BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinea Pedis
Tinea pedis adalah infeksi dermatofita pada kaki atau jari kaki. Sinonimnya yaitu foot ringworm atau athlete’s foot.1-3 Istilah athlete’s foot digunakan untuk semua bentuk intertrigo di sela jari kaki yang selain disebabkan dermatofita dapat pula karena sebab lain yaitu bakteri, kandida serta kapang nondermatofita.3
2.1.1 Epidemiologi
Tinea pedis dijumpai di seluruh dunia, merupakan dermatofitosis yang paling umum dan insidensinya tidak berhubungan dengan ras dan etnik tertentu.2,9 Prevalensinya tinggi, diperkirakan 10%pada populasi dunia.2,3 Tinea pedis lebih sering dijumpai di negara maju, yang dikaitkan dengan pemakaian sepatu tertutup modern.2,9 Prevalensi tinea pedis di beberapa negara Asia seperti di Filipina, Hongkong dan Singapura berturut-turut adalah 16,38%, 20,4% dan 27,2%.4-6 Pada satu penelitian didapatkan proporsi tinea pedis 55% pada siswa pendidikan militer di Sumatera Utara.7 Di RSUP H.Adam Malik Medan antara tahun 2009 – 2012 diketahui proporsi pasien tinea pedis dari seluruh kunjungan ke SMF IKKK adalah 7,9%.8
Insidensi tinea pedis lebih tinggi pada orang yang menggunakan tempat mandi, shower dan kolam renang umum.2,9,15 Pekerjaan tertentu juga berhubungan dengan meningkatnya risiko infeksi seperti pada pekerja tambang, tentara dan atlet karena keterpaparan kelompok populasi ini terhadap keringat, trauma, sepatu tertutup dan area bersama.9,15,20-22
2.1.2 Etiologi
Dermatofita mempunyai sifat mencerna keratin dan terbagi dalam 3 genus yaitu Microsporum, Trichophyton, dan Epidermophyton. Dermatofita juga dapat dibedakan berdasarkan tempat dimana jamur biasanya ditemukan yaitu yang bersifat zoofilik, geofilik dan antropofilik. Zoofilik terutama menyerang binatang dan kadang-kadang manusia, geofilik merupakan jamur yang hidup di tanah dan dapat menimbulkan radang yang moderat pada manusia, sedangkan antropofilik adalah jamur yang hanya patogen pada manusia. Umumnya gejala klinik yang ditimbulkan golongan zoofilik dan golongan geofilik pada manusia bersifat akut dan moderat dan lebih mudah sembuh sedangkan golongan antropofilik bersifat kronis dengan radang yang relatif ringan dan residif.1-3,23-25
Hingga kini diketahui 42 spesies dermatofita, terdiri dari 24 spesies
Trichophyton, 16 spesies Microsporum dan 2 spesies Epidermophyton.26 Organisme penyebab tinea pedis yang utama adalah T.rubrum , T. interdigitale
Transmisi dermatofitosis terjadi melalui kontak langsung dengan hewan dan manusia yang terinfeksi atau secara tidak langsung dengan fomite yang terkontaminasi.1-3,23,27
2.1.3. Patogenesis
Elemen terkecil dari jamur disebut hifa, berupa benang-benang filamen yang terdiri dari sel-sel yang mempunyai dinding. Dinding sel jamur merupakan karakteristik utama yang membedakan jamur dengan bakteri karena banyak mengandung substrat nitrogen yang disebut dengan chitin. Benang-benang hifa bila bercabang dan membentuk anyaman disebut miselium.28
Dermatofita berkembang biak dengan cara fragmentasi atau membentuk spora, baik seksual maupun aseksual. Terdapat 2 macam spora yaitu spora seksual (gabungan dari dua hifa) dan spora aseksual (dibentuk oleh hifa tanpa penggabungan).3,28
Kemudian jamur menjalani fase germinasi dan pembentukan hifa yang menyebar secara sentrifugal terutama di lapisan bawah stratum korneum. Setelah miselium melekat, spora akan bertambah banyak di kulit dan berpenetrasi ke stratum korneum dengan kecepatan yang lebih cepat dibandingkan dengan proses deskuamasi. Pada saat penetrasi, jamur akan mensekresikan sejumlah enzimnya yaitu proteinase, lipase dan musinolitik yang dapat mencerna keratin, sehingga tersedia nutrisi untuk jamur. Kerusakan stratum korneum, oklusi, trauma dan maserasi juga memudahkan penetrasi. Mannan, komponen dari dinding sel jamur dapat juga menurunkan proliferasi keratinosit. Mekanisme pertahanan baru muncul apabila lapisan lebih dalam epidermis telah dicapai oleh jamur, mencakup kompetisi terhadap zat besi oleh transferin dan kemungkinan inhibisi pertumbuhan jamur oleh hormon progesteron.2,29
