1
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang disebut dengan thyrotoxicosis1.
Hipertiroid adalah gangguan yang terjadi ketika kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Hal ini kadang-kadang disebut tirotoksikosis, istilah untuk hormon tiroid terlalu banyak dalam darah. Sekitar 1 persen dari penduduk AS memiliki hyperthyroidism. Perempuan lebih mungkin mengembangkan hipertiroidisme daripada pria2.
Di Amerika Serikat, penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari hipertiroid. Sekitar 60-80% kasus tirotoksikosis akibat penyakit Graves. Kejadian tahunan penyakit Graves ditemukan menjadi 0,5 kasus per 1000 orang selama periode 20-tahun, dengan terjadinya puncak pada orang berusia 20-40 tahun. Gondok multinodular (15-20% dari tirotoksikosis) lebih banyak terjadi di daerah defisiensi yodium. Kebanyakan orang di Amerika Serikat menerima yodium cukup, dan kejadian gondok multinodular kurang dari kejadian di wilayah dunia dengan defisiensi yodium. Adenoma toksik merupakan penyebab 3-5% kasus tirotoksikosis3.
Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang 10 per 100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000 wanita yang berusia di atas 60 tahun. Prevalensi kasus hipertiroid di Amerika terdapat pada wanita sebesar (1 ,9%) dan pria (0,9%). Di Eropa ditemukan bahwa prevalensi hipertiroid adalah berkisar (1-2%). Di negara lnggris kasus hipertiroid terdapat pada 0.8 per 1000 wanita pertahun4.
2 Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi dibanding yang non Asia (12% versus 2.5%)5.
B. TUJUAN
Penulisan ini bertujuan untuk memberikan gambaran secara singkat mengenai Hipertiroid meliputi definisi, etiologi, patogenesis, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap Hipertiroid.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI
Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Sedangkan hipertiroid adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Jadi hipertiroid dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormone tiroid yang berlebihan6.
B. ETIOLOGI
Lebih dari 90% hipertiroid adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid toksik6.
Tabel 1. Penyebab hipertiroidisme
Tipe Penyakit
Biasa Penyakit Graves
Nodul tiroid toksis: multinodular dan mononodular toksis Tiroiditis: de Quervain’s dan silent
Tidak biasa
Hipertiroidisme neonatal Hipertiroidisme faktisius
Sekresi TSH yang tidak tepat oleh hipofisis: tumor, nontumor (sindrom resistensi hormone tiroid)
Yodium eksogen Jarang Metastase kanker tiroid
Koriokarsinoma dan mola hidatidosa Struma ovarii
Karsinoma testicular embrional
4
C. ANATOMI
Glandula thyroidea berasal dari ductus thyroglossus, dimana dalam perkembangannya akan menghilang dan sisanya pada bagian atas sebagai foramen caecum linguae sedang bagian bawah adalah glandula thyroidea. Kelenjar ini adalah satu-satunya kelenjar yang paling dini tumbuh7.
Kelenjar ini terletak di leher depan, berbentuk seperti huruh H, bagian vertikal merupakan lobi sedang bagian horizontal merupakan isthmus glandula thyroidea. Berada setinggi VC5-VT1, menutupi bagian atas trakea, sedang masing-masing lobus meluas dari pertengahan cartilago thyroidea sampai cartilago trachealis 4 atau 5, isthmus membentang dari cartilago trachealis 2-3.
Pada wanita kelenjar ini lebih besar dan semakin membesar pada kehamilan serta menstruasi.
Kadang kala dijumpai lobus ketiga pada linea mediana dari isthmus ke cranial, disebut lobus pyramidalis. Kadangkala dijumpai lobus jaringan fibrous atau fibromusculer (m.levator glandula) yang berupa pita yang membentang dari corpus ossis hyoidei sampai istmus atau lobus pyramidalis.
Kadang-kadang di sekitar lobus atau di atas isthmus dijumpai masa kecil terpisah dari jaringan thyroid, disebut glandula thyroidea accesoria. Kelenjar ini dibungkus oleh capsula propria (true capsula) dan capsula spuria (false capsula).
