DI RUMAH SAKIT DR. SOEDJONO MAGELANG
Karya Tulis Ilmiah
Diajukan guna melengkapi tugas-tugas dan Memenuhi syarat-syarat untuk menyelesaikan program Pendidikan Diploma III Fisioterapi
Disusun Oleh :
Dessy Kurniawati J100070035
JURUSAN DIII FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2010
suatu urusan), kerjakanlah dan sungguh-sungguh
(urusan) yang lain dan kepada Tuhanlah
hendaknya kamu berharap.
Barang siapa Allah SWT tujuannya, niscaya dunia
akan melayaninya. Namun siapa dunia tujuannya,
niscaya kan letih dan pasti sengsara diperbudak
dunia sampai akhir masa.
Ibu adalah segalanya dia menghibur kita disaat
kita letih, harapan kita saat menderita dan
kekuatan kita saat lemah.
Berbahagialah mereka yang didalam hatinya
ditebarkan benih-benih cinta dan kasih sayang
illahi, karena dengannya manusia hidup dalam
kesenangan, kesusahan, kebahagiaan, dan
penderitaan tanpa harus menyalahkan Tuhan.
Dengan kerendahan hati,
keikhlasan dan pikiran,
kupersembahkan kepada:
Tuhan Yang Maha Esa, sujud syukur atas semua limpahan
rahmatmu yang telah
memberikan kesehatan, kekuatan, hingga aku bisa menyelesaikan karya tulis ini. Bapak ibu yang selalu
memberikan dorongan, doa, dan terima kasih atas semua cinta, kasih sayangnya yang tidak akan termakan oleh jaman.
Kakak dan Adik-adikku yang selama ini memberikan keceriaan dan kebersamaan yang membuat diriku tidak merasa kesepian.
Untuk keluarga besarku yang telah memberikan support dan dukungannya.
Almamaterku UMS. Untuk nusa bangsaku.
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya, dan orang tua saya yang selalu memberikan semangat sehingga saya dapat menyelesaikan tugas Karya Tulis Ilmiah tentang “PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI ISCHIALGIA DEXTRA DENGAN MODALITAS INFRA RED, TENS, DAN TERAPI LATIHAN DI RUMAH SAKIT DR. SOEDJONO MAGELANG
Dalam penyusunan laporan ini tidak terlepas bantuan dan dorongan serta bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Prof. Dr. Bambang Setiadji, MM, Selaku Rektor Universitas Muhammadiyah Surakarta
2. Bapak Prof. Dr. Soetjipto, Sp.R selaku Guru Besar Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta
3. Bapak Arif Widodo, S.Kep, M.Kes Selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta
nasehat
7. Bapak dan Ibuku Tercinta yang telah memberikan dukungan dan kasih sayang serta dorongan yang tiada henti
8. Kakak dan Adik-adikku yang telah memberikan dukungan dan kasih sayang serta dorongan yang tiada henti
9. Teman-teman seperjuangan di D-III Fisioterapi Universitas Muhammadiyah Surakarta
Harapan penulis Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat yang maksimal bagi para pembaca, penulis menyadari bahwa penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, segala saran dan kritik atas kekurangan Karya Tulis Ilmiah ini masih akan sangat membantu. Akhir kata saya selaku penulis mengucapkan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Surakarta, Agustus 2010
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL i HALAMAN PENGESAHAN ii HALAMAN PERSETUJUAN iii HALAMAN MOTTO iv HALAMAN PERSEMBAHAN v KATA PENGANTAR vi DAFTAR ISI iix DAFTAR TABEL x DAFTAR GAMBAR xi 9
xiv ABSTRAK xv BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... ... 2 B. Rumusan Masalah ... ... 3 C. Tujuan Penulisan ... ... 3 D. Manfaat ... ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi ... ... 6 B. Biomekanik Lumbal 10
C. Objek Yang Dibahas
... ... 28
D. Teknologi Intervensi Fisioterapi
... ... 33
BAB III METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian ... ... 47 B. Kasus Terpilih ... ... 47 C. Instrumen Penelitian ... ... 47
D. Lokasi dan Waktu Penelitian
... ... 49
E. Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data
... ... 49
F. Teknik Analis Data
... ... 50
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
C. Tujuan Fisioterapi ... ... 59 D. Pelaksanaan Fisioterapi ... ... 60 E. Evaluasi ... ... 66 F. Dokumentasi ... ... 69
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil... ... ... 83 B. Pembahasan... ... ... 87
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
B. Saran ... ... 92 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR TABEL
Tabel 1. Sistem otot pada Ischialgia... 14
Tabel 2. Metode Operasional Verbal Diskriptive Scale... 42
Tabel 3. Pemeriksaan Awal Nyeri dengan VDS... 52
Tabel 4.1 Hasil pemeriksaan Nyeri dengan VDS... 58
Tabel 4.2 Hasil pemeriksaan Spasme otot ... 84
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Kemampuan Fungsional... 67
Gambar 2.1 Otot piriformis ... 9
Gambar 2.2 Anatomi vertebra lumbal... 9
Gambar 2.3 Segmen pergerakan lumbal, skema potongan median ... 10
Gambar 2.4 Saraf ekstremitas bawah (tampak depan... 12
2.5 Saraf ekstremitas bawah (tampak belakang... 12
Gambar 2.6 Pemeriksaan Otot Illiopsoas ... 32
Gambar 2.7. Streaching Otot Piriformis ... 33
Gambar 3.6 Mc. Kenzie ... 43
Gambar 4.1 Tes Laseque... 56
Gambar 4.2 Tes Bragard... 56
Gambar 3.6 Gerakan 1 ... 43 Gambar 3.7 Gerakan 2... 43 Gambar 3.8 Gerakan 3... 44 Gambar 3.9 Gerakan 4... 45 Gambar 3.10 Gerakan 5... 45 Gambar 3.11Gerakan 6... 46 DAFTAR GRAFIK Grafik 3.1 Hasil Pemeriksaan nyeri dengan VDS... 83
Grafik 4.2 Hasil pemeriksaan spasme otot... 84 Grafik 4.3 Hasil pemeriksaan skala jette untuk kemampuan berdiri dari duduk 68 Grafik 4.4 Hasil pemeriksaan skala jette untuk kemampuan berjalan 15 meter 68 Grafik 4.5 Hasil pemeriksaan skala jette untuk kemampuan berjalan tiga trap 86
DI RUMAH SAKIT DR. SOEDJONO MAGELANG (Dessy Kurniawati)
J100 070 035 RINGKASAN
Ischialgia adalah penyempitan pada n. Ischiadicus. Penyebab terjadinya bisa dikarenakan proses degenerasi pada discus intervertebralis (terjadi osteofit di ujung tulang) yang dapat menimbulkan nyeri. Adanya nyeri tersebut menyebabkan penderita cenderung mencari posisi yang enak meskipun salah. Dan posisi yang salah tersebut lama-kelamaan akan menimbulkan berbagai masalah gangguan gerak dan fungsi.
Permasalahan yang muncul antara lain permasalahan kapasitas fisik berupa adanya nyeri tekan, gerak dan diam pada pinggang bawah, adanya spasme pada otot piriformisdan permasalahan kapasitas fungsional yang berupa gangguan saat aktivitas sholat (rukuk/membungkuk), gangguan jongkok berdiri, angkat junjung barang dan saat duduk lama.
Untuk mengetahui seberapa besar derajat permasalahan yang timbul maka perlu dilakukan pemeriksaan, yaitu untuk derajat nyeri dengan VDS dan Pemeriksaan aktivitas fungsiponal dengan skala jette.
Dalam membantu mengatasi permasalahan atau gangguan di atas dapat digunakan modalitas berupa Infra Red, TENS, dan Terapi Latihan. Dengan modalitas Infra Red, TENS, dan Terapi Latihan dapat mengurangi nyeri, spasme dan keseluruhan
dilakukan).
PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISI ISCHIALGIA DEXTRA
DI RUMAH SAKIT DR. SOEDJONO MAGELANG (DESSY KURNIAWATI)
J100 070 035 ABSTRAK
Karya Tulis Ilmiah ini dilaksanakan Di RST. DR. SOEDJONO MAGELANG dengan maksud memberikan informasi, pengetahuan dan pemahaman tentang penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi Ischialgia di kalangan fisioterapi dan paramedis pada kasusnya serta masyarakat pada umumnya.
Ischialgia adalah nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke tungkai. Permasalahan yang ditemukan dalam kasus ini meliputi kapasitas fisik: (1) Adanya nyeri tekan, diam dan nyeri gerak pada pinggang bawah, (2) Adanya spasme otot pada piriformis. Kemampuan fungsional: (1) Gangguan saat beraktivitas sholat(rukuk/membungkuk), (2) Gangguan fungsional jongkok berdiri, serta (3) Gangguan saat duduk terlalu lama.
