SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A

(1)

Halaman 1 dari 14

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN

PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR : _____________________________ SUPERVISOR

: _________________________

R A H A S I A

ID DUSUN

2

KODEWILCAH

BUKU 2

KARAKTERISTIK DUSUN

SEKSI : COV, IR, ID, PAP, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP

Responden adalah (a) Kepala Dusun/Jaro/Jorong/Unit Wilcah atau (b) Ketua RW atau (c) Ketua RT atau (d) Lainnya

COV1. NAMA DESA/KELURAHAN/NAGARI : ____________________________________________________________________________________________________________________________

COV1a. NAMA UNIT WILCAH : ___________________ KODE DN02 (BUKU 1) 01.Dusun 02.Jorong 03.RW 04.RT 06.Jaro 95. Lainnya, ____________

JK. JUMLAH KUNJUNGAN :

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

TANGGAL _/ _/ _/ _/ _/ _/

JAM MULAI _: _: _:

JAM SELESAI _: _: _:

HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan ________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan __________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan _________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan ________________

HASIL PEMERIKSAAN

COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

(2)

PENGANTAR

Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan.

Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara sebagai perwakilan Desa/Kelurahan/Nagari __________; termasuk juga kami memerlukan beberapa data sekunder pendukung. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun.

Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Semua informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi:

Dr. Dewi Haryani Susilastuti

Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur

IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN

Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai

________________________________________ Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak

(Nama Responden, Tanda tangan)

TANDA TANGAN PEWAWANCARA

Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.

_________________________________________ Tanggal ________________

(3)

Halaman 3 dari 14 SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN

IR01 Nama responden _{__________________________________________________________________________________________}

IR02 Jabatan 1. Kepala Dusun/Jorong/Jaro/Unit Wilcah 3. Ketua RT

2. Ketua RW 5. Lainnya, ________________________________

Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Dusun/Jorong/Jaro/Unit Wilcah.

IR03 Nama Kepala Dusun/Unit Wilcah _{__________________________________________________________________________________________}

IR04 Umur Kepala Dusun/Unit Wilcah? _1. _Tahun _{8. TIDAK TAHU}

IR05 Jenis kelamin _{1. Laki laki} _{3. Perempuan}

IR06 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh I/B/S Kepala Dusun/Unit Wilcah? 01. Tidak lulus SD 02. SD/MI 03. SMP/MTs 04. SMA/MA/SMK 05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3

08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU

SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI ID04 Luas Dusun/Unit Wilcah

. , ha

Sumber : ___________________________________ Tahun :

ID05 Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk Dusun/Unit

Wilcah ini a. __________________________________________ %

b. __________________________________________ % c. __________________________________________ %

ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Dusun/Unit Wilcah ini yang memeluk agama […]?

a. Islam _% b. Protestan _% c. Katolik _% d. Hindu _% e. Budha _% f. Khong Hu Cu _%

(4)

ID07 Di sektor apa sumber penghasilan utama mayoritas penduduk Dusun/Unit Wilcah ini? 01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 06. Perdagangan, Akomodasi Perikanan, Kehutanan, Perburuan 07. Transportasi

02. Pertambangan dan Penggalian 08. Lembaga keuangan

03. Industri Pengolahan 09. Jasa

04. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, ________________________________ 05. Konstruksi Bangunan

ID08 Apakah ada keluarga di Dusun/Unit Wilcah ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak ID10

ID09 Berapa keluarga di Dusun/Unit Wilcah ini yang tidak menggunakan listrik? _. _keluarga

ID10 Sebutkan 5 kriteria umum keluarga miskin di Dusun/Unit Wilcah ini! _{1. _____________________________________________________________________________________} 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________

PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN

Berikut kami akan menanyakan tentang program Raskin di Dusun/Unit Wilcah ini sejak April 2011 sampai dengan saat ini. PAP01 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir di Dusun/Unit

