2019, Vol. 37, n° 5-6, 1-21
Benchmarking de la prothèse hanche
dans 7 hôpitaux
Benchmarking of hip prosthesis in 7 hospitals
Fabien DehanneUniversité catholique de Louvain, CHU UCL Namur, 1 avenue Docteur G. Thérasse, 5530 Yvoir, Belgique Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières, Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, 808 Route de Lennik 1070 Bruxelles, Belgique
fabian.dehanne@uclouvain.be Pierre LecLercq
Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières, Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, 808 Route de Lennik 1070 Bruxelles, Belgique
pleclerc@ulb.ac.be Philippe Van WiLDer²
Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières, Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, 808 Route de Lennik 1070 Bruxelles, Belgique
philippe.van.wilder@ulb.ac.be Maximilien GourDin
Université catholique de Louvain, CHU UCL Namur, 1 avenue Docteur G. Thérasse, 5530 Yvoir, Belgique maximilien.gourdin@uclouvain.be
Magali Pirson
Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières, Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, 808 Route de Lennik 1070 Bruxelles, Belgique
magali.Pirson@ulb.ac.be
RÉSUMÉ
La comparaison des hôpitaux sur la performance des coûts et de la qualité semble indispensable pour permettre aux directions hospitalières de s’inscrire dans des programmes d’amélioration de la qualité.
Objectif. Cette étude vise à réaliser un benchmarking hospitalier combinant des
indica-teurs qualitatifs issus de l’Agency for Healthcare Research and Quality, et des coûts pour l’« arthroplastie de la hanche ».
Méthode. Notre échantillon repose sur les données administratives et financières de 7 hôpitaux
belges (PACHA). Du point de vue hospitalier, deux types de coûts ont été constitués : les coûts d’hospitalisation et les coûts des prestations médicales et des produits pharmaceutiques. La régression linéaire sur le coût des prestations a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 25.
Résultats. Les taux de complications et de mortalité sont de 11,9% et de 1,9%. Pour les patients
sans complication, la durée médiane (P25-P75) du séjour est de 7,81 jours (5 – 13 jours) pour un coût médian (P25-P75) de 7.219 € (6.248 € – 9.610 €). Pour les patients avec complication, la durée médiane (P25-P75) du séjour passe à 20,74 jours (10,53-38,80 jours) (p <0,001) pour un coût médian (P25-P75) de 14.405 € (8.359 € – 21.208 €) (p<0,001).
3 groupes distincts apparaissent :
• 3 hôpitaux à faible coût et à faible taux de complications. • 3 hôpitaux à coût médian élevé et à taux de complications élevé.
• 1 hôpital associant un taux élevé de complications, un coût médian faible.
Conclusion. On constate le recours à l’ingénierie pour surmonter les mécanismes de
finan-cement belges et une dichotomie d’objectifs entre gestionnaires et médecins.
Mots-clés : Performance, Benchmarking, Hanche, Sécurité des patients.
ABSTRACT
Comparing hospitals on cost and quality performance seems essential to enable hospital management to participate in quality improvement programs.
Objective. This study aims to carry out hospital benchmarking combining qualitative indicators
from the Agency for Healthcare Research and Quality, and costs for “hip replacement surgery”.
Methodology. Our sample is based on administrative and financial data from 7 Belgian
hospitals (PACHA). From a hospital perspective, two types of costs were initially constituted: hospitalization costs and costs of medical procedures, drugs... The linear regression on the cost medical procedures was performed using the SPSS software version 25.
Results. The complication and mortality rates are 11,9% and 1,9%. For uncomplicated patients,
the median length of stay (P25-P75) is 7,81 days (5 – 13 days) at a median cost (P25-P75) of €7.219 (€6.248 – €9.610). For patients with complications, the median length of stay (P25-P75) increases to 20,74 days (10,53-38,80 days) (p <0.001) at a median cost (P25-P75) of €14.405 (€8.359 – €21.208) (p<0.001).
3 distinct groups appear:
• 3 hospitals with low cost and low complication rates.
• 3 hospitals with high median cost and high complication rates. • 1 hospital with a high complication rate and low median cost.
Conclusion. There is the use of engineering to overcome Belgian funding mechanisms and
a dichotomy of objectives between managers and doctors.
1. INTRODUCTION
Depuis de nombreuses années, les hôpitaux belges sont comparés entre eux, en ce qui concerne leurs performances économiques et leurs performances qualitatives. D’un point de vue financier, on peut citer notamment le benchmarking « Maha » dont l’objectif est d’analyser la situation financière des hôpitaux généraux [1], le benchmarking lié au projet PACHA [2] dont l’objectif est d’évaluer le coût de revient des séjours, des pathologies et de leurs activités.
Pour les aspects liés à la qualité des soins et la sécurité des patients, on peut citer le feedback « Patient Safety Indicators » du Service Public fédéral belge [3]. L’arrivée d’un système de P4Q (pay for quality), en Belgique [4] pousse de plus en plus de fédérations hospitalières, d’hôpitaux à évaluer la qualité des soins fournie dans le paysage des soins de santé. La volonté du Pouvoir Public d’évoluer vers un finan-cement forfaitaire par pathologie [4] incite les hôpitaux à comparer le coût de revient de leur activité. Il n’existe aujourd’hui en Belgique aucune intégration entre des éléments écono-miques et des éléments qualitatifs dans ces comparaisons. L’étude de cette association a cependant déjà été explorée dans différentes études à l’étranger.
En 2013, Hussey et al. [5] ont réalisé une revue systématique des initiatives entreprises aux USA, destinées à réaliser des compa-raisons entre le coût et la qualité. Ils estiment que 67% des études reprennent des indica-teurs de résultats comme le taux de mortalité. L’examen systématique de Hussey et al. révèle des biais sur la direction et l’ampleur de l’asso-ciation entre les coûts et la qualité des soins de santé.