Metode penelitian yang digunakan dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis mengadakan penelitian berupa studi kasus dengan analisa data deskriptif.
Pembahasan ini bertujuan untuk mengungkapkan seberapa jauh hasil yang didapat atau efektivitas pemberian INFRA RED, TENS serta Terapi latihan terhadap kondisi Ischialgia pada penderita Tn. XX yang berumur 62 tahun. Hasil menunjukkan bahwa selama enam kali tarapi didapatkan: nyeri berkurang dengan VDS (T0: nyeri diam 4, nyeri tekan 6, nyeri gerak 7, T6: nyeri diam 1, nyeri tekan 3, nyeri gerak 3). Peningkatan kemampuan fungsional dasar (T0 : sholat, sujud,
Kata kunci: Penatalaksanaan Fisioterapi, Ischialgia Dextra, menggunakan INFRA RED, TENS DAN TERAPI LATIHAN.
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah penyelenggaraan upaya kesehatan untuk mencapai hidup sehat bagi penduduk agar terwujud kesehatan masyarakat yang optimal. Seiringnya kemajuan teknologi dan tingkat kesehatan masyarakat Indonesia diharapkan pelayanan kesehatan secara paripurna telah dinikmati oleh seluruh lapisan masyarakat. Salah satu upaya penyampaian sasaran umum tersebut dapat mewujudkan sasaran kesehatan dari tahun 2000 adalah mulai bidang kesehatan (Depkes RI, 1999).
Pembangunan yang semakin meningkat dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup masyarakat yang optimal, yang memungkinkan orang hidup dengan keadaan sosial ekonomi lebih baik. Berbagai upaya pelayanan kesehatan yang semula hanya penyembuhan penderita saja, secara berangsur-angsur berkembang, sehingga mencapai upaya meningkatkan promosi (promotif), pencegahan (preventif), penyembuhan (kuratif) dan upaya pemulihan (rehabilitatif) yang bersifat menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan serta berperan dalam masyarakat.
Fisioterapi menurut KEPMENKES RI No. 1363, (2001) adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu untuk memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, meningkatkan gerak, peralatan (fisik, elektroterapi dan mekanis) pelatihan fungsi, komunikasi.
A. Latar Belakang
Pembangunan berwawasan kesehatan dilakukan dengan memberikan prioritas pada upaya promotif dan preventif tanpa mengesampingkan kuratif dan rehabilitatif. Fisioterapi sebagai salah satu cabang ilmu kesehatan, ikut berperan serta dalam upaya peningkatan kesehatan dengan memberikan pelayanan kesehatan. Pelayanan fisioterapi adalah pelayanan yang dilakukan terhadap individu dan masyarakat dalam memelihara, meningkatkan, memperbaiki gerak dan fungsi. Untuk itu peran serta masyarakat sangat diperlukan dalam rangka menciptakan upaya kesehatan yang terpadu (Priatna, 2001).
Ischialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri punggung bawah yang dikarenakan karena adanya penjempitan n. Ischidicus. Ischialgia atau sciatica adalah nyeri yang menjalar kebawah sepanjang perjalanan akar saraf ischiadikus (Cailiiet, 1981). Ischialgia itu sendiri adalah sebuah gejala, yaitu bahwa pasien merasakan nyeri pada tungkai yang menjalar dari akar saraf ke arah distal perjalanan nervus ischiadikus sampai tugkai bawah.
Nyeri merupakan reaksi normal dari tubuh jika terjadi suatu gangguan atau kerusakan jaringan. Rasa nyeri yang timbul sangat subjektif sifatnya dan keadaan tersebut akan dapat memberi petunjuk atau informasi tentang jaringan yang sakit (Irawati, 2005). Nyeri merupakan suatu keluhan yang sering dijumpai dalam kesehatan.
Ischialgia merupakan suatu kondisi dimana pada nervus ischiadicus terdapat gangguan distribusi persyarafan sehingga menyebabkan rasa tidak enak
Sebagai seorang fisioterapi yang dapat berperan dalam mengatasi permasalahan nyeri yaitu dengan pemberian Infra Red, Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dan Terapi Latihan.
B. Rumusan Masalah
Pada kondisi ischialgia dextra, penulis dapat merumuskan masalah, yaitu: (1) Apakah Infra Red, Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dan Terapi Latihan dapat mengurangi nyeri pada kondisi Ischialgia? (2)Apakah Infra Red, Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dapat mengurangi spasme otot piriformis? (3) Apakah kemampuan fungsional dasar, fungsional akan meningkat setelah mendapatkan program fisioterapi berupa Infra Red, Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dan Terapi Latihan?
C. Tujuan Penulisan
Tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah: 1. Tujuan Umum
a. Untuk mengetahui pengaruh Infra red, Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dan Terapi Latihan terhadap penurunan nyeri pada kondisi Ischialgia dextra.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui manfaat Infra Red, Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dan Terapi Latihan terhadap penurunan nyeri dan spasme otot piriformis pada kondisi Ischialgi dextra.
b. Untuk mengetahui manfaat Transcutaneus Electrical nerve Stimulation dan Terapi Latihan terhadap peningkatan kemampuan fungsional.
D. Manfaat
Penulisan karya ilmiah ini yang berjudul penatalaksanaan fisioterapi pada Ischialgia ini mempunyai manfaat yaitu :
1. Bagi penulis
Menambah pengetahuan tentang kondisi Ischialgia dan penatalaksanaan fisioterapi sehingga dapat menjadi bekal untuk penulis setelah lulus.
2. Bagi Masyarakat
Dapat memberikan informasi yang benar pada pasien, keluarga dan masyarakat sehingga dapat lebih mengenal dan mengetahui mengenai gambaran kondisi Ischialgia.
3. Bagi Institusi
Penelitian ini diharapkan dapat diberikan informasi obyektif mengenai kondisi Ischialgia kepada tenaga medis baik yang bekerja dirumah sakit maupun dipuskesmas.
mengembangkan ilmu pengetahuan dan menyebarkan informasi mengenai kondisi Ischialgia.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi
1. Struktur tulang vertebra lumbal
Lumbal tersusun dari lima tulang vertebra yang membentuk persendian satu sama lain dan berfungsi untuk menyangga tubuh dan alat gerak tubuh. Susunan tulang vertebra secara umum terdiri dari korpus, arkus, foramen vertebra, Diskus Intervertebralis dan prosessus spinosus dan tranversus vertebral lumbalis.
1) Korpus
Korpus merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu facies anterior yang berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah kranial ke kaudal serta facies superior yang berbentuk konkaf pada lumbal 4-5 (Kapandji, 1990). Korpus vertebra merupakan struktur tulang yang padat. Pada bagian depan dan belakang korpus dilapisi oleh vertebra plateau (Borenstein dan wiesel, 1989).
2) Arkus
Arkus merupakan lengkungan simetris di kiri dan kanan yang berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radius arkus vertebra dan ada bagian yang menonjol disebut procesus spinosus (Kapandji, 1990).
3) Foramen vertebra
Foramen vertebra merupakan lubang yang cukup lebar dimana di kedua belah sisinya ada lekukan yaitu recesus lateral. Bila tulang vertebra tersusun
Diskus intervertebralis merupakan suatu struktur mayor yang berada di antara korpus vertebra. Kurang lebih 33% dari panjang lumbal diisi oleh diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nukleus pulposus yang merupakan suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan di antara ke dua telapak tangan. Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus pulposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi (Cailliet, 1981). Fungsi diskus adalah sebagai bantalan sendi agar pada tulang vertebra tidak terjadi kontak secara langsung saat menumpu berat badan maupun saat melakukan gerakan (Borenstein dan Wiesel, 1989).
5. Processus spinosus dan tranversus vertebra lumbalis
Procesus spinosus vertebra lumbal memiliki ukuran lebih besar daripada ukuran Processus transversus vertebra lumbal. Processus transversus berbentuk panjang dan langsing,processus spinosus berbentuk pendek, rata, dan berbentuk segiempat (Pujiastuti, 1993).
Pada masing-masing bagian distal processus transversus terdapat mamilare yang memiliki ukuran dan posisi yang bervariasi. Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap ke belakang dan lateral, sedangkan facies processus articularis interior menghadap kedepan dan medial. Kedua jenis processus ini berfungsi sebagai pengungkit dan menjadi tempat perlengketan otot dan ligamen.
