i
ANALISIS IMPLEMENTASI PROGRAM DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DENGAN METODE IVA DI
PUSKESMAS SEI LEKOP KECAMATAN SAGULUNG KOTA BATAM
TAHUN 2019
SKRIPSI
Oleh
YOLANDA RIDWAN NIM. 151000307
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2020
ii
ANALISIS IMPLEMENTASI PROGRAM DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DENGAN METODE IVA DI
PUSKESMAS SEI LEKOP KECAMATAN SAGULUNG KOTA BATAM
TAHUN 2019
SKRIPSI
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
YOLANDA RIDWAN NIM. 151000307
PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2020
iii
ii TIM PENGUJI SKRIPSI
Ketua : dr. Fauzi, S.K.M.
Anggota : 1. drh. Rasmaliah, M.Kes.
2. dr. Rusmalawaty, M.Kes.
iii
Pernyataan Keaslian Skripsi
Saya menyatakan dengan ini bahwa skripsi saya yang berjudul “Analisis Implementasi Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode IVA di Puskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Kota Batam Tahun 2019” beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, September 2019
Yolanda Ridwan
Abstrak
Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindari penyakit kanker serviks yaitu dengan melakukan deteksi dini menggunakan metode IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat). Skrining dengan menggunakan metode IVA merupakan pemeriksaan rahim secara visual menggunakan asam asetat yang berarti mengamati leher rahim dengan mata telanjang untuk mendeteksi abnormalitas setelah mengolesi asam asetat (3-5%). Program Deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA telah diberlakukan di seluruh puskesmas di Kota Batam khususnya Puskesmas Sei Lekop sejak tahun 2015. Target sasaran 50% WUS melakukan pemeriksaan IVA, namun cakupan program deteksi dini kanker serviks masih belum mencapai target yaitu 1,78% dari jumlah WUS 8628 orang dimana Puskesmas Sei Lekop yang terendah dari seluruh puskesmas yang ada di Kota Batam pada tahun 2018.
Tujuan penelitian menganalisis implementasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA di Puskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Tahun 2018.
Desain penelitian adalah kualitatif deskriptif dengan metode wawancara mendalam terhadap 9 informan yang terdiri dari kepala puskesmas, petugas IVA, kader, pasien dan non pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa implementasi program IVA di Puskesmas Sei Lekop belum terlaksana dengan baik dikarenakan belum maksimalnya peran tenaga kesehatan terutama dalam kegiatan di tingkat komunitas dalam bentuk penyuluhan serta kerja sama dengan lintas sektor yang masih kurang. Dana bersumber dari BOK, ketersediaan bahan dan peralatan sudah lengkap namun puskesmas belum memiliki alat krioterapi dan ruangan khusus untuk IVA, pelaksana program IVA memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai pemegang program lain. Saran bagi Puskesmas sebaiknya lebih mengedukasi kader tentang pentingnya pemeriksaan IVA, meningkatkan upaya kegiatan di tingkat komunitas dengan melakukan sosialisasi kepada sasaran agar mau melakukan pemeriksaan IVA, meningkatkan kerja sama lintas sektor dan juga menjalankan pemeriksaan IVA di posyandu terintegrasi agar pelaksanaan lebih optimal dalam meningkatkan pencapaian program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA di Puskesmas Sei Lekop.
Kata kunci: Implementasi, program deteksi dini kanker serviks, metode IVA
Abstract
Efforts that can be made to avoid cervical cancer are by conducting early detection using the IVA (Visual Inspection of Acetic Acid) method. Screening by using the IVA method is a visual examination of the uterus using acetic acid which means watching the cervix with the naked eye to detect abnormalities after applying acetic acid (3-5%). Cervical cancer early detection program using IVA method has been implemented in all puskesmas in Batam City especially Puskesmas Sei Lekop since 2015. The target of 50% of WUS is to conduct IVA examination, but the coverage of cervical cancer early detection program has still not reached the target of 1.78% of the number of WUS 8628 people where Puskesmas Sei Lekop was the lowest of all puskesmas in Batam City in 2018. The aim of this research is to analyze the implementation of early cervical cancer detection program with the IVA method at Puskesmas Sei Lekop in 2018. The research design is a descriptive qualitative method with in-depth interviews with 9 informants including of the head of the puskesmas, IVA officers, cadres, patients and non-patients. The results showed that the implementation of the IVA program at Puskesmas Sei Lekop had not been carried out properly because the role of health workers was not yet maximized in community level activities in the form of outreach and cooperation with the work sector which was still lacking. Funds from the BOK, availability of materials and equipment was completed but puskesmas have not had cryotherapy equipment and a special room for IVA, the IVA implementing program has duties and responsibilities as another program holder. Suggestions for puskesmas to better educate cadres about the need to examine IVA, increase activities at the community level by conducting socialization to the target so that they w ant to do an IVA test, enhance cross- sectoral cooperation and also examine IVAs at posyandu so that they are more optimal in increasing the acquisition of cancer early detection programs cervix with the IVA method at the Puskesmas Sei Lekop.
Keywords: Implementation, cervical cancer early detection program, IVA methods
Kata Pengantar
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala berkah yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Analisis Implementasi Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode IVA di Puskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Kota Batam Tahun 2019”. Skripsi ini adalah salah satu syarat yang ditetapkan untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik moril maupun materil. Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum. selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes. selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
4. dr. Fauzi S.K.M. selaku Dosen Pembimbing yang telah meluangkan waktu dan dengan sabar memberikan bimbingan, arahan, dan masukan kepada penulis dalam penyempurnaan skripsi ini.
5. drh. Rasmaliah M.Kes. selaku Dosen Penguji I dan dr. Rusmalawaty, M.Kes.
selaku Dosen Penguji II yang telah meluangkan waktu dan pikiran
dalam
dalam penyempurnaan skripsi ini.
6. Dr. Drs. R. Kintoko Rochadi, M.K.M. selaku Dosen Penasehat Akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani perkuliahan di Fakultas Kesehatan Masyarakat USU.
7. Para Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat USU atas ilmu yang telah diajarkan selama ini kepada penulis.
8. Pegawai dan Staf Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang telah banyak membantu penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
9. Kepala Puskesmas Sei Lekop Sagulung Kota Batam beserta seluruh pegawai puskesmas yang telah banyak membantu dan memberi arahan kepada penulis dalam menyelesaikan penelitian skripsi di Puskemas Sei Lekop.
10. Teristimewa untuk orang tua (Ridwan dan Betty Rita Z.) yang telah memberikan kasih sayang yang begitu besar dan kesabaran dalam mendidik dan memberi dukungan kepada penulis.
11. Terkhusus untuk saudari (Nevanda Meiwanti) yang telah memberikan semangat kepada penulis.
12. Teman-teman terdekat (Riskianty, Nurhaliza, Yevira) yang telah menyemangati dan mendukung penulis.
13. Teman-teman seperjuangan skripsi (Nina Adelina Siregar, Tiara Aprimavista, Fitria Melisa, Tiara Sukma Helmi, Rahmi Darmaisyah, Nela Puspa Tama, Aldita Ronariski Siregar) yang selalu saling menyemangati satu sama lain dalam penyelesaian skripsi.
14. Teman-teman Ikatan Mahasiwa Imam Bonjol Angkatan 2015 (Abelina, Suci
Masyithah, Aprilia Wulandari, Ella Usmiarti, Weddy Ricardo, Arie Rahmadi-
nata, Mila Rahmi, Indra Hermasnyah, Hafis Kamal, Ainal Syabri) yang telah memberikan semangat, dukungan, bantuan dan doa kepada penulis untuk menyelesaikan penelitian ini.
15. Teman-teman peminatan AKK dan teman-teman lainnya yang memberikan motivasi serta berbagi ilmu kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan kontribusi yang positif dan bermanfaat bagi pembaca.
