Pos

8097356 No. HP 081251130526

Kode Faskes Kode Faskes

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Registrasi Online :

BPJS-Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

Pekerja Mandiri

...

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun Swasta

...

Mandiri

BNI

BRI

Lainnya...

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening

KELAS III Kelas Rawat

0000000089278 NO. KARTU : 0001255878595

NO. KARTU : 0001255878595

IDENTITAS SUAMI

3175044101740009 1. NIK/KITAS/KITAP

IIS ASIAWATI 2. Nama Lengkap

Jakarta

3. Tempat dan Tanggal Lahir 01-01-1974

LAKI-LAKI 4. Jenis Kelamin

25,500

5. Jumlah Iuran yang dibayar Kelas RawatKELAS III

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan 8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes

10. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes

NO. KARTU : null

26 January 2014 Tanda Tangan Peserta

JHON PONTIUS SITUMEANG

Foto Peserta Ukuran 3x4 cm

Foto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 1 Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 2 Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 3 Ukuran 3x4 cm

KOTA JAKARTA TIMUR,

Referensi

Dokumen terkait

Bahwa pemahaman belajar siswa pada siklus I mencapai skor rata-rata daya serap klasikal 65,71% pemahaman tersebut berada pada kategori cukup (C). Data yang menunjukkan

 Constraints – requirements or restrictions placed on the firm by the operating environment, stated in linear relationships of the decision variables..  Parameters -

Kanker dan efek pengobatannya sering dikaitkan dengan terjadinya penurunan kualitas hidup pasien kanker, kualitas hidup pasien dapat dijadikan sebagai laporan hasil

Jika  sekiranya  Dosen  login  dengan  metoda  seperti  terlihat  pada  Gambar  2.2.  Maka  setelah  Login,  dia  akan  langsung  masuk  ke  dalam  halaman 

Aktivitas antioksidan yang tinggi ini disebabkan oleh pengaruh struktur dari senyawa isosantosimol yang kaya dengan gugus hidroksil dan diantaranya terdapat gugus hidroksil

Tipe penelitian pengembangan yang dirujuk selama penelitian ini adalah analyse, design, development, implementation dan evaluation (ADDIE) dengan tahapan dimulai dengan

Keuntungan pabrik gula Mangkunegaran yang semakin besar masa Mangkunegara VI digunakan untuk beberapa keperluan. Keperluan pertama adalah peningkatan modal usaha,

Tut Wuri adalah Mengikuti dari dibelakang Handayani berarti memberikan motivasi (semangat) dan Moral, jadi secara lengkap Ing Ngarso Sun Tulodo - Ing Madyo