Status Pasien

(1)

STATUS PASIEN STATUS PASIEN Identitas Pasien

Identitas Pasien Nama

Nama :Ny. Rukini:Ny. Rukini Usia

Usia : 70 : 70 tahuntahun Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : perempuaperempuann Alamat

Alamat : : TrikaryaTrikarya Pekerjaan

Pekerjaan : : IRTIRT Agama

Agama : : IslamIslam Status

Status perkawina perkawina : : MenikahMenikah No RM

No RM : 179040: 179040 Tanggal

Tanggal Masuk Masuk RS RS : : 13 13 Maret Maret 2019 2019 (21.10 (21.10 WIB)WIB) Keluhan Utama

Keluhan Utama ::

Lemas sejak 3 hari SMSR Lemas sejak 3 hari SMSR Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang :: Lemas dirasak

Lemas dirasakan an sejak 3 hari yll, disertai dengan nyeri kepala berdenyut dibagiasejak 3 hari yll, disertai dengan nyeri kepala berdenyut dibagian dahi, mual dann dahi, mual dan muntah (+),

muntah (+), nafsu makan menafsu makan menurun, nyeri ulu hati (-). Riwayat sebelumnya demam disannurun, nyeri ulu hati (-). Riwayat sebelumnya demam disangkal.gkal. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (+) tidak terkontrol,Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol Riwayat DM (+) tidak terkontrol,Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol Riwayat penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Riwayat penggunaan Obat :

Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum



 Kesadaran Kesadaran : : Compos Compos MentisMentis 

 Vital SignVital Sign

- - TD TD : 160/90 : 160/90 mmHgmmHg - - Nadi Nadi : : 90 90 x/mx/m - - RR RR : : 20 20 x/mx/m - - S S : : 38 38 cc

(2)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik



 Kepala Kepala : : NormocepNormocephalihali 

 Mata Mata : : Konjungtiva Konjungtiva palpebral palpebral inferior inferior pucat pucat (-/-), (-/-), Sklera Sklera ikterik ikterik (-/-)(-/-) 

 Telinga Telinga : : tidak tidak ada ada kelainankelainan 

 Hidung Hidung : : tidak tidak ada ada kelainankelainan 

 Leher Leher : : Pembesaran Pembesaran KGB KGB (-), (-), JVP JVP 5-2cmH2O5-2cmH2O 

 Thorak Thorak ::

Pulmo : Pulmo :

Inspeksi : Simetris kiri dan

Inspeksi : Simetris kiri dan kanankanan Palpasi

Palpasi : N: Nyeri yeri tekan tekan (-/-), S(-/-), SF F kanan kanan = = SF SF kirikiri Perkusi

Perkusi : : Sonor Sonor (+/+), (+/+), diseluruh diseluruh lapang lapang paruparu Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ ( Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ ( -/-)-/-)



 CorCor

Inspeksi

Inspeksi : : ikctus ikctus cordis cordis tak tak tampaktampak palpasi

palpasi : ikctus cordis tidak teraba: ikctus cordis tidak teraba Perkusi

Perkusi : : Batas Batas jantung jantung kanan kanan di di linea linea parasternalis parasternalis dektra, dektra, batasbatas jantung kiri di ICS V linea

jantung kiri di ICS V linea midclavicula midclavicula sinistrasinistra Auskultasi

Auskultasi : : Reguller, Reguller, Bunyi Bunyi jantung jantung 1-II 1-II normal, normal, murmur murmur (-), (-), gallop(-)gallop(-)



 AbdomenAbdomen

Inspeksi

Inspeksi : : Simetris, Simetris, Distensi Distensi (-)(-) Palpasi

Palpasi : : Soepel, Soepel, Nyeri Nyeri tekan tekan (-), (-), Hepar/lien/reHepar/lien/renal nal tidak tidak terabateraba perkusi

perkusi : Timpani: Timpani Auskultasi

Auskultasi : : Peristaltik Peristaltik (+), (+), BU BU (+)(+) Ekstremitas

Ekstremitas



 Ekstremitas Superior Ekstremitas Superior : : Sianosis Sianosis (-/-), (-/-), Edema Edema (-/-), (-/-), Pucat Pucat (-/-)(-/-) 

(3)

Darah rutin Darah rutin   Hb Hb : : 11,811,8   Leukosit Leukosit : : 15.38015.380   Trombosit Trombosit : : 456.000456.000 

