Lampiran 1
Lembar Penjelasan Hubungan Resistensi Insulin Menggunakan HOMA
IR Dengan Rasio Profil Lipid Pada Penderita Sindrom Metabolik
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr. Rini Rahmayani, saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul
:”
Hubungan Resistensi Insulin Menggunakan HOMA IR dengan Rasio
Profil Lipid pada Penderita Sindrom Metabolik .
Penelitian ini dilakukan
untuk meneliti terjadinya resistensi insulin pada kelompok Sindrom Metabolik.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama
umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 1/3
sendok makan atau sejumlah 5 cc darah, lokasi pengambilan di pembuluh
darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya,
sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat
kecil. Efek samping sangat kecil diantara berupa rasa nyeri pada tempat
darah yang diambil dan bisa terjadi resiko terjadi perdarahan , namun hal ini
sangat jarang terjadi.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar insulin dapat
dipakai terjadinya resistensi insulin , resistensi insulin dapat digunakan
sebagai prediktor untuk menentukan faktor risiko terjadinya penyakit
Kardiovaskular, sehingga angka kesakitan dan kematian penyakit
Kardiovaskular berkurang.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/
efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab
untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama
bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama
: dr. Rini Rahmayani
Telepon
: 081370114287
Medan, 2016
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan serta menyadari manfaat dan resiko penelitian
yang berjudul
Hubungan Resistensi Insulin Menggunakan HOMA IR
Dengan Rasio Profil Lipid Pada Penderita Sindroma Metabolik
dalam
penelitian
ini
sewaktu-waktu
dapat
mengundurkan
diri
dalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.
Medan,
………
...2016
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
( )
(
)
Saksi
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Kawin/Tidak Kawin :
Alamat
:
Suku Bangsa
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Anamnesa
Keluhan Utama : ……….
Penyakit Terdahulu : ………..
Pemakaian Obat:...
Riwayat keluarga menderita DM:...
Riwayat keluarga menderita hipertensi:...
Riwayat keluarga penyakit Kardiovaskular (strok, meninggal tiba-tiba)
:...
Status Present
Kesadaran
: ……….
Nadi
: ……
kali/menit
TD = ……… mmHg
RR
: ...kali/menit Suhu tubuh (ºC) : ...
Pemeriksaan Fisik
Kepala
:
Mulut
: gusi berdarah (+/-)
Leher
:
Thoraks
:
Abdomen
:
Ekstremitas Atas
: Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Pengukuran Antropometrik
Berat Badan :
...(Kg)
Tinggi Badan: ...(m)
IMT: ...(Kg/m
2)
Lingkar Pinggang :...(cm)
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan KGDP
: ... (mg/dL)
2. Pemeriksaan HDL
:... (mg/dL)
3. Pemeriksaan TG
:...(mg/dL)
5. Pemeriksaan TK
:………(mg/dl)
6. Pemeriksaan Insulin
:...(µU/L)
HOMA-IR :
Lampiran 4
Lampiran 5
Data Subjek Pasien
NPar Tests
Correlations
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
66 56.59 12.323 .124 .066 -.124 1.008 .261
66 96.47 6.249 .106 .067 -.106 .864 .444
66 83.61 12.611 .136 .087 -.136 1.108 .172
66 162.11 8.620 .128 .128 -.123 1.044 .226
66 31.846438 4.5524311 .063 .063 -.063 .510 .957
66 145.45 14.162 .150 .150 -.126 1.218 .103
66 89.39 4.924 .473 .421 -.473 3.844 .000
66 11.521 8.9614 .221 .221 -.204 1.794 .003
66 180.14 85.140 .148 .148 -.143 1.206 .109
66 174.35 48.566 .068 .068 -.062 .549 .924
66 144.44 68.828 .150 .150 -.118 1.217 .104
66 40.02 20.428 .249 .249 -.172 2.024 .001
66 118.15 43.247 .078 .078 -.043 .637 .812
66 5.0125806 3.93767133 .262 .258 -.262 2.132 .000
66 4.778470 1.5040134 .104 .104 -.066 .847 .470
66 3.958373 2.0612706 .133 .133 -.093 1.082 .193
66 3.220095 1.2985142 .086 .086 -.042 .701 .710
Umur (tahun)
Absolute Positiv e Negativ e Most Extreme Dif f erences
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Test distribution is Normal. a.
