BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1
1.1 Latar BelakangLatar Belakang
Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti bahwa
bahwa resiko resiko tinggi tinggi kecelakaan kecelakaan pada pada manusiapun manusiapun tidak tidak ada. ada. Banyak Banyak kecelakaan kecelakaan yangyang terjadi sebagai akibat dari aktivitas
terjadi sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkatsehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkat resiko paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan resiko paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan susunan saraf pusat yang berada di rongga kepala.
susunan saraf pusat yang berada di rongga kepala.
Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang diakibatkan sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Cedera diakibatkan sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Cedera kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian.
kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian.
Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi penyuluhan-penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala. penyuluhan-penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala.
Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan trauma kepala karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi trauma kepala karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.
untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.
1.2
1.2 Rumusan MasalahRumusan Masalah 1.
1. Apa pengertian dari trauma kepala/cedera kepala?Apa pengertian dari trauma kepala/cedera kepala? 2.
2. Apa klasifikasi dari trauma kepala/cedera kepala?Apa klasifikasi dari trauma kepala/cedera kepala? 3.
3. Bagaimana patofisiologi dari trauma kepala/cedera kepala?Bagaimana patofisiologi dari trauma kepala/cedera kepala? 4.
4. Bagaimana asuhan keperawatan dari trauma kepala/cedera kepala?Bagaimana asuhan keperawatan dari trauma kepala/cedera kepala?
1.3
1.3 TujuanTujuan 1.3.1
1.3.1 Tujuan UmumTujuan Umum
Mengetahui secara menyeluruh tentang konsep teori dan konsep asuhan Mengetahui secara menyeluruh tentang konsep teori dan konsep asuhan keperawatan trauma kepala/cedera kepala.
keperawatan trauma kepala/cedera kepala.
1.3.2
1.3.2 Tujuan KhususTujuan Khusus 1.
1. Memahami pengertian dari trauma kepala/cedera kepala.Memahami pengertian dari trauma kepala/cedera kepala. 2.
2. Memahami klasifikasi dari trauma kepala/cedera kepala.Memahami klasifikasi dari trauma kepala/cedera kepala. 3.
3. Mengetahui patofisiologi trauma kepala/cedera kepala.Mengetahui patofisiologi trauma kepala/cedera kepala. 4.
4. Menguasai asuhan keperawatan dari trauma kepala/cedera kepala.Menguasai asuhan keperawatan dari trauma kepala/cedera kepala. BAB II
PEMBAHASAN PEMBAHASAN
2.1
2.1 PengertianPengertian
Trauma kepala/cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit Trauma kepala/cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).
maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270). diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).
Trauma kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur Trauma kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur kepala mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang kepala mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa luka tertutup maupun tembus.
luka tertutup maupun tembus.
2.2
2.2 KlasifikasiKlasifikasi
Klasifikasi trauma kepala
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan berdasarkan Glasgow ComGlasgow Coma Skale a Skale (GCS):(GCS): 1.
1. Cedera Kepala Ringan (CKR)Cedera Kepala Ringan (CKR)
GCS 13GCS 13 – – 15 15
Tidak ada kehilangan kesadaran. Jika ada tidak lebih dari 10 menitTidak ada kehilangan kesadaran. Jika ada tidak lebih dari 10 menit
Pasien mengeluh pusing, sakit kepalaPasien mengeluh pusing, sakit kepala
Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan padaAda muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologis. pemeriksaan neurologis.
Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2.
2. Cedera Kepala Sedang (CKS)Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS 9GCS 9 – – 12 12
Ada pingsan lebih dari 10 menitAda pingsan lebih dari 10 menit
Sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogadSakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad
Pemeriksaan neurologis terdapat kelumpuhan saraf dan anggota gerak.Pemeriksaan neurologis terdapat kelumpuhan saraf dan anggota gerak.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkTerjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari.an sampai berhari-hari.
Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otakResiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak
akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK.
dan menyebabkan peningkatan TIK. 3.
3. Cedera Kepala Berat (CKB)Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS 3GCS 3 – – 8 8
Penurunan kesadaran secara progresif dan atau terjadi amnesia lebih dari 24Penurunan kesadaran secara progresif dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam. jam.
Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepasAdanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas
Kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.Kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
2.3
2.3 PatofisiologiPatofisiologi
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba,
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan
kawan-Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dankawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Ansietas Ansietas Mesenfalon tertekan
Mesenfalon tertekan Resiko cederaResiko cedera
Imobilisasi Imobilisasi
Tonsil cerebrum bergeser Tonsil cerebrum bergeser
Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik Gangguan kesadaran Gangguan kesadaran Herniasi unkus Herniasi unkus Perubahan Perubahan sirkulasi GCS sirkulasi GCS Peningkatan TIK Peningkatan TIK
Gilus medialis lobus Gilus medialis lobus temporalis tergeser temporalis tergeser
Iskemia Iskemia
-- Mual, muntahMual, muntah -- PapilodemaPapilodema -- PandanganPandangan kabur kabur -- PenurunanPenurunan fungsi fungsi pendengaran pendengaran -- Nyeri kepalaNyeri kepala Hipoksia
Hipoksia
Resiko ketidakefektifan Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak perfusi jaringan otak
Kompresi medulla Kompresi medulla oblongata oblongata Gangguan Gangguan persepsi persepsi sensori sensori Resiko kekurangan Resiko kekurangan volume cairan volume cairan Kerusakan memori Kerusakan memori Gangguan Gangguan neurologis neurologis vokal vokal Defisit neurologis Defisit neurologis
-- Bersihan jalanBersihan jalan nafas tidak nafas tidak efektif efektif
-- Obstruksi jalanObstruksi jalan nafas
nafas -- DispneaDispnea -- Henti nafasHenti nafas -- Perubahan polaPerubahan pola
nafas nafas
Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas. bersihan jalan nafas. -- PendarahanPendarahan -- hematomahematoma Gangguan Gangguan suplai darah suplai darah Resiko infeksi
Resiko infeksi Nyeri akutNyeri akut
-- PerubahanPerubahan autoregulasi autoregulasi -- Oedema serebralOedema serebral
Kejang Kejang Ekstrakranial Ekstrakranial Terputusnya Terputusnya kontinuitas jaringan kontinuitas jaringan kulit, otot dan kulit, otot dan vaskuler vaskuler Resiko perdarahan Resiko perdarahan Tulang kranial Tulang kranial Terputusnya Terputusnya kontinuitas jaringan kontinuitas jaringan tulang tulang Intrakranial Intrakranial Jaringan otak Jaringan otak rusak (kontusio rusak (kontusio laserasi) laserasi) Trauma kepala Trauma kepala
2.4
2.4 Asuhan KeperawatanAsuhan Keperawatan A.
A. PengkajianPengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan system persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, system persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis, riwayat penyakit, pemeriksaan keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial.
fisik, pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial. Anamnesis
Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan dengan motor tanpa jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan dengan motor tanpa pengaman
pengaman helm), helm), pendidikan, pendidikan, alamat, alamat, pekerjaan, pekerjaan, agama, agama, suku suku bangsa, bangsa, tanggal tanggal dandan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis
jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis..
Keluhan utama yang sering menjdai alasan klien untuk meminta pertolongan Keluhan utama yang sering menjdai alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
tingkat kesadaran.
Riwayat Penyakit Saat Ini Riwayat Penyakit Saat Ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS <15), konvulsi, muntah, didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS <15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran serta kejang. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga
juga umum umum terjadi. terjadi. Sesuai Sesuai perkembangan perkembangan penyakit, penyakit, dapat dapat terjadi terjadi letargi, letargi, tidaktidak responsif, dan koma.
responsif, dan koma.
Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alcohol yang tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alcohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.
sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan
penggunaan obat-obat obat-obat antikoagulan, antikoagulan, aspirin, aspirin, vasodilator, vasodilator, obat-obat obat-obat adikti,adikti, konsumsi alcohol berlebihan.
konsumsi alcohol berlebihan. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang mendertita hipertensi dan Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang mendertita hipertensi dan diabetes mellitus.
diabetes mellitus.
Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul seperti kerakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa timbul pada klien, yaitu timbul seperti kerakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan
terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri).citra diri).
