BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil “tahu” dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Pengetahuan adalah kesan di dalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan panca indera yang berbeda sekali dengan kepercayaan (beliefs), takhayul (superstition), dan penerangan yang keliru.10
2.1.1 Tingkat Pengetahuan
Salah satu tingkat pengetahuan adalah tingkat kognitif. Tingkat kognitif merupakan tingkat pengetahuan yang berisi kepercayaan seseorang mengenai apa yang benar. Pengetahuan di dalam domain kognitif memiliki enam tingkatan, yaitu:10
1. Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) seluruh materi yang telah dipelajari atau telah diterima. Oleh sebab itu tahu merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur orang tahu apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyarankan dan sebagainya.10,11
2. Paham (comprehension)
3. Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi realita (sebenarnya). Sebagai contoh kemampuan aplikasi adalah seseorang yang berhenti merokok karena sudah mengetahui akan bahaya merokok pada kesehatan.10,11
4. Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk mempertahankan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis dapat dilihat dari kata kerja seperti, menggambarkan, membedakan, memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya.10,11
5. Sintesis (synthesis)
Sintesis menunjuk kepada kemampuan meningkatkan atau menghubungkan bagian-bagian dalam bentuk keseluruhan yang baru. Sintesis dapat juga didefinisikan sebagai kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang ada, misalnya dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkaskan, dapat menyesuaikan dan sebagainya terhadap suatu teori atau rumusan yang telah ada.10,11
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang telah ada.10,11
2.1.2 Pengukuran Pengetahuan
Pengukuran pengetahuan dapat diketahui dengan mengungkap akan hal yang diketahuinya dalam bentuk jawaban baik lisan maupun tulisan. Pertanyaan (test) yang dapat dipergunakan untuk pengukuran pengetahuan secara umum dapat dikelompokkan menjadi dua jenis, yaitu:10
Penilaian untuk pertanyaan ini melibatkan faktor subjektif. Cara menilainya tentu akan berbeda-beda.10
b) Pertanyaan Objektif
Pertanyaan pilihan ganda, menjodohkan, benar atau salah, disebut pertanyaan objektif. Pertanyaan ini dapat dinilai secara pasti oleh penilainya tanpa melibatkan faktor subjektifitas.10
Pengukuran tingkat pengetahuan menurut Wawan (2011), dibagi dalam tiga kategori, yaitu:10
a) Baik: Bila subjek mampu menjawab dengan benar 76-100 persen dari seluruh pertanyaan.
b) Cukup: Bila subjek mampu menjawab dengan benar 56-75 persen dari seluruh pertanyaan.
c) Kurang : Bila subjek mampu menjawab dengan benar 40-55 persen dari seluruh pertanyaan.
2.2 Merokok
Merokok adalah membakar tembakau yang kemudian diisap asapnya, baik menggunakan rokok maupun menggunakan pipa. Temperatur pada sebatang rokok yang dibakar adalah 900oC untuk ujung rokok yang dibakar dan 30oC untuk ujung rokok yang terselip di antara bibir. Asap rokok yang diisap atau asap rokok yang dihirup melalui dua komponen, yaitu komponen yang cepat menguap berbentuk gas dan komponen yang bersama gas terkondensasi menjadi komponen partikulat. Asap rokok yang diisap dapat berupa gas sebanyak 85% dan sisanya berupa partikel.1 Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotina Tobacum, Nicotina Rustica dan spesies lainnya atau sintetis yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan.6