En 2017, Rikke Sogaard et Ulrika Enemark [6] dressent une synthèse de 22 études réalisées
au sein des hôpitaux européens cherchant à mettre en évidence l’association entre le coût et la qualité. Malgré la pertinence politique de la question, ces auteurs démontrent la diffi-culté d’associer les coûts de la prise en charge globale d’une pathologie avec des indicateurs de qualité objectifs et reproductibles. 51% des études analysées ne présentent aucune association statistique alors que 31% présentent une association négative.
L’hétérogénéité des approches présentées dans ces études empêche toute comparaison entre elles. Une majorité d’études abordent systématiquement des coûts agrégés alors que selon Hussey [5] l’identification du type de dépenses, influençant la qualité ou influencées par la « non qualité », semble être le plus efficace pour améliorer la qualité et/ou les coûts. Nestrigue et Or [7] ont évalué que 0,5% des séjours hospitaliers sont associés à l’un ou l’autre des neuf évènements indésirables évalués : escarres, oubli de corps étranger, infections, désordres physiologiques, embolie pulmonaire, septicémie, lacération ou piqûre accidentelle, traumatisme obstétrical. D’après les auteurs, ces complications sont responsables d’un surcoût à charge de l’hôpital allant de 2.156€ (oubli de corps étranger) à 20.838€ (septicémie) par séjour.
Wakeam et al. [8] relèvent une mécon-naissance des caractéristiques des hôpitaux à faible coût. Singulièrement, l’identification des faibles coûts dans ces hôpitaux permettrait d’identifier les efforts transversaux que les hôpitaux les plus chers devraient fournir pour réduire les coûts. Dans une approche globale de l’intégration des indicateurs économiques et qualitatifs dans les systèmes de soins de santé, l’étude et l’analyse des déviants positifs et/ou négatifs contribuent à la compréhension des facteurs associés à la performance hospitalière.
C’est pourquoi, il nous semble indispensable d’entreprendre des comparaisons entre des hôpitaux sur leurs efficiences en termes de coûts et qualité pour permettre aux directions hospitalières de s’inscrire dans des programmes d’amélioration de la qualité. En Belgique, ces initiatives 1 de comparaisons sont notamment
évoquées dans des circulaires régionales. L’objectif de cette étude est de réaliser un benchmarking hospitalier combinant des indicateurs qualitatifs de type « Patient Safety » avec des coûts médians de prise en charge pour le groupe de pathologie « Diagnosis Related Group » (DRG 301) – « arthroplastie de la hanche ». Le coût évalué est le coût à charge de l’hôpital. Le choix de cette pathologie est justifié par le nombre élevé de séjours pris en charge pour cette procédure en Belgique (27.609 séjours en 2014), par l’augmentation probable de cette procédure liée au vieillissement de la population et par le coût important de cette prise en charge pour la sécurité sociale de plus 269 millions d’euros pour l’année 2014. En Belgique, le coût de la prise en charge de l’arthroplastie de la hanche représente 3,18% du montant total des séjours, toutes pathologies confondues [9].
Birkmeyer et al. [10] observent un taux de complications pour une prothèse de hanche qui oscille de 1,68% à 8,78% selon l’hôpital. Selon Wakeam [8], les évènements indési-rables les plus fréquemment enregistrés dans les placements de prothèses de hanche sont les embolies pulmonaires, les thromboses veineuses profondes, les infections et les septicémies.
En Australie, Koeck et al. [11], ont estimé le coût moyen hospitalier pour les patients néces-sitant une prothèse de hanche à près de 7.816€
1 Circulaire du 09 décembre 2014, DG05, un «plan wallon pour la qualité des soins hospitaliers» (http://sante.wallonie.be/sites/all/modules/DGO5_MoteurRecherche/download.php?download_file=2015_plan%20wallon%20qualite%20des%20soins_hospitalierscirculaire.pdf);
(9.097 USD), alors que Bouée et al. [12] estiment le coût à 8.346 euros en Italie, et à 9.907 euros en France. Borgström et al. [13] l’évaluent à 8.805 euros pour la Suède. Enfin, Campion et
al. [14] obtiennent des coûts moyens hospitaliers
aux Etats-Unis, de l’ordre de 9.537€ (11.052$) avec une durée moyenne de séjour de 21,7 jours. Dans leur étude, Jha. et al. [15], estiment, que les hôpitaux avec un coût plus bas de prise en charge, avaient de manière assez marginale une qualité des soins plus faible, en partie expliquée par l’importance des ressources et la durée moyenne de séjour des patients. Par ailleurs, ils ne démontrent pas de relation entre les coûts hospitaliers et le taux de mortalité.
Gulberg et al. [16] justifient la différence dans les durées de séjour allant 4,7 jours en Finlande à 15,2 jours en Allemagne, de par les différents modèles de traitement et d’orga-nisation de soins que proposent les systèmes de santé en aval de l’hospitalisation. Enfin, Vonlanthen et al. [17] ont estimé que le coût du séjour pouvait être multiplié par cinq lors d’une complication médicale.
2. MÉTHODOLOGIE
2.1. Sélection des cas
L’échantillon de l’étude repose sur les données de 7 hôpitaux généraux belges issus du benchmarking « PACHA » [2]. Dans cette analyse, nous avons orienté nos analyses sur les séjours classés dans le Diagnosis Related Group (DRG 301) – arthroplastie de la hanche (grouper 28) et pour lesquels nous avons enregistré au moins une nuit d’hospitalisation. Durant l’année de sortie 2014, nous comptabilisons 1.279
séjours. Au sein du DRG, nous avons identifié 3 catégories de diagnostics d’admission : d’origine traumatologique, d’origine chronique (ostéoarthrose) et les complications mécaniques de prothèse de hanche.