Keratinosit berperan langsung dalam respon terhadap infeksi dermatofita. Keratinosit mengekspresikan toll-like receptor (TLR) terutama TLR-2 yang dapat mengenali patogen (pattern recognation receptor) dan ligand nya pada permukaan jamur (seperti pathogen-associated mollecular pattern (PAMPS)). Interaksi keratinosit dengan dermatofita selanjutnya menghasilkan proliferasi keratinosit, terjadi gangguan pembentukan keratinosit yang normal dan perubahan
Pertahanan nonspesifik juga berperan pada infeksi dermatofita. Beberapa bakteri seperti Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) dapat menginhibisi pertumbuhan T. rubrum dan T. mentagrophytes, mencegah perkembangan tinea dan kemudian berperan dalam respon imun nonspesifik. Peningkatan proliferasi keratinosit juga dapat mempercepat deskuamasi elemen jamur. Selain itu transferin dapat menginhibisi pertumbuhan jamur. Sel-sel pertahanan nonspesifik diperankan oleh neutrofil dan makrofag yang dapat membunuh dermatofita, kemudian dapat menarik komplemen ke tempat infeksi.29,30
2.1.4. Faktor predisposisi
Temperatur tinggi, pH alkali dan hiperhidrosis memudahkan infeksi dermatofita pada kaki. Faktor pejamu yang dapat meningkatkan infeksi ini termasuk kulit yang rusak, maserasi pada kulit dan imunosupresi.9
2.1.5. Gambaran klinis
Tinea pedis terdiri dari 4 tipe yaitu:
1.Tipe interdigitalis atau intertriginosa kronik merupakan bentuk yang paling sering, terutama disebabkan oleh T.rubrum diikuti oleh T. interdigitale
antropofilik. Keluhan yang umum dijumpai rasa gatal, terbakar dan bau tidak sedap. Ruamnya berupa eritema, skuama, erosi, maserasi dan fisura pada daerah interdigitalis dan subdigitalis kulit kaki, khususnya jari 4 dan 5 dan disebut dengan dermatofitosis simpleks. Permukaan dorsal kaki pada umumnya tidak terkena, tetapi daerah plantar yang berdekatan dapat terlibat. Interaksi dengan bakteri dapat terjadi pada sela jari kaki dengan gambaran klinis yang lebih berat dengan etiologi polimikroba disebut dengan dermatofitosis kompleks yang menyebabkan fisura pada sela jari kaki disertai dengan hiperkeratosis atau erosi. 2,3,9
hiperkeratotik dengan fisura. Tipe ini dapat dijumpai pada satu atau kedua kaki. 2,3,9
3.Tipe vesikobulosa atau inflamatori biasanya disebabkan oleh
T.interdigitale antropofilik, ditandai dengan vesikel yang keras dan tegang, bula dan pustula pada telapak kaki atau permukaan plantar mid anterior dengan diameter 1 - 5 mm. Isi bula biasanya jernih atau berwarna kuning tetapi dapat menjadi purulen karena superinfeksi bakteri Staphylococcus aureus (S.aureus) atau Streptococcus grup A. Bula tampak bulat, polisiklik, herpertiformis atau serpiginosa dengan dasar eritematosa dan berlokasi pada lengkungan kaki, bagian samping kaki, jari kaki dan lipatan subdigitalis. Vesikel yang baru muncul pada bagian perifer, dengan fisura sering muncul pada lipatan dan celah subdigitalis (cleft and subdigital crease). Puncak vesikel terlepas setelah beberapa hari disebabkan abrasi, tampak permukaan merah dan keluar cairan dikelilingi oleh skuama kering yang terlepas dengan cepat. Rasa gatal mungkin berat, disertai rasa terbakar, nyeri dan inflamasi membuat sulit berjalan. Selain itu lesi dapat disertai reaksi hipersensitivitas vesikular ( dermatifitid atau id). 2,3,9
diabetes. Komplikasi yang paling sering adalah selulitis, limfangitis, demam dan malaise. 2,3,9
2.1.6 Diagnosis banding
Diagnosis banding termasuk kelainan kulit lainnya yang memproduksi skuama, vesikel atau pustul pada kaki seperti dermatitis kontak, kandidiasis, eritrasma dan psoriasis.2,12
Dermatitis kontak adalah peradangan kulit yang disebabkan oleh bahan-bahan eksternal karena paparan terhadap bahan alergen maupun iritan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dijumpai keluhan gatal atau nyeri dan riwayat kontak dengan bahan yang dicurigai dan pada pemeriksaan klinis dijumpai gambaran ruam polimorfik berupa eritema, edema, papul, vesikel, skuama dan likenifikasi tergantung dari stadium penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronis.31