Gambar .1 Tulang punggung dilihat dari lateral dan anterior (Putz and Pabst, 2002)
Keterangan Gambar: 1. Vertebra cervicales I-VII 2. Vertebra thoracicae I-IX 3. Vertebra lumbales I-V 4. Os sacrum 5. Os coccyges 6. Atlas 7. Axis 8. Vertebrae prominens 9. Foramina intervertebralia 10. Promontoirum 6 77 1 8 7 2 9 3 4 10 5
Gambar 2.1. Otor Piriformis (Sobotta, 2002) Keterangan : 1. Tip of ooccyx 2. Sascrospinos ligament 3. Ischial tuberosity 4. Sciatic notch 5 .Sciatic nerve 6. Femoral shaft 7. Greator trochantor 8. Acetabulum 9. Piriformis m 10. Illium
11. Post. Sup. mac spine 12. Sacrum
Gambar 2.2. Anatomi vertebra lumbal (Sobotta, 2002) Keterangan Gambar:
1. Processus spinosus 2. Lamina arcus vertebrae 3. Processus articularis superior 4. Processus transverses
5. Foramen vertebrale 6. Corpus vertebrae
Gambar 3. Segmen pergerakan lumbal, skema potongan medial (Sobotta, 2002) Keterangan Gambar:
1. Ligament longitudinal posterior 2. Anulus fibrosus
3. Nucleus pulposus
4. Ligament longitudinal anterior 5. Ligament flavum
6. Processus articularis superior 7. Ligament supraspinale 8. Processus spinosus 9. Ligament interspinale
10.Processus articularis inferior 11.Foramen intervertebrale
Gambar 5.1.
Saraf ektremitas bawah: ikhtisar tampak depan (ka) (Sobotta, 2002)
Gambar 5.2.
Saraf ektremitas bawah: ikhtisar tampak belakang (ka) (Sobotta, 2002)
2. Struktur Otot Vertebra
Otot-otot di sebelah anterior dan lateral terdiri dari (1) m. rectus abdominis yang berfungsi untuk gerakan fleksi dari thorak dan lumbal, (2) m. obliqus externus dan internus yang berfungsi untuk gerakan fleksi thorak dan lumbal jika bekerja secara bilateral, sedangkan bila bekerja secara unilateral akan terjadi gerakan rotasi lumbal ke samping berlawanan, dan untuk m. obliqus abdominis internus bila bekerja secara unilateral menimbulkan gerakan latero fleksi pada sisi yang sama, (3) m. psoas mayor dan m. quadratus lumborum bila bekerja
memiliki origo 2/3 di atas fossa illiaca, ditrocantor minor tulang femur, sedangkan otot psoas mayor berorigo pada processus transversus vertebra thorakal berakhir sampai seluruh corpus verebra lumbal. Insertio otot ini yaitu pada throkantor minor tulang femur arah tersebut di super medial ke intralateral. Oto ini berfungsi untuk flexi sendi pangkal paha.
Tabel 2.1. Sistem otot pada kondisi Ischialgia Dextra
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Otot extensi vertebra lumbal sacralis mencakup :
.quadratus lumborum
M. Sakrispinalis
Otot flexor lumbo sacralis adalah otot abdomonalis yang mencakup: M. Obligus externus abdominalis M.illioposoas M. Iliacus M. Psoas major
Otot lateral flexi lumbosacralis M. Inter trans versaii
Crista illiaca, labium internym lig. Ilio lumbal
Processus VL 1-2
kearah posterior dan bergabung menjadi satu
Pada permukaan luar
os. Oscosta 5-12,
bagian atas tertutup
m. seratus anterior pars abdominalis bagian bawah tertutup m.latisium dorsi serabut superior lig. Costaxipnoidea
Fossa illiaca, spin illiaca anterior inferior, bagian depan articulationes coxae Permukaan lateral corpus vertebra thoracilis ke 12 dan corpus vertebra lumbalis I-VI dan I-v, spina iliaca anterior superior Processus costalis vertebra lumbalis Proccostales keempat vertebra lumbalis sebelah cranial Pada processus spinosus Vth 2-8
Pada labium externus (crista illiaca) berotot, bertendon lebar pada
ligament ingvuinale dan di sisi luar vagina musculi recti
abdominalis Symphisis pubica
Throcantor minor dan batas labium medula
dari linea asfera
Throcantor minor
Processus costalis vertebra lumbalis
Menarik tulang iga terakhir kearah kaudal (ekspirasi) menekuk kolumna vertebralis dan denga demikian menarik
compages thoracis ke samping.
Sebagai ekstensor vertebralis
Menekuk perut, menarik rangka tubuh condong ke depan, mengangkat pelvis
ke atas, pada kontraksi sepihak, membantu rotasi thorak ke sisi yang berlawanan.Tubuh atau mengangkat pelvic (sebagai anatgonis dari otot-otot pinggang yang menekan perut
Flexi dan endorotasi pada
articulations coxae flexi ke sisi columna vertebralis lumbalis
Exorotasi pada saat m. gluteus berkontraksi Lateral flexi N. thoracius XII R. anterior (N. inter costalis) Persyarafan dari rami dorsal C2-Th 10. N.illiohypog astricus,n. illiolinguina lis. Rr.Muscular es dari plexus lumbalis Rr. Posteriores dan anteriores n. spinalis (Sobotta, 2000)
Persendian ini dibentuk oleh corpus vertebra yang saling berbatasan, diantaranya terdapat bantalan sendi yang disebut discus intervertebrali.Macam persendiannya adalah amphiarthrosis. Articulatio ini diperkuat dengan ligamentum longitudinal anterior dan posterior.
b. Articulatio Inter arcus vertebralis
Persendian ini dibentuk oleh processus articularis inferior vertebra yang disebelah atas dengan processus articularis superior vertebra yang berada di bawahnya.
c. Articulatio Sacro Lumbalis
Artikulasio ini dibentuk oleh facies inferior vertebra L5 dengan basis ossis sacri dan prosessus inferior vertebra L5 dengan prosessus articularis superior sacri. Macam persendiannya adalah amphiartosis (hyialine joint). Articulasio ini dapat diperkuat oleh ligament longitudinal anterior, ligament longitudinal posterior, ligament inter tranversarium, ligament flavum, ligament inter spinal, dan ligament supra spinale (Rothman, 1992).
d. Articulatio Sacro Coccygeae
Articulatio ini dibentuk oleh apex ossis sacri dengan facies superior coccigea dan cornu sacrale dengan cornu coccygeae.
Macam persendiannya termasuk amphiartosis, sedangkan ligament yang memperkuat adalah ligament sacro coccigeae dorsale superfacialis dan profundus yang terletak di bagian anterior persendian (Rothman, 1992).
e. Articulatio Sacro Iliaca
Articulasio ini dibentuk oleh pars lateralis ossis sacri dengan facies articularis illi. Ligament yang memperkuat adalah ligament sacroiliacum anterius, ligament sacroilliacum posterior, ligament sacroilliacum interoseum, ligament sacro spinale,dan ligament sacro tuberrale (Rothman, 1992).
4. Sistem Peredaran Darah a. Arteri
Kebutuhan Nutrisi pada daerah lumbosakral oleh arteria lumbalis. Arteri lumbalis ini merupakan percabangan dari arteria abominalis setinggi tiap vertebra. Berjalan ke kaudo dorsal diantara korpus vertebra dan otot psoas major dan diantara processus spinosus. Bercabang menjadi : (1) Ramus spinalis yang masuk ke kanalis vertebralis melalui foramen intervertebralis dan bermuara pada vena inferior, (2) Ramus posterior yang bercabang menjadi ramus muscularis yang memberikan vaskularisasi pada otot semi spinalis, otot spinalis, otot langisimus dan otot ilio kostalis.
cava azigos sebelah kanan menuju ke vena iliaca comunis selanjutnya ke vena cava inferior.