Tembakau memiliki sejarah yang panjang di Amerika. Suku Maya Indian Meksiko pernah membuat gambar pada batu yang menunjukkan penggunaan tembakau. Gambar ini diperkirakan dibuat pada tahun 600 - 900 Masehi. Tembakau pada mulanya ditanam oleh suku Indian Amerika sebelum bangsa Eropa yang berasal dari Inggris, Spanyol, Perancis dan Italia datang ke Amerika Utara. Penduduk asli Amerika menghisap tembakau melalui pipa dan hanya pada saat ritual adat ataupun untuk keperluan medis tertentu.12
Christopher Columbus yang menjelajahi Amerika membawa daun dan biji tembakau saat kembali ke Eropa, tetapi sebagian besar orang Eropa tidak dapat menikmati tembakau sampai pada pertengahan abad ke-16 ketika penjelajah sekaligus diplomat asal Perancis yang bernama Jean Nicot mulai mempopulerkannya. Kata “nicotin” juga berasal dari namanya. Tembakau pertama kali diperkenalkan di
Perancis pada tahun 1556, Portugal pada tahun 1558, Spanyol pada tahun 1559, dan Inggris pada tahun 1565.13
Pada tahun 1800-an, banyak orang mulai menggunakan sejumlah kecil tembakau. Pada sebagian orang menggunakan tembakau dengan mengunyahnya, sedangkan yang lainnya merokok sesekali dalam pipa, atau mereka melinting rokok atau cerutu. Pada 1865, rokok pertama kali diproduksi dan dipasarkan oleh Washington Duke. Pada 1881 James Bonsack menemukan mesin pembuat rokok, sehingga rokok bisa dipasarkan secara luas.13
2.2.2 Kandungan dan Efek samping
karsinogenik polisiklik dan hidrokarbon aromatik yang berasal dari pemrosesan tembakau, elemen radioaktif yang diabsorbsi dari udara dan tanah, serta logam-logam berat yang diperoleh dari tanah dan udara yang tercemar.Pada waktu rokok dibakar (berarti tembakau, cengkeh, pembalut rokok, dan bahan tembakau lainnya ikut dibakar) maka akan terbentuk bahan kimia dari hasil pembakaran berikut hasil reaksinya.1,14,15
Asap rokok yang diisap melalui mulut disebut maintream smoke.1 Terdiri dari 4000 jenis bahan kimia. Asap rokok dibedakan menjadi fase partikulat dan fase gas. Fase partikulat terdiri dari nikotin, nitrosamine dan N Nitrosonornikotin, polisiklik hidrokarbon, logam berat, dan karsinogenik amin. Fase yang dapat menguap atau seperti gas adalah karbonmonoksida, benzen, amonia, formaldehid, hidrosianida, dan lain-lain.16
Asap rokok terbentuk pada ujung rokok terbakar serta asap rokok dihembuskan ke udara oleh perokok disebut sidestream smoke.1 Pada sidestream smoke dijumpai bahan kimia bersifat karsinogenik berupa N notrosodimetilamin dan
N nitrosodietilamin serta beberapa jenis logam berat. Bahkan ada lebih banyak bahan karsinogenik yang dijumpai pada sidestream smoke.16
1. Nikotin
Nikotin merupakan senyawa kimia organik alkaloid dalam tumbuh-tumbuhan. Kadar nikotin dalam tembakau kering berkisar antara 2-8%, umumnya terikat dengan asam sitrat dan malat. Sebatang rokok biasanya mengandung 8-20 mg nikotin. Senyawa kimia alkaloid ini memiliki efek kuat dan bersifat stimulan terhadap tubuh manusia.17 Nikotin bersifat toksis terhadap jaringan syaraf, serta menyebabkan tekanan darah sistolik dan diastolik mengalami peningkatan, denyut jantung bertambah, kontraksi otot jantung, pemakaian oksigen bertambah, aliran darah pada pembuluh koroner bertambah, dan vasokonsriksi pembuluh darah perifer. Nikotin meningkatkan kadar gula darah, kadar asam lemak bebas, kolesterol, dan meningkatkan agregasi sel pembekuan darah. Nikotin memegang peranan penting dalam ketagihan merokok.15,18
Tar adalah hidrokarbon aromtik polisiklik yang bersifat karsinogen dalam tubuh dimana tar ini dapat memicu kanker. Sumber tar adalah tembakau, cengkeh, pembalut rokok, dan bahan organik lain yang dibakar. Tar terbentuk selama pemanasan tembakau. Selain itu, juga dijumpai N nitrosamin nikotin di dalam rokok yang berpotensi besar sebagai karsinogenik terhadap jaringan paru.19,20
Berdasarkan jumlahnya dalam sebatang rokok, kadar tar terbagi atas tiga:21
• High-Tar yaitu rokok yang mengandung sedikitnya 22 mg tar.