Medan, September 2019
Yolanda Ridwan
Daftar Isi
Halaman
Halaman Persetujuan i
Halaman Penetapan Tim Penguji ii
Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi iii
Abstrak iv
Abstract v
Kata Pengantar vi
Daftar Isi ix
Daftar Tabel xi
Daftar Gambar xii
Daftar Lampiran xiii
Daftar Istilah xiv
Riwayat Hidup xv
Pendahuluan 1
Latar Belakang 1
Perumusan Masalah 8
Tujuan Penelitian 8
Tujuan umum 8
Tujuan khusus 9
Manfaat Penelitian 9
Tinjauan Pustaka 11
Kanker Serviks 11
Pengertian kanker serviks 11
Etiologi 11
Epidemiologi 11
Perjalanan penyakit kanker serviks 12
Gejala klinis kanker serviks 13
Faktor risiko 14
Stadium pencegahan kanker serviks 15
Pencegahan kanker serviks 16
Deteksi Dini Kanker Serviks 18
Metode Inspeksi Visual Asam Asetat 19
Pengertian 19
Kategori pemeriksaan IVA 20
Tahapan pemeriksaan metode IVA 21
Krioterapi 24
Program Deteksi Dini kanker Serviks dengan Metode IVA 25
Pendekatan deteksi dini kanker serviks 25
Sasaran dan frekuensi deteksi dini kanker serviks 26
Frekuensi skrining 26
Pelaksana pemberian pelayanan IVA 26
Bentuk pelaksanaan kegiatan 27
Pembiayaan deteksi dini kanker serviks 28
Alur program deteksi dini kanker serviks 28
Pengendalian kanker serviks di tingkat komunitas 29
Puskesmas 30
Definisi puskesmas 30
Fungsi puskesmas 30
Puskesmas sebagai upaya kesehatan perorangan 31
Landasan Teori 31
Kerangka Berpikir 33
Metode Penelitian 34
Jenis Penelitian 34
Lokasi dan Waktu Penelitian 34
Informan Peneltian 35
Definisi Konsep 35
Metode Pengumpulan Data 37
Metode Pengukuran 38
Instrumen Pengambilan Data 38
Metode Analisis Data 39
Hasil dan Pembahasan 41
Gambaran Umum Lokasi Penelitian 41
Geografis 41
Demografi 42
Sarana pelayanan kesehatan 43
Karaketristik Informan 43
Karaketristik Sumber Daya Manusia 44
Input Implementasi Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan
Metode IVA 44
Masukan 44
Proses Implementasi Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan
Metode IVA 59
Pelaksanaan 59
Keluaran 68
Kesimpulan dan Saran 70
Kesimpulan 70
Saran 72
Daftar Pustaka 74
Lampiran 77
Daftar Tabel
No Judul Halaman
1 Perbandingan IVA dengan Tes Penapilan Lain 20
2 Kategori Pemeriksaan IVA 20
3 Keadaan Kelurahan/ Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Sei
Lekop Tahun 2018 41
4 Data Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin Tahun
2018 42
5 Data Sarana Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja
Puskesmas Sei Lekop Tahun 2018 43
6 Karakteristik Informan 43
7 Karakteristik Sumber Daya Manusia dalam Implementasi
Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode IVA 44
Daftar Gambar
No Judul Halaman
1 Perjalanan alamiah penyakit kanker serviks 13
2 Alur program deteksi dini kanker serviks 29
3 Teori system 33
4 Kerangka berpikir 33
Daftar Lampiran
Lampiran Judul Halaman
1 Pedoman Wawancara 77
2 Lembar Observasi Sarana dan Prasarana 90
3 Lembar Penjelasan Kepada Calon Informan 91
4 Pernyataan Kesediaan Mejadi Informan 93
5 Surat Permohonan Izin Penelitian 94
6 Surat Izin Penelitian dari Kesbangpol 95
7 Surat Izin Penelitian di Puskesmas 96
8 Surat Selesai Penelitian 97
9 Matriks Pernyataan 98
10 Dokumentasi 109
Daftar Istilah
APBD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah APBN Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BKKBN Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional BOK Biaya Operasional Kesehatan
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan BPM Bidan Praktik Mandiri
DTT Desinfektan Tingkat Tinggi
FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama HPV Human Papiloma Virus
IMS Infeksi Menular Seksual
ISR Infeksi Saluran Reproduksi IVA Inspeksi Visual Asam Asetat
JKN Jaminan Kesehatan Nasional KB Keluarga Berencana
KIA Kesehatan Ibu dan Anak LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
NIS Neoplasi Intraepitel Serviks PHBS Perilaku Hidup bersih dan sehat
PKK Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga SDM Sumber Daya Manusia
SIPTM Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
WHO World Health Organization
WUS Wanita Usia Subur
Riwayat Hidup
Penulis bernama Yolanda Ridwan berumur 22 tahun. Penulis lahir di Batam pada tanggal 25 Juni 1997. Penulis beragama Islam, anak pertama dari dua bersaudara dari pasangan Bapak Ridwan dan Ibu Betty Rita Zainuddin.
Pendidikan Formal dimulai di SD Negeri 003 Kota Batam Tahun 2003- 2009, sekolah menegah pertama di SMP Negeri 4 Batam pada Tahun 2009-2012, sekolah menegah atas di SMA Negeri 1 2 X 11 Enam Lingkung Kab. Padang Pariaman pada Tahun 2012-2015, selanjutnya penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Medan, September 2019
Yolanda Ridwan
1 Pendahuluan
Latar Belakang
Selama ini berbagai penyebab kematian dikuasai oleh penyakit menular.
Namun kini sudah mulai bergeser menjadi penyakit yang tidak menular, hal ini terjadi karena adanya transisi epidemiologi pada pola penyakit, termasuklah kanker diantara penyakit tersebut. Kanker ialah penyakit yang muncul akibat tumbuhnya sel-sel baru yang melebihi batas wajar dan tidak terkendali. Sel-sel yang tumbuh tersebut dapat menyerang bagian tubuh tertentu dan dapat pula menyebar ke organ tubuh yang lain. Data GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC) menyebutkan terdapat 18.078.957 kasus baru kanker dan 9.555.027 kematian pada tahun 2018 di seluruh dunia (GLOBOCAN, 2018).
Pada wanita ditemukan 8,6 juta kasus baru dan 4,2 juta kematian yang disebabkan oleh kanker dimana persentase tertinggi ialah kanker payudara disusul dengan kanker serviks yang menempati urutan keempat tertinggi dari seluruh jenis kanker yang menyerang wanita (GLOBOCAN, 2018).
Adanya kelainan fungsi organ reproduksi terkhusus pada bagian serviks yang terjadi akibat pertumbuhan dan perkembangan sel secara tidak normal merupakan pengertian dari kanker serviks. Jenis kanker ini disebabkan karena terdapat virus Human Papiloma Virus (HPV) pada serviks dan umumnya menyerang wanita pada usia subur yaitu 30 – 50 tahun (Diananda, 2008). Sampai saat ini sudah ada 100 tipe virus HPV yang berhasil diidentifikasi, dimana perkembangan dari infeksi menuju kanker membutuhkan waktu yang cukup lama yaitu sekitar 10 hingga 20 tahun (Arum, 2015).
World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa pada tahun 2012 terdapat 445.000 kasus baru kanker serviks yang jika dipersentasekan menjadi sebesar 84% dari seluruh kasus baru kanker yang ada. Kurang lebih terdapat 270.000 wanita yang meninggal dikarenakan oleh kanker serviks.
Globocon (2012) mencatat insiden kanker serviks di dunia sebesar 19,3% dengan kematian sebesar 17%.
Sedangkan pada tahun 2018 di seluruh dunia diperkirakan 570.000 atau sekitar 6,6% kasus baru kanker serviks terjadi dan merupakan peringkat keempat dari seluruh kanker yang terjadi pada wanita. Karena kanker serviks sekitar 311.000 wanita meninggal dunia, dimana lebih dari 85% kematian ini terjadi di negara dengan penghasilan rendah hingga mengengah (WHO, 2018).
HPV Information Centre (2019) menyebutkan bahwa dari seluruh negara di Asia, Indonesia menempati urutan kedua dengan angka kamatian akibat kanker serviks sebesar 23,4% setelah Negara Mongolia (23,5%). Berdasarkan RISKESDAS (2013), Jumlah kasus baru penyakit kanker serviks di Indonesia yaitu sebesar 98.692 kasus. Prevalensi kanker serviks di Indonesia merupakan prevalensi tertinggi dibandingkan dengan prevalensi penyakit lain yaitu sebesar 0,8 permil dimana Prevalensi tertinggi salah satunya Provinsi Kepulauan Riau dengan prevalensi sebesar 1,5 permil (KEMENKES RI, 2013).
Kebanyakan wanita yang didiagnosis menderita kanker serviks biasanya tidak melakukan screening test sebelumnya serta tidak melakukan tindakan lanjut setelah ditemukan hasil yang tidak normal pada pertumbuhan sel menjadi beberapa
penyebab utama tingginya pertumbuhan jumlah penderita dan kematian akibat kanker serviks (KEMENKES RI, 2013).
