Lampiran 1 . Lembaran Penilaian Rasionalitas Penggunaan Obat
Nama pasien : UB a/d EJ
Nomor RM
: 00.51.48.07p
Tgl Diagnosis Nama obat Sediaan Dosis
Sehari
Rasionalitas
Indikasi Obat Pasien
Dosis Dosis
pemberian
Saat pemberian
Interval pemberian
Lama pemberian
Rute pemberian
Bentuk Kekuatan R TR R TR R TR R TR R TR R TR R TR R TR
13 Mei 2012
APCD
Cefotaxime Injeksi 500 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 500 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Vitamin K Injeksi 3 mg Per 24 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Furosemide Injeksi 4 mg PRC 1 √ √ √ √ √ √ √ √
Dexamethasone Injeksi 2 mg PRC 1 √ √ √ √ √ √ √ √
14 Mei
2012 APCD
Cefotaxime Injeksi 200 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 200 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Vitamin K Injeksi 3 mg Per 24 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Furosemide Injeksi 4 mg PRC 2 √ √ √ √ √ √ √ √
Dexamethasone Injeksi 2 mg PRC 2 √ √ √ √ √ √ √ √
Phenytoin Injeksi 88 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenobarbital Injeksi 89 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Diazepam Injeksi 5 mg/2,5 ml √ √ √ √ √ √ √ √
15 Mei 2012
APCD
Cefotaxime Injeksi 200 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 200 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Vitamin K Injeksi 3 mg Per 24 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Furosemide Injeksi 4 mg PRC 3 √ √ √ √ √ √ √ √
Dexamethasone Injeksi 2 mg PRC 3 √ √ √ √ √ √ √ √
Phenytoin Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenobarbital Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Diazepam Injeksi 5 mg/2,5 mL √ √ √ √ √ √ √ √
16 Mei 2012
APCD e.c perdarahan intrakranial
Cefotaxime Injeksi 250 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 250 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Furosemide Injeksi 4 mg PRC 4 √ √ √ √ √ √ √ √
Dexamethasone Injeksi 2 mg PRC 4 √ √ √ √ √ √ √ √
Phenytoin Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenobarbital Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Diazepam Injeksi 5 mg/2,5 mL √ √ √ √ √ √ √ √
17 Mei 2012
APCD e.c perdarahan intracranial
Cefotaxime Injeksi 250 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 250 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenytoin Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenobarbital Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Diazepam Injeksi 5 mg/2,5 mL √ √ √ √ √ √ √ √
Lasix Injeksi 5 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
18 Mei 2012
APCD e.c perdarahan intracranial
Cefotaxime Injeksi 250 mg Per8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 250 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenytoin Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenobarbital Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Lasix Injeksi 5 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
19 Mei 2012
APCD e.c perdarahan intracranial
Cefotaxime Injeksi 250 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Ampicillin Injeksi 250 mg Per 6 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenytoin Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Phenobarbital Injeksi 10 mg Per 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Lasix Injeksi 5 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Parasetamol Injeksi 50 mg Per 8 jam √ √ √ √ √ √ √ √