Adanya perubahan hubungan dam peran karena klien mengalami kesukaran Adanya perubahan hubungan dam peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
kooperatif.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini member Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini member dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dan yang tidak sedikit. Cedera kepala memerlukan biaya untuk memerlukan dan yang tidak sedikit. Cedera kepala memerlukan biaya untuk pemeriksaan,
pemeriksaan, pengobatan, pengobatan, dan dan perawatan perawatan dapat dapat mengacaukan mengacaukan keuangan keuangan keluargakeluarga sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu individu.perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya dengan keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya dengan peran
peran social social klien klien dan dan rencana rencana pelayanan pelayanan yang yang akan akan mendukung mendukung adaptasi adaptasi padapada gangguan neurologis didalam system dukungan individu.
gangguan neurologis didalam system dukungan individu. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan
pemeriksaan fisik fisik sangat sangat berguna berguna untuk untuk mendukung mendukung data data dari dari pengkajianpengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Keadaan Umum Keadaan Umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran 9cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9-12, cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8) 9-12, cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan tanda-tanda vital.
dan terjadi perubahan tanda-tanda vital. B1 (Breathing)
Perubahan pada system pernapasan bergantung pada gradasi dari peubahan Perubahan pada system pernapasan bergantung pada gradasi dari peubahan jaringan serebral
jaringan serebral akibat trauma akibat trauma kepala. kepala. Pada Pada beberapa beberapa hasil dari hasil dari pemeriksaan pemeriksaan fisikfisik dari system ini akan didapatkan :
dari system ini akan didapatkan : Inspeksi
Inspeksi, didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,, didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan
penggunaan otot otot bantu bantu napas, napas, dan dan peningkatan peningkatan frekuensi frekuensi pernapasan. pernapasan. TerdapatTerdapat retraksi klavikula/dada, pegembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada : dinilai retraksi klavikula/dada, pegembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada : dinilai penuh/tidak penuh
penuh/tidak penuh dan dan kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan mungkin mmungkin menunjukkanenunjukkan adanya atelektaksis, lesi paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, adanya atelektaksis, lesi paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pneumothoraks,
pneumothoraks, atau atau peempatan peempatan endotrakeal endotrakeal dan dan tube tube trakeostomi trakeostomi yang yang kurangkurang tepat. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : retraksi dari otot-otot tepat. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : retraksi dari otot-otot interkostal, substernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradox (retraksi interkostal, substernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradox (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada.
mampu menggerakkan dinding dada. Palpasi
Palpasi, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.
apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks. Perkusi
Perkusi, adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada, adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thoraks/hematothoraks.
thoraks/hematothoraks. Auskultasi
Auskultasi, bunyi nbunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stapas tambahan, bunyi nbunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stapas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret, dan keemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera secret, dan keemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
kepala dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien cedera otak berat dan sudah terjadi disfungsi pusat pernapasan, klien Pada klien cedera otak berat dan sudah terjadi disfungsi pusat pernapasan, klien biasanya
biasanya terpasang terpasang ETT ETT dengan dengan ventilator ventilator dan dan biasanya biasanya klien klien dirawat dirawat diruangdiruang perawatan
perawatan intensif intensif sampai sampai kondisi kondisi klien klien menjadi menjadi stabil. stabil. Pengkajian Pengkajian klien klien cederacedera otak berat dengan pemasangan ventilator secara komprehensif merupakan jalur otak berat dengan pemasangan ventilator secara komprehensif merupakan jalur keperawatan kritis.
keperawatan kritis.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang
kanan dan kiri. Auskultasu tidak didapatkan bunyi napas tambahan. kanan dan kiri. Auskultasu tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
B2 (Blood) B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan (syok) Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan (syok) hipovlemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil hipovlemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan
pemeriksaan kardiovaskular kardiovaskular klien klien cedera cedera kepala kepala pada pada beberapa beberapa keadaan keadaan dapatdapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tbuh aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tbuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardi dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan
pelepasan antidiureti antidiureti hormon hormon (ADH) (ADH) yang yang berdampak berdampak pada pada kompensasi kompensasi tubuhtubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit meningkat sehingga memberiksan ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit meningkat sehingga memberiksan risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system kardiovaskular. kardiovaskular. Tauma kepala Tauma kepala ADH dilepas ADH dilepas Retensi Na dan air Retensi Na dan air Output urin menurun Output urin menurun
Konsentrasi elektrolit meningkat Konsentrasi elektrolit meningkat
Risiko Gangguan Keseimbangan dan Elektrolit Risiko Gangguan Keseimbangan dan Elektrolit Gambar 5-5.