Upaya yang dapat dilakukan untuk menghindari penyakit kanker serviks yaitu dengan melakukan upaya deteksi dini. Semakin cepat diketahui maka semakin cepat pula dilakukannya pengobatan. Upaya deteksi dini yang dapat digunakan sesuai untuk negara berkembang seperti indonesia adalah dengan menggunakan metode IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) yang telah dicanangkan oleh Ibu Negara yang menjadi Program Nasional pada tanggal 21 April 2008 (KEMENKES RI, 2015).
Skrining dengan menggunakan metode IVA ini dapat dilaksanakan dengan cara yang sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan mengamati perubahannya setelah melumurkan asam asetat (asam cuka) 3- 5% pada leher rahim untuk mendeteksi lesi prakanker jika pada leher rahim terdapat bercak putih. Murah, yaitu biaya untuk pemeriksaan ini sudah dijamin dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sehingga pemeriksaan IVA ini gratis tidak dipungut biaya. Nyaman, karena prosedurnya sederhana dan tidak sulit, tidak menyakitkan dan tidak memerlukan persiapan yang rumit. Praktis, yaitu dapat dilakukan di mana saja, bisa dilakukan di tempat tidur yang sederhana yang representatif, menggunakan speculum, lampu, swab-lidi berkapas dan sarung tangan. Mudah, yaitu bisa dilakukan oleh bidan atau perawat yang terlatih. Dalam mendeteksi lesi atau luka pra kanker, pemeriksaan IVA ini memeiliki keakuratan yang sangat tinggi yaitu 90%. Kepekaan IVA dalam mendeteksi adanya kelainan pada servik lebih tinggi dibandingkan pap smear test. Pemeriksaan dilakukan
pada wanita dengan usia 30-50 tahun dan yang sudah melakukan hubungan seksual dan juga perempuan tersebut dalam keadaan tidak hamil (KEMENKES RI, 2013).
Di Indonesia sampai dengan tahun 2017, sebanyak 3.040.116 wanita usia
30-50 tahun sudah dilakukan deteksi dini kanker serviks dengan menggunakan metode IVA dengan hasil IVA positif sebanyak 105.418 orang dan 3.601 orang dengan curiga kanker leher rahim (KEMENKES RI, 2018).
Bersumber pada Profil Kesehatan Indonesia tahun 2017, cakupan tertinggi deteksi dini kanker serviks menggunakan metode IVA terdapat di Kepulauan Bangka Belitung (13,2%), Sumatera Barat (9,3%), Kalimantan Selatan (8,8%).
Provinsi Kepulauan Riau menempati posisi ke 13 dari 34 provinsi di Indonesia yaitu sebesar 4,22%.
Berdasarkan data dari Profil Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau tahun 2017, cakupan deteksi dini kanker serviks yang terendah terdapat di daerah Kabupaten Natuna (0,45%) dengan jumlah WUS 12.425 dan cakupan terendah kedua yaitu terdapat di Kota Batam (1,86%) dengan jumlah WUS 227.037 dimana jumlah yang terdeteksi IVA positif 46 orang. Masih banyaknya kabupaten/kota yang belum mencapai target disebabkan karena adanya beberapa faktor, salah satunya adanya kegiatan pemeriksaan IVA yang tidak dicatat dan tidak dilaporkan dengan baik melalui laporan manual bulanan maupun laporan melalui web portal sistem informasi penyakit tidak menular (SIPTM) dan kurangnya koordinasi dalam hal pelaksanaan kegiatan deteksi dini kanker serviks dan kanker payudara sehingga cakupan masih kecil dan banyak data yang tidak terlaporkan.
Dinas Kesehatan Kota Batam pada tahun 2017, pencaapaian pemeriksaan IVA pada tahun 2015 yaitu sebesar 1%, tahun 2016 sebesar 1%, pada tahun 2017 sebesar 4%. Di tahun 2018, cakupan pemeriksaan IVA di kota Batam sebesar 5,41% dimana pemeriksaan telah dilakukan pada 5.968 wanita dari jumlah sasaran sebanyak 110.339 wanita, dan 93 orang diantaranya adalah wanita dengan hasil IVA positif. Jumlah wanita yang terdetakesi IVA positif di Kota Batam setiap tahunnya mengalami kenaikan, sehingga perlu adanya penanganan secara serius karena kejadian kanker serviks salah satunya disebabkan oleh faktor mobilitas penduduk dimana mobilitas penduduk di Kota Batam sangat tinggi ditambah lagi dengan perilaku seks bebas di Batam yang juga tinggi dan melakukan hubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan juga merupakan peyebabab terjadinya penyakit kanker serviks.
Berdasarkan survei awal yang telah dilakukan pada bulan Januari di Dinas Kesehatan Kota Batam, ditahun 2018 ada 20 Puskesmas yang sudah menjalani program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA. Diantaranya Puskesmas Tiban Baru sebanyak 396 orang ( 10,24%) dengan jumlah WUS 3867 orang, Puskesmas Sekupang sebanyak 673 orang ( 9,67%) dengan jumlah WUS 6959 orang, Puskesmas Bulang sebanyak 113 orang (14,11%) dengan jumah WUS 801 orang, Puskesmas Lubuk Baja sebanyak 292 orang (3,94%) dengan jumlah WUS 7418 orang, Puskesmas Batu Aji sebanyak 465 orang (3,05%) dengan jumlah WUS 15247 orang, Puskesmas Tanjung Buntung hanya 171 orang (3,66%) dari jumlah WUS 4667 orang, Puskesmas Tanjung Sengkuang hanya 182 orang (3,34%) dari jumlah WUS 5453 orang, dan Puskesmas Sei Lekop hanya 154 orang (1,78%) dari jumlah WUS 8628 orang.
Puskesmas Sei Lekop merupakan salah satu puskesmas yang ada di Kota Batam yang telah menjalankan program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA sejak tahun 2015 sampai dengan sekarang. Kegiatan sosialisasi biasa dilakukan di pertemuan arisan PKK, kegiatan perwiritan, dan kegiatan ini
berkelanjutan pada waktu posyandu.
Pelatihan IVA Puskesmas Sei Lekop pertama kali dilakukan pada tahun 2015 yang diikuti oleh 1 bidan saja di Jakarta, kemudian dilanjutkan pelatihan secara resmi dari Dinas Kesehatan Kota Batam pada tahun 2018 yang diikuti oleh 4 peserta yang terdiri dari 2 dokter dan 2 bidan. Sampai saat ini jumlah SDM yang bertanggung jawab untuk program deteksi dini kanker serviks dengan menggunakan metode IVA ini ada 2 orang bidan.
Berdasarkan Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2015, Kemenkes RI telah menetapkan target sampai tahun 2019 kegiatan penapisan pencegahan kanker serviks dapat dikatakan berhasil jika penapisan dapat mencapai minimal 50% dari populasi yang berisiko yaitu wanita berusia 30-50 Tahun (Permenkes RI Nomor 34, 2015). Jumlah sasaran WUS Puskesmas Sei Lekop adalah 50% dari 8628 yaitu berjumlah 4.314 orang yang harus dicapai sampai tahun 2019. Cakupan pemeriksaan IVA di Puskesmas Sei Lekop pada tahun 2018 merupakan cakupan terendah dari seluruh puskesmas yang ada di Kota Batam. Dari 8628 wanita usia subur hanya 154 orang (1,78%) yang melaksanakan pemeriksaan IVA dengan hasil IVA positif sebanyak 3 orang.
Dari hasil survei awal yang telah dilakukan di Puskesmas Sei Lekop pada bulan Januari didapatkan informasi dari salah satu bidan penanggung jawab
program IVA di Puskesmas Sei Lekop bahwa pelaksanaan program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA sudah dilakukan namun belum maksimal.
Pelaksanaan IVA selama ini terhambat dikarenakan masih kurangnya sosialisasi yang diberikan kepada masyarakat mengenai pemeriksaan IVA yang mengakibatkan kurangnya informasi, sehingga WUS tidak menyadari betapa pentingnya deteksi dini ini. Terbatasnya jumlah SDM yang dirasakan oleh pihak puskesmas untuk melakukan sosialisasi menjadi penyebab minimnya sosilisasi tersebut. Sarana dan prasarana di Puskesmas Sei Lekop sudah ada, namun pihak puskesmas merasa tenaga kesehatan yang dilatih masih sedikit dan juga tanaga kesehatan yang sudah melakukan pelatihan ada yang dipindahtugaskan di puseksmas lain. Selain itu, masyarakat juga merasa pemeriksaan IVA ini dalam cara pemeriksaannya yang kurang nyaman dan masih menganggap pemeriksaan IVA ini adalah suatu hal yang menakutkan.