Nonparametric Correlations
Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-tailed). **.
Correlation is signif icant at the 0.05 lev el (2-tailed). *.
Correlations
1 -.035 .246* .173 .174 .046 .190 .289* .644** .198 .146 .146 -.098 -.079 .780 .046 .165 .162 .713 .127 .019 .000 .110 .243 .241 .432 .529
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
-.035 1 .210 .305* .210 .189 .109 .044 -.110 .071 -.134 .020 -.045 -.075
.780 .091 .013 .090 .129 .383 .726 .380 .569 .282 .875 .718 .549
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.246* .210 1 .668** .329** .494** .158 -.076 .113 -.008 .063 .240 .000 .085
.046 .091 .000 .007 .000 .204 .546 .364 .949 .613 .053 1.000 .495
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.173 .305* .668** 1 .456** .747** .181 .056 .128 -.214 .017 .207 -.005 .060
.165 .013 .000 .000 .000 .146 .658 .306 .085 .891 .096 .967 .632
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.174 .210 .329** .456** 1 -.246* .015 .154 .210 -.231 .089 -.101 -.110 .163
.162 .090 .007 .000 .047 .903 .218 .091 .062 .476 .419 .378 .190
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.046 .189 .494** .747** -.246* 1 .178 -.060 -.017 -.071 -.053 .314* .083 -.053
.713 .129 .000 .000 .047 .152 .632 .893 .573 .675 .010 .507 .672
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.190 .109 .158 .181 .015 .178 1 .158 .203 .036 .031 .163 .079 -.129
.127 .383 .204 .146 .903 .152 .204 .103 .776 .808 .192 .526 .301
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.289* .044 -.076 .056 .154 -.060 .158 1 .136 .071 -.070 .119 .057 -.297*
.019 .726 .546 .658 .218 .632 .204 .278 .569 .577 .342 .651 .016
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.644** -.110 .113 .128 .210 -.017 .203 .136 1 -.305* .069 -.048 .025 -.044
.000 .380 .364 .306 .091 .893 .103 .278 .013 .583 .699 .843 .726
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.198 .071 -.008 -.214 -.231 -.071 .036 .071 -.305* 1 .186 .075 -.080 .038
.110 .569 .949 .085 .062 .573 .776 .569 .013 .135 .548 .522 .759
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.146 -.134 .063 .017 .089 -.053 .031 -.070 .069 .186 1 .394** -.097 .758**
.243 .282 .613 .891 .476 .675 .808 .577 .583 .135 .001 .438 .000
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.146 .020 .240 .207 -.101 .314* .163 .119 -.048 .075 .394** 1 .123 .132
.241 .875 .053 .096 .419 .010 .192 .342 .699 .548 .001 .326 .292
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
-.098 -.045 .000 -.005 -.110 .083 .079 .057 .025 -.080 -.097 .123 1 .073
.432 .718 1.000 .967 .378 .507 .526 .651 .843 .522 .438 .326 .561
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
-.079 -.075 .085 .060 .163 -.053 -.129 -.297* -.044 .038 .758** .132 .073 1
.529 .549 .495 .632 .190 .672 .301 .016 .726 .759 .000 .292 .561
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