Wilcah ini? 1. _{6. TIDAK BERLAKU}/ (Bulan/Tahun) _{SEKSI PD}

8. TIDAK TAHU SEKSI PD

PAP02 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? _1. _. _KK _{8. TIDAK TAHU}

PAP03 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh KK penerima RASKIN yang

terakhir kali? 1. Kg 8. TIDAK TAHU

PAP04 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan

(5)

Halaman 5 dari 14 SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN

PDTYPE PD01 PD02 PD03

Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada dialog antara warga Dusun/Unit

Wilcah dengan […]

Siapa saja dari Dusun/Unit Wilcah ini yang diundang dalam

pertemuan tersebut? Siapa saja dari Dusun/Unit Wilcah ini yang hadir dalam pertemuan tersebut? a. Anggota DPRD Kab/Kota 1. Ya

3. Tidak

A. Aparat Desa E. Kader Posyandu

B. BPD F. PKK/Dasawisma

C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa

D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________

D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________ b. Anggota DPRD Provinsi 1. Ya

3. Tidak

c. Anggota DPR-RI 1. Ya

3. Tidak

d. Bupati/Walikota 1. Ya

3. Tidak

D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________ e. Staf Bupati/Walikota/SKPD 1. Ya

3. Tidak SEKSI FKS

(6)

Halaman 6 dari 14 SEKSI FKS.FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang biasa digunakan oleh penduduk Dusun/Unit Wilcah ini.

FKSTYPE FKS01 FKS03 FKS04

Sarana Kesehatan Apakah di Dusun ini ada […]? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Dusun/Unit Wilcah ke [...] terdekat dengan kendaraan yang

paling umum digunakan masyarakat?

Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?

a. Puskesmas 1. Ya 3. Tidak _1. _menit _{8. TT} , km

b. Puskesmas Pembantu _{1. Ya} _{3. Tidak} _1. _menit _{8. TT} _, _km

c. Polindes/Poskesdes _{1. Ya} _{3. Tidak} _1. _menit _{8. TT} _, _km

d. Bidan Desa 1. Ya 3. Tidak _1. _menit _{8. TT} , km

e. Posyandu balita 1. Ya 3. Tidak _1. _menit _{8. TT} , km

f. Posyandu Lansia _{1. Ya} _{3. Tidak} _1. _menit _{8. TT} _, _km

g. Klinik Kesehatan Swasta 1. Ya 3. Tidak _1. _menit _{8. TT} , km

h. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya 3. Tidak _1. _menit _{8. TT} , km

i. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 3. Tidak _1. _menit _{8. TT} , km

j. Apotik _{1. Ya} _{3. Tidak} _1. _menit _{8. TT} _, _km

(7)

Halaman 7 dari 14 SEKSI FPD. FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan pendidikan yang biasa digunakan oleh penduduk Dusun/Unit Wilcah ini.

FPDTYPE FPD01 FPD02 FPD03 FPD04

Sarana Pendidikan Negeri Swasta Berapa waktu yang dibutuhkan dari Dusun/Unit Wilcah ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling umum

digunakan masyarakat?

Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?

a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini) _1. _menit _{8. TT} _, _km

b. TK (Taman Kanak-Kanak) _1. _menit _{8. TT} _, _km

c. SD atau sederajat _1. _menit _{8. TT} _, _km

e. SMP atau sederajat _1. _menit _{8. TT} _, _km

g. SMA atau sederajat _1. _menit _{8. TT} _, _km

i. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) _1. _menit _{8. TT} _, _km

j. Pendidikan informal (Paket C) _1. _menit _{8. TT} _, _km

(8)

Halaman 8 dari 14 SEKSI AS. AIR DAN SANITASI

ASTYPE AS01 AS02

Sumber Air Apakah masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini menggunakan […] untuk

minum/masak? Apakah masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?