Klinik IVA dibuka setiap hari Kamis dan Sabtu, dan sejak awal tahun 2019 petugas puskesmas telah melaksanakan pemeriksaan IVA 2 kali dalam sebulan di posyandu integrasi yang merupakan wilayah kerja Puskesmas Sei Lekop. Sebelum melakukan pemeriksaan di posyandu, petugas puskesmas Sei Lekop melakukan pemeriksaan IVA hanya pada kegiatan atau event-event tertentu saja seperti pada hari jadi Kota Batam, hari kanker sedunia dan kegiatan-kegiatan lainnya. Sasaran dalam pemeriksaan IVA yaitu wanita dengan usia 30-50 tahun dan perempuan yang pernah melakukan hubungan seksual atau wanita yang memiliki risiko kanker serviks. Bagi wanita yang mendapat hasil tes dengan IVA positif dan ditemukannya lesi prakanker dengan luas lesi tersebut kurang dari 75%
maka akan dirujuk ke Puskesmas Sei Panas dan Puskesmas Sei Langkai untuk dilakukan krioterapi. Sedangkan wanita dengan hasil test IVA negatif harus menjalani penapisan minimal lima tahun sekali.
Pelayanan kesehatan merupakan suatu sistem dimana di dalamnya terdapat beberapa unsur yaitu input, proses, output, dan dampak. Komponen utama yang harus diperhatikan yaitu input dan proses agar output yang diharapkan dapat tercapai. Dalam hal ini, input meliputi man, material & machine, method, money.
Dalam penelitian Anggraini (2010) bahwa ada beberapa hal yang berpengaruh langsung terhadap implementasi program IVA yaitu komunikasi, karakteristik dukungan puskesmas dan sikap penanggung jawab program.
Penelitian Riyadini (2015), menyatakan bahwa pelaksanaan program IVA di Kota Semarang belum berjalan dengan maksimal dikarenakan masih kurangnya jumlah tenaga kesehatan dan ketentuan aturan yang tidak sesuai, belum diberikannya dana alokasi khusus untuk pengembangan program dan masih kurangnya sosialisasi yang diberikan kepada masyarakat. Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan rendahnya kunjungan IVA di wilayah kerja Puskesmas Halmahera Kecamatan Semarang yaitu peran kader, tingkat pendidikan, pengetahuan, penyuluhan kesehatan dan dukungan keluarga (Susanti, 2010).
Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk meneliti tentang bagaimana Imple- mentasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA diPuskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Kota Batam Tahun 2019.
Perumusan Masalah
Bagaimana Analisis Implementasi Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode IVA di Puskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Kota Batam Tahun 2019?
Tujuan Penelitian
Tujuan umum. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana implementasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Puskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Kota Batam
Tahun 2019.
Tujuan khusus. Tujuan khsus dalam penelitian ini meliputi:
1. Untuk mengetahui bagaimana tenaga pelaksana dalam implementasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat di Puskesmas Sei Lekop Tahun 2019.
2. Untuk mengetahui bagaimana sarana dan prasarana dalam implementasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visul Asam Asetat di Puskesmas Sei Lekop tahun 2019.
3. Untuk mengetahui bagimana pendanan dalam implementasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat di Puskesmas Sei Lekop tahun 2019.
4. Untuk mengetahui bagaimana metode yang digunakan dalam implementasi program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA di Puskesmas Sei
Sei Lekop tahun 2019.
5. Untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan penyuluhan dalam implementasi
program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA di Puskesmas Sei Lekop tahun 2019.
Manfaat Penelitian
1. Bagi peneliti, mendapatkan pengalaman berharga dan menambah pengetahuan dalam mengaplikasikan ilmu yang didapatkan selama di perkuliahan.
2. Bagi Puskesmas, menjadi masukan dan evaluasi bagi pihak puskesmas dalam pelaksanaan program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA
3. Bagi Dinas Kesehatan, sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil Ke- bijakan lebih lanjut dalam rangka meningkatkan pencapaian program deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA).
4. Penelitian ini bermanfaat dalam memperkaya khasanah keilmuan dan pengembangan pengetauan tentang skrining kanker serviks dengan metode IVA.
5. Sebagai bahan referensi bagi peneliti lain yang ingin melakukan penelitian mengenai skrining kanker serviks dengan metode IVA.
11
Tinjauan Pustaka
Kanker Serviks
Pengertian kanker serviks. Kanker serviks atau leher rahim merupakan keganasan dibagian sistem reproduksi wanita yaitu dibagian terendah rahim/
serviks yang penyebabnya adalah Human Papiloma virus (HPV) (Emilia dkk, 2010). Infeksi Human Papilloma Virus pada umumnya terjadi pada wanita usia reproduksi (Kemenkes RI, 2013).
Etiologi. Penyebab paling utama penyakit kanker serviks yaitu Human Pailloma Virus (HPV). Lebih dari 90% kanker leher rahim merupakan jenis skuamosa yang didalamnya terdapat DNA HPV dan 50% kanker leher rahim berkaitan dengan HPV tipe 16 (Rasjidi, 2007).
Human Papilloma Virus (HPV) merupakan etiologi 99,7% kanker serviks di seluruh dunia. Sebagian HPV akan menghilang dengan sendirinya dikarenakan tubuh mempunyai sistem imunitas yang alami namun ada beberapa HPV yang bersifat menetap. HPV yang menetap inilah yang menjadi penyebab perubahan sel yang awalnya normal menjadi sel kanker (Masriadi, 2016).
Ada beberapa faktor yang diduga berhubungan dengan penyakit kanker serviks, diantaranya bertukar-tukar pasangan, aktivitas seksual diusia sangat muda yang kesemuanya merupakan perilaku seksual yang mempermudah infeksi patogen. Virus HPV dapat menyerang mulut serviks bahkan dapat menyerang anus. Apabila virus HPV tidak cepat dideteksi, maka dalam jangka panjang sel-sel prankanker dapat terbentuk (Rasjidi, 2008).
Epidemiologi. Kanker serviks menyebabkan lebih dari 250.000 kematiaan
pada tahun 2005 dan merupakan jenis kanker terbanyak kedua di dunia yang terjadi pada wanita. Kurang lebih 80% penyakit kanker ini terjadi di negara berkembang. Diperkirakan dalam sepuluh tahun mendatang kematian akibat kanker serviks akan meningkat 25% (Rasjidi, 2007)
Angka kejadian dan kematian kanker serviks di negara maju sudah mengalami penurunan dikarenakan telah berjalannya program deteksi dini kanker serviks. Namun, penyakit kanker serviks pada umumnya masih menduduki urutan kedua terganas pada wanita yang diperkirakan menimpa 500.000 wanita tiap tahunnya. Diperkirakan di Indonesia kanker serviks menempati urutan kedua setelah kanker payudara yang merupakan kanker terbanyak yang dialami wanita.
Sebagai perbandingan untuk di wilayah ASEAN, insiden kanker serviks di Singapura pada ras cina sebesar 25, pada ras melayu 17,8 dan di Thailand sebesar 23,7 per 100.000 penduduk (Rasjidi, 2009).
Perjalanan penyakit kanker serviks. Infeksi HPV bersifat menetap, berkembang menjadi displasi atau sembuh sempurna yang terjadi pada wanita usia subur. Hampir 95% kasus kanker leher rahim ini disebabkan oleh HPV. Ada 2 golongan HPV yaitu HPV dengan risiko tinggi yang biasa disebut HPV onkogenik dengan tipe utama yaitu tipe 16, 18 dan 31,33,45,52,58 dan HPV dengan risiko rendah yang disebut dengan HPV non-onkogenik yaitu tipe 6,11,32 dsb (Permenkes RI Nomor 34, 2015).
Proses metaplasia sangat kuat hubungannya dengan proses terjadinya kanker serviks. Pada tahap aktif, sel metaplasia dapat menjelma menjadi sel yang ganas dikarenakan masuknya mutagen yang bisa mengubah perilaku genetik sel.
Transmutasi ini biasa terbentuk pada daerah transformasi. Biasanya sel yang dapat
mengalami pembelahan dinamakan diplastik dan kelainan selnya dinamakan displasia (Neoplasia Intraepitel Serviks/ NIS). Diawali dengan displasia ringan, sedang, berat, karsinoma insitu lalu tumbuh menjadi karsinoma invasif. Pada lesi prakanker tingkat ringan bisa mengalami kemunduran atau regresi spontan dan bisa normal kembali. Tetapi lesi prakanker dengan derajat sedang dan berat lebih berpeluang membentuk kanker invasif (Permenkes RI Nomor 34, 2015).