5. Sistem Persyarafan
Pada persarafan ini yang dibahas nervus Ischiadicus yang dapat menimbulkan gejala ischialgia. Nervus ischiadicus berasal dari L4-S3 (Chusid, 1993).
a) Nervus Femoralis (L2,3,4)
Saraf ini merupakan cabang yang terbesar dari plexus lumbalis. Saraf ini mensarafi otot-otot m. illiopsoas, m. sartorius, m. pectineus, m. quadriceps femoris ( Chusid,1983).
b) Nervus iliohypogastricus (T12-L1)
Saraf ini mula-mula terdapat pada permukaan dalam musculus quadratus lumborum melalui permukaan dorsal dan kemudian diantara musculus transversus abdominis dan musculus obliqus internus abdominis. Mensyarafi otot-oto abdomen dan juga memberi cabang-cabang cutaneus lateral pada paha (Chusid, 1982).
c) Nervus ilioinguinalis (T12-L1)
Saraf ini berjalan agak disebelah inferior nervus iliohypogastricus dan bersama-sama nervus ini, nervus ilionguinalis mengadakan
anastomose serta menyebar ke kulit medial atas paha dan pangkal penis serta scrotum atau mons pubis dan labium mayus (Chusid, 1982).
d) Nervus genitofemoralis (L1-2)
Saraf ini muncul dari permukaan anterior m. psoas, berjalan oblique ke bawah. Pada permukaan otot ini, dan berjalan menjadi nervus spernaticus internus yang menuju m. cremaster dan kulit scrotum atau labia serta nervus lumboinguinalis yang menuju kulit bagian pertengahan atas paha (Chusid, 1982).
e) Nervus Cutaneus femoralis lateralis (L2-3)
Saraf ini berjalan di atas musculus illiacus sampai tepat dibawah spina iliaca anterior superior , kemudian berjalan dibawah ligamentum inguinalis melalui bagian lateral lacuna otot ke permukaan lateral paha dan menembus fascia latae, mensyarafi bagian lateral articularis genu (Chusid, 1982).
f) Nervus obturatorius (L2-4)
Nervus obturatorius timbul dari plexus, yang asalnya dari nervus lumbalis kedua, ketiga dan keempat. Saraf ini mensarafi m. obturator externus, m. adductor magnus, m. adductor longus, m.aductor brevis serta m. gracilis (Chusid,1982).
lateral fleksi, dan rotasi (Kapandji, 1990). 1). Gerak fleksi
Gerak fleksi vertebra terjadi pada bidang sagital dan sudut normal gerakan ini adalah sekitar 80˚. Khusus untuk lumbal, sudut gerakan normalnya adalah sekitar 40˚ (Borenstein dan Wiesel, 1989). Otot penggerak utamanya adalah m. rectus abdominis, dibantu oleh m. obliqus externus abdominis, m. obliqus internus abdominis, m. psoas mayor, dan m. psoas minor (Hislop dan Jaqueline, 1995).
Pada gerakan ini, korpus vertebra superior terangkat dan bergeser perlahan ke anterior hingga diskus bagian anterior berkurang ketebalannya, sedangkan bagian posterior bertambah ketebalannya. Nucleus pulposus bergerak ke posterior mengulur serabut posterior dari annulus fibrosus. Pada saat yang bersamaan, prosessus interarticularis inferior dari vertebra bergeser ke superior dan bergerak dari prosessus articularis inferior vertebra di bawahnya. Akibatnya, ligamen yang melekat pada persendian di antara prosessus artikularis menjadi terulur maksimal. Ligamen yang membatasi gerakan ini adalah ligamen supraspinosus, ligamen longitudinal posterior, serta ketegangan otot ekstensor (kapandji, 1990).
2) Gerak ekstensi
Gerakan ekstensi terjadi pada bidang sagital dengan sudut normal yang dibentuk sekitar 25˚ dengan otot penggerak utama adalah kelompok otot-otot
ekstensor yaitu m. longismus thoracalis, m. illiocostalis (Hislop and Jaqueline,1995). Pada gerakan ini korpus dari vertebra superior terangkat dan bergerak ke posterior sehingga diskus bagian anterior ketebalannya bertambah sedangkan di bagian posterior berkurang ketebalannya. Nukleus pulposus menekan ke anterior mengulur serabut anterior dan terjadi relaksasi dari ligamen longitudinal posterior. Gerakan ini dibatasi oleh ligamen longitudinal anterior (Kapandji, 1990).
3) Gerakan lateral fleksi
Gerakan ini terjadi pada bidang frontal dan sudut normal yang dibentuk adalah sekitar 25˚. Otot penggeraknya adalah m. obliqus internus abdominis, m obliques externus abdominis, m. rectus abdominis, dan m. psoas (Hislop dan Jaqueline, 1995). Korpus vertebra superior terangkat ke arah ipsilateral sehingga diskus tertekan pada sisi kontralateral. Ligamen intertransversum kontralateral terulur sedangkan pada sisi ipsilateralnya kendor. Bila dilihat dari posterior, prosessus artikularis bergerak meluncur ke sisi yang lainnya. Prosessus artikularis ipsilateral dari vertebra di atasnya terangkat, sementara prosessus artikularis kontralateral-nya ke bawah. Gerakan ini dibatasi oleh ligamen flavum dan otot-otot lateral fleksor sisi yang berlawanan (Kapandji, 1990).
4) Gerak rotasi
Gerakan ini terjadi di bidang horizontal dengan aksis melalui prosessus spinosus dengan sudut normal yang di bentuk 45o dengan otot penggerak utama
m. illiocostalis lumborum untuk rotasi ipsilateral dan kontralateral. Bila otot berkontraksi terjadi rotasi ke pihak berlawanan oleh m. obliqus ekternus. Gerakan
Yoeman menekankan hubungan klinis dengan anatomis saraf siatik dan otot piriformis. Mekanisme patofisiologi iritasi atau cedera saraf oleh otot ini tidak jelas. Dikira berbagai hubungan anatomis saraf ini atau cabangnya terhadap otot merupakan faktor dasar. Pecina menemukan 6% saraf siatik melalui antara dua bagian tendinosa otot piriformis. Percabangan saraf yang tinggi dengan bagian peroneal saraf melalui otot tidak jarang. Rotasi kedalam, lebih dari rotasi keluar, dari panggul diketahui sebagai penyebab kompresi saraf oleh dua bagian tendinosa otot. Namun variasi anatomis ini jauh lebih banyak dari yang bergejala.Penyebab jeratan saraf siatik lain juga jarang Banerjee dan Hall melaporkan kasus jeratan oleh band miofasial dibagian distal paha. Jeratan yang terjadi sekunder atas fibrosis yang diinduksi oleh injeksi pentazosin.Kompresi simtomatik saraf siatik bisa oleh hematoma retroperitoneal karena komplikasi terapi antikagulan atau bedah panggul.Gangguan saraf siatik bisa diseabkan bocornya akrilik kedaerah posterior sendi panggul saat penggantian panggul total. Temuan EMG subklinis abnormal dijumpai pada kebanyakan pasien yang mengalami penggantian panggul.Aneurisma arteria iliaka juga mengganggu saraf siatik. Etiologi non struktural diantaranya adalah : gangguan saraf diabetik atau vaskuler, yang bisa memberikan gejala serupa. Penyebab kira-kira 50% tentang pasien dengan piriformis sindrom mempunyai suatu sejarah trauma, misalnya suatu memar pada pantat langsung atau hip mengalami dislokasi, yang sisanya
50% tentang kasus dari serangan secara spontan, sehingga perlakuan dokter harus mempunyai suatu kecurigaan yang tinggi untuk masalah ini.(Yanuar, 2002). 7. Etiologi
Menurut Sidharta (1983), penyebab ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Ischialgia sebagai perwujudan dari entrapment neuritis
Ischialgia ini terjadi karena n. Ischiadicus terperangkap oleh proses patologis yang terjadi di berbagai jaringan yang dilewatinya. Jaringan tersebut antara lain: (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii, (2) Garis persendian sakroiliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis), (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris, (4) Bursitis pada bursa m. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii.
Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes kontra Patrick. Cara pelaksanaan dari tes Patrick adalah pasien tidur terlentan, dengan knee fleksi dan tumit diletakkan diatas lutut tungkai yang satunya. Kemudian lutut yang fleksi tadi ditekan kebawah. Pemeriksaan ini bertujuan untuk merangsang nyeri pada sendi panggul. Sedangkan tes kontra Patrick kebalikan dari tes Patrick, caranya knee fleksi dengan arah gerakan
Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis, yang sering disebut hernia nucleus pulposus (HNP), ostefit (Spondylosis), herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis.
Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosacral menjalar menurut perjalanan n. ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Makin ke distal nyeri akan berkurang, ini disebabkan karena radiks saraf yang terangsang sehingga nyeri yang dirasakan pada radiks saraf yang bersangkutan. Ischialgia ini dikenal sebagai Ischialgia disgonik.
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor trauma, (4) Lordosis lumbosacral yang berkurang, (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosacral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes Laseque selalu positif, (8) Tes Naffiger hampir selalu positif.
c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.
Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer adalah adanya peradangan pada saraf ischiadikus. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus
(DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ischiatika dan menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus
8. Perubahan Patologi
Penekanan pada serabut N. Ischiadicus pada sekitar sendi panggul oleh berbagai sebab akan memberikan perangsangan sehingga akan menimbulkan nyeri yang bertolak dari pada panggul bawah dan menjalar sampai dengan tungkai dan nyeri ini dirasakan pada satu tungkai saja, karena ada nyeri maka timbul spasme pada otot-otot yang dilewati. Seperti m. Gluteus, m. Triceps surae, m. Hamstring dan pada otot-otot pada vertobra lumbosacral (Sindharta, 1994).