 Hematokrit Hematokrit : : 34,4%34,4%



 Ureum Ureum : : 76,176,1 

 Creatinin Creatinin : : 1,381,38 

 Gula darah sewaktu : 505Gula darah sewaktu : 505

Urine rutin Urine rutin   Protein Protein :++:++   Reduksi Reduksi :+++:+++   Urobilin Urobilin :+:+   Keton Keton :+:+   Bakteri Bakteri : : ++   Jamur : Jamur : ++++ 

 Kristal Kristal : : ca ca oxalatoxalat

INTERPRETASI : INTERPRETASI :

(4)

Diagnosa

Diagnosa Kerja Kerja :: KAD + CKD stage II-III + ISKKAD + CKD stage II-III + ISK Diagnosa

Diagnosa Banding Banding :: HONKHONK TERAPY

TERAPY



 bed rest bed rest 

 Ivfd RL 500 cc XX gttIvfd RL 500 cc XX gtt 

 Protap KADProtap KAD 

 PCT tab 3 x 500 mgPCT tab 3 x 500 mg 

 Inj ranitidin 2 x1 ampInj ranitidin 2 x1 amp 

 Inj ceftriaxon 2 x 1grInj ceftriaxon 2 x 1gr 

 Amlodipin tab 1 x10 mgAmlodipin tab 1 x10 mg

PROTAP KAD jam 22.00 tggl 13

PROTAP KAD jam 22.00 tggl 13 maret 2019-03-19maret 2019-03-19



 2 L cairan dalam 2 jam2 L cairan dalam 2 jam 

 Kolf IKolf I 

 Kolf IIKolf II 

 Kolf IIIKolf III   Kolf IVKolf IV   Jam 01.00 BSS 398 Jam 01.00 BSS 398 0,5/kgbb (60kg0,5/kgbb (60kg)30 IU =)30 IU =>15 >15 UI IV =>UI IV =>15 IU sc15 IU sc   Jam 02.00 BSS 220 => 8 IUJam 02.00 BSS 220 => 8 IU   Jam 06.00 BSS 164 => -Jam 06.00 BSS 164 => -  Jam 10.00 BSS 330 => 16 IUJam 10.00 BSS 330 => 16 IU   Jam 14.00 BSS 172 => -Jam 14.00 BSS 172 => -  Jam Jam 18.00 BSS 18.00 BSS 229=> 8 229=> 8 IUIU   Jam 22.00 BSS 177 =>-Jam 22.00 BSS 177 =>-  Jam 02.00 BSS 274 => 12 IUJam 02.00 BSS 274 => 12 IU

(5)

STATUS PASIEN STATUS PASIEN Identitas Pasien Identitas Pasien Nama

Nama : Ny.Rumidah: Ny.Rumidah Usia

Usia : : 37 37 tahuntahun Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : perempuaperempuann Alamat

Alamat : : Lubuk Lubuk HarjoHarjo Pekerjaan

Pekerjaan : : IRTIRT Agama

Agama : : IslamIslam Status

Status perkawinan perkawinan : : MenikahMenikah No RM

No RM : : 163849163849 Tanggal

Tanggal Masuk Masuk RS RS : : 14-Maret 14-Maret 2019 2019 (16.15 (16.15 WIB)WIB) Keluhan Utama

Keluhan Utama : : Nyeri ulu Nyeri ulu hati sejak hati sejak 1 minggu 1 minggu yang laluyang lalu Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang :: Nyeri ulu hati se

Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yjak 1 minggu yang lalu SMRS, nyeang lalu SMRS, nyeri ri terasa perih dterasa perih dan terus-man terus-menerus. Selain itu Oenerus. Selain itu Oss juga meng

juga mengeluh Mual (+), Muntaeluh Mual (+), Muntah (+) berisi mh (+) berisi makanan frekakanan frekuensi ± 3 kali sehuensi ± 3 kali sehari dan Naari dan Nafsu makanfsu makan ↓.Sebelumnya os mengeluh BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yll ,Riwayat muntah darah ↓.Sebelumnya os mengeluh BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yll ,Riwayat muntah darah disangkal,

disangkal,

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hip

Riwayat hipertensi (-ertensi (-) ) DM (-) DM (-) gastritis (+) gastritis (+) 5 tahun 5 tahun yllyll Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Riwayat penggunaan Obat :

Riwayat penggunaan Obat :

Pemeriksaan Umum



 Kesadaran Kesadaran : Compos : Compos mentismentis 

- - TD TD : : 100/70 100/70 mmHgmmHg - - Nadi Nadi : : 92x/m92x/m - - RR RR : : 22x/m22x/m - - S S : : 37,1 37,1 cc

(6)



 Kepala Kepala : : NormocepNormocephalihali 

 Mata Mata : : Konjungtiva Konjungtiva palpebral palpebral inferior inferior pucat pucat (+/+), (+/+), Sklera Sklera ikterik ikterik (-/-)(-/-) 