Gambar 1. Perjalanan alamiah penyakit kanker serviks
Gejala klinis kanker serviks. Perubahan yang terbentuk pada sel serviks tidak selalu merupakan tanda-tanda kanker, bahkan perubahan ini tidak menampakkan gejala sehingga tidak akan terdeteksi bila wanita tidak melakukan deteksi dini. Gejala fisik kanker serviks biasa dirasakan oleh wanita apabila telah memasuki stadium lanjut yang ditandai dengan munculnya rasa sakit yang dirasakan saat melakukan hubungan intim dan disertai pendarahan, terjadinya keputihan yang tidak normal dan berlebihan, terjadi pendarahan bukan pada saat menstruasi, pendarahan pada vagina setelah masa menopause disertai dengan nyeri di bagian bawah perut, keluar cairan putih yang jelang dan jernih (pada
wanita menopause) serta penurunan berat badan secara ekstrem. Apabila kanker serviks telah berkembang ke daerah panggul, wanita akan mengalami nyeri di daerah punggung, sulit dalam berkemih dan dapat mengalami pembengkakan ginjal (Tilong, 2012).
Faktor risiko. Menurut Diananda (2008), ada beberapa faktor yang berhubungan dengan dengan kanker serviks yaitu wanita yang sudah berhubungan seksual di usia muda, melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan, wanita perokok, kebersihan genitalia yang buruk. Berdasarkan hasil penelitian Ningsih dkk (2017) menunjukkan bahwa wanita yang melakukan hubungan seksual pertama kali pada usia ≤ 20 tahun memiliki risiko 2,41 kali lebih besar untuk menderita kanker serviks dibandingkan dengan mereka yang melakukan hubungan seksual pertama pada usia >20 tahun.
Faktor risiko yang mempengaruhi kanker serviks yaitu riwayat terpapar infeksi menular seksual (IMS). Wanita yang pernah mengalami infeksi menular seksual juga memiliki risiko tinggi terkena kanker serviks. hal ini karena HPV bisa tertular bersamaan dengan penyebab penyakit kelamin lainnya saat melakukan hubungan seksual. Dari hasil penelitian diketahui bahwa 40% wanita yang terinfeksi HIV mengalami dysplasia leher rahim yang dikenali melalui pemeriksaan papsmear. Sekalipun ada kaitan yang nyata antara HIV positif dengan dysplasia kanker serviks, tetapi sebagian besar wanita yang mengalami lesi tersebut berada dalam tahapan tingkat yang rendah. Selain itu faktor risiko kanker serviks juga dipengaruhi oleh konsumsi obat penekan kekebalan tubuh dan penggunaan alat kontrasepsi oral seperti pil KB (Riksani, 2016). Penelitian Ningsih dkk (2017) menyebutkan bahwa kekentalan lendir pada serviks akibat
penggunaan pil KB berperan dalam terjadinya kanker serviks. hal ini dikarenakan kekentalan lendir bisa memperlama keberadaan agen karsinogenik penyebab kanker yang berada di leher rahim yang terbawa melalui hubungan seksual.
Stadium kanker serviks. Stadium yang dipakai dalam pembagian kanker serviks adalah stadium klinik menurut International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO). Yang digunakan pada sistem ini dengan menggunakan angka romawi 0 sampai IV yang menggambarkan stadium kanker (Rasjidi, 2008) Stadium 0 Karsinoma in-situ. Kanker infasiv tidak diyakini pada bagian ini
dikarenakan lesinya belum melebihi membran basalis.
Stadium I Karsinoma yang masih terbatas di serviks, belum mencapai uterus.
Stadium IA Karsinoma mikroinvasif, masih terbatas di serviks. Hanya dapat didiagnosis menggunakan mikroskop. Secara klinis belum terlihat.
Stadium IA1 Invasif ke stroma, kedalamannya tidak lebih dari 3 mm dan penyebarannya harizontal tidak lebih dari 7 mm.
Stadium IA2 Invasif ke stroma, kedalamannya lebih dari 3 mm tetapi tidak lebih dari 5 mm dan penyebarannya horizontal tidak lebih dari 7 mm.
Stadium IB Karsi noma terbatas di serviks. Secara klinis sudah terlihat atau lesi mikroskopisnya lebih besar dari pada stadium IA2.
Stadium IB1 Secara klinis lesi yang terlihat kurang dari 4cm. Kanker mulai dapat terlihat dengan mata telanjang.
Stadim IB2 Secara klinis terlihat lesi lebih besar dari 4 cm. Pada stadium ini juga bisa dilihat dengan mata telanjang.
Stadium II Karsinoma yang masih terbatas di serviks, tetapi tidak mengenai uterus
Stadium IIA Kanker sudah menyebar melewati serviks, termasuk 2/3 atas vagina tetapi belum menyebar lebih dalam dari vagina.
Stadium IIB Pada stadium ini, kanker sudah melewati serviks dan sudah menyerang parametrium, namun belum mengenai dinding pelvis.
Stadium III Pada stadium ini, kanker sudah menyebar ke dinding pelvis atau melibatkan 1/3 bawah vagina, atau mengakibatkan hidronefrosis atau kerusakan ginjal.
Stadium IIIA Kanker sudah menyebar ke dinding pelvis, hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi.
Stadium IV Merupakan stadium akhir kanker dimana kondisi kanker telah menyebar dan kondisinya semakin parah. Penderita hanya memiliki 5% kemungkinan hidup dalam 5 tahun.
Stadium IVA Kanker pada stadium ini telah sampai melibatkan mkosa kandung kemih rektum.
Stadium IVB Kondisi dimana sel kanker menyebar ke organ vital lainnya, misalnya linfonodi extrapelvis, ginjal, tulang, paru, hepar, dan otak.
Pencegahan kanker serviks. Untuk mencegah kanker serviks cara yang dapat dilakukan yaitu dengan menghindari faktor risiko yang dapat menyebakan kanker serviks. hal-hal yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Miliki pola makanan yang sehat yang kaya dengan sayuran, buah, dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh.
2. Hindari perilaku merokok dimana banyak studi yang membuktikan bahwa penggunaan tembakau dapat mengingkatkan risiko terkena kanker serviks.
3. Hindari berhubungan intim di usia muda ataupun belum menikah.
4. Hindari melakukan hubungan seks dalam keadaan haid.
5. Hindari melakukan hubungan seks dengan banyak partner.
6. Jauhi oral seks.
7. Menjaga kebersihan organ intim saat haid (Tilong, 2012).
Awal dari kegiatan pencegahan kanker serviks dilakukan dengan menyampaikan informasi mengenai faktor risiko yang dimaksud, deteksi dini untuk mendaptkan lesi prakanker leher rahim dan melakukan pengobatan segera.
Rujukan secara berjenjang akan dilakukan sesuai kempampuan rumah sakit apabila ditemukan kelainan pada kegiatan skrining. Berdasarkan Permenkes Nomor 34 tahun 2015 pencegahan kanker serviks meliputi tiga tingkatan pencegahan yaitu: primer. Sekunder, dan tersier.
Pencegahan primer. Salah satu bentuk pencegahan primer yaitu
dilakukannya kegiatan promosi kesehatan. Tujuan dari pencegahan primer ini yaitu untuk mengeliminasi dan mengurangi pajanan penyebab dan faktor risiko kanker, termasuk mengurangi kerentanan individu terhadap efek dari penyebab kanker. Selain faktor risiko, faktor protektif juga dapat mengurangi oportunitas
untuk terserang kanker pada seseorang. Pendekatan pencegahan ini dianggap sangat cost effective dalam pengendalian kanker namun memerlukan waktu yang cukup lama.
Pencegahan sekunder. Ada dua komponen deteksi dini yaitu penapisan/
screening dan edukasi tentang penemuan dini (early diagnosis). Skrining merupakan upaya pemeriksaan yang sederhana dan tidak sulit untuk dilakukan pada
populasi masyarakat sehat, dengan tujuan untuk melihat perbedaan masyarakat sakit atau berisiko terkena penyakit di antara masyarakat yang sehat yang telah dilakukan di negara berkembang seperti Indonesia seperti pemeriksaan lesi prakanker serviks dengan menggunakan metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), sedangkan penemuan dini atau early diagnsis dilakukan pada populasi yang sudah merasakan adanya gejala. Oleh karena itu perlu adanya edukasi untuk meningkatkan kesadaran dan kepedulian tentang tanda-tanda kanker serviks baik petugas, kader, maupun lapisan masyarakat.