Nyeri akan menyebabkan perubahan pola jalan “Antalgic gait” pada sisi yang sehat, Gangguan sensorik juga terjadi sesuai dengan daerah sensorik N. Ischiadicus yaitu adanya rasa kesemutan (paraesthesia) dan hipoaesthesia (Sindharta, 1994)
Ischialgia atau nyeri punggung yang menjalar pada tungkai bisa disebabkan oleh karena trauma baik trauma langsung atau tidak langsung
menerus maka nucleus menjadi kecil sehingga anulus fibrosus menggalami penekanan dan sering menonjol ke belakang bagian lateral. Penonjolan ini menyebabkan penekana pada medula spinalis atau serabut saraf pleksus lumbal. Osteofit tersebut lama kelamaan jika tidak segera diobati akan menjadi Ischiadicus yaitu nyeri yang menjalar pada tungkai karena adanya penekanan nervus Ischiadicus (Purwohudoyo, 1983).
Ischialgia oleh karena adanya penekanan saraf Ischiadicus menyebabkan nyeri seperti “sakit gigi” (berdenyut ) seperti bisul mau pecah dan linu.Nyeri hebat dirasakan bertolak dan vertebra lumbosacralis dan menjalar menurut perjalanan nervus Ischiadicus dan lalu pada nerves peroneus atau nervus tibialis makin jauh tetapi nyeri makin begitu hebat dan lokasi nyerinya jika diadakan flexi hip dengan lutut lurus dan rasa nyeri timbul jika nervus Ischiadicus ditekan pada kulit diantaranya tuberusitas ischii dan trokantor major pada regio poplitea atau dibelakang maleolus medialis.
9. Tanda dan gejala klinis
Penderita nyeri pinggang bawah akan didapat gambaran sebagai berikut: a) Gejala yang khas ischialgia adanya rasa nyeri yang menjalar dari bawah pinggang sampai kaki, distribusi nyeri sesuai dengan perjalanan N. Ischiadicus. Ada nyeri tekan pada daerah lumbo sakral seperti daerah tuberositas Ischiadicus major, gluteus maksimus, kadang sepanjang bagian belakang tungkai atas di
bawah maleolus medialis, sepanjang tendon achilos dan pada bagian telapak kaki (Chusid, 1993).
b) Spasme
Pada ischialgia sering juga dijumpai adanya spasme pada otot-otot paravertebra lumbal, gluteus, gastrocnemius dan hamstringnya.Oleh karena nyeri sehingga otot-otot tidak mampu bekerja secara maksimal.
10. Diagnosa Medis
Mendiagnosa nyeri punggung bawah harus sesuai keadaan sebenarnya yang dapat diungkapkan oleh anamnesa dan tindakan pemeriksaan (diagnostik fisik). Pada penderita dengan ischialgia. Dengan didukung data rontgen dan ditambah lagi faktor pendukung berupa keluhan atau gejala diutarakan penderita. 11. Diagnosis banding
a. Stenosis spinalis
Vertebra lumbosacralis yang sudah banyak mengalami penekanan, penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-hari seseorang, yang akan memperlihatkan kelainan degeneratif disekitar diskus intervertebralis dan persendian fasetal posteriornya.
Keluhan utamanya, pada waktu duduk atau baring tidak ada apa-apa yang dirasakan. Tetapi setelah jalan beberapa puluh atau ratus meter, mulai merasa nyeri panas di pantat, dan kedua tungkai. nyeri panas di pantat, dan kedua tungkai. Nyeri panas itu bertambah sampai tidak bertahan lagi sehingga pasien jatuh kalau perjalanan dilanjutkan istirahat sebentar meredakan perasaan nyeri panas itu .
timbul dan rasa itu hilang sewaktu di pakai istirahat, hal ini disebabkan gangguan peredaran darah pada tungkai.
12. Prognosis
Prognosis merupakan perkiraan dari perkembangan penyakit yang diderita. Dalam kasus ini prognosis mencakup 4 aspek antara lain: qua ad vitam yaitu mengenai perkiraan penyakit terhadap hidup matinya penderita.Qua ad sanam yaitu mengenai penyakit terhadap kesembuhan penderita. Qua ad fungsionam yaitu mengenai perkiraan kemampuan fungsional dari organ tubuh penderita yang mengalami cidera, serta Qua ad cosmeticam yaitu mengenai penampilan penderita akibat cidera yang diderita, hasil atau perkiraannya semua baik.
13. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul pada penderita ischialgia antara lain:
a. Kekakuan sendi terjadi akibat tungkai dan kaki jarang digerakkan dalam waktu yang lama sehingga terjadi perlengketan jaringan dan kemampuan mobilitas sendi menurun.
b. Atropi otot terjadi karena rasa nyeri ssehingga otot tidak dikontraksikan yang akan mempercepat proses atropi, atropi ini bisa disebut disuse atropi.
c. Kontraktur otot cenderung terjadi pada kelompok otot antagonis dari otot yang paralisis yang dikarenakan kontraksi otot tanpa melawan tahanan terus-menerus.
C. Objek Yang Dibahas 1. Nyeri
a. Definisi
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan jaringan yang rusak atau jaringan yang cenderung rusak (Widiastuti, 1991) dan nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik yang berbeda dengan modalitas sensorik lainnya.Sebagai contoh sentuhan merupakan suatu stimulus perifer yang dipersepsi sebagai rangsang sentuh, sedangkan nyeri merupakan fenomena yang kompleks yang dijelaskan dengan berbagai terminologi dalam teori yang pluridimensional meliputi sistem sensorik, emosional,motorik maupun komponen budaya.
Kemampuan klins dalam mengatasi kondisi nyeri secara memadai tergantung kepada kemampuannya dalam menerapkan prinsip pendekatan penyelesaian masalah. Untuk itu setiap klinis termasuk fisioterapi harus memahami neurofisiologi mekaisme nyeri,pengetahuan yang terkait dengan nyeri akut, nyeri kronik dan nyeri rujukan, teknik kajian yang memadai, serta pertimbangan –pertimbangan rasional didalam memilih modalitas terapi (Parjoto, 2002).
Seperti yang telah disebutkan di atas bahwa fisioterapi harus memahami neurofisiologi nyeri dan mekanisme nyeri maka disini akan sedikit dibahas tentang hal tersebut. Neurofisiologis nyeri yaitu Reseptor nyeri perifer (akhiran saraf bebas yang disebut nosiseptor ) terdapat pada setiap struktur kutan,somatik dalam maupun visera tubuh (meliputi kulit, bantalan lemak, otot, ligamen, fasia,
ini menjadi impuls nyeri (noseptif) melalui mekanisme yang belum diketahui dengan pasti. Ada 3 tipe endogen untuk nyeri yaitu (1) yang menghasilkan nyeri lokal secara langsung (misalnya bradikinin, histamin, asetilkolin dan kalium), (2) yang memfasilitasi nyeri dengan cara mensitisasi nosiseptor tanpa menstimulasinya (misalnya prostaglandin, leukotrien, interleukin dan tromboksan) dan (3) yang menghasilkan estravasi neuropeptida (misalnya bahan P dan calcitonin generaletd peptide-CGRP). Pelepasan bahan P dan nupeptida secara berlebihan akan membantu terjadinya efek priinflamasi di jaringan dan akan menyebabkan inflamasi neurologik yang dapat menjadi kontributor terjadinya sindroma nyeri kronik (dikutip oleh Parjoto, 2006).Sedangkan mekanisme nyeri yaitu pada peradangan akan terjadi pelepasan histamin,bradikinin dan prostaglandin yang dapat merangsang saraf nyeri. Timbul potensial aksi yang berjalan melalui serabut saraf aferen perifer tipe C dan A –delta tiber (C dan Ad) untuk sampai pada cabang dorsal. Melalui peran kalsium dikeluarkan neurotransmiter (glutamar, substansi P) yang menyebrangi celah sinap untuk berikatan dengan reseptor pada membran post-sinap. Terjadi transmisi impuls pada akson neuron korda spinalis ke otak.Informasi tentang nyeri diterima dan diproses oleh pusat tertinggi dalam otak (talamus, kortek serebri) dan timbul persepsi nyeri (Kalim, 2002).
Verbal Discriptive Scale merupakan metode yang baik, sensitif dan dapat diulang untuk mengekspresikan beratnya nyeri. Alat ukur ini dapat diterapkan pada semua pasien tanpa memandang bahasa.