2.2. Indicateurs « Patient Safety » et de sévérité
Pour élaborer les indicateurs du « Patient Safety », nous avons exploité la méthodologie de construction de l’ « Agency for Healthcare Research and Quality » (AHRQ), version 5.0 [18]. Les indicateurs de qualité de l’AHRQ sont des mesures de qualité de soins de santé, issus des données médico-administratives accessibles dans les bases de données hospitalières à la sortie des séjours. Seuls les codes mentionnés comme « non présents à l’admission » ont été utilisés pour l’identification des séjours avec complications. L’AHRQ précise que leurs indicateurs doivent être utilisés comme des outils de dépistage des processus nécessitant par la suite une interaction avec des équipes pour comprendre et améliorer les dysfonctionne-ments hypothétiques identifiés. Dans cette étude, nous avons repris les indicateurs suivants et non présents à l’admission : « PSI 03-taux d’ulcère de pression », « PSI 09- taux d’hémorragie postopératoire ou hématome », « PSI 10 – taux de troubles physiologiques et métaboliques postopératoires », « PSI 11 – taux d’insuffisance respiratoire postopéra-toire», « PSI 12 – taux de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire postopéra-toire », et le « PSI 13 – taux de septicémie postopératoire ». La construction de l’indi-cateur “infection” s’est quant à lui porté sur l’identification d’une liste de codes issus de «International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems » (ICD 09) mentionnant le caractère infectieux. L’indice de Charlson [19] a été appliqué sur
l’ensemble de la population afin d’exprimer le niveau de comorbidité des séjours pris en charge par les institutions hospitalières.
Enfin, la notion de « poids relatif » traduit l’impact des degrés de sévérités traités au sein de chaque institution. Il a été créé en récupérant le poids relatif par DRG/sévérité que fournit la société 3M® [20] aux institutions hospitalières.
2.3. Données de coûts
Du point de vue hospitalier, deux types de coûts ont été constitués au départ du coût total : • les coûts d’hospitalisation reprennent les ressources consommées dans le service dans lequel le patient est hospitalisé : le coût des consommables, le coût du personnel, le coût de l’équipement, les charges administratives et les charges en hôtellerie ;
• les coûts des actes médicaux et
pharmaceu-tiques sont constitués des coûts des actes
médicaux, des produits pharmaceutiques, des implants et des prothèses.
Les charges directes reprennent les ressources utilisées lors de la prise en charge des patients dans les différentes unités d’hos-pitalisation. Cela comprend entre autres le personnel médical, infirmier, les produits médicaux courants, les investissements en équipement médicaux, etc.
2.4. Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 25. Les statis-tiques descriptives ont été utilisées pour la description de toutes les variables. En raison d’une distribution asymétrique, une transfor-mation logarithmique des variables « coût » et « durée de séjour » a été utilisée. Dans notre modèle de régression linéaire manuelle, notre variable dépendante est le logarithme du coût
des prestations (actes médicaux et produits pharmaceutiques). Contrairement au coût total, le coût des prestations est la variable la moins influencée par la durée moyenne de séjour. Les variables indépendantes sont : le degré de sévérité, le taux mortalité, le lieu de séjour du patient avant l’admission à l’hôpital, la destination de sortie, l’adressage du patient, la catégorie d’âge, le passage dans une unité de soins intensifs, le passage dans une unité de gériatrie, « PSI 03-taux d’ulcère de pression », « PSI 09- taux d’hémorragie postopératoire ou hématome », « PSI 10 – taux de troubles physio-logiques et métaboliques postopératoires », « PSI 11 – taux d’insuffisance respiratoire postopératoire», « PSI 12 – taux de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire postopératoire », et le « PSI 13 – taux de septi-cémie postopératoire », et l’infection issus des codes ICD09. Les tests de colinéarité et d’homoscédasticité ont été exécutés sur le modèle.
Sur base de ces variables, une tentative de benchmarking sera réalisée. Les données de coûts sont mises en relation avec les données des indicateurs issus du « Patient Safety ». Les hôpitaux sont comparés entre eux et avec la médiane du groupe. Le pourcentage de compli-cations a été créé en identifiant le nombre de patients ayant rencontré au moins une compli-cation durant le séjour.
3. RÉSULTATS
3.1. Description des séjours
Nous comptabilisons 1.279 séjours d’âge médian (P25-P75) de 73 ans (62-81 ans) parmi les hôpitaux qui composent l’étude. 61% de la population est féminine. Le taux de complica-tions durant le séjour hospitalier est évalué à
11,88% alors que le taux de mortalité est de 1,95%. Les taux de mortalité sont respecti-vement de 5,4%, 5,8%, 0,12% pour les séjours admis pour un motif d’origine traumatolo-gique, complication et chronique. Le taux de mortalité pour les séjours qui rencontrent une complication « Patient Safety » est de 8,6%. Les taux moyens d’infection, d’escarres et des hémorragies-hématomes sont respectivement de 5,79%, 2,74% et 2,5%. 67% des séjours du DRG 301 sont admis pour un diagnostic principal d’origine chronique comme l’ostéoarthrose localisée. 71% des séjours ayant rencontré au moins une complication sont classés dans une sévérité 2 (modérée) ou 3 (majeure). La majorité (73%) des séjours de degré de sévérité 1 et 2 sont classés dans un diagnostic d’origine « chronique ». 79% des séjours du degré de sévérité 3 sont de types « chronique » et « complication ». 80% des séjours du degré de sévérité 4 sont classés dans un diagnostic principal de type traumatologique. Le groupe admis pour un motif d’origine traumatologique, qui représente 22,91% des séjours, enregistre plus de la moitié des complications (51%). 64% des patients décédés avaient un diagnostic principal de type traumatologique. 6,72% des séjours transitent par une unité de soins intensifs alors que 5% de la population est passée dans une unité de gériatrie. 78% des séjours qui passent par les soins intensifs sont âgés de 71 à 100 ans. 77% des séjours ne présentent aucune comorbidité selon l’indice de Charlson. Le groupe de diagnostic « traumatologie » présente l’index de Charlson moyen le plus important (0,78). 27% des séjours ont été admis par la voie des urgences dont 82% de ceux-ci ont un diagnostic de type « traumatologie ».