Lingkar pingg ang (cm)
Correlations
1.000 -.006 .186 .191 .184 .042 .154 .008 .571** .086 .222 .055 -.022 .088 . .965 .134 .125 .139 .739 .218 .947 .000 .492 .074 .664 .858 .481
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
-.006 1.000 .107 .190 .131 .120 .058 .001 -.021 .109 -.209 -.058 -.093 -.153 .965 . .391 .127 .293 .339 .646 .996 .867 .383 .092 .643 .457 .220
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.186 .107 1.000 .646** .329** .465** .167 -.052 .258* .053 .046 .166 -.164 .050 .134 .391 . .000 .007 .000 .181 .680 .037 .670 .714 .182 .189 .693
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.191 .190 .646** 1.000 .462** .755** .178 .074 .226 -.021 .064 .163 -.026 .070 .125 .127 .000 . .000 .000 .153 .554 .068 .869 .609 .190 .834 .574
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.184 .131 .329** .462** 1.000 -.180 .009 .155 .301* -.188 .042 -.030 .072 .129 .139 .293 .007 .000 . .148 .944 .214 .014 .130 .739 .814 .568 .301
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.042 .120 .465** .755** -.180 1.000 .185 -.052 .012 .079 .004 .229 -.067 -.021 .739 .339 .000 .000 .148 . .137 .681 .925 .528 .977 .065 .592 .868
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.154 .058 .167 .178 .009 .185 1.000 .044 .145 .009 .041 .013 .128 -.121 .218 .646 .181 .153 .944 .137 . .724 .246 .945 .742 .916 .304 .334
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.008 .001 -.052 .074 .155 -.052 .044 1.000 .035 .060 -.083 .088 .097 -.296* .947 .996 .680 .554 .214 .681 .724 . .782 .633 .510 .483 .440 .016
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.571** -.021 .258* .226 .301* .012 .145 .035 1.000 -.599** .161 -.033 .154 .048 .000 .867 .037 .068 .014 .925 .246 .782 . .000 .197 .791 .217 .702
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.086 .109 .053 -.021 -.188 .079 .009 .060 -.599** 1.000 .178 .259* -.243* .084 .492 .383 .670 .869 .130 .528 .945 .633 .000 . .152 .036 .049 .501
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.222 -.209 .046 .064 .042 .004 .041 -.083 .161 .178 1.000 .430** .212 .765** .074 .092 .714 .609 .739 .977 .742 .510 .197 .152 . .000 .088 .000
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.055 -.058 .166 .163 -.030 .229 .013 .088 -.033 .259* .430** 1.000 .065 .259* .664 .643 .182 .190 .814 .065 .916 .483 .791 .036 .000 . .602 .036
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
-.022 -.093 -.164 -.026 .072 -.067 .128 .097 .154 -.243* .212 .065 1.000 .171 .858 .457 .189 .834 .568 .592 .304 .440 .217 .049 .088 .602 . .171
66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66
.088 -.153 .050 .070 .129 -.021 -.121 -.296* .048 .084 .765** .259* .171 1.000 .481 .220 .693 .574 .301 .868 .334 .016 .702 .501 .000 .036 .171 .
Masa Tubuh TDD TDS Insulin KGD P TC TG HDL LDL
Correlation is significant at the 0. 01 level (2-tailed). **.