• Medium-Tar yaitu rokok yang mengandung 15-21mg tar.
• Low-Tar yaitu rokok yang mengandung 7 mg tar atau kurang dari itu.
3. Karbon monoksida
Karbon Monoksida adalah gas bersifat toksis yang memiliki afinitas lebih tinggi dengan hemoglobin dibandingkan dengan oksigen terhadap hemoglobin. Jenis gas CO ini tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna. Rokok mengandung 2-6 persen gas CO pada saat merokok, sedangkan gas CO yang dihisap oleh perokok paling rendah adalah 400 ppm (part per million) sudah dapat meningkatkan kadar hemoglobin dalam darah sejumlah 2-16 persen. Kadar normal karboksi-hemoglobin hanya 1 persen pada bukan perokok. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi polisitemia yang akan mempengaruhi saraf pusat. Kandungan kadar karbon monoksida di dalam rokok kretek lebih rendah daripada kandungan karbon monoksida di dalam rokok putih.19,20
4. Timah hitam (Pb)
Timah hitam merupakan partikel asap rokok. Satu batang rokok yang dihisap mengandung 0,5 mikrogram timah hitam.22 Dampak dari Pb sendiri sangat berbahaya bagi manusia diantaranya adalah mempengaruhi fungsi kognitif, penurunan fungsi pendengaran, mempengaruhi perilaku, merusak fungsi organ tubuh, seperti ginjal, sistem syaraf dan reproduksi, meningkatkan tekanan darah dan mempengaruhi perkembangan otak.20
Eugenol hanya dijumpai pada rokok kretek. Eugenol merupakan cairan kuning pucat yang diekstraksi dari cengkeh atau di dalam minyak cengkeh.22 Eugenol mempunyai efek psikotropik yang dapat memperkuat efek adiksi dari merokok. Eugenol dan derivatnya memberikan efek terapi sebagai anti inflamasi dengan menghambat sintesa prostaglandin, antibakteri, dan topikal anastesi. Eugenol bersifat hepatotoksik. Eugenol menyebabkan gangguan yang disebabkan oleh darah
seperti1,20
2.2.3 Jenis Rokok
Rokok dibedakan menjadi beberapa jenis. Perbedaan ini didasarkan atas bahan pembungkus rokok, bahan baku atau isi rokok, proses pembuatan rokok dan penggunan filter pada rokok.1
a. Berdasarkan bahan pembungkus
Rokok terdiri dari klobot yaitu rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun jagung. Kawung yaitu rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun aren, sigaret yaitu rokok yang bahan pembungkusnya berupa kertas, cerutu yaitu rokok yang bahan pembungkusnya berupa daun tembakau.1
b. Berdasarkan bahan baku atau isi rokok
Rokok terdiri dari rokok putih yaitu rokok yang bahan bakunya hanya daun tembakau yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa atau aroma tertentu. Selain itu juga terdapat rokok jenis klembak yaitu rokok yang bahan bakunya berupa daun tembakau, cengkeh, dan kemenyan yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu.1
c. Berdasarkan proses pembuatannya
Rokok terdiri dari sigaret kretek tangan yaitu rokok yang proses pembuatannya dengan cara digiling atau dilinting dengan menggunakan tangan dan atau alat bantu sederhana. Sigaret kretek mesin yaitu rokok yang proses pembuatannya menggunakan mesin.1
Rokok terdiri dari rokok filter yaitu rokok yang pada bagian pangkalnya terdapat gabus. Rokok non filter rokok yang pada bagian pangkalnya tidak terdapat gabus.1
2.3 Dampak Merokok pada Rongga Mulut