Pencegahan tersier. Ada dua komponen dalam pencegahan tersier yaitu
diagnosis dan pelayanan paliatif.
Diagnosis dan terapi. Dalam penegakan diagnosis pada kanker leher rahim diperlukan kombinasi antara kajian klinis dan investigasi. Sekali diagnosis yang ditegakkan harus bisa ditentukan stadiumnya agar dapat mengevaluasi besaran penyakit dan melakukan terapi yang tepat. Prioritas pengobatan harus ditujukan pada kanker dengan stadium awal dan yang lebih berpotensi untuk sembuh. Standar pengobatan kanker mencakup: operasi (surgery), radioterapi, kemoterapi, dan hormonal yang disesuaikan dengan indikasi patologi.
Pelayan paliatif. Pengobatan paliatif dilakukan sejak ditegakkannya diagnosis dan dilakukan pengobatan yang terpadu pada pasien kanker. Pengobatan terpadu yang dimaksud disini termasuk pendekatan psikososial, pemulihan, dan terkoordinasi dengan pelayanan paliatif untuk memperpanjang kesempatan untuk bertahan hidup pada pasien. Untuk kasus seperti ini pengobatan yang realistik adalah mengurangi nyeri dengan pelayanan paliatif (Kemenkes RI, 2013) .
Deteksi Dini Kanker Serviks
Untuk melakukan skrining ada beberapa metode yang bisa dilakukan dengan yang bisa dilakukan dengan tujuan menemukan lesi prakanker.
Beberapa
metode itu antara lain :
1. Inspeksi visual dengan aplikasi asam asetat
Pemeriksaan yang dilakukan dengan mengamati leher rahim yang telah dioleskan asam asetat (3-5%) dengan menggunakan spekulum dan mengamati apakah terjadi perubahan warna yang terjadi setelah pengolesan tersebut. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut acetowhite epitelium.
2. Pemeriksaan sitologi ( Pap smear)
Merupakan suatu langkah pemeriksaan yang sederhana melalui pemeriksaan sitologi serviks untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks yang ditandai dengan adanya perubahan pada lapisan epitel serviks (Permenkes RI Nomor 34, 2015).
Metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
Pengertian. Metode Inspesksi Visual Asam Asetat (IVA) adalah pemeriksaan serviks/leher rahim secara visual dengan menggunakan asam asetat/asam cuka berarti pemeriksaan leher rahim dengan mata telanjang setelah pengolesan asam cuka (3-5%) yang bertujuan untuk mendeteksi ketidaknormalan.
Daerah yang tidak normal akan berubah warna dengan batas yang tegas menjadi putih (acetowhite), yang memberi tanda bahwa leher rahim mungkin memiliki lesi prakanker (Kemenkes RI, 2013).
Karena fasilitas dengan sumber daya yang sederhana, IVA merupakan praktik yang dianjurkan diantara jenis penapisan lain karena :
1. Mudah dilakukan, aman, murah.
2. Keakuratan tes tersebut sama dengan hasil tes-tes yang digunakan untuk
penapisan lain pada kanker serviks.
3. Hampir semua tenaga kesehatan di semua jenjang sistem kesehatan bisa mempelajari dan melakukannya.
4. Hasil bisa didapatkan dengan cepat sehingga dapat diambil keputusan mengenai penatalaksanaannya (pengobatan dan rujukan). Pengobatan langsung dengan krioterapi berkaitan dengan peapisan yang tidak bersifat invasif dan dengan reaktif dapat mengidentifikasi berbagai lesi pra kanker (Permenkes RI Nomor 34, 2015).
Tabel 1
Perbandingan IVA dengan Tes Penapilan Lain
Jenis tes Aman Praktis Terjangkau Efektif Mudah tersedia
IVA Ya Ya Ya Ya Ya
Pap smear Ya Tidak Tidak Ya Tidak
HPV/DNA Tes Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Cervicography Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Kategori pemeriksaan IVA. Menurut Riksani Tahun 2016 terdapat empat kategori/kriteria dari hasil pemeriksaan IVA yaitu :
Tabel 2
Tabel Kategori Pemeriksaan IVA Kategori Ciri-ciri
IVA negatif Tidak ada gejala atau tanda kanker leher rahim, leher rahim normal berbentuk licin, berwarna merah muda, IVA radang Serviks dengan radang, atau kelainan jinak lainnya seperti
polip pada serviks
(bersambung) Tabel 2
Tabel Kategori Pemeriksaan IVA
Kategori Ciri-ciri
IVA Positif Ditemukannya bercak putih berarti ditemukan adanya lesi prakanker.
IVA- Kanker Serviks Ada pertumbuhan seperti bunga kol yang muda dan berdarah. Jika masih pada stadium invasif dini maka masih bisa memiliki harapan hidup.
Tahapan pemeriksaan metode IVA. Deteksi dini kanker leher rahim dilakukan dengan menggunakan asam asetat yaang diencerkan dimana tenaga kesehatan terlatih yang dapat melakukan pemeriksaan ini. Pemeriksaan leher rahim secara visual disini berarti melihat leher rahim dengan mata telanjang untuk mendetksi ketidaknormalan setelah pengolesan 3-5% asam asetat. Daerah yang
tidak normal akan berubah warna dengan batas tegas menjadi putih (acetowhite), yang mengindikasikan bahwa leher rahim memiliki lesi prakanker (Permenkes RI Nomor 34, 2015).
1. Peralatan dan bahan
Dalam melakukan pemeriksaan IVA, peralatan yang digunakan adalah peralatan yang tersedia biasa di klinik atau poli KIA berikut :
1. Meja periksa ginekologis.
2. Sumber penerangan yang cukup untuk menyinari vagina dan serviks.
3. Spekulum graves bivalved (cocor bebek) dengan ukuran S,M,L.
4. Nampan atau wadah alat untuk larutan asam cuka 3-5%, air DTT, dan larutan klorin.
5. Sarana pencegahan infeksi.
Sarana dalam pencegahan infeksi berupa ember plastik 3 buah yang ber-
isi: larutatan klorin yang digunakan untuk merendam alat dan sarung tangan yang masih akan digunakan ulang; larutan sabun yang digunakan untuk melap meja ginekologi, lampu dan lain-lain; dan air bersih bila pada ruang periksa tidak memiliki westafel untuk membasuh alat yang telah dilap dengan air sabun. Dalam melakukan pemeriksaan IVA ada beberapa bahan yang diperlukan dimana bahan- bahan tersebut dapat diperoleh dengan mudah :
1) Kondom. Dibagian ujung kondom di potong untuk disarungkan pada bilah/daun spekulum agar serviks bisa tampak dengan
jelas karena ujung kondom yang disarungkan tersebut dapat mencegah dinnding vagina masuk ke dalam celah spekulum.
2) Kapas lidi/ forsep yang digunakan untuk memegang kapas yang dioleskan pada leher rahim.
3) Sarung tangan sekali pakai.
4) Spatula kayu yang masih baru digunakan jika dinding vagina sangat lemah.
5) Larutan asam asetat (3-5%) .
6. Larutan klorin 0,5% yang digunakan untuk mendekontaminasi spekulum dan sarung tangan yang sudah dipakai saat pemeriksaan.
2. Konseling kelompok dan perorangan sebelum menjalani IVA
Sebelum menjalani pemeriksaan IVA, jika waktu memungkinkan dilakukan sesi konseling pada ibu-ibu yang dilakukan pemeriksaan. Pada saat presentasi dalam edukasi kelompok selama 10 sampai 15 menit, topik-topik yang dibahas sebagai berikut :
1) Meniadakan kesalahpahaman konsep dan rumor mengenai IVA.
2) Sifat kanker serviks
3) Faktor-faktor risiko terkena penyakit tersebut.
4) Perlunya penapisan dan pengobatan dini.
5) Mengkaji pilihan pengobatan apa yang baik jika hasil tes IVA abnormal.
6) Konsekuensi bagi wanita yang tidak menjalani penapisan.
7) Pentingnya peran pasangan pria dalam penapisan dan keputusan dalam menjalani pengobatan.
8) Pentingnya pendekatan kunjungan tunggal sehingga jika hasil test IVA abnormal ibu siap menjalani krioterapi pada hari yang sama.
9) Menjaga kebersihan daerah genital sebelum menjalani pemeriksaan IVA.
3. Tindakan IVA
1) Atur dan posisikan pencahayaan sebaik mungkin untuk mendapatkan gambar dengan jelas.
2) Pakai lidi kapas untuk membersihkan darah, mocus, dan kotorn lain pada leher rahim.
3) Identifikasi area sambungan skuamosa kolumnas (zona tranformasi) dan area sekitarnya.