13% des séjours qui viennent du domicile sont orientés après leur hospitalisation vers une autre institution hospitalière ou une maison de repos et de soins.
3.2. Évaluation de la durée de séjour et des coûts des séjours
Le coût médian (P25-P75) d’un séjour est de 7.459 euros (6.328€ – 11.022€). Le coût médian (P25-P75) d’un séjour classé en sévérité 1 est de 6.638€ (6.015€ – 7.824€) alors que le coût médian (P25-P75) de la sévérité 4 est de 22.041€ (16.809€ – 30.668€) (p<0.0001) (Tableau I). Le coût médian (P25-P75) semble également évoluer avec l’âge (p<0.0001) en passant de 6.749€ (5.807€ – 8.631€) dans la catégorie 0-50 ans à 9.591€ (6.929€ – 15.871€) dans la catégorie 81-100 ans. Une admission par le service des urgences (27% des séjours) représente un coût médian (P25-P75) de 10.529€ (7.164€ – 24.518€) alors que le coût médian (P25-P75) d’une admission planifiée est de 7.025€ (7.948€ – 11.499€) (p<0.0001) (Tableau I). Les séjours admis pour un motif « chronique » comme l’ostéoarthrose ont un coût total médian (P25-P75) de 6.922 euros (6.164€ – 8.612€), alors que les séjours admis pour le groupe « traumatologie » tel que la fracture du fémur représente un coût médian (P25-P75) de 9.805 euros (7.078€ -16.585€) (p<0.0001). Ce sont les motifs de « compli-cation » tels que les complicompli-cations mécaniques de prothèse qui représentent le coût total médian (P25-P75) (8.724€ – 18.256€) le plus important (13.302 euros). Les coûts des actes médicaux représentent 34,30 % du coût moyen total, les charges directes 27,77%, les implants-pro-thèses 17,23% et les charges pharmaceutiques 5,34%. Le reste des charges (15,37%) est attri-buable aux frais administratifs, hôteliers et logistiques. Le coût médian (P25-P75) d’un séjour qui transite par les soins intensifs est de 16.432€ (11.595€ – 23.551€) alors que le coût médian (P25-P75) d’un séjour qui passe par une unité de gériatrie est de 15.606€ (12.879€
– 23.430€). Le coût médian (P25-P75) est
plus important lorsque le séjour est transféré
dans une maison de repos et de soins après l’hospitalisation (11.058€ (7.376€ – 16.580€) (p<0.0001) (Tableau I)).
La durée médiane (P25-P75) de séjour est de 7,81 jours (5,11-13 jours). Celle-ci évolue de 6,34 jours (4,32-8,72 jours) à 30,90 jours (17,11-50,07 jours) quand le séjour passe de la sévérité 1 à la sévérité 4 (p<0.0001) (Tableau II). La durée médiane (P25-P75) de séjour est de 6,31 jours (4,33-8,82 jours) si le diagnostic d’admission est d’origine chronique de 12,90 jours (8,72-27,20) si le diagnostic d’admission est d’origine traumatologique et de 12,77 jours (8,0-24,38 jours) si le diagnostic d’admission est de type « complication » (p<0.0001) (Tableau II). La durée médiane (P25-P75) de séjour est de 6,79 jours (4,39-9,13 jours) lorsque le séjour est planifié et de 13,73 jours (8,75-27,12 jours) si l’admission commence par le service des urgences (p<0.0001). La durée médiane (P25-P75) de séjour de 6,21 jours (4,30-10,89 jours) chez les hommes est plus courte que chez les femmes où la durée médiane (P25-P75) de séjour est de 8,14 jours (5,94-14,29 jours) (p<0.0001). La durée médiane (P25-P75) de séjour d’un patient qui ne passe pas par une unité de gériatrie est de 7,42 jours (4,97-11,87 jours) alors que la durée médiane (P25-P75) de séjour d’un patient qui transite par une unité de gériatrie est de 30,92 jours (21,27-41,67 jours) (p<0.0001) (Tableau II). La durée médiane (P25-P75) de séjour d’un séjour qui ne passe pas par les soins intensifs est 7,50 jours (4,97-11,94 jours) alors que la durée médiane (P25-P75) de séjour grimpe à 15,71 jours (9,91-26,27 jours) si le patient passe par les soins intensifs (p<0.0001). Enfin, la durée médiane (P25-P75) de séjour de 12,79 jours (8,87-22,64 jours) est également plus importante lorsque le patient se rend dans une maison de soins et de soins après son hospitalisation (p<0.0001).