Gambar 5-5. Mekanisme risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, merupakanMekanisme risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, merupakan manifestasi tubuh akibat dari trauma kepala.
manifestasi tubuh akibat dari trauma kepala. B3 (Brain)
Cedera kepala menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama Cedera kepala menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat adanya perdarahan disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat adanya perdarahan baik bersifat intraserebral
baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, subdural hematoma, dan hematoma, dan epidural heepidural hematoma.matoma. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
dibandingkan pengkajian pada system lainnya. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk menilai disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan sensitive untuk menilai disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaraan. Pada untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaraan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadara klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat keadaan lanjut tingkat kesadara klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi, struptor, semikomatosa, sampai koma.
letargi, struptor, semikomatosa, sampai koma.
Pengkajian fungsi serebral Pengkajian fungsi serebral
Status mental Status mental : observasi : observasi penampilan penampilan dan dan tingkah tingkah lakunya, lakunya, nilainilai
gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik pada gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik pada klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental mengalami klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental mengalami perubahan.
Fungsi intelektual Fungsi intelektual : pada beberapa keadaan : pada beberapa keadaan klien cedera kepalaklien cedera kepala
didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang.
maupun jangka panjang.
Lobus frontal Lobus frontal : : kerusakan kerusakan fungsi fungsi kognitif kognitif dan dan efek efek psikologispsikologis
didapatkan bila trauma kepala mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus didapatkan bila trauma kepala mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitas dalam pemahaman, lipa, kurang motivasi, yang terbatas, kesulitas dalam pemahaman, lipa, kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Masalah psikologis, bermusuhan, frustasi, dendam, dan rehabilitasi mereka. Masalah psikologis, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama.
kurang kerja sama.
Hemisfer Hemisfer : : cedera cedera kepala kepala hemisfer hemisfer kanan kanan didapatkan didapatkan hemiparesehemiparese
sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai kerentana terhadap sisi sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai kerentana terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Cedera kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku Cedera kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah
disfagia global, afasia, dan mudah frustasi.frustasi. Pemeriksaan saraf cranial
Pemeriksaan saraf cranial Saraf I.
Saraf I. Pada beberapa keadaan cedera kepala di aerah yang merusak anatomis dan Pada beberapa keadaan cedera kepala di aerah yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral.
unilateral atau bilateral. Saraf II.
Saraf II. Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapanganHematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan penglihatan
penglihatan dan dan mengganggu mengganggu fungsi fungsi dari dari nervus nervus optikus. optikus. Perdarahan Perdarahan di di ruangruang intracranial, terutama hemoragia subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan intracranial, terutama hemoragia subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan diretina. Anomaly pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga di diretina. Anomaly pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga di fundus. Tetapi dari segala masam kelainan di dalam ruang intracranial, tekanan fundus. Tetapi dari segala masam kelainan di dalam ruang intracranial, tekanan intracranial dapat dicerminkan pada fundus.
intracranial dapat dicerminkan pada fundus. Saraf III, IV, dan VI.
Saraf III, IV, dan VI. Gangguan mengangkat kelopak mata pada klien denganGangguan mengangkat kelopak mata pada klien dengan trauma yang merusak rongga orbital. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat trauma yang merusak rongga orbital. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada penyinaran. Paralisis otot-otot ocular akan menyusul pada yang tidak bereaksi pada penyinaran. Paralisis otot-otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana bukannya tahap berikutnya. Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana bukannya midriasis yang ditemukan, melainkan miosis yang bergandengan dengan pupil midriasis yang ditemukan, melainkan miosis yang bergandengan dengan pupil yang miosislah yang abnormal. Miosis ini disebabkan oleh lesi di lobus frontalis yang miosislah yang abnormal. Miosis ini disebabkan oleh lesi di lobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliosponal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat ipsilateral yang mengelola pusat siliosponal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat
siliospinal menjadi tidak efektif, sehingga pupil tidak berdilatadi melainkan siliospinal menjadi tidak efektif, sehingga pupil tidak berdilatadi melainkan berkonstriksi.
berkonstriksi. Saraf V.
Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis nervusPada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis nervus trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Saraf VII.
Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami perubahan.Persepsi pengecapan mengalami perubahan. Saraf VIII.
