Laporan Pendahuluan Hipoglikemia Pada Neonatus Laporan Pendahuluan Hipoglikemia Pada Neonatus LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMIA
HIPOGLIKEMIA
•
• Pengertian HipoglikemiaPengertian Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah glukosaglukosa! se"ara! se"ara a#normal rendah$ Istilah hipoglikemia digunakan #ila kadar gula darah #a%i a#normal rendah$ Istilah hipoglikemia digunakan #ila kadar gula darah #a%i se"ara #ermakna di#a&ah kadar rata'rata$ Dikatakan hepoglikemia #ila kadar se"ara #ermakna di#a&ah kadar rata'rata$ Dikatakan hepoglikemia #ila kadar glukosa darah kurang dari () mg*dl pada semua neonatus tanpa menilai masa glukosa darah kurang dari () mg*dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidakn%a ge+ala hepoglikemia$ Umumn%a hepoglikemia ter+adi gestasi atau ada tidakn%a ge+ala hepoglikemia$ Umumn%a hepoglikemia ter+adi pada neonatus umur ,-. +am$ Hal ini dise#a#kan oleh karena #a%i tidak
pada neonatus umur ,-. +am$ Hal ini dise#a#kan oleh karena #a%i tidak mendapatk
mendapatkan lagi glukosa dari i#u/ an lagi glukosa dari i#u/ sedangksedangkan insulin an insulin plasma masih tinggiplasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah %ang menurun$
dengan kadar glukosa darah %ang menurun$
Hipoglikemia merupakan konsentrasi glukosa dalam darah #erkurangn%a se"ara Hipoglikemia merupakan konsentrasi glukosa dalam darah #erkurangn%a se"ara a#normal %ang dapat menim#ulkan gemetaran/ keringat dan sakit kepala apa#ila a#normal %ang dapat menim#ulkan gemetaran/ keringat dan sakit kepala apa#ila kronik dan #erat/ dapat men%e#a#kan mani0estasi susunan sara0 pusat Kamus kronik dan #erat/ dapat men%e#a#kan mani0estasi susunan sara0 pusat Kamus Kedokteran Dorland1.)))!$
Kedokteran Dorland1.)))!$
Hipoglikemia neonatorum adalah masalah pada #a%i dengan kadar glukosa Hipoglikemia neonatorum adalah masalah pada #a%i dengan kadar glukosa darah kurang dari 2) '23mg*dl 4udarti dkk1 .),)!$
darah kurang dari 2) '23mg*dl 4udarti dkk1 .),)!$
Keadaan dimana #ila kadar gula darah #a%i di #a&ah kadar rata'rata #a%i seusia Keadaan dimana #ila kadar gula darah #a%i di #a&ah kadar rata'rata #a%i seusia dan #erat #adan aterm .3)) gr atau le#ih! 5 ()mg*dl dalam 6. +am pertama/ dan #erat #adan aterm .3)) gr atau le#ih! 5 ()mg*dl dalam 6. +am pertama/ dan 5 2)mg*dl pada hari #erikutn%a$
dan 5 2)mg*dl pada hari #erikutn%a$
4el otak tidak mampu hidup +ika kekurangan glukose$ H%poglikemi dapat ter+adi 4el otak tidak mampu hidup +ika kekurangan glukose$ H%poglikemi dapat ter+adi #erkaita
#erkaitan dengan n dengan #an%ak pen%akit/ misaln%a pada neonatus dengan #an%ak pen%akit/ misaln%a pada neonatus dengan i#u dia#etesi#u dia#etes dan mengalami H%perglikemi in utero/ atau se#agai komplikasi "idera dingin$ dan mengalami H%perglikemi in utero/ atau se#agai komplikasi "idera dingin$ 4elama masa menggigil simpanan
4elama masa menggigil simpanan glikogeglikogen tu#uh n tu#uh tidak men"ukupi/ tetapi +ikatidak men"ukupi/ tetapi +ika dihangatkan ter+adi peningkatan ke#utuhan glikogen$ 4impanan glikogen
dihangatkan ter+adi peningkatan ke#utuhan glikogen$ 4impanan glikogen menurun dan "adangan tidak dapat memenuhi ke#utuhan pada pemanasan$ menurun dan "adangan tidak dapat memenuhi ke#utuhan pada pemanasan$ Nilai kadar glukose darah*plasma atau serum untuk diagnosis Hipoglikemia pada Nilai kadar glukose darah*plasma atau serum untuk diagnosis Hipoglikemia pada #er#agai kelompok umur anak 1
