Hubungan Karakteristik Saliva Pada Anak Usia 37-71 Bulan Dengan Severe Early Childhood Caries (S-ECC) dan Non S-ECC di Kecamatan Medan Selayang

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth

Bapak/Ibu... Di tempat

Perkenalkan nama saya adalah Alfina Subiantoro. Saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : “Hubungan Karakteristik Saliva pada Anak Usia 37-71 Bulan dengan Severe Early Childhood Caries (S-ECC) dan Non S-ECC Di Kecamatan Medan Selayang”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan karakteristik saliva (air liur) pada anak usia 37-71 bulan dengan S-ECC dan non S-ECC di Kecamatan Medan Selayang.

Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa S-ECC adalah suatu keadaan rampan karies bersifat progresif (parah) pada gigi sulung anak-anak yang dihubungkan dengan infeksi, rasa sakit, dan kehilangan dini gigi sulung. Anak dengan S-ECC biasanya merasakan sakit yang berlebihan, kesulitan mengunyah, gangguan berbicara, gangguan kesehatan umum, dan adanya masalah psikologis. Maka dari itu, dalam penelitian ini kepada anak Bapak/Ibu, yang pertama akan dilakukan adalah pemeriksaan rongga mulut untuk melihat ada atau tidaknya gigi berlubang dan kerbersihan rongga mulut. Selanjutnya, pengambilan saliva (air liur) anak selama 5 menit pertama yang akan ditampung di gelas (wadah kecil), lalu anak diminta mengunyah permen karet no sugar (tidak ada gula) selama 5 menit, setelah itu saliva (air liur) ditampung kembali selama 5 menit.

risiko S-ECC yang disebabkan oleh salah satu faktor risiko, yaitu saliva sehingga diharapkan orang tua dapat melakukan pencegahan pada usia dini.

Kerugian menjadi subjek dalam penelitian ini adalah anak diminta untuk mengunyah permen karet (no sugar) selama kurang lebih 5 menit dan ada kemungkinan permen karet tertelan. Jika permen karet tertelan, kami akan memberikan air putih untuk anak.

Jika Bapak/Ibu bersedia, lembar persetujuan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesedian tersebut tidak mengikat dan anak dari Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesedian Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini kami ucapkan terima kasih.

Medan, September 2013 Peneliti,

Alfina Subiantoro

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Alamat : ...

No. Telepon/HP : ...

Nama Orangtua : ...

Sekolah : ...

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan, dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Hubungan Karakteristik Saliva pada Anak Usia 37-71 Bulan dengan Severe Early Childhood Caries (S-ECC) dan Non S-ECC Di Kecamatan Medan Selayang”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian yang diketahui oleh Alfina Subiantoro sebagai mahasiswa Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan,... Yang menyetujui Orangtua Subjek Penelitian

Lampiran 3

NO.

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI DAN SALIVA ANAK

HUBUNGAN KARAKTERISTIK SALIVA PADA ANAK USIA 37-71 BULAN DENGAN SEVERE EARLYCHILDHOOD CARIES (S-ECC)

DAN NON S-ECC DI KECAMATAN MEDAN SELAYANG

Tanggal Pemeriksaan :

Nama anak :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (A) A.

Tanggal Lahir :

Usia : (B) B.

Nama orang tua :

Alamat Rumah :

No. Telpon/Hp :

PEMERIKSAAN GIGI

55

54

53

52

51

₆₁

₆₂

₆₃

₆₄

₆₅

71

72

73

74

75

85

84

83

82

81

Penilaian :