4) Oleskan larutan asam cuka 3-5%, untuk terjadinya perubahan warna maka tunggulah 1-2 menit dan perhatikan perubahan yang terjadi.
Amati juga dengan cermat area transformasi.
5) Perhatikan dan catat apabila serviks mudah berdarah.
6) Perhatikan adanya bercak putih / epitel acetowhite setelah pengolesan asam asetat tadi. Bersihkan segala darah pada saat pemeriksaan.
7) Bersihkan sisa larutan asam asetat dengan lidi kapas.
8) Lepaskan dengan hati-hati spekulum dan catat hasil temuan.
9) Bersihkan kembali peralatan dengan larutan klorin (Kemenkes RI, 2013).
4. Konseling setelah tindakan IVA
1. Jika hasil IVA negatif, beritahu kepada ibu untuk datang melakukan tes kembali 5 tahun kemudian dan ingatkan kembali kepada ibu tentang faktor-faktor risiko penyakit kanker serviks.
2. Jika hasil tes IVA positif, beri penjelasan mengenai artinya dan pentingnya melakukan pengobatan dan tindak lanjut dan diskusikan tindakan apa yang akan dilakukan selanjutnya.
3. Jika telah siap menjalani krioterapi. Jelaskan kepada klien apakah tindakan selanjutnya lebih baik dilaukan dihari yang sama atau di hari lain bila klien inginkan.
4. Jika tidak perlu merujuk, isi kertas dan jadwal pertemuan yang perlu.
Krioterapi. Krioterapi merupakan proses pembekuan servik dengan menggunakan CO2 terkompresi dan NO2 sebagai pendingin. Pengobatan dilakukan dengan pendinginan selama 3 menit secara terus menerus hingga terjadi pembekuan dilanjutkan dengan pencairan selama 5 menit dan pembekuan kembali selama 3 menit. Sebelum dilakukannya tindakan krioterapi, perlu adanya informed consent secara verbal maupun tertulis terlebih dahulu. Klien harus mendapatkan informasi yang jelas mengenai tindakan krioterapi, risiko, manfaat serta angka keberhasilan
sebelum menjalaninya serta memberikan informasi mengenai IMS dan bagaimana cara menghindarinya. Krioterapi dapat dilakukan jika memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Leher rahim yang tertutupi lesi acetowhite harus kurang dari 75%
(jika lebih dari 75%, krioterapi harus dilakukan oleh ahli ginekolog) tidak lebih dari 2mm diluar diameter kriotip.
2. Lesi tidak menyebar luas sampai dinding vagina.
3. Tidak dicurigai kanker (Kemenkes RI, 2013).
Program Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode IVA
Pelaksanaan program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA berpedoman pada Permenkes RI Nomor 34 tahun 2015 tentang pedoman teknis pengendalian kanker payudara dan kanker serviks. Pedoman tersebut membahas mengenai :
Pendekatan deteksi dini kanker serviks. Dalam pencegahan penyakit kanker leher rahim melalui pemeriksaan IVA dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan “Komprehensif” atau dengan istilah “Dilihat dan diobati/ See and treat” yang dilanjutkan dengan pengobatan krioterapi, pelaksanaan skrining dengan melihat dan mengobati klien dan dapat dilakukan pada saat kunjungan yang sama. Dengan kata lain apabila seseorang dengan hasil tes IVA positif pada hari yang sama akan mendapat tawaran untuk melakukan rujukan atau melakukan krioterapi saat melakukan skrining tersebut.
Tujuan dari pendekatan ini adalah untuk mengatasi kunjungan berulang dan mengurangi kemungkinan ibu/klien tidak hadir pada kunjungan berikutnya.
Walaupun pada saat tertentu, pengobatan krioterapi bisa jadi dilakukan pada hari yang berbeda dengan pemeriksaan IVA karena perempuan pasti akan memintakan persetujuan dari suami untuk dilakukan krioterapi (Permenkes RI No 34, 2015).
Sasaran dan frekuensi deteksi dini kanker serviks. Kelompok sasaran skrining kanker leher rahim berdasarkan Permenkes No 34 tahun 2015 adalah
1. Perempuan berusia 30-50 tahun.
2. Perempuan yang menjadi klien pada klinik IMS dengan discharge (keluar cairan) dari vagina yang tidak normal aatu nyeri pada abnomen bawah (bahka jika diluar kelompok usia tersebut).
3. Perempuan yang tidak dalam keadaan hamil ( perempuan yang sedang hamil dapat menajalani skrining tapi tidak boleh melakukan krioterapi) sehingga IVA belum dijadikan suatu pelayanan rutin pada klinik antenatal.
4. Perempuan yang datang ke Puskesmas, klinik IMS, dan klinik KB.
Frekuensi skrining. Berdasarkan Permenkes Nomor 34 tahun 2015, frekuensi skrining seseorang wanita dengan hasil tes IVA-negatif, diharuskan menjalani skrining 3-5 tahun sekali dan meraka dengan hasil tes IVA-positif dan mendapatkan pengobatan harus menjalani tes IVA berikutnya enam bulan kemudian.
Pelaksana pemberian pelayanan IVA. pemberi pelayanan IVA adalah sebagai berikut :
1. SDM untuk melakukan pemeriksaan. Untuk melakukan pemeriksaan IVA dapat dilakukan oleh bidan yang kompeten ataupun dokter. Jumlah yang diharapkan ada 2 orang bidan dan 1 orang dokter dalam tiap puskesmas.
2. Tempat pelayanan
1. Puskesmas dan jaringannya 2. Klinik
3. Dokter praktek mandiri
3. Pelatihan petugas kesehatan
Kriteria petugas yang akan melakukan IVA dan Krioterapi adalah sebagai berikut :
1. Mempunyai pengalaman dalam pemberian pelayanan KB.
2. Mempunyai pengalaman dalam pemberian konseling dan edukasi kelompok.
3. Mempunyai pengalaman dalam melakukan pemeriksaan panggul.
4. Mempunyai pengalaman dalam pemeriksaan leher rahim secara visual.
Bentuk pelaksanaan kegiatan. Berdasarkan Permenkes Nomor 34 tahun 2015 penyelenggaraan deteksi dini kanker serviks dapat dilakukan dengan cara pasif maupun aktif.
Pasif. Pada metode pasif, pasien yang mendatangi petugas sehingga
petugas menunggu kedatangan pasien untuk melaksanakan pemeriksaan. Deteksi dilaksanakan di fasilitas tenaga kesehatan yang telah memiliki tenaga kesehatan terlatih seperti puskesmas dan jaringannya, klinik yang dilaksanakan secara mandiri oleh dokter umum terlatih, dokter umum terlatih praktik mandiri, dan integrasi dengan program lain yaitu IMS (infeksi menular seksual) dan KB (keluarga berencana).
Aktif. Pada metode aktif ini deteksi dini dilaksanakan pada kegiatan-
kegiatan tertentu dengan bekerja sama dengan lintas program dan lintas sektor seperti hari-hari besar, percepatan deteksi dini dan tempat pelaksanaannya tidak hanya di fasilitas kesehatan saja, namun juga bisa dilaksanakan di kantor, pusat pemerintahan yang memenuhi syarat dibawah koordinasi FKTP setempat. Kader kesehatan terdiri dari PKK, Dharma wanita, Anggota Persit, Bhayangkari,
Organisasi wanita, Organisasi keagamaan, dan Organisasi masyarakat memiliki peranan sebagai berikut :
1. Melakukan sosialisasi mengenai pentingnya dan kerugian yang diakibatkan oleh kanke serviks.
2. Memberikan motivasi kepada masyarakat agar mau melakukan deteksi dini kanker serviks dengan identifikasi dan memberikan edukasi sasaran untuk dilakukan deteksi dini.
Pembiayaan dan penyelenggaraan deteksi dini kanker serviks.
Pembiayaan penyelenggaraan deteksi dini kanker serviks bersumber dari pemerintah misalnya APBN ataupun APBD. Pembiayaan mandiri seperti CSR, LSM, organisasi profesi, donor dan lain-lain. Pelaksanaan deteksi bisa dilakukan oleh masyarakat pada unit FKTP yang menyediakan pemeriksaan IVA dengan menggunakan dana mandiri dimana pelayanan tidak berbeda dengan peserta JKN.
1. Bantuan tidak mengikat lainnya.
2. Asuransi Kesehatan Nasional (BPJS). Pembiayaan dalam pelaksanaan IVA yang dilakukan oleh peserta JKN sepenuhnya ditanggun oleh BPJS kesehatan.