Tableau I : Caractéristiques médico-économiques et taux de complications (n = 1.279)
3.3. Évaluation de la durée de séjour et des coûts associés aux complications
29% des séjours admis par la voie des urgences génèrent une complication alors que le taux de complications parmi la population admise par voie élective est aux alentours de 6%. Parmi les 77% des patients qui ne présentent aucune comorbidité de l’index Charlson, 9% des séjours rencontrent au moins une complication durant leur séjour (p<0,0001). Parmi les 2,5% des séjours qui ont un index de Charlson supérieur à 4, 36% d’entre eux rencontrent au moins une compli-cation. La durée médiane (P25-P75) de séjour est de 7,81 jours (5,11 – 13 jours) pour un coût médian (P25-P75) de 7.219€ (6.248€ – 9.610€) si le séjour ne rencontre pas de complication et grimpe à une durée médiane (P25-P75) de 20,74 jours (10,53-38,80 jours) pour un coût médian (P25-P75) de 14.405€ (8.359€ – 21.208€) si le séjour rencontre au moins une complication durant son hospitali-sation (p<0.001). Les différences financières semblent majoritairement s’expliquer dans les charges d’hospitalisation puisque nous avons 5.140 euros (71%) de différence entre un séjour ne rencontrant pas de complication et un séjour présentant une complication durant son séjour. Au sein même de ces charges d’hospitalisation, ce sont essentiellement les charges directes qui influencent pour 66% la différence de coût entre les séjours avec et sans les complications. Les coûts liés à l’hôtellerie viennent en seconde position avec 16% de l’augmentation, pour une différence moyenne de 884 euros. Bien que les volumes financiers soient différents, la proportion des charges d’hospitalisation reste la même, que le séjour ait rencontré ou pas une complication. On estime la durée médiane (P25-P75) de séjour d’une hospitalisation qui ne développe pas de plaie d’escarre à 7,68 jours (5,03-12,28 jours)
pour un coût médian (P25-P75) de 7.386€ (6.311€-10.589€) (p<0.0001) (Tableau I). La durée médiane (P25-P75) de séjour est de 21,08 jours (14,17-45,04 jours) (p <0.0001) (Tableau II) si le séjour rencontre une plaie d’escarre à l’hôpital pour un coût médian de 14.696€ (9.858€-21.873€). A la survenue d’une infection, la durée médiane (P25-P75) passe de 7,37 jours (4,97 – 11,90 jours) (p <0.0001) (Tableau II) pour un coût médian (P25-P75) de 7.339€ (6.281€-10.030€) à 29,61 jours (13,65-48,73) pour un coût médian (P25-P75) de 15.641€ (11.506€-23.574€) (p<0.001). Les 11 séjours qui ont rencontré la complication de sepsis enregistrent un coût médian (P25-P75) de 23.138€ (14.974€-30.421€) alors que le coût médian (P25-P75) sans sepsis est de 7.425€ (6.324€-10.877€) (p<0.0001) (Tableau I).
D’après le tableau I, on constate que toutes les variables sont significativement associées au coût en dehors de la complication « PSI 12 – taux de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire postopératoire » en raison de la faible puissance de l’échantillon.
3.4. Analyses multivariables
Dans notre analyse, les variables indépen-dantes qui influencent le coût des actes médicaux et des produits pharmaceutiques sont la durée moyenne de séjour, les niveaux de sévérité 3-4 et de mortalité 3, le groupe de diagnostics d’origine « complication », le passage dans une unité de soins intensifs, le lieu avant l’admission précédent l’hospitalisation et la voie élective de l’admission. Sur l’ensemble des complications « Patient Safety », seule la complication hémorragie/hématome est signi-ficative (Tableau III). Toutefois, les catégories d’âge de 71 à 100 ans, le référencement d’un médecin spécialiste, d’un médecin de garde ainsi que le passage dans une unité de gériatrie
Tableau II : Caractéristiques médicales et taux de complications (n = 1.279),
montrent aussi une relation significative mais négative sur le coût total (Tableau III).
3.5. Comparaison inter-hospitalière des coûts et des indicateurs qualité
Les bulles représentent les institutions hospi-talières de l’étude qui sont classées selon le pourcentage des complications survenues à l’hôpital et le coût total médian (figure 1) pour prendre en charge le DRG 301. La première valeur de légende de la bulle exprime le taux de mortalité (%) de l’hôpital alors que la seconde valeur reprend le case mix index de l’hôpital. La figure 2 reprend quant à elle le coût médian des actes médicaux et des produits pharmaceutiques pour prendre en charge le DRG 301.
Sur la figure 1, on constate 3 groupes d’hôpitaux distincts. Un premier groupe en bas à gauche (D, E, G) représentant les hôpitaux à bas coût médian et un taux de complication bas. Un groupe en haut à droite (A, C, F) présentant
les hôpitaux à haut coût médian et avec un taux de complication haut. Enfin au milieu, entre ces deux groupes, 1 hôpital (B) associant une des composantes des deux premiers groupes : un haut taux de complication pour un coût médian bas.
Sur la figure 2, on constate à nouveau 3 groupes d’hôpitaux distincts mais de compo-sition différente que la première figure. Le premier groupe en bas à gauche est constitué des mêmes hôpitaux que dans la première figure (D, E, G), coût médian bas et taux de complication bas. Le coût médian de ce groupe oscille entre 3.902 euros et 4.627 euros. Par contre, il y a une disparition du groupe en haut à droite de la figure 1 au profit de l’hôpital C qui présente le coût médian le plus important (7.591 euros) ainsi que le quatrième plus haut taux de complication. Le dernier groupe au milieu, présente les plus haut taux de complications parmi tous les hôpitaux pour un coût médian compris entre 4.874 euros et 5.418 euros.
Figure 1 : Coût total médian et le taux de complications par hôpital. La légende de la bulle
Tableau III : Résultats de l’analyse multivariée, sur le logarithme du coût des actes
médicaux et des produits pharmaceutiques
Dans le tableau IV, les variables des hôpitaux qui présentent une valeur supérieure à la moyenne du groupe sont colorées en rose.