Kriteria saliva berdasarkan GC Saliva Check Buffer

pH Volume Laju aliran Kapasitas buffer 1. 6,8-7,8 = risiko

d = Jika gigi yang mengalami karies pada permukaan halus dan indikasi tambalan

m = Jika kehilangan gigi karena karies

20 Difa 2 5 1 1 2 6,6 2 5 1 1 1 12 1

21 Silvi Prisillia 2 5 0 0 2 7,4 1 4 2 0,8 2 12 1

22 Fazli 1 5 1 1 2 7,4 1 7 1 1,4 1 10 1

23 Akbar 1 5 2 1 2 7,4 1 3,5 2 0,7 2 12 1

24 Rasyid 1 5 2 2 2 7,6 1 5 1 1 1 12 1

25 Ucha 2 5 0 0 2 7,8 1 7,5 1 1,5 1 11 1

26 Fadel 1 5 2 1 2 6.8 1 5 1 1 1 11 1

27 Dafi 1 5 2 1 2 7,6 1 7 1 1,4 1 12 1

28 Sakira 2 5 1 1 2 7,2 1 5 1 1 1 12 1

29 Naya 2 5 0 0 2 7,8 1 5 1 1 1 12 1

30 Arfa 2 5 4 3 2 7,4 1 5 1 1 1 12 1

31 Sasa 2 5 0 0 2 7,2 1 4 2 0,8 2 10 1

32 Azril 1 5 1 1 2 7,4 1 5 1 1 1 12 1

33 Dea 2 5 0 0 2 7,8 1 7,7 1 1,5 1 10 1

34 Rifky 1 5 0 0 2 6,8 1 5,5 1 1,1 1 11 1

35

Arya Fadhilah

Kusuma 1 5 1 1 2 7,6 1 4 1 0,8 2 11 1

36 Azzurah 2 5 3 2 2 6,8 1 5 1 1 1 11 1

37 Diana Aulia 2 3 5 4 1 5,6 3 2 3 0,4 3 5 3

38 Keisha 2 3 9 5 1 5,8 3 4 2 0,8 2 7 2

39 Saila 2 3 9 5 1 5,2 3 2 3 0.4 3 5 3

40

M. Faiz

Haryanto 1 3 8 5 1 5,4 3 2 3 0.4 3 4 3

41 Fauzi 1 4 10 6 1 5 3 1 3 0,2 3 5 3

42 Gina 2 4 15 8 1 5,2 3 2 3 0.4 3 4 3

44

Aysel Zayan

Lasirah 2 4 6 5 1 7,4 1 3 2 0,7 2 10 1

45 Sofwa 2 4 10 5 1 5,4 3 6 1 1,2 1 4 1

46 Aufar 1 4 5 4 1 7,6 1 5 1 1 1 8 2

47 Azura 2 4 8 4 1 6,6 2 2,5 3 0,5 3 8 2

48 Amzat 1 4 18 10 1 5,8 3 3,5 3 0,7 3 6 2

49 Sasa 2 4 8 4 1 6 2 1 3 0,2 3 6 2

50 Putri 2 4 7 5 1 5 3 2 3 0,4 3 7 2

51 Atika 2 4 10 5 1 5,6 3 1 3 0,2 3 5 3

52 Kamilia 2 4 13 7 1 5,4 3 1 3 0,2 3 8 2

53 Raffa 1 4 5 5 1 5,8 3 2.5 3 0,5 3 5 3

54 Gilang 1 5 10 5 1 5,2 1 2 3 0.4 3 8 2

55 Icha 2 5 12 6 1 6,2 2 2 3 0,4 3 5 3

56 Nia 2 5 10 6 1 5,8 3 3,5 3 0,7 3 4 3

57 Ali 1 5 28 14 1 5,8 3 2 3 0,4 3 4 3

58 Ursiya 2 5 10 5 1 6 2 3 3 0,6 3 6 2

59 Fatimah 2 5 7 6 1 7,2 1 3,5 3 0,7 3 8 2

60 Fadil 1 5 8 4 1 5.8 3 1 3 0,2 3 7 2

61 Bintang 1 5 9 5 1 5,8 3 1 3 0,2 3 5 3

62 Dika 1 5 7 6 1 6,4 2 3 3 0,6 3 8 2

63 Asya 2 5 8 4 1 6,6 2 5 1 1 1 9 2

64 Fiqih 1 5 6 4 1 6,8 1 2,5 3 0,5 3 6 2

65 Fahri 1 5 10 5 1 5,4 3 1 3 0,4 3 4 3

66 Fataya 2 5 7 4 1 5,4 3 3,5 2 0,7 2 1 3

67 Niswa 2 5 10 5 1 5,8 3 2 3 0,4 3 4 3

69 Abhi 1 5 10 5 1 5,4 3 1 3 0,2 3 3 3

70 Kaila 2 5 6 3 1 7,4 1 6 1 1,2 1 2 3

71 Faiq 1 5 11 6 1 6,6 2 1 3 0,2 3 4 3

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN 1. Alat-alat

• Sonde : 5 @ Rp 20.000,- : Rp 100.000,-

• Kaca mulut : 5 @ Rp 25.000,- : Rp 125.000,-

• Masker : 1 @ Rp 32.000,- : Rp 32.000,-

• Sarung tangan : 2 @ Rp 35.000,- : Rp 70.000,-

• Nierbeken/tray : 5 @ Rp 30.000,- : Rp 150.000,-

• Gelas plastik : 100 @ Rp 500,- : Rp 50.000,-

• Saliva Check Buffer Kit : 3 @ Rp 900.000,- : Rp 2.700.000,- 2. Bahan-bahan

• Desinfektan : 2 @ Rp 25.000,- : Rp 50.000,-

• Kapas : 1 @ Rp 20.000,- : Rp 20.000,-

• Alkohol 70 % : 5 @ Rp 10.000 : Rp 50.000,-

3. Biaya fotokopi lembar pengamatan : Rp 82.000,-

4. Biaya pembuatan proposal : Rp 150.000,-

5. Biaya seminar : Rp 100.000,-

6. Biaya lain-lain : Rp 200.000,- +

Total : Rp 3.879.000

( Tiga Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Rupiah )

Medan, September 2013 Peneliti

(Alfina Subiantoro)

CURRICULUM VITAE (RIWAYAT HIDUP)

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Alfina Subiantoro

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang/24 Maret 1993

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Picauly no.20 Komplek Dosen Medan

Telepon/HP : 083198800549

E-mail : marchkey_smart@yahoo.co.id

PENDIDIKAN

1998 - 2004 : MI Plus Asy-Syukriyyah Tangerang

2004 - 2007 : SMP Negeri 4 Tangerang

2007 - 2010 : SMA Negeri 8 Tangerang

2010 - sekarang : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera

Utara

Medan, September 2013