#er#agai kelompok umur anak 1
K
Keelloommppook k UUmmuurr GGllookkuusse e 55mmgg**ddll DDaarraah h PPllaassmmaa**sseerruumm
7a%i*anak 7a%i*anak Neonatus Neonatus 8 77LR 8 77LR 8 797 8 797 ) - ( hr ) - ( hr 52) mg*,)) ml 52) mg*,)) ml 5.) mg*,)) ml 5.) mg*,)) ml 5() mg*,)) ml 5() mg*,)) ml 52) mg*,)) ml 52) mg*,)) ml 523 mg*,)) ml 523 mg*,)) ml 5.3 mg*,)) ml 5.3 mg*,)) ml 5(3 mg*,)) ml 5(3 mg*,)) ml 523 mg*,)) ml 523 mg*,)) ml
( hr
Hipoglikemia pada neonates 1
,$ Untuk setiap neonatus manapun/ kadar glukosa 52)'23mg*dL dianggap tidak normal$
.$ Menurut :HO hipoglikemi adalah #ila kadar glukosa*gula darah 526 mg*dL
($ Ge+ala sering tidak +elas*asimptomatik/ semua tenaga kesehatan perlu me&aspadai kemungkinan adan%a hipoglikemia$
2$ Diagnosis dini dan pengo#atan %ang tepat dapat men"egah konsekuensi %ang serius
• Etiologi Hipoglikemia
4e"ara garis #esar hipoglikemia di#agi men+adi dua #agian #esar/ %aitu1 kelainan %ang men%e#a#kan pemakaian glukosa #erle#ihan dan produksi glukosa kurang$
,$ Kelainan %ang men%e#a#kan pemakaian glukosa #erle#ihan$
Hiperinsulinisme #a%i dari i#u penderita dia#etes!/ hipoglikemia hiperinsulinisme menetap pada #a%i/ tumor %ang memproduksi insulin dan "hild a#use$
Hiperinsulinisme men%e#a#kan pemakaian glukosa %ang #erle#ihan terutama aki#at rangsangan penggunaan glukosa oleh otot aki#at sekresi insulin %ang menetap$ Kelainan ini diketahui se#agai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada #a%i %ang se#elumn%a dise#ut se#agai nesidio#lastosis$
De0ek pada pelepasan glukosa de0ek siklus Kre#s/ de0ek ;respirator% "hain;!$ Kelainan ini sangat +arang/ mengganggu pem#entukan A<P dari oksidasi glukosa/ disini kadar laktat sangat tinggi$
De0ek pada produksi energi alternati0 de=siensi 9arnitine a"%l trans0erase$ Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak se#agai energi/ sehingga tu#uh sangat tergantung han%a pada glukosa$ Ini akan men%e#a#kan masalah #ila puasa dalam +angka lama %ang seringkali #erhu#ungan dengan pen%akit gastrointestinal$ 4epsis atau pen%akit dengan hipermeta#olik/ termasuk hipertiroidism$
.$ Kelainan %ang men%e#a#kan kurangn%a produksi glukosa
($ 4impanan glukosa tidak adekuat prematur/ #a%i 4GA/ malnutrisi/ hipoglikemia ketotik!$
Kelainan ini sering se#agai pen%e#a# hipoglikemia/ disamping hipoglikemia
aki#at pem#erian insulin pada dia#etes$ Hal ini dapat di#edakan dengan melihat keadaan klinis dan adan%a hipoglikemia ketotik/ #iasan%a ter+adi pada anak %ang kurus/ usia antara ,> #ulan sampai ? tahun/ #iasan%a ter+adi aki#at masukan makanan %ang terganggu karena #erma"am se#a# Penelitian terakhir
mekanisme %ang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagaln%a glukoneogenesis$
,$ Kelainan pada produksi glukosa hepar$
Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui #er#agai de0ek/ termasuk #lokade pada pelepasan dan sintesis glukosa/ atau #lokade atau mengham#at gluikoneogenesis$ Anak %ang menderita pen%akit ini akan dapat #eradaptasi terhadap hipoglikemia/karena pen%akitn%a #ersi0at kronik Kelainan hormonal panh%popituitarisme/ de=siensi hormon pertum#uhan!