Alur program deteksi dini kanker serviks. Panduan alur kerja puskesmas dalam melaksanakan kegiatan deteksi dini kanker serviks sesuai dengan Permenkes RI Nomor 34 tahun 2015 tentang penanggulangan kanker payudara dan kanker ser-viks adalah sebagai berikut:
Gambar 3. Alur program deteksi dini kanker serviks Sumber : Permenkes Nomor 34 Tahun 2015
Pengendalian kanker leher rahim di tingkat komunitas.
a. Bina Suasana(Social support). Strategi ini diperuntukkan kepada kelom-pok sasaran sekunder seperti tokoh masyarakat, keluarga, PKK,
organisasi perempuan, tokoh agama dan lain-lain. Hal ini bertujuan agar
kelompok ini dapat menciptakan dan mengembangkan suasana yang mendukung kegiatan pengendalian kanker leher rahim.
b. Penggerakan masyarakat (empowerment). Strategi ini diperuntukkan kepada sasaran primer yaitu wanita usia subur (WUS) dan wanita berisiko dengan pemberian peyuluhan dan sebagainya. Hal ini bertujuan agar terjadi peningkatan pengetahuan dan kesadaran dalam pngendalian kanker leher rahim oleh kelompok sasaran (Kemenkes RI, 2013).
Puskesmas
Definisi puskesmas. Puskesmas menurut Permenkes No 75 tahun 2014 adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih memfokuskan upaya promotif daan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Fungsi puskesmas. Menurut Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 dinyatakan bahwa puskesmas memiliki fungsi :
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama. Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama (UKM) adalah segala kegiatan yang bertujuan untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Puskesmas mempunyai
kekuasaan untuk melakukan penggerakan kepada elemen masyarakat untuk mengidentifikasi dan membenahi masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang berkoordinasi dengan sektor lain yang terkait.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama, merupa-
kan suatu kegiatan yang bertujuan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan yang diakibatkan penyakit, dan pemulihan kesehatan perseorangan. Dalam hal ini sasaran puskesmas yaitu individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat tetapi difokuskan pada perseorangan.
Puskesmas sebagai upaya kesehatan perorangan. Salah satu fungsi puskesmas sebagai upaya kesehatan adalah sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama. Dalam melaksanakan fungsi puskesmas penyelenggaraan pengendalian penyakit tidak menular dilaksanakan dalam wujud kegiatan pencegahan primer, sekunder, dan tersier.
Upaya promotif. Dalam Permenkes Nomor 34 tahun 2015 upaya promosi
kesehatan di puskesmas dilakukan agar masyarakat mau dan mampu melakukan perilaku hidup bersih dan sehata (PHBS). Upaya promosi kesehatan dilakukan melalu upaya sosialisasi, penyuluhan, diseminasi informasi, dan edukasi.
Upaya penapisan dan deteksi dini. Agar penyakit menular tidak berlanjut menjadi fase akhir terjadinya penyakit perlu adanya deteksi dini untuk menghindari beban biaya kesehatan yang sangat mahal. Upaya penapisan dan
deteksi dini dapat dilaksanakan secara massal, dilaksanakan secara terintegrasi baik di luar gedung maupun di dalam gedung puskesmas.
Landasan Teori
Landasan teori yang digunakan yaitu dengan menggunakan pendekatan sistem dimana sistem adalah sehimpunan bagian yang saling mempunyai hubungan
yang teratur dan merupakan satu keseleuruhan. Sistem terdiri dari subsistem yang (saling mempengaruhi satu sama lainnya. Apabila suatu bagian tidak berjalan berjalan dengan baik, maka akan mempengaruhi bagian lainnya. Dalam hal ini batasan sebuah sistem adalah bagaimana pemanfaatan sistem yang digunakan untuk mengkaji program kesehatan (Muninjaya, 2009).
Pelayanan kesehatan ialah setiap upaya yang dilakukan sendiri dalam suatu organisasi untuk melakukan upaya pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta pemulihan kesehatan perorangan maupun masyarakat (Azwar, 2008).
Unsur sistem. Menurut Notoadmodjo (2007) sistem terdiri dari beberapa elemen sebagai berikut :
1. Masukan (Input). Merupakan kumpulan elemen yang terdapa dalam sistem yang diguanakan agar sistem tersebut dapat berfungsi. Masukan sering juga disebut sumber daya yang meliputi man, money, material, method, minute, dan market yang biasa disebut 6M.
2. Proses. Kumpulan elemen yang terdapat dalam sistem yang berfungsi untuk mengganti masukan menjadi keluaran yang direncanakan. Dalam
subsistem proses ini terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan penilaian.
3. Keluaran (output). Merupakan kumpulan elemen yang dihasilkan dari pro- ses dalam sistem. Output dalam pelayanan kesehatan biasanya berupa cakupan dari pelayanan kesehatan tersebut.
4. Umpan balik. Merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus masukan bagi sistem tersebut.
5. Dampak. Merupakan akibat yang dihasilkan oleh keluaran suatu sistem.
6. Lingkungan merupakan dunia luar sistem yang tidak dikelola oleh sistem tetapi memiliki pengaruh besar terhadap sistem.
Keenam unsur ini saling memiliki hubungan dan mempengaruhi satu sama lain yang dapat digambarkan secara sederhana di bawah ini :
Gambar 4. Teori sistem Kerangka Berpikir
Gambar 5. Kerangka berpikir INPUT
1. SDM (Bidan dan Dokter ) 2. Sarana dan
prasarana (Tempat, alat, daan bahan) 3. Dana (Alokasi
dana) 4. Metode (
Aktif dan Pasif)
PROSES
1. Penyuluhan 2. Konseling 3. Pemeriksaan
dengan metode IVA
OUTPUT
Cakupan pemeriksaan
deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA
34
Metode Penelitian
Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan rancangan deskriptif.
Penelitian kualitatif bersifat naturalistik yakni penelitian yang berbasis data lapangan, pada kondisi yang alamiah dan data lapangan digunakan menjadi bahan dalam perumusan teori hasil penelitian (Saryono dan Anggraeni, 2013).
Penelitian kualitatif juga merupakan penelitian untuk memahami fenomena yang dialami subjek, misalnya, perilaku, persepsi, motivasi, tindakan secara holistik dan dengan cara deskripsi dalam bentuk kata-kata dan bahasa pada suatu konteks khusus yang alamiah dan dengan memanfaatkan berbagai metode alamiah (Moleong,2010).
Teknik pengumpulan data menggunakan indepth interview (wawancara mendalam) yang merupakan proses pengumpulan keterangan untuk tujuan penelitian dengan cara tanya jawab sambil bertatap muka antara pewawancara dengan informan atau orang yang diwawancarai, dengan atau tanpa menggunakan pedoman wawancara, di mana wawancara dan informan terlibat dalam kehidupan sosial yang relatif sama (Saryono dan Anggareni, 2013).
Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian. Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Sei Lekop Kecamatan Sagulung Kota Batam. Alasan pemilihan lokasi ini adalah karena Puskesmas Sei Lekop merupakan puskesmas dengan cakupan terendah deteksi dini kanker serviks dengan menggunakan metode IVA.
Waktu penelitian. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan April sampai
dengan selesai.
Informan Penelitian
Informan yang digunakan dalam penelitiaan ini adalah kepala Puskesmas Sei Lekop, 1 bidan sebagai pemegang program, 1 bidan dan 1 dokter sebagai pelaksana program, 3 orang pasien yang telah melakukan pemeriksaan IVA, 2 orang wanita yang tidak melakukan pemeriksaan IVA, 1 orang kader.
Penentuan informan dalam penelitian ini dengan menggunakan purposive sampling. Teknik sampling dengan pur posive sampling yaitu bahwa dalam menentukan sampel berdasarkan pertimbangan tertentu dimana informan ini adalah orang-orang yang terlibat secara langsung terhadap permasalahan yang sedang diteliti.
Definisi Konsep
Fokus penelitian pada penelitian ini adalah pada input, proses, daan output mengenai pelaksanaan program deteksi dini kanker serviks dengan metode Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) di Kota Batam, yang meliputi:
1. Input adalah segala sesuatu yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan program pencegahan kanker serviks dengan metode IVA, seperti:
ketersediaan SDM, ketersediaan sarana dan prasarana, dana, dan metode.
a. Ketersedian SDM adalah Tenaga kesehatan dalam pelaksanaan program deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA di Puskesmas Sei Lekop.
b. Ketersediaan sarana/ prasarana adalah seluruh alat, bahan, serta ruangan