Saraf VIII. Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringanPerubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan biasanya
biasanya tidak tidak didapatkan didapatkan apabila apabila trauma trauma yang yang terjadi terjadi tidak tidak melibatkan melibatkan sarafsaraf vestibulokoklearis.
vestibulokoklearis. Saraf IX dan X.
Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. Saraf XI.
Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak ada artrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
tidak ada artrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Saraf XII.
Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan. Indra pengecapan mengalami perubahan. System motorik
System motorik
Inspeksi umum, didapatkan hemiplagia (paralisis pada msalah satu sisi)Inspeksi umum, didapatkan hemiplagia (paralisis pada msalah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis (kelemahan salah karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain.
satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain.
Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang.Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang.
Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan ototKekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan otot
didapatkan grade 0. didapatkan grade 0.
Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karenaKeseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplagia. hemiparese dan hemiplagia. Pemeriksaan refles
Pemeriksaan refles
Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atauPemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau
periosteum derajat pada respons abnormal. periosteum derajat pada respons abnormal.
Pemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yangPemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali dengan reflex patologis.
muncul kembali dengan reflex patologis. System sensorik
System sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Persepsis adalah ketidakmampuan untuk Dapat terjadi hemihipestesi. Persepsis adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan adalam merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan adalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
B4 (Bladder) B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk berat Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk berat jenis.
jenis. Penurunan Penurunan jumlah jumlah urine urine dan dan peningkatan peningkatan retensi retensi cairan cairan dapat dapat terjadi terjadi akibatakibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami inkontinensia urin karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan inkontinensia urin karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrok motorik dan postural. Kadang-kadang control sfingter urinarius eksternal kontrok motorik dan postural. Kadang-kadang control sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis teknik steril. Inkontinensia urin yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
luas.
B5 (Bowel) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluahan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, Didapatkan adanya keluahan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
mual muntah fase akut. fase akut. Mual sampai Mual sampai muntah dihubungkan muntah dihubungkan dengan peningkatandengan peningkatan produksi
produksi asam asam lambung lambung sehingga sehingga menimbulkan menimbulkan masalah masalah pemenuhan pemenuhan nutrisi. nutrisi. PolaPola defekasi terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia defekasi terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis usus.
alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis usus.
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada
pada mulut mulut atau atau perubahan perubahan pada pada lidah lidah dapat dapat menunjukkan menunjukkan adanya adanya dehidrasi.dehidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising usus Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakuak palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang harus dikaji sebelum melakuak palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus dapat terjdadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dapat terjdadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
dan nasotrakeal.
Akibat trauma terhadap system metabolisme Akibat trauma terhadap system metabolisme
Trauma Trauma
Tubuh perlu energy untuk perbaikan Tubuh perlu energy untuk perbaikan
Nutrisi berkurang Nutrisi berkurang
Penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama Penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama
Hilang nitrogen Hilang nitrogen Kelelahan/kelemahan fisik Kelelahan/kelemahan fisik Gambar 5-7.
Gambar 5-7. Mekanisme perubahan yang terjadi pada klien trauma memberikanMekanisme perubahan yang terjadi pada klien trauma memberikan manifestasi pada perubahan status nutrisi tubuh dan kelemahan fisik secara umum manifestasi pada perubahan status nutrisi tubuh dan kelemahan fisik secara umum dampak dari trauma kepala.
dampak dari trauma kepala. B6 (Bone)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstremitas. Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, kulit warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir, dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan membrane telinga, hidung, bibir, dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar hemoglobin atau syok. Pucat mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar hemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya dan sianosis pada klien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada klien yang menggunakan respirator hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada klien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat penurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan packed dapat terjadi akibat penurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan packed red cells (PRC) dalam jangka waktu lama. Pada klien dengan kulit gelap, red cells (PRC) dalam jangka waktu lama. Pada klien dengan kulit gelap, perubahan
perubahan warna warna tersebut tersebut tidak tidak begitu begitu jelas jelas terlihat. terlihat. Warna Warna kemerahan kemerahan pada pada kulitkulit dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan, adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan, kehilangan sensorik atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah kehilangan sensorik atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
pada pola aktivitas dan istirahat.
B.
B. Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: 1.
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum.Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum. 2.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral,Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, penghentian
penghentian aliran aliran darah darah (hemoragi, (hemoragi, hematoma) hematoma) dan dan peningkatan peningkatan tekanantekanan intrakranial.
intrakranial. 3.
3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas diTidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak.
otak. 4.
4. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK dan trauma kepala. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK dan trauma kepala. 5.
5. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (sopor-Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (sopor-koma)
koma) 6.
6. Resiko kurangnya volume cairan Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual berhubungan mual dan dan muntah hubunganmuntah hubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.
dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. 7.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. 8.
8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidakResiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer, bedrest total.
adekuatnya sirkulasi perifer, bedrest total. 9.
9. Kecemasan pasien-keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibatKecemasan pasien-keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
C.
C. Intervensi KeperawatanIntervensi Keperawatan 1.
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum.Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adanya sekresi dan penumpukan sputum. Tujuan
Tujuan: jalan nafas efektif dan tidak terjadi aspirasi.: jalan nafas efektif dan tidak terjadi aspirasi. Kriteria
Kriteria hasil hasil : suara nafas bersih, tidak terdapat suara secret pada selang,: suara nafas bersih, tidak terdapat suara secret pada selang, sianosis tidak ada.
sianosis tidak ada. Intervensi
Intervensi:: a)
a) Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan nafas.jalan nafas.
Rasional: obstruksi dapat disebabkan penumpukan sekret/ sputum, Rasional: obstruksi dapat disebabkan penumpukan sekret/ sputum, perdarahan, bronkospasme, atau masalah terhadap tube.
perdarahan, bronkospasme, atau masalah terhadap tube. b)
b) Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada setiap satu jam.setiap satu jam.
Rasional: pergerakan yang simetris dan suara nafas yang bersih indikasi Rasional: pergerakan yang simetris dan suara nafas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya peningkatan sputum.
pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya peningkatan sputum. c)
c) Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputumLakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.
banyak.
Rasional: member kelancaran jalan nafas dan pengisapan lendir tidak Rasional: member kelancaran jalan nafas dan pengisapan lendir tidak dilakukan terlalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. dilakukan terlalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. d)
d) Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi danBila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15
tinggikan 15 – – 30 derajat. 30 derajat.
Rasional: posisi sedikit ekstensi dan ketinggian 15
Rasional: posisi sedikit ekstensi dan ketinggian 15 – – 30 derajat dapat 30 derajat dapat mencegah terjadinya penutupan jalan nafas secara parsial atau total.
mencegah terjadinya penutupan jalan nafas secara parsial atau total.
2.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral,Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, penghentian
penghentian aliran aliran darah darah (hemoragi, (hemoragi, hematoma) hematoma) dan dan peningkatan peningkatan tekanantekanan intrakranial.
intrakranial. Tujuan
Tujuan:: Perfusi Perfusi jaringan serebral adekuat jaringan serebral adekuat Kriteria hasil
Kriteria hasil :: tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, tanda-tandatidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, tanda-tanda vital stabil dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan vital stabil dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
tekanan intrakranial. Intervensi
Intervensi:: a)
a) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Rasional: refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran, Rasional: refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran, respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi kesadaran yang membaik, reaksi pupil digerakkan eksternal dan indikasi kesadaran yang membaik, reaksi pupil digerakkan oleh saraf cranial ocular motoris dan untuk menentukan refleks batang oleh saraf cranial ocular motoris dan untuk menentukan refleks batang otak, pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal otak, pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intrakranial adalah terganggunya abduksi mata.
peningkatan tekanan intrakranial adalah terganggunya abduksi mata. b)
Rasional: peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta apenurunan Rasional: peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta apenurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernafasan yang irreguler, indikasi terhadap adanya peningkatan Adanya pernafasan yang irreguler, indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda syok akibat perdarahan.
tanda syok akibat perdarahan. c)
c) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan (posisi midline).menekan (posisi midline). Rasional: perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan Rasional: perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada
pada vena vena jugularis dan jugularis dan menghambat menghambat aliran daliran darah arah ke ke otak, otak, untuk untuk itu itu dapatdapat meningkatkan tekanan intrakranial.
meningkatkan tekanan intrakranial. d)
d) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan (valsava maneuver),Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan (valsava maneuver), pertahankan ukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
pertahankan ukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
Rasional: dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan tekanan Rasional: dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan tekanan intrakranial.
intrakranial. e)
e) Observasi kejang dan lindungi pasien dari hipoksia akibat kejang.Observasi kejang dan lindungi pasien dari hipoksia akibat kejang.