,$ De=siensi kortisol dapat primer atau sekunder$
Hal ini karena hormone pertum#uhan dan kortisol #erperan penting pada
pem#entukan energi alternati@e dan merangsang produksi glukosa$ Kelainan ini mudah dio#ati namun %ang sangat penting adalah diagnosis dini$
• Pato=siologi Hipoglikemia
Hipoglikemi sering ter+adi pada #erat lahir rendah 77LR!/ karena "adangan glukosa rendah$ Pada i#u dia#etes mellitus DM! ter+adi trans0er glukosa %ang #erle#ihan pada +anin sehingga respons insulin +uga meningkat pada +anin$ 4aat lahir dimana +alur plasenta terputus maka trans0er glukosa #erhenti sedangkan respon insulin masih tinggi transient hiperinsulinism! sehingga ter+adi
hipoglikemi$
Hipoglikemi adalah masalah serius pada #a%i #aru lahir/ karena dapat
menim#ulkan ke+ang %ang #eraki#at ter+adin%a hipoksi otak$ 7ila tidak dikelola dengan #aik akan menim#ulkan kerusakan pada susunan s%ara0 pusat #ahkan sampai kematian$ Ke+adian hipoglikemi le#ih sering didapat pada #a%i dari i#u dengan dia#etes mellitus$ Glukosa merupakan sum#er kalori %ang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari'hari pertama pas"a lahir$ 4etiap stress %ang ter+adi mengurangi "adangan glukosa %ang ada karena
meningkatkan penggunaan "adangan glukosa/ misaln%a pada as=ksia/ hipotermi/ gangguan perna0asan$
• <anda dan Ge+ala Hipoglikemia
Hipoglikemia #isa menun+ukan ge+ala ataupun tidak$ Ke"urigaan tinggi harus
selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan 0aktor risiko 1 ,$ <remor .$ 4ianosis ($ Apatis 2$ Ke+ang 3$ Apnea intermitten
?$ <angisan lemah*melengking 6$ Letargi
>$ Kesulitan minum
$ Gerakan mata #erputar*nistagmus ,)$Keringat dingin
,,$Pu"at ,.$Hipotermi
,($ReBeks hisap kurang ,2$Muntah
4aat tim#uln%a ge+ala #er@ariasi dari #e#erapa hari sampai satu minggu setelah lahir$ 7erikut ini merupakan ge+ala klinis %ang dimulai dengan 0rekuensi tersering/ %aitu gemetar atau tremor/ serangan sianosis/ apati/ ke+ang/ serangan apnea intermiten atau takipnea/ tangis %ang melemah atau melengking/ kelumpuhan atau letargi/ kesulitan minum dan terdapat gerakan putar mata$ Dapat pula tim#ul keringat dingin/ pu"at/ hipotermia/ gagal +antung dan henti +antung$
4ering #er#agai ge+ala tim#ul #ersama'sama$ Karena ge+ala klinis terse#ut dapat dise#a#kan oleh #erma"am'ma"am se#a#/ maka #ila ge+ala tidak menghilang setelah pem#erian glukosa %ang adekuat/ perlu dipikirkan pen%e#a# lain$
• Diagnosis Hipoglikemia
Presentasi klinis hipoglikemia men"erminkan penurunan ketersediaan glukosa untuk 44P serta stimulasi adrenergik dise#a#kan oleh tingkat darah menurun atau rendah gula$ 4elama hari pertama atau kedua kehidupan/ ge+ala #er@ariasi dari asimtomatik ke 44P dan gangguan "ardiopulmonar%$ Kelompok #erisiko tinggi %ang mem#utuhkan skrining untuk hipoglikemia pada satu +am pertama kehidupan meliputi1
,$ 7a%i %ang #aru lahir %ang #eratn%a le#ih dari 2))) gr atau kurang dari .))) gr
.$ 7esar usia kehamilan LGA! #a%i %ang #erada di atas persentil ke')/ ke"il untuk usia kehamilan 4GA! #a%i di #a&ah persentil ke',)/ dan #a%i
dengan pem#atasan pertum#uhan intrauterin
($ 7a%i %ang lahir dari i#u tergantung insulin ,1,))) &anita hamil! atau i#u dengan dia#etes gestasional ter+adi pada .C dari &anita hamil!