a. Air ledeng (PAM) 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

b. Sumur pompa 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

c. Sumur timba 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

d. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

e. Danau 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

f. Sumber mata air 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

g. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

h. Air mineral 1. Ya 3. Tidak 6. TB

v. Lainnya, ______________________________________ 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

AS03 Apakah penduduk Dusun/Unit Wilcah ini membuang air besar di [...]?

a. Jamban sendiri dengan septik tank 1. Ya 3. Tidak

b. Jamban sendiri tanpa septik tank 1. Ya 3. Tidak

c. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak

d. Jamban umum (MCK) 1. Ya 3. Tidak

e. Sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak

f. Kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak

v. Lainnya, __________________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak

AS04 Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Dusun/Unit Wilcah ini?

01. Jamban sendiri dengan septik tank 05. Di sungai / kali / parit / selokan 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 06. Kebun / sawah

03. Jamban bersama 95. Lainnya, _______________________________________ 04. Jamban umum (MCK)

(9)

Halaman 9 dari 14 SEKSI TR. TRANSPORTASI

TRTYPE TR01 TR02 TR03 TR04

Berapa jarak dari Kantor Kepala Dusun/Unit Wilcah

ke […]? Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda

02. Sepeda motor

03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor

06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo

08. Jalan kaki

95. Lainnya, ______________________

Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Dusun/Unit Wilcah

ke […] dengan jenis transportasi yang paling

sering digunakan masyarakat?

Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ? a. Pasar terdekat _, _km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ menit Rp . b. Kelompok pertokoan _, _km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ menit Rp . c. Kantor Desa _, _km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. ________________________________ menit Rp .

d. Ibu Kota Kecamatan _, _km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. ________________________________ menit

Rp .

e. Ibu Kota Kabupaten/Kota _, _km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. ________________________________ menit

Rp .

f. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain

yang terdekat , km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. ________________________________ menit

(10)

Halaman 10 dari 14 SEKSI GE. GANGGUAN EKONOMI

Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga di Dusun/Unit Wilcah ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 12 bulan terakhir.

GETYPE GE01 GE02

Jenis Gangguan Ekonomi Apakah sebagian besar penduduk di Dusun/Unit Wilcah ini pernah mengalami [...] dalam 12 bulan terakhir yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi ? (Bulan/Tahun)

(JIKA > 1 KEJADIAN, CATAT YANG PALING MENGGANGGU)

a. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi atau musibah lainnya 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU b. Gagal panen, karena :

b1. Cuaca/perubahan musim/musim (kemarau,

hujan, banjir, angin, dll) 1. Ya 3. Tidak 6. TB

1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU

b2. Hama 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Bulan Tahun

8. TIDAK TAHU b5. Lainnya, _______________________________________ 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Bulan Tahun

8. TIDAK TAHU c. Berkurangnya pendapatan rumah tangga akibat sangat

(11)

Halaman 11 dari 14 SEKSI MI. MEDIA INFORMASI

MI01 Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Dusun/Unit Wilcah ini (tanpa antena parabola/TV kabel)?

a. TVRI 1. Ya 3. Tidak b. Trans TV 1. Ya 3. Tidak c. MNC TV 1. Ya 3. Tidak d. RCTI 1. Ya 3. Tidak e. SCTV 1. Ya 3. Tidak f. Indosiar 1. Ya 3. Tidak g. Trans 7 1. Ya 3. Tidak h. Global TV 1. Ya 3. Tidak i. ANTV 1. Ya 3. Tidak j. TV One 1. Ya 3. Tidak k. Metro TV 1. Ya 3. Tidak l. TV lokal/daerah 1. Ya 3. Tidak

m. TV luar negeri 1. Ya 3. Tidak

MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di

Dusun/Unit Wilcah ini? 1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada

MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Dusun/Unit Wilcah ini? 1. Ya 3. Tidak

MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas

di Dusun/Unit Wilcah ini? 1. stasiun 8. TIDAK TAHU

MI05 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Dusun/Unit Wilcah ini? _{1. Ada,} _wartel _{3. Tidak ada} _{8. TIDAK TAHU}

MI06 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Dusun/Unit Wilcah ini? _{1. Ada,} _warnet _{3. Tidak ada} _{8. TIDAK TAHU}

(12)

Halaman 12 dari 14 SEKSI PMD. PARTISIPASI MASYARAKAT DUSUN

Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan gotong royong/kerja bakti/swadaya masyarakat di Dusun/Unit Wilcah ini. PMD01 Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan

gotong royong/kerja bakti/swadaya di Dusun/Unit Wilcah ini?