Rongga mulut adalah bagian yang sangat mudah terpapar efek rokok, karena merupakan tempat terjadinya penyerapan zat hasil pembakaran rokok yang utama. Sejak beberapa tahun terakhir, pada bungkusan rokok selalu disertai pesan kesehatan yang memperingatkan perokok akan bahaya kesehatan yang dapat ditimbulkan karena merokok, misalnya kanker, serangan jantung, impotensi, serta gangguan kehamilan dan janin.1,5,6 Dampak merokok pada rongga mulut dapat menimbulkan smoker’s melanosis, stomatitis nikotina, kanker mulut, leukoplakia, fibrosis submukosa, dan
hairy tongue.17
2.3.1 Smoker’s Melanosis
Smoker’s melanosis merupakan melanosis rongga mulut yang terjadi akibat
pengendapan melanin dalam lapisan sel basal pada lapisan epitel mukosa mulut. Melanosis rongga mulut adalah suatu kelainan yang bersifat reversibel, dapat hilang apabila kebiasaan merokok dihentikan. Smoker’s melanosis dapat terjadi baik pada golongan etnis kulit hitam maupun kulit putih, dimana Smoker’s melanosis biasanya terjadi pada Ras Kaukasian yang menunjukkan prevalensi 31% pada gingiva cekat.15,23
merokok dan cara seseorang menghisap rokok). Pigmentasi gingiva meningkat sebanding dengan konsumsi tembakau.1,15,24
Para peneliti menemukan bahwa pigmentasi melanin diakumulasi oleh macam-macam zat seperti nikotin (bahan campuran polyacylic) yang terkandung dalam sebatang rokok. Nikotin yang terdapat dalam sebatang rokok akan menstimulasi melanosit secara langsung untuk meproduksi melanosom dimana akan menghasilkan peningkatan endapan pigmen melanin dengan jumlah melanin.1,18
Gambaran klinis yang terlihat pada smoker’s melanosis menunjukkan bercak coklat difus dengan ukurannya beberapa sentimeter dan biasanya terdapat pada gingiva anterior mandibula dan mukosa pipi. Perokok pipa akan menunjukkan pigmentasi pada mukosa bukal. Pada perokok yang merokok dengan cara
ditempatkan pada rongga mulut, akan menunjukkan pigmentasi pada palatum keras. Kelainan ini tidak mempunyai simtom, perubahan yang terjadi tidak menunjukkan keadaan prekanker.17
Gambar 1. Smoker’s melanosis24
2.3.2 Stomatitis Nikotina
Stomatitis nikotina merupakan salah satu kelainan pada mukosa mulut sebagai akibat kebiasaan penggunaan tembakau dalam jumlah besar dan waktu yang lama. Prevalensi stomatitis nikotina sangat tinggi pada golongan perokok pipa dan reverse smokers.17,25
tembakau pada ujung rokok adalah 650ºC (470º-812ºC). Pada ujung penapis rokok, temperatur inti batang rokok mencapai 824º-897ºC.19 Pada waktu inhalasi, asap rokok yang memasuki ke dalam rongga mulut mencapai 190ºC.20 Temperatur asap yang tinggi berkontak langsung dengan mukosa palatal dan dapat mengakibatkan iritasi. Hal ini menyebabkan terjadinya inflamasi pada orifis kelenjar saliva minor pada palatum keras.17,25
Stomatitis nikotina diawali dengan gejala kemerahan yang difus, kemudian menjadi keabuan, terlihat papula keratorik khas dengan bagian tengah yang merah cekung dan inflamasi berhubungan dengan duktus ekskretorius kelenjar liur minor yang melebar.17 Kelainan ini sering terjadi pada palatum keras. Asap rokok yang bersifat mengiritasi akan berkontak langsung pada mukosa palatum terutama pada daerah 2/3 posterior palatum keras. Menurut penelitian Reddy dan Ramulu,