Kelenjar thyroidea tersusun atas dua macam sel sekretorik, yaitu7: a. Sel Folikel
Sel ini mensekresi tri-iodothyronin dan tetra-iodothyronin (thyroxin) yang memacu BMR dan pertumbuhan somatik maupun psikis individu. b. Sel Parafolikuler (Sel C)
Terletak di antara folikel-folikel thyroid, mensekresi thyrocalcitonin yang membantu deposisi garam-garam calcium pada tulang dan jaringan-jaringan lain serta cenderung menimbulkan hipokalsemia. Efek ini berlawanan dengan efek dari glandula parathyroidea.
5 a. Arteriae
A.thyroidea superior, cabang pertama a.carotis eksterna. A.thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis
Kadang-kadang dijumpai a.thyroidea ima cabang a.anonyma/arcus aortae dan aa.thyroidea accesoria cabang r.trachealis/r.oesophagealis.
b. Venae
V.thyroidea superior, berakhir pada v.facialis/v.jugularis intern V.thyroidea media, berakhir pada v.jugularis interna
V.thyroidea inferior, berakhir pada`v.brachiocephalica sinistra V.thyroidea quartana (Kocher) keluar di antara v.thyroidea media
6 c. Nervi
Postganglioner symphatis dari ganglion cervicale medius, dan sebagian dari ganglion cervicale superius dan inferius. Innervasi bersifat vasosecresi.
Preganglioner parasymphatis, berjalan dalam n.laryngeus externus dan n.laryngeus reccurens. Innervasi bersifat secremotorik.
d. Lymphe
Lymphe dicurahkan ke lnn.coli profunda (grup anterosuperior`dan posteroinferior) dan sebagian ke lnn.pretrachealis.
D. FISIOLOGI
Thyroid-stimulating hormone (TSH), hormon tropik tiroid dari hipofisis
anteroir, adalah regulator fisiologis terpenting bagi sekresi hormon tiroid. Hampir semua langkah dalam pembentukan dan pengeluaran hormon tiroid dirangsang oleh TSH8.
Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid. Tanpa adanya TSH,
7 tiroid mengalami atrofi (ukurannya mengecil) dan sekresi hormonnya berkurang. Sebaliknya, kelenjar ini mengalami hipertrofi (peningkatan ukuran setiap sel folikel) dan hiperplasia (peningkatan jumlah sel folikel) sebagai respon terhadap stimulasi TSH yang berlebihan.
Hormon tiroid, dengan mekanisme umpan-balik negatif, “mematikan” sekresi TSH, sementara thyrotropin-releasing hormone (TRH) dari hipothalamus secara tropik “menghidupkan” sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Pada sumbu hipothalamus-hipofisis- tiroid, inhibisi terutama berlangsung di tingkat hipofisis anterior. Seperti lengkung umpan-balik negatif lainnya, lengkung antara hormon tiroid dan TSH cenderung mempertahankan stabilitas keluaran (sekresi) hormon tiroid8.
E. PATOGENESIS
Kelebihan hormon tiroid akan menyebabkan kondisi hipermetabolik yang disertai peningkatan aktivitas simpatis, sehingga menyebabkan9:
a. peningkatan cardiac output b. Peningkatan konsumsi oksigen
8 c. Peningkatan aliran darah tepi
d. Peningkatan suhu tubuh.
Kelebihan tiroid juga mempengaruhi metabolisme karbohidrat, lemak dan protein:
a. Pemecahan protein melebihi sintesis b. Penurunan toleransi glukosa
c. Peningkatan pemecahan trigliserida (Kekurangan lipid)Defisiensi nutrisi dan kalori
d. Bila hipertiroid terjadi sebelum dewasakelambatan pertumbuhan seksual
e. Jika terjadi setelah pubertas: menstruasi tidak teratur, infertility, penurunan libido.
9
TSHs dan FT4
TSHs tak terukur, TSHs subnormal, TSHs tinggi, TSHs N/tinggi
FT4 tinggi FT4 normal FT4 tinggi FT4 tinggi Hipertiroidisme klinis Eu/Hipertiroidisme
klinis Hipertiroidisme T3/FT3 T3/FT3 T3/FT3
Normal Tinggi Tinggi Tinggi Rendah
TMAB/TgAb Hipertiroid T3 Toksikosis r/o TSHs artifact defek 5-
Subklinikal deyodinasi
Positif Negatif TSH a subunit T4Ab/T3Ab
Autoimun Adenoma toksik normal tinggi positif negatif Penyakit
Graves
Struma Multinodular TRH TRH FT4/T3/FT3 tes TRH
Limfotik respons respons normal
Tersembunyi Tiroiditis subakut negatif positif (tinggi)
Tiroiditis Tiroiditis Faktitious sekresi pituitaria supresi T3 RAIU Postpartum TSH tidak resisten >100 mg T3/d
tepat, terhadap Tumor hormon Pituitaria tiroid
RAIU/SCAN I-induced, aitrogenik negatif
Rendah resistensi
hormon tiroid Gambar 1. Algoritma diagnosis diferensial hipertiroid.