 Telinga Telinga : : tidak tidak ada ada kelainankelainan 

 Hidung Hidung : : tidak tidak ada ada kelainankelainan 

 Leher Leher : : Pembesaran Pembesaran KGB KGB (-), (-), JVP JVP 5-2cmH2O5-2cmH2O 

 ThorakThorak

Pulmo :

Pulmo : Inspeksi Inspeksi : : Simetris Simetris kiri kiri dan dan kanankanan Palpasi

Palpasi : : Nyeri Nyeri tekan tekan (-/-), (-/-), SF SF kanan kanan = = SF SF kirikiri Perkusi

Perkusi : : Sonor Sonor (+/+), (+/+), diseluruh diseluruh lapang lapang paruparu Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ ( Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ ( -/-)-/-)



 CorCor

Inspeksi

palpasi : ikctus cordis : ikctus cordis tidak terabatidak teraba Perkusi

Perkusi : : Batas Batas jantung jantung kanan kanan di di linea linea parasternalis parasternalis dektra, dektra, batasbatas jantung kiri di ICS

jantung kiri di ICS V linea midclavV linea midclavicula sinistraicula sinistra Auskultasi

Auskultasi : : Reguller, Reguller, Bunyi Bunyi jantung jantung 1>II, 1>II, murmur murmur (-), (-), gallop gallop (-)(-)



 AbdomenAbdomen

Inspeksi

Inspeksi : : Simestris, Simestris, Distensi Distensi (-)(-) Palpasi

Palpasi : : Soepel, Soepel, Nyeri Nyeri tekan tekan epigastrium epigastrium (+), (+), Hepar/lien/reHepar/lien/renal nal tidak tidak terabateraba perkusi : Timpani

perkusi : Timpani Auskultasi

Ekstremitas



(7)

Darah Darah rutinrutin

  Hb Hb : : 9,09,0   Leukosit Leukosit : : 14.46014.460   Trombosit Trombosit : : 303.000303.000   Eritrosit Eritrosit : : 4.290.0004.290.000   Koleterol Koleterol : : 164164   Ureum Ureum : : 17,817,8   Creatinin Creatinin :0,60:0,60 

 Asam urat Asam urat :3,9:3,9

Feses rutin Feses rutin



 Warna Warna : : coklatcoklat   Lendir Lendir : : (-)(-)   Darah Darah : : (-)(-)   Leukosit Leukosit : : 1-3 1-3 lpblpb   Eritrosit Eritrosit : : 2-4 2-4 lpblpb   Amuba Amuba : : (-)(-) 

 Telur cacing Telur cacing : : (-)(-)

Diagnosa

Diagnosa Kerja Kerja :: Colic abdomen + Melena ec Gastritis erosif Colic abdomen + Melena ec Gastritis erosif Diagnosa Banding :

Diagnosa Banding : CholelithiasisCholelithiasis TERAPY

TERAPY

•

• Ivfd nacl gtt xx/menitIvfd nacl gtt xx/menit •

• Inj.pantomex 1 x1 dripInj.pantomex 1 x1 drip •

• Inj ondancetron 3 x 4mg ivInj ondancetron 3 x 4mg iv •

• Sucralfat syrup 3 x 1 CSucralfat syrup 3 x 1 C •

(8)

STATUS PASIEN STATUS PASIEN Identitas Pasien Identitas Pasien Nama

Nama : Tn mulyanto: Tn mulyanto Usia

Usia : : 48 48 tahuntahun Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : laki-lakilaki-laki Alamat

Alamat : : Sri Sri dadidadi Pekerjaan petani Pekerjaan petani Agama

Agama : : islamislam Status pe

Status perkawina rkawina : me: menikahnikah No RM

No RM : 179936: 179936 Tanggal Ma

Tanggal Masuk RS suk RS : 13 maret 2019 : 13 maret 2019 (17.45 wib)(17.45 wib) Keluhan Utama

Keluhan Utama : nyeri seluruh persendian: nyeri seluruh persendian Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang :: Nyeri dirasaka

Nyeri dirasakan sejak 5 bulan sejak 5 bulan yll. Nyeri terasn yll. Nyeri terasa seperti tea seperti tertusuk2 terutamrtusuk2 terutama pada sena pada sendi dijari-jari tangandi dijari-jari tangan dan kedua kaki. Nyeri dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang saat os beristirahat.

dan kedua kaki. Nyeri dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang saat os beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-),Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-),Riwayat Hipertensi (-) Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat penggunaan Obat : Riwayat penggunaan Obat :