L’analyse du tableau IV nous montre que : • Les hôpitaux B, D, E et G sont les hôpitaux
où le coût médian est le plus faible ; • Les hôpitaux A, C et F ont les coûts totaux
médians et la durée moyenne de séjour les
plus importants du groupe. Le poids relatif des séjours pris en charge par les hôpitaux A, C et F semble également plus important. Les hôpitaux A, C, F et G ont une proportion de séjours plus importante dans les catégories de diagnostics « traumatologie » et « compli-cation » par rapport au reste du groupe (36 à 40%). L’âge moyen est également plus important dans les hôpitaux A, F, et G ;
• Les institutions D, E et G enregistrent le taux de complications le plus bas du groupe à l’inverse des hôpitaux B et F malgré un coût total médian de 6.797 euros pour l’hôpital B ;
• Tous les hôpitaux ont un coût médian des actes médicaux et des produits pharmaceu-tiques compris entre 3.902 euros et 5.418 euros sauf l’hôpital C qui présente le coût médian des actes médicaux et des produits pharmaceutiques le plus important malgré une durée moyenne de séjour estimée à 13,73 jours (±14,60 jours).
En ce qui concerne la complication hémor-ragie – hématome, toutes les autres institutions concernées connaissent une progression du coût médian qui varie de 1.196 euros (l’hôpital B) à 14.215 euros (l’hôpital C) (Tableau V). Pour la complication arrêt respiratoire, l’augmentation du coût médian varie de 9.475 euros (l’hôpital
D) à 12.925 euros (l’hôpital F). Lors d’une infection, le coût médian augmente de 1.919 euros (l’hôpital B) à 11.302 euros (l’hôpital F) (Tableau V). Le coût médian de la prise en charge des séjours d’origine traumatologie varie de 6.677 euros (hôpital C) à 15.151 euros (hôpital A). L’écart entre les hôpitaux sauf pour l’hôpital C, semble se réduire pour les séjours avec un motif d’origine « compli-cation » (Tableau V) malgré le coût important que représente ce type de séjours.
4. DISCUSSION
L’objectif de cette étude était de réaliser un benchmarking hospitalier mettant en relation des indicateurs de qualité de type « Patient Safety » avec des coûts moyens de prise en charge pour le groupe de pathologie (Diagnosis Related Group) 301 « arthroplastie de la hanche».
Figure 2 : Coût médian des actes médicaux et des produits pharmaceutiques
et le taux de complications par hôpital.
Notre analyse multivariée démontre une relation significative et positive sur les coûts : de la durée moyenne de séjour, des degrés de sévérités 3-4, du score de mortalité 3, du passage dans une unité de soins intensifs, du diagnostic d’admission de type « compli-cation », et de l’indicateur « Patient Safety » hémorragie-hématome.
Une analyse complémentaire, a pu mettre en évidence une hétérogénéité entre les hôpitaux des variables indépendantes significatives qui influencent le coût des prestations au sein du DRG 301. Le point commun pour ces 3 groupes de diagnostics est la durée moyenne de séjour mais avec des coefficients très différents. Les variables significatives sont pour :
• Le groupe de pathologie d’origine « trauma-tologique » : la durée de moyenne de séjour,
le degré de sévérité 4, le passage dans une unité de soins intensifs, ainsi que la survenue de la complication hémorragie-hématome. La catégorie d’âge 81-100 ans et le passage dans une unité de gériatrie ont un coefficient négatif ;
• Le groupe de pathologie d’origine « chronique » : la durée moyenne de séjour, les degrés de sévérité 2-3, le degré de mortalité 4, l’admission à l’initiative du patient, et la survenue de la complication hémorragie-hématome ;
• Le groupe de pathologie d’origine « compli-cation » : la durée de moyenne de séjour, l’hospitalisation planifiée, alors que les coefficients de l’escarre et le passage dans une unité de gériatrie ont un coefficient négatif.
Tableau IV : Comparaison inter-hospitalière reprenant les caractéristiques descriptives
Tableau V : Caractéristiques médico-économiques associées aux taux de complications
4.1. La durée moyenne de séjour
Le coût total moyen (ET), de la prise en charge du DRG 301 dans l’ensemble des hôpitaux inclus dans l’étude de 10.134€ (±7.511€) est comparable à celui repris dans les études présentées dans l’introduction. Comme Campion et al. [14], nous avons pu démontrer une variation de la durée moyenne de séjour selon l’émergence des complica-tions à l’hôpital. Par contre, nos résultats ne rejoignent pas entièrement les conclusions de Moghavem [21] qui démontre que le dévelop-pement d’une complication « Patient Safety » était fortement associée à une augmentation de la durée du séjour, du coût hospitalier, de la mortalité des patients hospitalisés ainsi qu’à une augmentation des réadmissions endéans les 30 jours. Toutefois, comme Wakeam et al. [8], notre analyse démontre que les hôpitaux qui avaient des coûts élevés présentaient une durée moyenne de séjour plus longue, et un haut taux de complications. La durée moyenne de séjour globale de notre étude se situe dans les fourchettes de Geissler et al. [22] qui semble aussi les expliquer de par les différents traitements ou les différentes modalités d’organisation de soins pour la prise en charge postopératoire du patient. A ce titre, nous constatons un retour à domicile très variable selon l’institution hospitalière puisque le pourcentage varie de 57% pour l’hôpital G à 84% pour l’hôpital E (Tableau IV). En comparaison avec le feedback de l’Ins-titut National d’Assurance Maladie Invalidité (INAMI) [23], notre groupe présente une durée de séjour légèrement supérieure de 0,17 jours puisque la durée moyenne de séjour nationale était de 12,8 jours en 2014 (toutes catégories de sévérité confondues). Cette différence peut être expliquée par la lourdeur des patho-logies traitées dans notre étude puisque nous comptabilisons proportionnellement plus de séjours dans les sévérités 3, 4 que le feedback
de l’INAMI. La moyenne nationale financée dans le cadre du financement hospitalier belge [24] pour un séjour admis en 2014 dans le DRG 301 – arthroplastie de la hanche varie de 6 jours à 12 jours selon le niveau sévérité et la catégorie d’âge du patient (+/- 70 ans). Lorsque le patient est enregistré dans une catégorie de financement gériatrique, la durée moyenne de séjour nationale passe de 26 jours à 37 jours selon le niveau de sévérité. En raison d’une valorisation financière plus intéressante pour l’hôpital qui enregistre le patient dans une unité de gériatrie, nous percevons mieux les politiques institutionnelles belges tel que l’hôpital A qui enregistre 21% de ses séjours dans une unité de gériatrie.