T-Test
.076 .784 -.269 64 .789 -.26852441 .99911737 -2.26449 1.727442
-.282 61.159 .779 -.26852441 .95283241 -2.17373 1.636682
3.199 .078 .236 64 .814 .0901110 .3816670 -.6723566 .8525785
.222 42.652 .825 .0901110 .4061812 -.7292249 .9094468
.647 .424 -.123 64 .902 -.0644118 .5232456 -1.10972 .9808915
-.130 61.889 .897 -.0644118 .4959541 -1.05585 .9270219
5.954 .017 -.201 64 .842 -.0661038 .3295583 -.7244721 .5922645
-.186 40.341 .854 -.0661038 .3559408 -.7852975 .6530899
Equal v ariances Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed)
Mean Dif f erence
St d. Error
Dif f erence Lower Upper
95% Conf idence Interv al of the
Kelamin Cm Kg m m /kg mmHg uU/ml mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl TC/HDL TG/HDL LDL/HDL
1 70 1 92 65 160 25.39063 170 80 7.7 3.916543 206 219 160 38 169 5.763158 4.210526 4.44737
2 46 1 98 68 158 27.23922 120 70 5.7 2.814815 200 247 166 35 179 7.057143 4.742857 5.11429
3 40 1 82 75 155 31.21748 140 100 7.8 2.6 135 153 314 40 43 3.825 7.85 1.075
4 60 2 95 88 175 28.73469 130 90 20.6 6.30716 124 151 157 38 97 3.973684 4.131579 2.55263
5 50 2 98 80 175 26.12245 130 90 7.6 4.635062 247 294 178 35 232 8.4 5.085714 6.62857
6 64 1 90 68 150 30.22222 140 90 4.5 2.533333 228 166 163 41 114 4.04878 3.97561 2.78049
7 75 2 102 98 170 33.91003 120 90 27 15.73333 236 202 139 38 154 5.315789 3.657895 4.05263
8 62 2 97 80 159 31.64432 140 90 9.7 4.766173 199 197 166 40 155 4.925 4.15 3.875
9 53 2 98 102 170 35.29412 170 90 5.5 2.851852 210 211 140 39 161 5.410256 3.589744 4.12821
10 52 2 98 89 157 36.10694 160 90 9.2 3.043951 134 141 122 39 95 3.615385 3.128205 2.4359
11 68 2 101 102 170 35.29412 150 90 12.9 4.618519 145 155 210 40 76 3.875 5.25 1.9
12 55 2 96 80 175 26.12245 160 90 9.7 2.754321 115 156 91 44 168 3.545455 2.068182 3.81818
13 55 2 93 91 172 30.75987 130 90 12.6 3.826667 123 198 135 49 145 4.040816 2.755102 2.95918
14 51 2 95 79 165 29.01745 160 90 6.4 3.207901 203 198 135 28 151 7.071429 4.821429 5.39286
15 54 1 106 104 155 43.28824 150 90 9.1 4.808395 214 182 153 33 137 5.515152 4.636364 4.15152
16 30 1 92 76 155 31.63371 150 80 35.8 7.778765 88 164 63 48 101 3.416667 1.3125 2.10417
17 64 1 102 95 160 37.10938 140 90 17.5 11.19136 259 221 179 28 163 7.892857 6.392857 5.82143
18 52 2 101 90 170 31.14187 150 90 7.2 2.577778 145 178 218 28 88 6.357143 7.785714 3.14286
19 69 2 95 87 150 38.66667 140 90 4.51 3.095753 278 200 145 40 127 5 3.625 3.175
20 63 2 97 92 157 37.32403 160 90 6.8 2.518519 150 95 88 31 59 3.064516 2.83871 1.90323
21 60 1 104 102 178 32.1929 160 90 14.6 7.462222 207 229 124 53 164 4.320755 2.339623 3.09434
22 50 2 96 89 165 32.69054 170 90 48.9 13.76444 114 163 97 40 117 4.075 2.425 2.925
23 66 1 102 87 150 38.66667 150 90 5.4 2.653333 199 54 223 183 97 0.295082 1.218579 0.53005
24 67 2 101 97 170 33.56401 170 90 24.9 4.98 81 175 146 62 87 2.822581 2.354839 1.40323