Pengukuran derajat nyeri
Parameter yang penulis gunakan yaitu menggunakan skala verbal discriptive scale (VDS) yaitu cara pengukuran derajat nyeri dengan tujuh skala penilaian yaitu :
1) Tidak nyeri
2) Nyeri sangat ringan 3) Nyeri ringan
4) Nyeri tidak begitu berat 5) Nyeri cukup berat 6) Nyeri berat
7) Nyeri tidak tertahankan (Pujianto, 1994). 2. Spasme Otot
Spasme Otot muncul akibat adanya efek defend mechanisme dari tubuh akibat adanya reaksi radang dari tubuh itu sendiri atau bagian tubuh tertentu dan biasanya bersifat lokal. Reaksi lain adalah penderita berusaha menghindari gerakan yang menyebabkan nyeri. Apabila dibiarkan terus –menerus akan mengakibatkan kekakuan sendi lumbal dan gangguan fungsional, untuk mengetahui spasme otot dapat dilakukan dengan cara palpasi, yaitu dengan cara meraba, menekan, memegang organ atau bagian tubuh pasien, misal: terasa tegang, kaku atau lunak.
kehidupan sehari-hari ataupun waktu senggangnya yang terintegrasi dengan lingkungan aktivitasnya.
Penilaian berdasarkan indeks status fungsional “jette” yaitu menilai bangkit dari posisi duduk, berjalan (15 meter) dan naik tangga. Berdasarkan indeks ini, status fungsional mempunyai tiga dimensi yang saling berkaitan, yaitu: 1. Nyeri : derajat nyeri saat melakukan aktivitas.
2. Kesulitan : derajat kesukaran untuk melakukan aktivitas.
3. Ketergantungan : derajat ketergantungan seseorang untuk melakukan aktivitas.
Untuk menilai masing-masing dimensi, menggunakan pilihan ganda yang masing-masing dimensi dibagi menjadi lima skala untuk dimensi kesulitan dan ketergantungan dan empat skala jette untuk dimensi nyeri.
a. Nyeri 1. = Tidak nyeri 2. = Nyeri ringan 3. = Nyeri sedang 4. = Sangat nyeri b. Derajat kesulitan 1. = Sangat mudah 2. = Agak mudah
3. = Tidak mudah tetapi juga tidak sulit 4. = Agak sulit
5. = Sangat sulit
c. Derajat ketergantungan 1. = Tanpa bantuan 2. = Butuh bantuan alat 3. = Butuh bantuan orang
4. = Butuh bantuan alat dan orang 5. = Tidak bisa melakukan aktifitas
4. Pemeriksaan tambahan pada myofasial trigger point 1. M. Illiopsoas
Posisi pasien tidur terlentang diujung bawah bed sehingga kaki menggantung, kemudian pada kaki kanan knee, hip ditekuk (fleksi full) sampai menyentuh perlu dan apabila tungkai yang satu terangkat dan nyeri maka pada otot illiopsoas terdapat pemendekan.
Gambar 2.6 Pemeriksaan Otot Illiopsoas (Nur Basuki, M.Physio, 2007)
caudal. Hasil positif bila ada nyeri dan dipalpasi ada spasme pada tungkai kanan terutama daerah piriformis.
Gambar 2.7 Streching Otot Piriformis (Nur Basuki, M.Physio, 2007)
D. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Modalitas fisioterapi yang dapat diberikan pada kasus Ischialgia dextra antara lain Infra Red, Transcutaneus Electrikal nerve Stimulation, dan Terapi Latihan. Dalam sub bab ini, penulis akan menjabarkan ketiga modalitas tersebut: 2. Infra Red
Adalah pancaran gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang 7700 – 4 juta A . Klasifikasi sinar infra Red, berdasarkan panjang gelombang: a) Gelombang panjang (non penetrating) Panjang gelombang diatas 12.000A sampai dengan 150.000A . Daya penetrasi sinar ini hanya sampai lapisan supertikal epidermis, yaitu sekitar 0,5 mm, b) Gelombang pendek
(penetrating). Panjang gelombang antara 7.700-12.000A . Daya penetrasi lebih dalam dari yang gelombang panjang, yaitu sampai jaringan sub cutan kira-kira dapat mempengaruhi secara langsung terhadap pembuluh darah kapiler, pembuluh lymphe, ujung-ujung syaraf dan jaringan-jaringan lain di bawah kulit. Infra Red yang sering digunakan diklinis adalah: (1) Infra Red spektrum luas yang sering disebut dengan luminous dengan panjang gelombang yang dihasilkan berkisar antara 3.500-40.000 A dan daya penetrasinya pada lapisan superfisialis 2-10 mm. Pengobatan dengan luminous sering disebut dengan Radiant Heating, karena selain mengandung infra merah saja luminous juga mengandung sinar visible dan ultra violet, (2) Infra Red spektrum pendek sering disebut dengan non liminous dengan panjang gelombang sekitar 7700-150.000 A dan daya penetrasinya lebih dalam yaitu pada jaringan sub cutan. Pengobatan dengan non luminous sering disebut dengan Infra Red Radiation , karena hanya mengandung infra Red saja (Sujatno, 1993).
a. Efek fisiologis dan terapeutik sinar infra merah 1) Efek fisiologis
Pengaruh fisiologis Infra Red, apabila diabsorbsi oleh kulit, maka panas akan timbul pada tempat dimana sinar tadi diabsorbsi. Infra merah yang bergelombang pendek (7700 A – 12.000 A ) penetrasinya sampai pada lapisan dermis atau sampai kelapisan dibawah kulit, sedang yang bergelombang panjang (diatas 12.000A ) penetrasi hanya sampai pada superficial epidermis (Sujatno, 1993). Dengan adanya panas ini temperatur naik dan pengaruh-pengaruh lain akan terjadi. Pengaruh tersebut antara lain:
begitu juga pengeluaran sampah-sampah pembakaran. b) Vasodilatasi pembuluh darah
Mekanisme vasomotor mengadakan reaksi pelebaran pembuluh darah sehingga sejumlah panas dapat diratakan ke seluruh jaringan lewat sirkulasi darah. Dengan sirkulasi darah yang meningkat, pemberian nutrisi dan oxygen pada jaringan akan ditingkatkan, dengan itu kadar sel darah putih dan anti bodies di dalam jaringan tersebut akan meningkat.
c) Pigmentasi
Penyinaran yang berulang-ulang dengan sinar infra merah akan dapat menimbulkan pigmentasi pada tempat yang disinari. Hal ini disebabkan karena adanya perusakan pada sebagian sel-sel darah merah ditempat tersebut.
d) Pengaruh terhadap urat syaraf sensoris
Pemanasan yang ringan mempunyai pengaruh sedikit terhadap ujung-ujung urat syaraf sensoris, sedang pemanasan yang keras justru dapat menimbulkan iritasi.
e) Pengaruh terhadap jaringan otot
Kenaikan temperatur disamping membantu terjadinya relaksasi juga akan meningkatkan kemampuan otot untuk berkontraksi. Hal ini dapat terjadi,
mungkin disebabkan karena pemanasan akan mengaktifkan terjadinya pembuangan sisa-sisa hasil metabolisme.
f) Destruksi jaringan
Destruksi jaringan terjadi apabila penyinaran yang diberikan menimbulkan kenaikan temperatur jaringan yang cukup tinggi dan berlangsung dalam waktu yang lama, sehingga diluar toleransi jaringan penderita.
g) Menaikkan temperatur tubuh
Penyinaran yang luas yang berlangsung dalam waktu relatif lama dapat mengakibatkan kenaikan temperatur tubuh. Hal ini dapat terjadi karena penyinaran akan memanasi darah dan jaringan yang berada didaerah superficial kulit. Panas ini kemudian diteruskan ke seluruh tubuh dengan cara konduksi dan konveksi.
h) Mengaktifkan kerja kelenjar keringat
Pengaruh rangsangan panas yang dibawa ujung-ujung syaraf sensoris dapat mengaktifkan kerja kelenjar keringat, di daerah jaringan yang diberikan pemanasan.
2) Efek Terapeutik
Pengaruh terapeutik dari sinar merah, secara garis besar dapat disebutkan sebagai berikut:
a) Relief of pain (mengurangi / menghilangkan rasa sakit)
Ada beberapa pendapat mengenai mekanisme pengurangan rasa nyeri ini, yaitu:
(2) Apabila diberikan stronger heating, maka akan terjadi counter irritation yang akan menimbulkan pengurangan rasa nyeri.