4.2. Le taux de mortalité
D’après les études, la mortalité hospita-lière des interventions pour une prothèse de hanche varie de 1,3% à 9,2%. [8, 25]. Le centre d’expertise fédéral belge obtient un taux de mortalité hospitalière de 6,5% pour les patients admis en 2005 à l’occasion d’une chirurgie du col du fémur [26]. Le taux de mortalité de 8,2% relaté dans l’étude de Carow [27] est expliqué par l’âge, les différentes comorbi-dités ainsi que le niveau de l’ostéoporose. Nos résultats tendent à penser qu’une pondération de la mortalité selon le risque de la population hospitalière semble indispensable étant donné que deux des trois hôpitaux qui présentent le plus haut case mix index ont le plus haut taux de mortalité. L’hôpital C qui présente le plus haut casemix index est parmi les hôpitaux qui a le plus bas taux de mortalité avec un taux de 0,76% (Tableau IV). Pour approcher ce risque, nous avons choisi l’index de Charlson, mettant en évidence le niveau de comorbidité de l’hôpital. Les hôpitaux D et F qui ont le taux de mortalité le plus élevé ont, un des scores moyens de Charlson le plus élevé du groupe, tandis que l’hôpital C a le score de Charlson le
plus important du groupe. Dans un mécanisme de financement au forfait par pathologie, le score de Charlson peut constituer un outil utile pour l’évaluation des risques [28].
Dans plusieurs études, l’ampleur des dépenses est en relation avec un taux de mortalité faible et de meilleurs résultats sur la santé des patients [29, 30]. Nos résultats ne semblent pas aller dans ce sens au regard du taux de mortalité et des coûts moyens enregistrés dans notre étude pour les hôpitaux B et C. Les comparaisons d’efficience entre les structures hospitalières sous-entendent une harmoni-sation dans les définitions et l’utiliharmoni-sation des indicateurs. Néanmoins, Neuman et al. [31] estiment que les évaluations de la qualité de l’hôpital basées sur la mortalité à court terme n’entrainent pas d’améliorations importantes sur les indicateurs qualitatifs des patients impliqués dans un itinéraire clinique. Seule la mortalité immédiate est prise en compte. Les décès extra-hospitaliers sont exclus de l’analyse. De plus, les différentes politiques de sorties plus ou moins anticipées modifient considérablement les statistiques de mortalité des établissements de soins. L’indicateur de mortalité ne représente donc que partiellement, la notion de qualité des soins.
4.3. Les indicateurs « sécurité patient »
D’après la littérature, la prévalence de la thrombose veineuse profonde dans les arthroplasties partielles ou totales de la hanche varie de 0,68% à 1,08% [32, 33]. Ces données sont légèrement plus hautes que le taux moyen de 0,15% observé dans notre analyse. Le taux d’ulcère de décubitus varie de 0,28% à 1,88% [33]. Il est légèrement inférieur aux estima-tions de notre analyse qui sont de 2,74%. Pour l’indicateur 09 – le taux d’hémorra-gie-hématome postopératoire, Tanenbaum [34] relève un taux de 0,06% alors que notre
étude relève un taux moyen de 2,4% pour l’ensemble des hôpitaux inclus dans l’étude. Cette différence, valable également pour tous les autres indicateurs « Patient Safety », peut s’expliquer par l’intérêt des hôpitaux à sur ou sous coder des informations médicales dans le but d’optimiser leur financement selon les règles de financement belge [35]. Cette inter-prétation doit expliquer en partie la situation de l’hôpital B qui présente un haut taux de complications, un taux de mortalité plus bas et un coût moyen assez faible par rapport aux autres hôpitaux. Enfin, cette exhaustivité médicale peut, également, être expliquée par le degré d’informatisation du dossier du patient et notamment par l’extraction automa-tique d’informations médicales pertinentes. La lourdeur d’une complication n’est actuel-lement pas exprimée dans nos analyses. Hors, la survenue de certaines complications par rapport à d’autres doivent représenter une majoration des impacts financiers et médicaux. Pour pallier aux difficultés d’interpré-tation et obtenir de meilleurs résultats sur la qualité et les coûts, Stukel et al. [36] suggèrent l’identification d’un set d’indicateurs prélevés durant la phase aigüe de la prise en charge du patient : l’accès rapide à la phase préopératoire, les soins spécialisés à l’hôpital, le personnel infirmier qualifié, les équipes d’intervention rapide, des services de haute technologie et des centres régionaux de cancérologie… L’intégration d’indicateurs de processus perti-nents, en relation avec les résultats et la qualité des soins, s’avère opportune pour permettre aux stakeholders d’interpréter et agir judicieu-sement sur les pratiques médicales [37-38]. A ce titre, Dellinger et al. [38] ont signalé une réduction de 23% du nombre infections du site en association avec une compliance des processus de soins fondés sur l’Evidence Based Medecine.