2$ Usia kehamilan kurang dari (6 minggu
3$ 7a%i %ang #aru lahir diduga sepsis atau lahir dari seorang i#u %ang diduga menderita korioamnionitis
?$ 7a%i %ang #aru lahir dengan ge+ala sugesti0 hipoglikemia/ termasuk +itteriness/ ta"h%pnea/ h%potonia/ makan %ang #uruk/ apnea/
ketidaksta#ilan temperatur/ ke+ang/ dan kelesuan
6$ 4elain itu/ pertim#angkan skrining hipoglikemia pada #a%i dengan hipoksia %ang signi=kan/ gangguan perinatal/ nilai Apgar 3 menit kurang dari 3/ terisolasi hepatomegali mungkin glikogen'pen%impanan pen%akit!/ mikrose0ali/ "a"at garis tengah anterior/ gigantisme/ Makroglosia atau hemih%pertroph% mungkin 7e"k&ith':iedemann 4%ndrome!/ atau kemungkinan kesalahan meta#olisme #a&aan atau i#un%a ada di ter#utalin/ #eta #lo"ker/ atau agen hipoglikemik oral
>$ <er+adin%a hiperinsulinemia adalah dari lahir sampai usia ,> #ulan$ Konsentrasi insulin %ang tidak tepat meningkat pada saat hipoglikemia didokumentasikan$ Hiperinsulinisme neonatal <ransient ter+adi pada #a%i makrosomia dari i#u dia#etes %ang telah #erkurang sekresi glukagon dan siapa produksi glukosa endogen se"ara signi=kan diham#at!$ 4e"ara klinis/ #a%i ini makrosomia dan memiliki tuntutan %ang semakin meningkat untuk makan/ lesu intermiten/ +itteriness/ dan ke+ang$
• Penatalaksanaan Hipoglikemi
4emua neonatus #erisiko tinggi harus ditapis1 ,$ Pada saat lahir
.$ () menit setelah lahir
($ Kemudian setiap .'2 +am selama 2> +am atau sampai pem#erian minum #er+alan #aik dan kadar glukosa normal ter"apai
Ke+adian hipoglikemia dapat di"egah dengan1
,$ Menghindari 0aktor resiko %ang dapat di"egah/ "ontohn%a hipotermia .$ Pem#erian makan enteral merupakan tindakan pre@enti0 tunggal paling
penting
($ ika #a%i tidak mungkin men%usu/ mulailah pem#erian minum dengan menggunakan sonde dalam &aktu ,'( +am setelah lahir
2$ Neonatus %ang #erisiko tinggi harus dipantau nilai glukosan%a sampai asupann%a penuh dan ( pengukuran normal se#elum pem#erian minum #erada diatas 23 mg*dL
3$ ika ini gagal/ terapi intra@ena dengan glukosa ,)C harus dimulai dan kadar glukosa dipantau
Untuk penanganan #a%i %ang mengalami hiplogikemia dapat dilakukan dengan1 ,$ Monitor
Pada #a%i %ang #eresiko 77LR/ 7MK/ #a%i dengan i#u DM! perlu dimonitor dalam ( hari pertama 1
,$ Periksa kadar glukosa saat #a%i datang*umur ( +am
.$ Ulangi tiap ? +am selama .2 +am atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam . kali pemeriksaan
($ Kadar glukosa F 23 mg*dl atau ge+ala positi0 tangani hipoglikemia 2$ Pemeriksaan kadar glukosa #aik/ pulangkan setelah ( hari penanganan
hipoglikemia selesai
.$ Penanganan hipoglikemia dengan ge+ala 1
,$ 7olus glukosa ,)C . ml*kg pelan'pelan dengan ke"epatan , ml*menit
.$ Pasang dekstrosa ,)C . ""*kg dan di#erikan melalui intra@ena selama 3 menit dan diulang sesuai ke#utuhan ke#utuhan in0us glukosa ?'> mg*kg*menit!$
9ontoh 1 77 ( kg/ ke#utuhan glukosa ( kg ? mg*kg*mnt ,> mg*mnt .3.) mg*hari$ 7ila dipakai D ,)C artin%a ,) g*,))""/ #ila perlu .3.) mg*hari atau .3/ g*hari #erarti perlu .3/ g* ,) g ,)) "" .3 "" D ,)C *hari$
Atau cara lain dengan GIR
Konsentrasi glukosa tertinggi untuk in0us peri0er adalah ,./3C/ #ila le#ih dari ,./3C digunakan @ena sentral$
,$ Periksa glukosa darah pada 1 , +am setelah #olus dan tiap ( +am
.$ 7ila kadar glukosa masih 5 .3 mg*dl/ dengan atau tanpa ge+ala/ ulangi seperti diatas
($ 7ila kadar .3'23 mg*dl/ tanpa ge+ala klinis 1
• In0us D,) diteruskan