F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari hipertiroid diantaranya10 :
a. Penderita sering secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan terus merasa khawatir dan klien tidak dapat duduk diam.
10 b. Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan beraktivitas; yang di aki bat kan peningkatan dari s erum T3 dan T4 yang m erangs ang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung meningkat hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan denyut nadi berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit, tekanan darah sistolik akan meningkat.
c. T i d a k t a h a n p a n a s d a n b e r k e r i n g a t b a n y a k d i a k i b a t k a n k a r e n a p e n i n g k a t a n metabolisme tubuh yang meningkat maka akan menghasilkan panas yang tinggi dari dalam tubuh sehingga apabila terkena matahari lebih, klien tidak akan tahan akan panas.
d. Kulit penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah.
e. Adanya Tremor
f. Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, di mana penyakit ini otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mesti, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan m at a secara normal atau sulit mengkoordini r gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda, kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna sehingga menghasilkan ekspresi wajah seperti wajah terkejut.
g. Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan yang progresif dan mudah lelah.
h. Perubahan defekasi dengan konstipasi dan diare.
i. Pada usia lanjut maka akan mempengaruhi kesehatan jantung.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia,
11 agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi6.
Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi atrium dan kelainan ventrikel akan sulit terkontrol. Pada orang Asia dapat terjadi episode paralisis yang diinduksi oleh kegiatan fisik atau masukan karbohidrat dan adanya hipokalemia dapat terjadi sebagai komplikasi. Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan hipertiroid dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma, dan ginekomastia6.
H. DIAGNOSIS
Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormon Sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat10.Bila tak dapat menentukan TSHs, dapat dengan indeks WAYNE/NEW CASTLE + BMR dan NTN13.
Indeks Wayne
No Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah
Berat Nilai
1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
12
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3
No Tanda Ada Tidak Ada
1 Tyroid teraba +3 -3
2 Bising tyroid +2 -2
3 Exoptalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 -
5 Hiperkinetik +4 -2 6 Tremor jari +1 - 7 Tangan panas +2 -2 8 Tangan basah +1 -1 9 Fibrilasi atrial +4 - 10 Nadi teratur < 80x per menit 80 – 90x per menit > 90x per menit - - +3 -3 - -
Hipertiroid jika indeks > 20
NEW CASTLE INDEX
Item Grade Score
Age of onset (year) 15-24 0
25-34 +4 35-44 +8 45-54 +12 >55 +16 Psychological precipitant Present Absent -5 0 Frequent cheking Present
Absent -3 0 Severe anticipatory anxiety Present absent -3 0 Increased appetite Present
absent +5 0 Goiter Present Absent +3 0
13 Absent 0 Exophthalmos Present Absent +9 0 Lid retraction Present
Absent +2 0 Hyperkinesis Present Absent +4 0 Fine finger tremor Present
Absent
+7 0 Pulse rate > 90/min
80-90 > min < 80/min +16 +8 0 Hipertiroid +40 - +80 I. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormone tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
a. Obat antitiroid.
Digunakan dengan indikasi :
1) Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap,pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
3) Persiapan tiroidektomi
4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia. 5) Pasien dengan krisis tiroid.
Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme.
14 Table 2. Obat antitiroid yang sering digunakan
Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeliharaan (mg/hari)
Karbimazol 30-60 5-20
Metilmazol 30-60 5-20
Propiltiourasil 300-600 50-200
Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obat-obatan ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan6.
Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis.