4.4. Politique institutionnelle
Friedman et al. [25] Identifient plusieurs obstacles à la qualité comme la structure organisationnelle, l’inertie historique dans la gouvernance de l’hôpital et les contraintes environnementales. Ces conclusions sont également partagées par Tsai et al. [39], qui démontrent la nécessité de comprendre davantage la dynamique entre la gouvernance hospitalière, la gestion et les cliniciens pour offrir de nouvelles opportunités à l’amélio-ration de la qualité. En effet, Thomas et al. [40] démontrent que les coûts des soins médicaux ne génèrent pas de fortes incitations à réduire les incidents parce que les hôpitaux obtiennent un remboursement pour certains frais d’hospitali-sation générant une faible proportion de coûts à charge des hôpitaux. Selon les mécanismes de financement comme l’absence du financement « all in », cette dichotomie peut confronter encore plus le gestionnaire et le prestataire. En effet, le gestionnaire vise la diminution des coûts hospitaliers associés à la durée moyenne de séjour alors que les praticiens tentent de maintenir une production d’actes. L’élimination de toutes les complications ne diminuerait pas les variations de coûts observées, par consé-quent d’autres stratégies (formation, rapports publics, récompenses – pénalités financières) doivent être mise en place pour améliorer la sécurité des patients [8-25]. À l’avenir, une délimitation plus poussée de ces relations est nécessaire, pour évaluer l’impact de la culture et des pratiques hospitalières et leur impact sur les coûts.
Bien que la compréhension des détermi-nants influant sur l’apparition des indicateurs « Patient Safety » puisse être complexe et au vu de l’augmentation des coûts liés à de nombreux facteurs tels que l’administration, les litiges, les avancées technologiques, [37] les bench-markings peuvent constituer des opportunités
significatives pour promouvoir l’équilibre entre le coût et la qualité [8]. Carey et Stefos [41] estiment que des évaluations financières sont indispensables pour prioriser les efforts à entreprendre et vérifier l’alignement des résultats obtenus dans le respect d’une culture « no blame ».
4.5. Limites
Notre étude présente des limites :
• Etant donné que les mécanismes de finan-cement hospitaliers belges sont étroitement associés à la qualité des données (surcodage ou sous codage), l’exploitation des données hospitalières présente quelques biais: hétéro-généité de codage, définition unanime d’une complication… [42-43]
• En 2014, le SPF n’avait pas imposé aux hôpitaux de coder les codes « Présent à l’admission », entrainant une diminution de nombre de codes mentionnés comme une complication qui s’est déroulée à l’hôpital [44]. Enfin, les complications médicales codées doivent participer à la classification des séjours, ce qui explique que la majorité des séjours ayant rencontré un sepsis sont classés dans une sévérité supérieure. Nous avons essayé de contourner ce problème en prélevant l’index de Charlson qui se construit au départ des comorbidités des patients présentes à l’admission.
• Une majorité des études qui exploitent les indicateurs « Patient Safety » de l’AHRQ créent un ratio en identifiant un numérateur et un dénominateur [42]. Etant donné que le benchmarking PACHA identifie des coûts par pathologie, nous n’avons pas trouvé opportun de maintenir un dénominateur au risque de devenir incohérent avec les données actuellement fournies aux hôpitaux. L’absence d’un dénominateur dilue donc notre incidence,
positionnant notre indicateur en deçà de la littérature.
• Un accès aux dossiers médicaux n’a pas été possible dans le cadre de cette étude. • Un accès aux données de qualité après
la sortie du séjour de l’hôpital n’a pas été possible dans le cadre de cette étude. Néanmoins, cette information semble prépondérante et notamment lorsque les sorties d’un hôpital sont plus précoces que les autres.
Malgré ces limites et au vu des ambitions du service public fédéral belge à renforcer l’utili-sation de ces bases de données pour accentuer la simplification administrative [4], et promouvoir la prise en charge qualitative des hôpitaux [4], ces données nous apportent tout de même quelques enseignements intéressants.
Dans le cadre d’une autre étude, l’analyse multivariée par clustering permettrait d’iden-tifier les variables identiques au sein des clusters et ainsi tenter d’expliquer les différences de coût entre les institutions hospitalières.
5. CONCLUSION
Le concept de soins de mauvaise qualité associée à des coûts plus élevés n’est pas nouveau [45]. La pression de la maitrise des coûts impose aux prestataires, aux gestionnaires d’investir dans une certaine forme de rationalisation au risque d’exacerber la situation financière de certains hôpitaux. Evaluer les taux des indicateurs de type « Patient Safety » associés aux coûts est un prérequis pour permettre des efforts d’amé-lioration de la qualité, des coûts dans le chef des gestionnaires, des praticiens. Cependant, la mise à disposition d’un benchmarking évaluant la performance des coûts des soins hospitaliers doit être affinée et intégrée dans l’amélioration de la qualité des soins fournis par les hôpitaux.
L’analyse comparative via le benchmarking est un concept implicite précisant que les objectifs qui en résultent sont réalisables parce qu’ils ont déjà été atteints par d’autres, prend tout son sens [46] pour stimuler les hôpitaux.
Notre étude démontre que l’utilisation d’un indicateur hospitalier global ne permet pas de donner un aperçu significatif de la relation coût-qualité dans les hôpitaux [47]. Nos résultats suggèrent d’affiner les analyses pour détecter le potentiel d’économies combiné à une amélioration des indicateurs de sécurité patient (indicateurs spécifiques par groupe de diagnostic…) [38]. Eu égard à la politique de remboursement axée sur la qualité en Belgique [4], et de la variabilité des coûts constatée au sein des institutions, notre analyse invite à l’intégration d’un ajustement des risques dans les associations coût-qualité et à la discussion de ces résultats au sein des comités exécutifs des hôpitaux.
A l’aube d’une réforme hospitalière belge où les indicateurs de qualité vont devenir omnipré-sents, comprendre leur interaction avec les aspects financiers est essentiel pour une juste interprétation [21].
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