• Periksa kadar glukosa tiap ( +am • A4I di#erikan #ila #a%i dapat minum
,$ 7ila kadar glukosa 23 mg*dl dalam . kali pemeriksaan
• Ikuti petun+uk #ila kadar glukosa sudah normal
• A4I di#erikan #ila #a%i dapat minum dan +umlah in0us diturunkan pelan'
pelan
• angan menghentikan in0us se"ara ti#a'ti#a
2$ A4I teruskan
3$ Pantau/ #ila ada gejala mana+emen seperti diatas
?$ Periksa kadar glukosa tiap ( +am atau se#elum minum/ #ila 1
• Kadar 5 .3 mg*dl/ dengan atau tanpa ge+ala tangani hipoglikemi • Kadar .3'23 mg*dl naikkan 0rek&ensi minum
• Kadar 23 mg*dl mana+emen se#agai kadar glukosa normal
2$ Kadar glukosa normal 3$ I teruskan
?$ Periksa kadar glukosa tiap ,. +am
6$ 7ila kadar glukosa turun/ atasi seperti diatas
>$ 7ila #a%i sudah tidak mendapat I/ periksa kadar glukosa tiap ,. +am/ #ila . kali pemeriksaan dalam #atas normal/ pengukuran dihentikan$
$ Persisten hipoglikemia hipoglikemia le#ih dari 6 hari! ,)$Konsultasi endokrin
,,$<erapi1 kortikosteroid hidrokortison 3 mg*kg*hari . *hari i@ atau prednison . mg*kg*hari per oral/ men"ari kausa hipoglikemia le#ih dalam$
,.$7ila masih hipoglikemia dapat ditam#ahkan o#at lain1 somatostatin/ glukagon/ diaJoide/ human gro&th hormon/ pem#edahan$ +arang dilakukan!
,($Hipoglikemia re0raktori
Ke#utuhan glukosa ,. mg*kg*menit menun+ukan adan%a hiperinsulinisme$ Keadaan ini dapat diper#aiki dengan1
,$ Hidrokortison 3 mg*kg I atau IM setiap ,. +am
.$ Glukagon .)) ug I segera atau in0us #erkesinam#ungan ,) ug*kg*+am! ($ DiaJoide ,) mg*kg*hari setiap > +am mengham#at sekresi insulin
pankreas
Pemantauan glukosa ditempat tidur #ed side! se"ara sering diperlukan untuk memastikan #ah&a neonatus mendapatkan glukosa %ang memadai$ Ketika pem#erian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di tempat tidur #ed side! sudah normal maka in0us dapat diturunkan se"ara
#ertahap$ <indakan ini mungkin memerlukan &aktu .2 '2> +am atau le#ih untuk menghindari kam#uhn%a hipoglikemia
ika tidak dio#ati/ hipoglikemia %ang #erat dan #erkepan+angan dapat
men%e#a#kan kematian pada setiap golongan umur$ Pada neonatus prognosis tergantung dari #erat/ lama/ adan%a ge+ala'ge+ala klinik dan kelainan patologik %ang men%ertain%a/ demikian pula etiologi/ diagnosis dini dan pengo#atan %ang adekuat$
7erdasarkan tingkat #eratn%a hipoglikemia neonatus dapat digolongkan1 ,$ Hipoglikemia transisional
Prognosisn%a #aik dan tergantung kepada kelainan %ang mendasarin%a misal 1 as=ksia perinatal$ <idak ada korelasi antara rendahn%a kadar gula dengan
mortalitas*mor#iditas #a%i$ Ke#an%akan #a%i tetap hidup &alaupun dengan kadar gula .) mg*,)) ml$
.$ Hipoglikemia sekunder
Mortalitas neonatus pada kelompok ini dise#a#kan oleh kelainan %ang
men%ertain%a$ 7a%i %ang menderita Hipoglikemia tipe ini/ sedikit menderita sekuele aki#at Hipoglikemian%a/ tetapi le#ih #an%ak aki#at kelainan patologik %ang men%ertain%a$
($ Hipoglikemia transien
7a%i %ang termasuk dalam kelompok ini #ila tidak dio#ati akan mati$ 7a%i'#a%i terse#ut seringkali pada 77LR dan KMK %ang #isa disertai dengan komplikasi aki#at 77LR dan KMK sendiri/ demikian pula masalah'masalah perinatal %ang #isa men%e#a#kan ganggguan mental/ perilaku dan ke+ang'ke+ang %ang tidak ada hu#ungann%a dengan hipoglikemia$
Pada penelitian prospekti0 dengan menggunakan kontrol/ #a%i'#a%i kelompok ini %ang diamati sampai umur 6 tahun tern%ata terdapat gangguan intelektual %ang minimal/ tetapi tidak ada "a"at nerologik %ang #erat$
2$ Hipoglikemia #erat #erulang!