Kelompok Obat Efeknya Indikasi
Obat Anti Tiroid Propiltiourasil (PTU) Metilmazol (MMI) Karbimazol (CMZ MMI) Antagonis adrenergic-β Menghambat sintesis hormone tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3 Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI B-adrenergic-antagonis Propanolol Metoprolol Atenolol Nadolo Mengurangi dampak hormone tiroid pada jaringan Obat tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis
Bahan mengandung Iodine Kalium iodida
Menghambat keluarnya T4 dan
Persiapan
15 Solusi Lugol Natrium Ipodat Asam Iopanoat T3. Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal
krisis tiroid bukan untuk penggunaan rutin. Obat lainnya Kalium perklorat Litium karbonat Glukokortikoids Menghambat transport yodium, sintesis dan keluarnya hormone. Memperbaiki efek hormone di jaringan dan sifat imunologis
Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid.
Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200mg/hari atau lebih lagi.
b. Pengobatan dengan yodium radioaktif
Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada: 1) Pasien umur 35 tahun atau lebih.
2) Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.
3) Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid. 4) Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti
tiroid.
5) Adenoma toksis, goiter multinodular toksik.
Digunakan Y131 dengan dosis 5-12mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam3 bulan, namun 1/3 pasien menjadi hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan tiroiditis.
16 c. Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah:
1) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.
2) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.
3) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.
4) Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
5) Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih.
Eksoftalmus Graves Disease
17 Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadan dimana bolamata menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Penyebabnya bisa bermacam-macam, diantaranya:
1. Kavum orbita terlalu dangkal.
2. Edema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita. 3. Pembesaran dari bola mata.
4. Dilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata dengan berbagai sebab, radang, tumor, dan sebagainya.
5. Trombosis dari sinus kavernosus. 6. Paralisis mm. Rekti.
7. Eksoftalmus goiter. 8. Pulsating eksoftalmus. 9. Intermiten eksoftalmus.
Gambar 3. Gambaran oksoftalmus
Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di palpebra dan konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa sakit bila bengkak hebat, lagoftalmus karena mata tidak bisa menutup sempurna sehingga
menyebabkan epifora. Tarikan pada N. II menyebabkan gangguan visus. Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah6:
18 2. Pemeriksaan mata secara sistematis dan teliti, dapat dilakukan dengan penyinaran oblik, slit lamp, funduskopi, tonometri, eksoftalmometer, dimana normal penonjolan mata sekitar 12-20 mm. Selain itu dapat pula dilakukan tes lapangan pandang dan pemeriksaan visus. Protrusi dari mata merupakan gejala klinik yang penting dari penyakit mata. Eksoftalmometer Hertel adalah sebuah alat yang telah diterima secara umum untuk menilai kuantitas proptosis.
Eksoftalmometer adalah alat yang dipegang tangan dengan dua alat pengukur yang identik (masing-masing untuk mata satu), yang dihubungkan dengan balok horizontal. Jarak antara kedua alat itu dapat diubah dengan menggeser saling mendekat atau saling menjauh, dan masing-masing memiliki takik yang pas menahan tepian orbita lateral yang sesuai. Bila terpasang tepat, satu set cermin yang terpasang akan memantulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi sebuah skala pengukur, terbagi dalam milimeter. Jarak dari kornea ke tepian orbita biasanya berkisar dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran kedua matanya biasanya berselisih tidak lebih dari 2 mm.Jarak yang lebih besar terdapat pada eksoftalmus, bisa uni atau bilateral.
3. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan, arteriografi, dan venografi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.
a. Pemeriksaan laboratorium dapat berupa uji antibodi (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH).
b. Pemeriksaan Ultrasound merupakan suatu penilaian terhadap jaringan lunak dengan menggunakan getaran suara. Ada 2 cara pemeriksaan yaitu A scan dan B scan. A scan adalah penilaian hasil ekho, untuk mengetahui struktur jaringan, sedangkan B scan memberikan penilaian topografis, untuk mengetahui besar, bentuk, dan lokalisasi jaringan. USG dapat digunakan untuk mendeteksi secara cepat dan awal orbitopati Grave’s pada pasien tanpa gejala
19 klinik. Yang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran vena oftalmicasuperior.
c. CT-Scan dan MRI dibutuhkan jika dicurigai keikutsertaan nervusoptic. CT-Scan sangat bagus untuk menilai otot ekstraokular, lemak intraconal, dan apeks orbital. Sedangkan untuk MRI lebih baik dalam menilai kompresi nervus optik dibandingkan CT-Scan. Dengan bantuan kontras dapat membedakan tumor ganas dari yang jinak, dimana tumor ganas akan meningkatkan densitas akibat adanya pertambahan vaskularisasi, sedang pada tumor jinak tidak ada pertambahan vaskularisasi.