Kandidiasis intertriginosa adalah infeksi yang disebabkan oleh yeast dari genus Candida pada daerah intertriginosa. Erupsi pruritik muncul sebagai bercak eritematosa maserasi dan plak tipis dengan satelit vesikulopustul. Pustul kemudian membesar dan ruptur, meninggalkan dasar eritematosa dengan kolaret yang mudah dilepaskan yang berkontribusi untuk terjadinya maserasi dan fisura. Maserasi pada daerah sela jari kaki atau tangan dengan lapisan tanduk yang tebal dan putih. Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan KOH ( kalium hidroksida) dan kultur yaitu dijumpainya yeast.32
Eritrasma adalah infeksi bakteri superfisial pada kulit yang disebabkan oleh
positif, ditandai dengan bercak coklat kemerahan yang berbatas jelas tetapi tidak teratur, muncul pada daerah intertriginosa atau adanya fisura dan maserasi putih pada sela jari kaki terutama antara jari keempat dan kelima. Pada pemeriksaan dengan lampu Wood menunjukkan fluoresensi coral-red.33
Psoriasis merupakan penyakit peradangan kulit kronis yang ditandai dengan adanya gambaran berupa plak eritematosa yang berbatas tegas dan menebal dengan permukaan skuama yang berwarna putih keperakan.34
2.1.7 Diagnosis
Diagnosis tinea pedis adalah berdasarkan gambaran klinis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan mikroskopis langsung dengan larutan KOH dan kultur jamur dari kerokan kulit.2,3 Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan yang terkini yaitu pemeriksaan
polymerase chain reaction (PCR).9
2.2 Tinea Pedis disertai Infeksi Bakteri
2.2.1 Mikrobiota normal kulit
Mikrobiota normal adalah populasi kelompok mikroorganisme yang mendiami kulit dan selaput mukosa hewan dan manusia yang normal serta sehat. Mikrobiom manusia adalah populasi organisme yang kompleks yang termasuk di dalamnya banyak bakteri baik komensal maupun patogen.35
mikroorganisme itu tumbuh kembali dengan segera; berikutnya adalah mikrobiota transien yang terdiri atas mikroorganisme non patogen atau potensial patogen, berasal dari lingkungan sekitarnya, tidak menimbulkan penyakit, dan tidak menetap secara permanen pada permukaan kulit. Anggota mikrobiota transien umumnya kurang berarti apabila mikrobiota normal tetap utuh. Akan tetapi, bila mikrobiota residen terganggu, mikroorganisme transien dapat berkoloni, berproliferasi dan menimbulkan penyakit.35,36
Sebagian besar mikroorganisme yang menetap pada kulit adalah basil difteroid aerob dan anaerob (misalnya corynebacterium, propionibacterium); stafilokokus nonhemolitik aerob dan anaerob (Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis)), kadang-kadang S. aureus dan spesies peptostreptococcus),29,37 bakteri Gram positif, aerob, pembentuk spora yang banyak terdapat di udara, air dan tanah; streptokokus alfa hemolitik (Streptococcus viridans) dan enterokokus (Streptococcus faecalis); serta bakteri koliform Gram negatif dan Acinetobacter. Jamur dan ragi sering terdapat pada lipatan kulit.38
Mikroorganisme yang secara tetap terdapat pada permukaan tubuh merupakan komensal. Mikrobiota residen pada daerah-daerah tertentu memegang peranan dalam mempertahankan kesehatan dan fungsi normal. Pada selaput mukosa dan kulit, mikrobiota residen dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen dan
flora normal akan menimbulkan sebagian kekosongan lokal yang cenderung diisi oleh organisme dari lingkungan atau bagian tubuh lain. Organisme ini berlaku sebagai oportunis dan dapat menjadi patogen.35,36
Sebaliknya anggota mikrobiota normal sendiri dapat menimbulkan penyakit dalam keadaan tertentu. Bakteri ini dapat menimbulkan penyakit bila dalam jumlah besar masuk ke tempat asing dan bila terdapat faktor-faktor predisposisi.35
2.2.2 Bakteri Gram positif
Staphylococcus sp adalah kokus gram positif yang berkumpul dalam kluster.