perubahan pada jaringan hanya terjadi pada daerah 2/3 posterior palatum keras. Stomatitis nikotina tidak ditemui pada 1/3 anterior palatum keras dan palatum lunak. Hal ini disebabkan karena distribusi kelenjar saliva minor pada 1/3 palatum lunak yang rendah.25,26
Gambar 2. Stomatitis nikotina26
2.3.3 Leukoplakia
penyakit ini lebih tinggi pada pasien yang memiliki kebiasaan meminum minuman beralkohol dan merokok.27,28
Hubungan antara merokok dan leukoplakia tidak diketahui dengan pasti. Pada kasus tertentu, leukoplakia dapat berawal dari stomatitis nikotina. Stomatitis nikotina tidak memiliki potensi untuk menjadi maligna namun paparan berulang dalam jangka waktu yang lama terhadap zat karsinogen didalam rokok dapat menyebabkan terjadinya mutasi pada mukosa oral tersebut. Pada tahap ini, lesi tersebut dapat dikatakan sebagai leukoplakia.16,27
Gambaran klinis leukoplakia terbagi atas lesi homogen dan non-homogen. Lesi homogen leukoplakia memiliki karakteristik klinis plak berwarna putih dengan bentuk yang identik pada keseluruhan lesi. Tekstur permukaannya bervariasi, dari permukaan tipis yang luas hingga kasar seperti kulit dengan permukaan berfisur yang sering disebut “cracked mud”.27
Lesi non-homogen leukoplakia memiliki karakteristik klinis seperti plak berwarna putih yang bercampur dengan jaringan berwarna merah. Berdasarkan kombinasi dari lesi putih dan area yang berwarna merah, lesi ini sering disebut eritroplakia dan speckled leukoplakia.27,29
Gambar 3. Leukoplakia27
2.3.4 Kanker Mulut
sering pada pria dan peringkat 15 pada wanita.29 Sementara itu, kanker mulut menempati urutan ke 11 dunia dengan tingkat insiden tinggi terjadi di India, Australia, Prancis, Brazil dan Afrika Selatan.28 Sekitar 94 persen dari total kanker mulut ganas merupakan karsinoma sel skuamosa.30
Tembakau mengandung zat yang bersifat karsionogen seperti nitrosamin, polycyclic aromatic hydrokarbon, nitrosodictcalonamin, nitrosocroline dan
polonium.1 Patogenesis molekuler karsinoma sel skuamosa mencerminkan akumulasi
perubahan genetik yang terjadi selama periode yang lama. Perubahan ini terjadi pada gen yang mengode protein yang mengendalikan siklus sel, keselamatan sel, motilitas sel dan angiogenesis. Setiap mutasi genetik memberikan keuntungan pertumbuhan yang selektif, membiarkan perluasan klonal sel mutan dengan peningkatan potensi malignansi.29,30 Gen utama yang terlibat pada karsinoma skamus sel meliputi proto-onkogen dan gen supresor tumor (tumor suppresor genes/TSG). Faktor lain yang memainkan peranan pada perkembangan penyakit meliputi kehilangan alel pada rasio lain kromosom, mutasi pada proto-onkogen dan TSG, atau perubahan epigenetik seperti metilasi atau histonin diasetilasi DNA. Faktor pertumbuhan sitokin, angiogenesis, molekul adesi sel, fungsi imun, dan regulasi homeostatik pada sel-sel normal yang mengelilingi juga memainkan peranan.28,31 Gambaran klinis yang terlihat adalah benjolan yang membesar secara lambat dengan ulserasi kemerahan, mudah berdarah dan pinggiran yang keras.29,30
2.4 Kerangka Teori
Merokok
Dampak merokok pada jaringan
lunak mulut
1. Smoker’s Melanosis
2. Stomatitis nikotina 3. Leukoplakia 4. Kanker mulut
Pengetahuan Tahu
Paham
Aplikasi
2.5 Kerangka Konsep
Mahasiswa