A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda

C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/ E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya, _________________ G. Setiap rumah tangga N. Panitia program

memutuskan sendiri /proyek

PMD02 Siapa yang menentukan besar iuran yang diharapkan dari masing-masing rumah tangga? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda

C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/ E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya, _________________ G. Setiap rumah tangga N. Panitia program

memutuskan sendiri /proyek

PMD03 Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan kerja bakti/gotong-royong?

A. Mengganti di lain waktu G. Ditegur/dimarahi/dinasehati B. Menyumbang barang/konsumsi H. Diancam tidak mendapat bantuan C. Mewakilkan dengan orang lain I. Urusan administrasi dipersulit D. Mengupah orang lain untuk menggantikan J. Sanksi moral/digunjingkan

E. Membayar dengan denda V. Lainnya, ______________________________ F. Dilarang menggunakan hasil W.TIDAK ADA KETENTUAN/SANKSI SEKSI KE

Pembangunan

PMD04 Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut? A. Kepala desa/Lurah H. Tokoh agama O. Karang taruna/kelompok

B. Kepala dusun/RW I. Tokoh masyarakat Pemuda

C. Ketua RT J. Aparat desa lainnya P. Kecamatan/pemerintah daerah D. Musyawarah desa/kel K. PKK/Dasawisma Q. Kepala sekolah/yayasan/ E. Musyawarah dusun/RW L. Ketua/anggota kelompok orang tua murid/basis F. Musyawarah RT M. LPM/BPD/DKM V. Lainnya, _________________ G. Setiap rumah tangga N. Panitia program W. TIDAK BERLAKU

(13)

Halaman 13 dari 14 SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI

KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Dusun/Unit Wilcah ini? _Rp _.

KE02 Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Dusun/Unit Wilcah ini? _Rp _.

KE03 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau

rokok? 1. Ya 3. Tidak KE05

KE04 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? _Rp _.

KE05 Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]? _jam

KETYPE KE06 Apakah terdapat […] di Dusun/Unit

Wilcah ini? KE07 Berapa jarak dari Dusun/Unit Wilcah ke […] terdekat?

KE08 Berapa waktu untuk satu kali

perjalanan dari Dusun/Unit Wilcah ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?

KE09 Apakah penduduk Dusun/Unit Wilcah

terbiasa menabung di [...]?

a. Kantor pos 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

b. Koperasi Desa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak

c. Koperasi Kecamatan 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

d. Bank pemerintah 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

e. Bank Swasta 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

f. Lembaga Non Bank (BMT) 1. Ya 3. Tidak

g. Rumah Sendiri 1. Ya 3. Tidak

v. Lainnya, _______________ 1. Ya KE09 3. Tidak 6. TB _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

(14)

Halaman 14 dari 14 SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA

CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR

WAWANCARA? 01. INDONESIA 02. BETAWI 05. MADURA 06. SASAK 09. GORONTALO 10. BUGIS 13. BANJAR 95. LAINNYA,__________

03. SUNDA 07. MANDARIN 11. MAKASAR __________________

04. JAWA 08. MANADO 12. MINANG

CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, , ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)

3. TIDAK ADA

CP03 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DUSUN/UNIT WILCAH, BAGAIMANA TINGKAT PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DUSUN/UNIT WILCAH TERSEBUT?

1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM

2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU

CP04 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR

PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________