(3) Rasa nyeri ditimbulkan oleh adanya akumulasi sisa-sisa hasil metabolisme yang disebut zat P yang menumpuk di jaringan. Dengan adanya sinar infra merah yang memperlancar sirkulasi darah, maka zat P juga akan ikut terbuang, sehingga rasa nyeri berkurang/menghilang. (4) Rasa nyeri bisa juga ditimbulkan oleh karena adanya rasa
pembengkakan, sehingga pemberian sinar infra merah yang dapat mengurangi pembengkakan, juga akan mengurangi rasa nyeri yang ada.
b) Muscle relaxation (ralaksasi otot)
Relaksasi akan mudah dicapai bila jaringan otot tersebut dalam keadaan hangat dan nyeri tidak ada. Radiasi sinar infra merah disamping dapat mengurangi rasa nyeri,dapat juga menaikkan suhu jaringan, sehingga bisa menghilangkan spasme otot dan membuat otot relaksasi.
c) Increased blood supply (meningkatkan suplai darah)
Kenaikan temperatur akan menimbulkan vasodilatasi, yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan sirkulasi darah kejaringan setempat. Hal ini teutama terjadi pada jaringan superficial dan efek ini sangat
bermanfaat untuk menyembuhkan luka dan mengatasi infeksi jaringan superficial.
d) Menghilangkan sisa-sisa hasil metabolisme
Penyinaran di daerah yang luas akan mengaktifkan kelenjar keringat diseluruh badan, sehingga dengan demikian akan meningkatkan pembuangan sisa-sisa hasil metabolisme melalui keringat.
2) Aplikasi
a) Metode aplikasi
Pada dasarnya metode pemasangan lampu diatur sedemikian rupa sehingga sinar yang berasal dari lampu jatuh tegak lurus terhadap yang diobati, baik itu untuk lampu luminous maupun non luminous. Jarak penyinaran untuk lampu non luminous 40-60cm, lampu luminous 34-45cm. Jarak ini bukanlah jarak yang mutlak, karena masih dipengaruhi oleh toleransi pasien. Waktu yang digunakan untuk terapi disesuaikan dengan kondisi penyakitnya. Pada kondisi akut penyinarannya 10-15 menit, sedangkan untuk kondisi kronis penyinaran berlangsung 15-30 menit.
3) Indikasi, kontra indikasi dan bahaya-bahaya yang harus diperhatikan a) Indikasi dari sinar infra merah: 1) Kondisi peradangansetelah sub
acute: kontusio, muscle stran, muscle sprain, trauma sinovitis, 2) Arthritis: Rhematoid arthritis, ostheoarthritis, myalgia, lumbago, neuralgia, 3) Gangguan sirkulasi darah: thrombo angitis obliterans,
pada darah, 2) Gangguan sensibilitas kulit, 3) Adanya kecendrungan terjadinya pendarahan. Bahaya-bahaya dari sinar infra merah: 1) Luka bakar (burn), 2) Elektric shock, 3) Meningkatkan keadaan gangren, 4) Headache, 5) Faintness, 6) Chill atau menggigil, 7) Kerusakan pada mata.
2. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
TENS merupakan suatu cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan dan terbukti efektif untuk mengurangi berbagai tipe nyeri (Parjoto, 2001). TENS mampu mengaktivasi baik serabut saraf berdiameter besar maupun berdiameter kecil yang akan menyampaikan berbagai informasi sensoris ke sistem saraf pusat.
Pengurangan nyeri oleh TENS dapat dicapai dengan cara Lewat teori gerbang kontrol (gate control): Menurut Melzack dan wall, TENS yang diaplikasikan dengan intensitas confortable akan mengaktivasi serabut α dan Aβ yang selanjutnya memfasilitasi interneuron substansia gelatinosa (SG) sehingga memblokir masukan nosiseptif lewat serabut kecil lewat inhibisi presinaptik sehingga nyeri akan diblokir oleh stimulasi listrik lewat penutupan gerbang yang berakibat terhentinya aferen diameter kecil (Parjoto, 2001).
1 Penempatan Elektrode
Penempatan elektrode TENS tidak terbatas pada daerah sekitar nyeri saja. Untuk menentukan fisiologi serta patologi dari kondisi yang bersangkutan.
Pengertian dasar tentang pola nyeri, sindroma dari berbagai jaringan yang bisa merupakan sumber nyeri merupakan suatu hal yang sangat penting untuk dipahami dalam kaitannya dalam pemasangan elektroda.
Metode umum:
a. Pemasangan elektroda pada atau disekitar nyeri
Cara ini merupakan cara yang paling mudah dan paling sering digunakan sebab metode ini dapat langsung diterapkan pada daerah nyeri tanpa memperhatikan karakter nyeri ataupun letak yang paling optimal dalam hubungannya dengan penyebab nyeri.
b. Dermatom Dasar
Pemikiran dari pemasangan metode dermatom ialah daerah kulit tertentu akan mempunyai persyarafan yang sama dengan struktur / jaringan yang tepat dibawahnya.
c. Segmen sumsum tulang belakang (medula spinalis)
Satu elektrode diletakkan pola level spinal sedangkan yang lainnya diletakkan pada dermatom yang berhubungan, titik akupuntur, “Motor point” atau “trigger point” . Selain cara tersebut masih ada cara yang lain yaitu menempatkan elektroda kedua pada saraf perifer yang berhubungan yang letaknya superficial.
sebagai contoh untuk nyeri yang menyebar pada anggota gerak atas maka satu elektroda diletakkan didaerah pleksus brakhialis sedang elektrode yang lainnya diletakkan disebelah distalnya atau didaerah saraf perifer yang superficial atau bisa juga pada bagian dorsal antara ibu jari dan jari telunjuk. Daerah ini disarafi oleh komponen motorik dan sensorik yang berasal dari 3 saraf tepi.
e. Titik akupuntur, motor atau trigger
Beberapa literatur terakhir mendukung adanya pendapat yang mengatakan bahwa titik akupuntur, motor dan trigger secara anatomi merupakan kesamaan dan terkait dengan sindrom nyeri yang sama.Penelitian juga telah membuktikan adanya korelasi yang cukup tinggi antara titik akupuntur dan titik trigger. Telah dipublikasikan pula adanya peningkatan kepekaan “motor point” pada miotom yang berhubungan dengan medulla spinalis dan akar saraf spinalis yang selevel pada kasus nyeri bagian bawah punggung.
f. Untuk nyeri anggota gerak secara umum
Bila TENS digunakan untuk memodulasi nyeri yang terjadi pada seluruh bagian anggota gerak maka digunakan metode “FLOOD”. Yaitu satu di letakkan pada daerah spinal dan yang satunya di letakkan pada daerah nyeri yang lainnya.
C. Aplikasi klinis TENS 1. Kondisi nyeri akut
a. Nyeri insisional paska operasi. b. Nyeri ortopaedi
c. Nyeri ginokologi d. Orafasial
2. Kondisi nyeri kronis a. Nyeri punggung bawah b. Artriitis
c. Nyeri nurologis
3. Terapi Latihan (Mc. Kenzie)
Terapi latihan yang dibeikan oleh terapis kepada pasien adalah teknik Mc.Kenzie, dengan alasan karna letak gangguan mekanik dari nyeri pinggang terutama terletak didaerah lumbosacral, maka latihan yang ditujukan terutama di daerah tersebut. Pada dasarnya tujuan latihan adalah unuk penguatan dan peregangan otot-otot fleksor dan ekstensor sendi lumbosacralis dan otot-otot sendi paha.
Tehnik latihan menurut Mc.kenzie Latihan 1
Posisi tidur tengkurap, kedua lengan sejajar badan,kepala menoleh kesamping atur pernapasan dan ikuti dengan relaksasi otot punggung posisi ini dipertahankan kira – kira 5 menit sehingga tercapai relaksasi sempurna.
Gambar 3.6: Mc. Kenzie Gerakan 1 (Robin McKenzie, 1983) Latihan 2
Posisi tidur tengkurap bertumpu pada kedua siku, pandangan lurus kedepan. Pertahankan posisi ini kira-kira 5 menit sehingga dirasakan dari bagian pinggang kebawah benar-benar rilek. Latihan ini selalu diikuti latihan 1 pada setiap sessionnya.
Gambar 3.7: Mc.Kenzie Gerakan 2 (Robin McKenzie, 1983)
Latihan 3
Posisi tetap tidur tengkurap, kedua tangan diletakkan pada posisi seperti push up, kemudian tangan menekan lantai sehingga elbow ekstensi badan terangkat ke atas sampai pinggang terasa batas rasa sakit, pertahankan selama 10 detik dan usahakan pelvis serta kedua tungkai tetap menempel di lantai. Latihan ini efektif untuk terapi saat akut, juga dapat mengurangi ketegangan otot – otot punggung dan mencegah berulangnya sakit pinggang. Setiap kali latihan diulangi sampai 10 kali gerakan dilakukan 4 – 6 kali sehari, apabila satu tidak ada perubahan atau justru sakitnya bertambah, perlu didiskusikan dengan dokter.