d. Arteriografi bisa dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui a.Karotis dapat dilihat bentuk dan jalannya arteri oftalmika.
e. Venografi untuk melihat bentuk dan kaliber vena oftalmika superior. Di bawah ini akan kami bahas beberapa penyakit yang dapat menyebabkan eksoftalmus, yaitu Tiroid oftalmopati, Pulsating eksoftalmus, periostitis orbita, selulitis orbita, tenonitis, dan trombosis sinus kavernosus.
Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.
The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular berdasarkan peningkatan keparahan.
Tabel 3. Derajat eksoftamus11
Kelas Tanda
0 Tidak ada gejala atau tanda
1 Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala
2 Keterlibatan jaringan lunak 3 Proptosis > 22 mm
20 4 Keterlibatan otot ekstraokuler
5 Keterlibatan kornea
6 Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus Derajat keparahan tiroid oftalmopati.
J. KRISIS TIROID
Krisis tiroid adalah toksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Hingga kini, patogenesisnya belum jelas: free-hormon meningkat, naiknya free-hormon mendadak, efek T3 pasca transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor risiko krisis tiroid: surgical crisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid), medical crisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi, dan sebagainya)5.
Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad: 1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis
2. Kesadaran menurun 3. Hipertermia
Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan tiga gejala pokok : hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf pusat.
Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, > 45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol baik.
Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCL dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.
Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat:
a. Memblok sintesis hormon baru : PTU dosis besar (loading dose 600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg),
21 b. Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodium jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai,
c. Menghambat konversi perifer dari T4 T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid.
Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.
Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, jangan aspirin (aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid, hingga free-hormon meningkat). Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping
mengurangi takikardia juga menghambat konversi T4 T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6 jam.
Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang berlanjut hingga seminggu.
Tabel. Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky,1993).
Disfungsi pengaturan panas Disfungsi Suhu 99-99,0 5 Kardiovaskuler 100-100,9 10 Takikardia 99-109 5 101-101,9 15 110-119 10 102-102,9 20 120-129 15 103-103,9 25 130-139 20 >104,0 30 >140 25
Efek pada susunan saraf pusat Gagal jantung Tidak ada 0 Tidak ada 0
Ringan (agitasi) 10 Ringan (edema kaki) 5
Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20 Sedang (ronki basah) 10
Berat (koma, kejang) 30 Berat (edema paru) 15
Disfungsi Gastrointestinal-Hepar Fibrilasi atrium Tidak ada 0 Tidak ada 0
22 Ringa (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10 Ada 10 Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20 Riwayat pencetus Negatif 0 Positif 10
23
KESIMPULAN
Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang disebut dengan thyrotoxicosis. Lebih dari 90% hipertiroid adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid toksik.
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi.
Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi atrium dan kelainan ventrikel akan sulit terkontrol. Pria dengan hipertiroid dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma, dan ginekomastia. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis.
24 http://www.endocrineclinic.com/Resources/Hyperthyroidism.pdf (HIPERTIROID 2) http://drkney.com/pdfs/hyperT4_0411.pdf (HIPERTIROID 1) http://medpeds.med.ucla.edu/MPOC/11-12/3-12-12,%20Hyperthyroidism%20-%20Ly/AFP%20Hyperthyroidism.pdf (HIPERTIROID 3) https://www.aace.com/files/hypo-hyper.pdf (HIPERTIROID 4) http://www.touchbriefings.com/pdf/2781/Ajjan.pdf (HIPERTIROID 5) http://www.ugr.es/~jagil/pinto_tiroides.pdf HPT 6 https://www.aace.com/files/hypo-hyper.pdf 7 http://library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-mega.pdf HPT 8 http://classvideos.net/anatomy/pdf/endocrine_system-pdf.pdf HPT 9 http://physiology.med.umn.edu/courses/phsl3061/Anderson/3061_EN DO3_thyroid.pdf HPT 10 http://www.blogsua.com/pdf/18EndocrineGlands.pdf HPT 11 http://osp.mans.edu.eg/tmahdy/handy_resources/Dental/Thyroid_pre. pdf HPT 12