Pemeriksaan Umum



 Kesadaran Kesadaran : : Compos Compos MentisMentis 

- - TD TD : 90/70 : 90/70 mmhgmmhg - - Nadi Nadi : : 97x/m97x/m - - RR RR : : 20x/m20x/m - - S S : : 39,4 39,4 cc

(9)



 Kepala : NormocephaliKepala : Normocephali 

 Mata Mata : : Konjungtiva Konjungtiva palpebral palpebral inferior inferior pucat pucat (-/-), (-/-), Sklera Sklera ikterik ikterik (-/-)(-/-) 

 Telinga : tidak ada kelainanTelinga : tidak ada kelainan 

 Hidung : tidak ada kelainanHidung : tidak ada kelainan 

 Leher : Leher : Pembesaran Pembesaran KGB KGB (-), (-), JVP JVP 5-2cmH2O5-2cmH2O 

 ThorakThorak

Pulmo :

Pulmo : Inspeksi Inspeksi : : Simetris Simetris kiri kiri dan dan kanankanan Palpasi

Palpasi : : Nyeri Nyeri tekan tekan (-/-), (-/-), SF SF kanan kanan = = SF SF kirikiri Perkusi

Perkusi : : Sonor Sonor (+/+), (+/+), diseluruh diseluruh lapang lapang paruparu Auskultasi

Auskultasi : Vesik: Vesikuler (+/uler (+/+), RH +), RH (-/-), W(-/-), WZ (-/-)Z (-/-)



 CorCor

Inspeksi

palpasi : ikctus cordis tidak teraba: ikctus cordis tidak teraba Perkusi

Perkusi : : Batas Batas jantung jantung kanan kanan di di linea linea parastetnaparastetnalis lis dektra, dektra, batasbatas jantung kiri di ICS V linea

jantung kiri di ICS V linea midclavicula simidclavicula sinistranistra Auskultasi

Auskultasi : : Reguller, Reguller, Bunyi Bunyi jantung jantung 1-II 1-II normal, normal, murmur murmur (-),gallop (-),gallop (+)(+)



 AbdomenAbdomen

Inspeksi

Inspeksi : : Simestris, Simestris, Distensi Distensi (-)(-) Palpasi

Palpasi : : Soepel, Soepel, Nyeri Nyeri tekan tekan (-), (-), Hepar/lien/reHepar/lien/renal nal tidak tidak terabateraba perkusi

perkusi :Timpani:Timpani Auskultasi

Ekstremitas



(10)

Darah Darah rutinrutin

  Hemoglobin Hemoglobin : : 10,610,6   Leukosit Leukosit :22.000:22.000   Eritrosit Eritrosit :3.710.000:3.710.000   Trombosit Trombosit :337.00:337.00 

 Hematokrit Hematokrit : : 30,130,1 

 Gula darah Gula darah sewaktu sewaktu : : 133133 

 Ureum Ureum : : 83,383,3 

 Creatinin Creatinin : : 1,981,98 

 Asam urat Asam urat : : 14,414,4

Urine rutin Urine rutin



 Warna Warna : : kuning kuning mudamuda 

 Protein : (+) positifProtein : (+) positif   Darah : Darah : (+)(+)   Keton : Keton : (-)(-)   Glukosa: (-)Glukosa: (-)   Leukosit: 0-1 lpbLeukosit: 0-1 lpb   Eritrosit: 4-5 lpbEritrosit: 4-5 lpb   Epitel : Epitel : (+)(+)   Kristal :(-)Kristal :(-)   Bakteri :(-)Bakteri :(-) 

 Ritme : Ritme : SinusSinus

-Rate

-Rate : : 134x/m134x/m -Axis

-Axis : : normoaxisnormoaxis

-P wafe Tinggi : 0,03 detik -P wafe Tinggi : 0,03 detik

(11)

-P wafe Lebar : 0,07 -P wafe Lebar : 0,07 detikdetik

Kesimpulan :Sinus ritme + RVH Kesimpulan :Sinus ritme + RVH



 Diagnosa Kerja Diagnosa Kerja :: Gout Artritis + ckd stage II-III + sepsisGout Artritis + ckd stage II-III + sepsis 

 Diagnosa Banding Diagnosa Banding :: Osteoartritis ,Artritis reumatoidOsteoartritis ,Artritis reumatoid

TERAPY TERAPY



 IVFD RL gtt xIVFD RL gtt x 

 Inj ceftriaxon 2 x 1 gr ivInj ceftriaxon 2 x 1 gr iv 

 Recolfar 2 x1 tabRecolfar 2 x1 tab 