Gambar 3.8: Mc.Kenzie Gerakan 3 (Robin McKenzie, 1983) Latihan 4
Penderita berdiri tegak dengan kedua tangan diletakkan pada bagian punggung, kemudian badan digerakkan lurus dengan kedua tangan sebagai fiksator, diusahakan kedua lutut dalam posisi lurus, selanjutnya posisikan kembali tegak, latihan dilakukan selama 1-2 detik.
Gambar 3.9: Mc.Kenzie Gerakan 4 (Robin McKenzie, 1983) Latihan 5
Pasien tidur tengkurap, lengan disamping badan , pasien diminta untuk mengangkat bahu dan kepalanya serta kedua tungkainya dengan lutut lurus.latihan ini dipertahankan selama 3 hitungan dan kembali keposisi awal selama 6 hitungan
Gambar 3.10. Mc.Kenzie Gerakan 5 (Robin McKenzie, 1983)
Latihan 6
Posisi penderita duduk dipinggir kursi, kepala fleksi kedua tangan diletakkan di atas lutut dengan lurus kemudian secara pelan-pelan pinggang
dibuat dalam posisi lordosis yang ekstrem dalam beberapa saat, kemudian ke posisi awal.
Gambar 3.11. Mc.Kenzie Gerakan 6 (Robin McKenzie, 1983)
A. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan dalam karya tulis ilmiah ini adalah studi kasus.
B. Kasus Terpilih
Dalam karya tulis ilmiah ini penulis memilih kasus Ischialgia dengan penatalaksanaan Infra red, Tens dan Mc Kenzie Exercise.
C. Instrumen Penelitian
Variabel dependennya (terikat) adalah rasa nyeri yang bersifat pegal-pegal trutama pada saat membungkuk, duduk yang lama dan jongkok berdiri. Sedangkan variabel indenpendennya (bebas) Infra red, Tens dan Mc Kenzie Exercise.
Dalam instrument ini menggunakan metode definisi operasional sebagai berikut:
Tabel Metode operasional pada kondisi ischialgia No. Pemeriksaan Alat Satuan Kriteria
1. Nyeri adalah rasa tidak nyaman yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
VDS Angka (1-7) 1 : Tidak ada nyeri 7 : Nyeri tak tertahankan
2. Spasme otot dengan palpasi
Spasme otot dilakukan dengan cara palpasi yaitu dengan jalan menekan dan memegang organ atau bagian tubuh pasien untuk mengetahui kelenturan otot punggung, misal: terasa kaku, tegang atau lunak. Untuk kriteria penilaiannya sebagai berikut:
Nilai 0 : Tidak spasme Nilai 1 : Spasme ringan
Nilai 2 : Spasme sedang Nilai 3 : Spasme berat
3. Kemampuan Fungsional dengan Indek Jette
Merupakan pemeriksaan fungsional untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas spesifik dalam hubungan dengan kehidupan sehari-hari. Penilaian berdasarkan indeks status fungsional “Jette” yaitu menilai bangkit dari duduk, berjalan (15 meter) dan naik tangga.
Untuk menilai masing-masing dimensi, menggunakan pilihan ganda yang masing-masing dimensi dibagi menjadi empat skala untuk dimensi kesulitan dan ketergantungan dan empat skala jette untuk dimensi nyeri. a) Nyeri; (1) Tidak nyeri, (2) Nyeri ringan, (3) Nyeri sedang, (4) Sangat nyeri, b) Derajat kesulitan: (1) Sangat mudah, (2) Agak mudah, (3) Tidak mudah tetapi juga tidak sulit, (4) Agak sulit, (5) Sangat sulit, c) Derajat ketergantungan: (1) Tanpa bantuan, (2) Butuh bantuan alat, (3) Butuh bantuan orang, 4) Butuh bantuan alat dan orang, (5) Tidak dapat melakukan aktifitas.
E. Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data a. Data Primer
i. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengetahui keadaan fisik dari pasien. Pemeriksaan ini terdiri dari vital sign, inspeksi, palpasi, geakan dasar dan kemampuan fungsional serta aktifitas.
ii. Inteview (wawancara)
Metode ini digunakan untuk mengumpulkan data dengan jalan Tanya jawab antara terapis dengan sumber data yaitu dengan: Auto anamnesis (anamnesis dilakukan antara fisioterapi dengan pasien itu sendiri). Hetero anamnesis (anamnesis dilakukan antara fisioterapis dengan keluarga atau teman tedekat dari pasien).
iii. Observasi
Dilakukan untuk mengamati perkembangan pasien selama diberikan terapi yang dalam kasus ini diberika terapi berupa Infra red, Tens dan Terapi Latihan Mc. Kenzie.
b. Data Sekunder i. Studi dokumentasi
Dalam studi dokumentasi penulis mengamati dan mempelajari data status pasien di rumah sakit dr. Soedjono Magelang dan catatan tentang pemeriksaan Laboratorium dan Rontgen.
Studi pustaka yang penulis ambil didapatkan dari buku,majalah,internet dan jurnal yang berkaitan dengan kasus Ischialgia.
F. Teknik Analis Data
Analis data yang digunakan dalam penelitian Karya Tulis Ilmiah dengan analisis Deskriptif yaitu memaparkan dari data umum dan khusus yang telah diambil atau dikumpulkan dari data yang ada dirumah sakit berupa catatan medis kemudian didokumentasikan sehingga dapat digunakan sebagai analisa dalam tindakan fisioterapi. Setelah penulis mengumpulkan data yang ada dan hasil evaluasi dari T0 dan T6, maka langkah berikutnya menganalisa data tersebut sesuai dengan permasalahan yang ada sehingga untuk menganalisa data diperlukan:
1. Sumber data yang menhasilkan data yang valid sehingga dapat dijadikan acuan untuk mengetahui kemajuan atau kemunduran dalam proses terapi. 2. Dari data yang diperoleh dievaluasi secara periodic digunakan untuk
perbandingan terhadap hasil yang dicapai pada terapi berikutnya.
Sehingga dengan menganalisa data terapis dapat menentukan terapi atau tindakan (program) terapi berikutnya untuk mencapai tujuan yang akan dicapai. Dan diperoleh hasil akhir dari tindakan terapi yang mengalami kemajuan dari tindakan terapi sebelumnya.
evaluasi, (6) dokumentasi.
1. Pengkajian Data
Sebelum dilakukan tindakan yang tepat, terlebih dahulu harus dilakukan
pengkajian terhadap masalah sehingga tindakan terapi yang dilakukan sesuai
dengan program tujuan yang diharapkan. Adapun dalam pengkajian dapat
dipelajari riwayat klinis pada penderita.
1) Catatan Medis
Tujuan dari melihat catatan medis adalah untuk mempelajari riwayat
klinis secara tepat, mengambil data-data utama yang berguna baik dalam
pemeriksaan maupun program terapi. Beberapa hal yang harus diperhatikan antara
lain: a) diagnosa medis, b) tindakan terapi oleh disiplin ilmu yang lain, c) penyakit
penyerta. d) data sekunder (Pemeriksaan foto Rontgen).
2) Anamnesis
Anamnesis adalah suatu cara pengumpulan data dengan jalan Tanya jawab antara terapis dengan penderita baik secara langsung (autoanamnesis) maupun tidak langsung (heteroanamnesis) yang meliputi:
a) Anamnesis umum
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanyai identitas penderita, dan didapatkan data nama Tn. XX, usia 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan petani, alamat Sambirejo, bandongan Magelang.
b) . Anamnesis Khusus
Anamnesis khusus ini dilakukan untuk mengetahui gambaran penyakit beserta riwayat-riwayatnya secara subyektif. Data yang diperoleh dari pemeriksaan anamnesis khusus adalah
(1) Keluhan utama: Nyeri pada pinggang bawah sampai tungkai sebelah kanan.
(2) Riwayat penyakit sekarang: Diketahui Pasien mulai merasakan nyeri pada punggung bawah sejak bulan Oktober yang lalu setelah melakukan pekerjaan berat. Nyeri tersebut dirasakan seperti kesemutan yang menjalar hingga tungkai bawah sebelah kanan melewati lipat paha bagian luar hingga mencapai kaki dengan intensitas nyeri yang berat. Nyeri tersebut dirasakan semakin berat bila berjalan ± 10 m terasa sakit,merasakan enak bila sedang tidur.
(3) Riwayat Penyakit dahulu: Ada riwayat trauma ± 2 tahun yang lalu pasien pernah jatuh. Pasien pun mempunyai riwayat penyakit penyerta jantung,pusing,sesak nafas.