Rasional: kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat Rasional: kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
meningkatkan tekanan intrakranial. f)
f) Kolaborasi:Kolaborasi:
--
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasienBerikan oksigen sesuai dengan kondisi pasienRasional: dapat menurunkan hipoksia otak. Rasional: dapat menurunkan hipoksia otak.
--
Berikan obatBerikan obat – – obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar. obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar.Rasional: membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi/ Rasional: membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi/ kimia seperti osmotic diuretik untuk menarik air dari sel-sel otak kimia seperti osmotic diuretik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan edema otak, steroid (dexamethason) untuk sehingga dapat menurunkan edema otak, steroid (dexamethason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan, obat anti menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan, obat anti convulsive untuk menurunkan kejang, antipiretik untuk menurunkan convulsive untuk menurunkan kejang, antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.
panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.
3.
3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas diTidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat nafas di otak.
otak. Tujuan:
Tujuan: mempertahankan pola nafas yang efektifmempertahankan pola nafas yang efektif Kriteria
Kriteria hasil:hasil: sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada.
penggunaan otot bantu nafas tidak ada. Intervensi:
Intervensi: a)
a) Kaji status pernafasan, kedalamannya, usaha dalam bernafas.Kaji status pernafasan, kedalamannya, usaha dalam bernafas.
Rasional: pernafasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis Rasional: pernafasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan perdafasan lambat meningkatkan tekanan CO2, dan respiratori dan perdafasan lambat meningkatkan tekanan CO2, dan menyebabkan alkalosis respiratori.
b)
b) Cek pasangan tubeCek pasangan tube
Rasional: untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal Rasional: untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
volume. c)
c) Observasi rasio inspirasi dan ekspirasiObservasi rasio inspirasi dan ekspirasi
Rasional: pada fase ekspirasi biasanya 2 kali lebih panjang dari inspirasi, Rasional: pada fase ekspirasi biasanya 2 kali lebih panjang dari inspirasi, tetapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi, terperangkapnya udara tetapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi, terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.
terhadap gangguan pertukaran gas. d)
d) Pemberian oksigen sesuai program (jika tidak menggunakan venPemberian oksigen sesuai program (jika tidak menggunakan ven tilator)tilator) Rasional: menurunkan hipoksia otak
Rasional: menurunkan hipoksia otak e)
e) Cek selang ventilator setiap 15 menit.Cek selang ventilator setiap 15 menit.
Rasional: adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Rasional: adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. f)
f) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasienSiapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien
Rasional: membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan Rasional: membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan ventilator.
ventilator.
4.
4. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK dan trauma kepala. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK dan trauma kepala. Tujuan:
Tujuan: nyeri berkurang atau hilangnyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil:
Kriteria hasil: tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal (N= 60-100, TD= 120/80, R=16-20)
(N= 60-100, TD= 120/80, R=16-20) Intervensi:
Intervensi: a)
a) Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri,Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
berkeringat dingin.
Rasional: menentukan status kesehatan klien dan menentukan tindakan Rasional: menentukan status kesehatan klien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan.
yang akan dilakukan. b)
b) Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
Rasional: lingkungan yang nyaman dapat mengurangi tekanan psikis yang Rasional: lingkungan yang nyaman dapat mengurangi tekanan psikis yang akan meningkatkan rangsang nyeri.
akan meningkatkan rangsang nyeri. c)
c) Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi. Rasional: pasien lebih kooperatif dan mengurangi n
Rasional: pasien lebih kooperatif dan mengurangi n yeri.yeri. d)
d) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan program.Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Rasional: mengurangi rasa nyeri yang ada.
Rasional: mengurangi rasa nyeri yang ada.
5.
5. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporos-Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporos-koma)
koma) Tujuan:
Kriteria
Kriteria hasil hasil :: Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisiKebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat. Intervensi:
Intervensi: a)
a) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Rasional: Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan Rasional: Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
menurun.
b)
b) Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
Rasional: Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, Rasional: Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan.
nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan. c)
c) Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Rasional: Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang Rasional: Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.
sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. d)
d) Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjagaJelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
lingkungan yang aman dan bersih.
Rasional: Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk men-jaga hubungan Rasional: Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk men-jaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan per-lu agar keluarga dapat memahami klien - keluarga. Penjelasan per-lu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.
peraturan yang ada di ruangan. e)
e) Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Rasional: Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. Rasional: Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
6.