Kelompok ini #isa di#agi atas #e#erapa katagori %ang masing'masing mempun%ai masalah tersendiri %ang mempengaruhi prognosisn%a$
,$ De=siensi hormon multipel hipopituitarisme #a&aan!$
4ering kali disertai Hipoglikemia #erat #ahkan 0atal pada hari'hari pertama/ nampakn%a aki#at de=siensi hormon hipo=se anterior$ Dari .? kasus %ang dilaporkan .*( meninggal 3 pada hari pertama/ 2 pada masa neonatus dan 3 antara umur . #ulan sampai ,6 tahun!$ 7e#erapa di antaran%a %ang hidup menun+ukkan ge+ala retardasi$
Prognosis terhadap perkem#angann%a tergantung dari adan%a de=siensi hormon'hormon lainn%a dan #erhasiln%a pengo#atan su#stitusi$
Pada sindroma 7e"k&ith :iedemann/ retardasi mental kemungkinan dise#a#kan oleh H %ang tidak dio#ati/ meskipun dengan pengo#atan adekuat prognosis
masih meragukan/ se#a# adan%a anomali multipel %ang men%ertain%a$ ,$ Infant giants oetopathia Dia#eti"a! 1
7iasan%a memperlihatkan hipoglikemia #erat dan tidak ada respon terhadap pengo#atan medikamentosadan memerlukan pankreatektomi total$ Mereka %ang hidupo #iasan%a memperlihatkan retardasi perkem#angan %ang sedang atau #erat$
,$ Adenma sel #eta 1
Pada penderita %ang diamati/ #a%i'#a%i %ang hidup menun+ukkan pera&akan %ang relati0 pendek tetapi ada %ang menderita dia#etes dan #e#erapa
diantaran%a memperlihatkan gangguan neurologik sedang atau #erat/ gangguan mental dan sering kali dengan ke+ang'ke+ang$ Maka/ penting diagnosis dini dan tindakan #edah %ang segera$
,$ Gangguan meta#olisme hidrat arang1
Prognosis tergantung darimana masing'masing pen%e#a#n%a/ misaln%a hipoglikemia #isa 0atal pada hari pertama/ untuk gl%"ogen strorage disease$
,$ Gangguan meta#olisme asam amino %ang disertai hipoglikemia/
misaln%a1 Maple syrup urine disease/ asidemiametilmalok$ Masing'masing mempun%ai pragnosis %ang meragukan$
• Komplikasi Hipoglikemi
,$ Hipoksi otak* kerusakan otak
.$ Kerusakan sistem s%ara0 pusat* koma ($ Kematian
DA<AR PU4<AKA
http1**gro&up"lini"$"om*.),.*)>*,)*penanganan'terkini'hipoglikemia'pada'#a%i*$ Diakses tanggal .6 No@em#er .),($ am .)$))
http1**&&&$n#"i$"a*inde$php
option"om"ontent@ie&arti"leid(6,1h%pogl%"aemia'o0'the'ne&#orn'lo&' #lood'sugar"atid.1in0ormation'indonesianItemid?6 $ Diakses .6 No@em#er .),($ am .)$,)
http1**lenteraimpian$&ordpress$"om*.),)*)(*).*hipoglikemia* $ Diakses .6 No@em#er .),($ am .)$()
M 4a"harin/ Rosa$ ,>?$ Prinsip Keperawatan Pediatrik., akarta1 EG9$
Markun$ AH$,$ Buku Ajar Ilmu Keseatan Anak $ ilid ,$ akarta 1 7alai Pener#it KUI
Mas+oer/ Ari0/ dkk$ .)),$ Kapita !elekta Kedokteran$ akarta1 Media Aes"ulapus$ Nelson :aldo E$ .)))$ Ilmu Keseatan Anak $ Edisi ,3$ olume ,$ akarta 1 EG9 4ai0udin/ A#dul 7ari/ .)).$ Buku Panduan Praktis Pelayanan Keseatan Maternal dan "eonatal$ akarta1 a%asan 7ina Pustaka 4ar&ono Pra&irohard+