Staphylococcus sp komensal dibedakan oleh ketidakmampuannya untuk memproduksi koagulase, enzim terkait virulensi yang penting. Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus hominis adalah komensal koagulase negatif.39 Micrococcus sp adalah kokus Gram positif juga, dibedakan dari
staphylococcus oleh ketidakmampuannya untuk memproduksi asam secara anaerob dari gliserol. Paling sedikit 8 spesies telah diisolasi dari kulit manusia, yang paling sering adalah Micrococcusluteus (M.luteus).39
Coryneform adalah basil pleomorfik Gram positif. Komensal kulit termasuk
2.2.3 Bakteri Gram negatif
Organisme Gram negatif normalnya tidak tinggal pada lingkungan kulit normal yang kering. Kadang-kadang daerah intertriginosa yang lembab memungkinkan tumbuhnya Acinetobacter sp.39
2.2.4 Patogenesis infeksi bakteri
Perkembangan dan evolusi infeksi bakteri melibatkan 3 faktor utama yaitu pintu masuk dan fungsi sawar kulit, pertahanan pejamu dan respon inflamasi terhadap invasi mikroba dan sifat patogenik organisme.36
Kulit normal yang intak relatif tahan terhadap infeksi dan kebanyakan infeksi kulit terjadi ketika terdapat kerusakan sawar kulit. Maserasi, pencukuran, luka kronis, ekskoriasi karena gigitan serangga yang gatal dan kerusakan sawar epidermal oleh patogen lain adalah beberapa jalan bakteri dapat menerobos sawar kulit. Contohnya trauma kulit, maserasi interdigitalis atau tinea pedis dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya selulitis pada tungkai bawah pada orang sehat tanpa inkompetensi vena atau ulkus pada kaki.36
Lipid yang dijumpai pada permukaan kulit juga mempunyai efek antibakteri. Asam lemak bebas, asam linoleik dan linolenik lebih menginhibisi S.aureus
daripada stafilokokus koagulase negatif yang merupakan bagian dari flora normal kulit. Spingosin, glukosilseramid, dan cis-6-hexadeconic acid mempunyai aktivitas antimikroba melawan S.aureus. Interferensi bakteri memberikan pengaruh utama pada keseluruhan komposisi flora kulit.36
2.2.5 Infeksi bakteri sekunder pada tinea pedis
Infeksi sekunder berkembang pada daerah kulit yang sudah rusak. Meskipun kehadiran bakteri tidak menyebabkan penyakit kulit yang mendasari, proliferasi dan invasi pada daerah sekitarnya dapat memperburuk dan memperlama penyakit. Infeksi sekunder ini dapat terjadi ketika integritas kulit terganggu atau lingkungan imun lokal berubah oleh kondisi awal kulit.36
Daerah kaki menunjukkan diversitas jamur yang banyak dan stabilitas yang lebih rendah sepanjang waktu. Ketidakstabilan komunitas mikroba menguntungkan mikroba yang berpotensi patogen untuk menimbulkan penyakit. Daerah tumit, sela jari kaki dan kuku kaki merupakan tempat sering berulangnya penyakit jamur yang dapat rekalsitrans terhadap pengobatan.40
Leyden & Kligman menemukan baik sela jari kaki yang normal dan patologis sering dikolonisasi oleh bakteri dalam jumlah besar termasuk famili
Micrococcaceae (staphylococcus dan micrococcus), bakteri difteroid aerobik (khususnya strain lipofilik), dan bakteri Gram negatif.11 Ragi dan dermatofita kadang-kadang diisolasi dari individu tanpa tanda-tanda terkini atau riwayat gejala