6. Resiko kurangnya volume cairan Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual berhubungan mual dan dan muntah hubunganmuntah hubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.
dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan
Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi
dehidrasi Kriteria
Kriteria hasil hasil : membran mukosa lembab, turgor kulit baik (< 3 detik), dan: membran mukosa lembab, turgor kulit baik (< 3 detik), dan nilai elektrolit dalam batas normal.
nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi
Intervensi:: a)
a) Kaji intake dan out put.Kaji intake dan out put.
Rasional: menentukan status hidrasi klien Rasional: menentukan status hidrasi klien b)
b) Kaji Kaji tanda-tanda dehidrasi: tanda-tanda dehidrasi: turgor turgor kulit, membran kulit, membran mukosa, dan mukosa, dan out putout put urine.
urine.
Rasional: turgor kulit jelek, membrane mukosa kering menandakan status Rasional: turgor kulit jelek, membrane mukosa kering menandakan status hidrasi yang tidak adekuat.
c)
c) Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program.Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program. Rasional: untuk memenuhi kebutuhan cairan klien. Rasional: untuk memenuhi kebutuhan cairan klien.
7.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. Tujuan
Tujuan: infeksi tidak terjadi: infeksi tidak terjadi Kriteria
Kriteria hasil:hasil: Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, tidak ada pus dari luka, mencapai penyembuhan luka tepat tidak ada pus dari luka, mencapai penyembuhan luka tepat waktu, leukosit dalam batas normal.
waktu, leukosit dalam batas normal. Intervensi:
Intervensi: a)
a) Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
Rasional: Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya Rasional: Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.
memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. b)
b) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasangObservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
Rasional: Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk Rasional: Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.
selanjutnya. c)
c) Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel,Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.
sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.
Rasional: untuk mengetahui adanya infeksi yang lebih lanjut Rasional: untuk mengetahui adanya infeksi yang lebih lanjut d)
d) Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paruAnjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.
secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.
Rasional: Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk Rasional: Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.
menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis. e)
e) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tanganBerikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.
yang baik.
Rasional: Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. Rasional: Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. f)
f) Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Rasional:
Rasional: mempercepat mempercepat proses proses penyembuhan penyembuhan dan dan mencegah mencegah terjadinyaterjadinya infeksi lebih lanjut.
infeksi lebih lanjut. g)
g) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiKolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Rasional: Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami Rasional: Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
8.
8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidakResiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer, bedrest total.
adekuatnya sirkulasi perifer, bedrest total. Tujuan:
Tujuan: Gangguan integritas kulit tidak terjadi Gangguan integritas kulit tidak terjadi Kriteria hasil:
Kriteria hasil: kulit tetap utuh, tidak ada kemerahan kulit tetap utuh, tidak ada kemerahan Intervensi:
Intervensi: a)
a) Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer. Kaji kulitKaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
Rasional: Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit. Rasional: Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit. b)
b) Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi danGanti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
Rasional: Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi Rasional: Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan.
jaringan. Mengalas Mengalas bagian bagian yang yang menonjol menonjol guna guna mengurangi mengurangi penekananpenekanan yang mengakibatkan lesi kulit.
yang mengakibatkan lesi kulit. c)
c) Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasienPertahankan kebersihan dan kekeringan pasien
Rasional: Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. Rasional: Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. d)
d) Massage dengan lembut di atas daerah Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.yang menonjol setiap 2 jam sekali. Rasional: Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi Rasional: Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit.
kerasakan kulit. e)
e) Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan teganPertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegan g.g.
Rasional: Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga Rasional: Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.
kebersihan kulit. f)
f) Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
jam.
Rasional: Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan
Rasional: Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya.selanjutnya. g)
g) Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jamBerikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
dengan menggunakan H2O2.
Rasional: Untuk mencegah bertambah luas kerusakan kulit. Rasional: Untuk mencegah bertambah luas kerusakan kulit.
9.
9. Kecemasan pasien-keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibatKecemasan pasien-keluarga berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
trauma kepala. Tujuan
Tujuan: pasien dan keluarga akan menunjukkan rasa cemas berkurang: pasien dan keluarga akan menunjukkan rasa cemas berkurang kriteria hasil
kriteria hasil : yang ditandai dengan tidak gelisah, ekspresi wajah tidak: yang ditandai dengan tidak gelisah, ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan, dan keluarga dapat mengekspresikan menunjang adanya kecemasan, dan keluarga dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan pasien.