25 63 1 103 86 150 38.22222 150 80 7.1 2.541975 145 136 113 35 82 3.885714 3.228571 2.34286
31 22 2 86 60 155 24.97399 130 90 24.3 6.12 102 209 61 67 157 3.119403 0.910448 2.34328
32 58 2 102 100 175 32.65306 160 90 7 2.592593 150 178 83 49 128 3.632653 1.693878 2.61224
33 64 2 97 90 170 31.14187 150 90 6.9 2.725926 160 139 42 50 89 2.78 0.84 1.78
34 74 2 100 87 176 28.08626 140 90 14.4 3.555556 100 119 119 36 100 3.305556 3.305556 2.77778
35 60 2 98 78 180 24.07407 130 90 26.5 7.851852 120 114 82 25 73 4.56 3.28 2.92
36 52 2 93 89 170 30.79585 150 90 11.2 3.45679 125 231 153 42 221 5.5 3.642857 5.2619
37 73 1 92 65 155 27.05515 150 90 5.9 2.767901 190 145 133 37 114 3.918919 3.594595 3.08108
38 68 2 101 98 168 34.72222 130 90 16.4 5.142716 127 145 133 37 114 3.918919 3.594595 3.08108
39 38 1 83 68 150 30.22222 140 90 6 3.022222 204 115 104 44 60 2.613636 2.363636 1.36364
40 65 2 94 90 165 33.05785 140 90 6.7 2.812346 170 189 82 39 134 4.846154 2.102564 3.4359
41 56 2 92 78 165 28.65014 140 90 4.2 3.868148 373 342 224 66 232 5.181818 3.393939 3.51515
42 44 1 99 70 155 29.13632 140 90 8 2.567901 130 206 113 28 150 7.357143 4.035714 5.35714
43 68 1 90 65 155 27.05515 150 90 15.5 4.783951 125 180 100 27 133 6.666667 3.703704 4.92593
44 77 1 77 60 155 24.97399 160 90 5.7 4.18 297 169 107 31 100 5.451613 3.451613 3.22581
45 31 1 92 68 150 30.22222 140 90 7.4 2.558025 140 114 128 33 56 3.454545 3.878788 1.69697
46 44 1 105 60 155 24.97399 160 90 7.4 10.39654 569 179 89 30 60 5.966667 2.966667 2
47 52 1 92 90 167 32.27079 130 90 4.3 2.590617 244 132 121 23 84 5.73913 5.26087 3.65217
48 61 1 101 92 162 35.05563 140 90 11.7 3.466667 120 180 158 34 110 5.294118 4.647059 3.23529
49 65 2 99 97 160 37.89063 150 90 5.2 3.13284 244 84 40 19 51 4.421053 2.105263 2.68421
50 64 2 112 103 155 42.87201 170 90 14 7.397531 214 272 503 36 130 7.555556 13.97222 3.61111
51 63 2 89 70 150 31.11111 140 90 4.1 5.112346 505 131 102 20 86 6.55 5.1 4.3
52 62 2 92 82 150 36.44444 150 90 10.1 2.618519 105 197 207 34 139 5.794118 6.088235 4.08824
53 61 2 96 79 157 32.04998 140 90 4.4 2.607407 240 194 193 36 155 5.388889 5.361111 4.30556
54 63 2 96 82 168 29.05329 150 90 6.7 2.547654 154 141 229 42 80 3.357143 5.452381 1.90476
55 45 2 103 98 160 38.28125 150 90 11.2 3.06963 111 206 149 36 141 5.722222 4.138889 3.91667
60 44 1 105 89 165 32.69054 120 90 5 2.518519 204 183 143 33 166 5.545455 4.333333 5.0303
61 51 1 98 90 155 37.46098 140 70 14.2 5.154074 147 207 231 26 164 7.961538 8.884615 6.30769
62 66 1 94 90 160 35.15625 150 90 11.4 3.265185 116 173 104 41 45 4.219512 2.536585 1.09756
63 66 2 98 72 150 32 120 90 8.1 2.9 145 121 81 29 88 4.172414 2.793103 3.03448
64 51 2 100 92 162 35.05563 160 90 33.6 8.628148 104 160 96 42 133 3.809524 2.285714 3.16667
65 66 2 100 92 162 35.05563 120 90 6.1 2.560494 170 146 136 30 107 4.866667 4.533333 3.56667
66 45 2 107 102 170 35.29412 170 90 9.1 4.628642 206 142 219 32 101 4.4375 6.84375 3.15625
1. P