athlete’s foot sebelumnya. Pada dermatofitosis kompleks (pada sela jari kaki yang maserasi), jamur kurang sering dijumpai tetapi S. aureus, bakteri Gram negatif, C. minutissimum, Brevibacterium epidermidis (B.epidermidis) dan Micrococcus sedentarius (M.sedentarius) meningkat secara signifikan. Pada stratum korneum yang rusak, spesies bakteri patogen menginduksi inflamasi dan maserasi.11,13 Dermatofitosis kompleks yang berkembang menjadi bentuk yang lebih berat dengan maserasi yang putih, basah, pruritus hebat, sangat bau, kemerahan, edema, nyeri dan fisura, pada keadaan ini jumlah bakteri meningkat tiga kali lipat termasuk di dalamnya bakteri kokus Gram positif dan basil serta organisme Gram negatif terutama Proteus sp dan Pseudomonas sp.41
Penelitian lain menunjukkan tipe bakteri yang paling banyak berhubungan dengan infeksi jamur pada kulit pada keadaan lembab dan ulserasi adalah
Eschericia coli (E.coli), Proteus mirabilis (P.mirabilis), Bacillus subtilis
(B.subtilis) dan Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae).14
2.3 Pemeriksaan Penunjang
bakteri sekunder dilakukan pewarnaan Gram dan kultur bakteri dan pemeriksaan lampu Wood bila dicurigai infeksi oleh C.minutissimum atau Pseudomonas sp.9
2.3.1 Mikroskopis langsung
Pemeriksaan mikroskopis langsung dengan larutan KOH adalah alat skrining pertama untuk mengidentifikasi spora dan hifa. Untuk diagnosis mikroskopik yang akurat, tehnik sampling adalah penting. Lesi pertama dibersihkan dengan alkohol 70%, hapus dengan lembut untuk mengangkat sisa obat atau produk perawatan kulit. Kerokan kulit dibuat dengan menggunakan skalpel tumpul no.15. Jika dijumpai lesi multipel maka daerah lesi dipilih untuk sampling yaitu daerah dengan pinggir aktif dan atap vesikel. Bahan kerokan ini kemudian ditempatkan pada slide mikroskop dan ditetesi dengan larutan KOH 10-20%. Setelah 15-30 menit, spesimen dapat diperiksa di bawah mikroskop. Terdapatnya hifa yang bersepta dan spora menyatakan diagnosis infeksi dermatofita.9,42
2.3.2 Kultur jamur
Pada lesi maserasi atau vesikobulosa erosif, koinfeksi bakteri Gram negatif membuat sulit untuk menemukan elemen jamur, karena itu hasil mikroskopik yang negatif tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi jamur sehingga biasanya kultur jamur digunakan untuk menemukan jamur penyebab.9
Jamur tumbuh dengan cepat pada media sederhana berisi glukosa dan sumber nitrogen organik. Banyak laboratorium menggunakan agar glukosa/pepton
sederhana, dengan gula 4%, pepton 1% dan pH asam (Sabouraud’s dextrose agar
(0,005%) ditambahkan untuk mengurangi kontaminasi dan jika infeksi dermatofita didiagnosis, penambahan sikloheksimid 0,04% akan menghambat pertumbuhan jamur kapang nondermatofita.3
Medium harus diisi lebih tebal untuk mencegah kekeringan, 30 ml / 90 ml piring petri adalah cukup. Suhu inkubasi harus 26-28°C dan kultur harus ditunggu maksimum 3-4 minggu, meskipun secara rutin digunakan waktu 2 minggu.3
Jamur dermatofita dapat diidentifikasi dari hasil kultur yang tumbuh. Identifikasi untuk mengetahui genus atau spesies dermatofita adalah dengan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik jamur untuk melihat struktur jamur.2,3,42
Pada pemeriksaan makroskopik yang harus diamati adalah morfologi koloni jamur yang tumbuh meliputi warna, permukaan koloni dan warna dasar koloni, tekstur permukaan koloni (bertepung, granular, berbulu, seperti kapas, kasar), bentuk koloni (meninggi, berlipat/ bertumpuk), pinggir koloni dan kecepatan pertumbuhan.3
Gambar 2.2 di bawah ini menunjukkan gambaran karakteristik beberapa spesies dermatofita yang umum dijumpai berdasarkan morfologi koloni dan gambaran mikroskopisnya pada media kultur.
2.3.3 Histopatologi
Ketika pemeriksaan mikroskopik langsung dan kultur hasilnya negatif, pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan untuk mempersempit diagnosis banding, meskipun demikian histopatologi bukan prosedur standar laboratorium.3 Gambaran histopatologi infeksi dermatofita yaitu terdapatnya netrofil, orthokeratosis padat, dan “sandwich sign” (hifa antara stratum korneum bagian
atas dan stratum korneum parakeratotik pada lapisan yang lebih bawah). Deteksi elemen jamur ini dilakukan dengan pewarnaan periodic acid schiff (PAS) atau
methenamine silver.9
2.3.4 Pemeriksaan PCR
PCR adalah suatu teknik sintesis dan amplifikasi DNA secara in vitro. Beberapa tahun yang lalu metode molekular ini telah dilakukan untuk mendeteksi dan mengidentifikasi dermatofita secara langsung dari kulit, rambut dan kuku.43 Metode ini berkembang dikarenakan metode konvensional dikatakan lambat dan kurang spesifik.44
2.3.5 Bakteriologik
Pemeriksaan bakteriologik adalah bagian penting dari evaluasi awal pasien dengan lesi kulit dan termasuk di dalamnya pengambilan spesimen yang tepat, interpretasi hapusan pewarnaan Gram dan penggunaan media selektif untuk kultur.33
etiologik. Spesimen harus dikirim ke laboratorium segera setelah pengumpulan, karena viabilitas bakteri dapat hilang jika spesimen tertunda pemrosesannya.43 Pemeriksaan pewarnaan Gram menggunakan larutan iodine dalam potassium iodide pada sel-sel yang sebelumnya sudah diwarnai dengan pewarna akridin seperti kristal violet. Perlakuan ini menghasilkan kompleks ungu tidak larut. Kompleks warna ungu iodine disaring oleh sel Gram negatif, sementara bakteri Gram positif menahannya.43
Media untuk kultur dapat dibedakan atas: 1. Media nutrisi
Komponen media nutrisi dibuat untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan bakteri untuk memungkinkan isolasi dan perkembangbiakan. Media disiapkan dengan enzim atau asam pencernaan dari hewan atau produk tanaman seperti otot, susu atau kacang.43,44
2. Media selektif
3. Media indikator
Media indikator berisi substansi untuk karakteristik biokimia atau gambaran lainnya dari patogen spesifik. Penambahan satu atau lebih karbohidrat pada media dan indikator pH sering digunakan.43,44
4.Kondisi atmosferik43 a. Aerobik
Kultur bakteri aerobik paling banyak ditempatkan pada inkubator dengan temperatur 35 - 370C.
b. Anaerobik.
Bakteri anaerobik tidak akan tumbuh dan akan mati bila terpapar oksigen atmosferik. Spesimen yang diduga berisi anaerob harus diproses di bawah kondisi untuk mengurangi paparan terhadap oksigen atmosfir.
5. Isolasi mikroorganisme dalam biakan murni
Sifat-sifat mikroorganisme diteliti dengan cara mikroorganisme tersebut dibiak terlebih dahulu dalam biakan murni yang bebas dari jenis-jenis bakteri lain.44
2.4 Pengobatan
2.5 Kerangka Teori
2.6 Kerangka Konsep
Gambar 2.3. Kerangka Konsep
Identifikasi dermatofita
Identifikasi bakteri Tinea Pedis :
tipe interdigitalis tipe hiperkeratotik kronis
tipe vesikobulosa tipe ulseratif akut
disertai superinfeksi bakteri
Pemeriksaan KOH Kultur jamur
