Lampiran
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Adaptasi psikologis pasien tuberkulosis paru di RSUD Dr. Pirngadi medan
Oleh
Deni Syahputra / 121101007
Saya adalah mahasiswa program studi ilmu keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai
salah satu kegiatan dalam menyelesaikan Skripsi sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar sarjana keperawatan. Tujuan penelitian ini untuk
mengidentifikasi adaptasi psikologis pasien tuberkulosis paru dalam.
Maka saya memerlukan data/informasi yang nyata dan akurat dari
bapak/ibu melalui pengisian kuesioner yang akan saya lampirkan pada surat saya
ini. saudara berhak berpartisipasi atau tidak. Bila saudara setuju terlibat dalam
penelitian ini, mohon mendatangani lembaran persetujuan menjadi responden
yang telah disediakan. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian pada saudara
dan kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian.
Atas kesediaan dan partisipasi bapak/ibu sangat saya harapkan dan atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Medan, Maret 2016
Hormat saya,
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini merasa tidak keberatan untuk
menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan mahasiswa program study
ilmu keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang
bernama Deni Syahputra dengan NIM 121101007 dengan judul “Adaptasi
Psikologis pasien tuberkulosis paru di RSUD Dr. Pirngadi Medan.” Saya
mengetahui informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi
peningkatan dan pengembangan bidang keperawatan dimasa yang akan datang.
Saya menyadari dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk bagi
saya sehingga dengan sukarela dan tanpa rasa paksaan bersedia membantu
penelitian ini.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan
dari pihak manapun dan agar dapat digunakan seperlunya.
Medan, Maret 2016
Responden,
Lampiran
INSTRUMEN PENELITIAN
ADAPTASI PSIKOLOGIS PASIEN TUBERKULOSIS PARU DI RSUD
DR.PIRNGADI MEDAN
I. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk pengisian : isilah data di bawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check
list (
√) pada kotak pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi anda
saat ini.
Kode Responden :
(diisi peneliti)
Inisial Nama :
Usia : ……. tahun
Jenis kelamin : L / P
Agama :
Status :
1. Menikah
2. Tidak menikah
Pendidikan : 1. SD
4. Sarjana
2. SMP
5. Lain-lain
3. SMA
Pekerjaan :
1. PNS
4. Wiraswasta
2. Pegawai BUMN
5. Lain-lain
3. Pegawai Swasta
II. Kuisioner Tingkat adaptasi psikologis pasien tuberkulosis paru
Cara pengisian: Berikanlah tanda checklist (
√ ) pada kolom angka yang ada di
sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan
pilihan yang sesuai dengan yang Anda alami.
Keterangan :
SS : Sangat Sering
S : Sering
KK : Kadang-kadang
TP: Tidak Pernah
NO Pertanyaan
SS
S
KK
TP
1
Saya segera berkonsultasi kepada ahli tenaga
kesehatan agar stres saya berkurang
2
Saya malu dengan kondisi saya dan tidak
mau bergaul lagi
3
Saya masih bisa melakukan aktifitas tanpa
takut akan penyakit ini.
4
Saya tidak perlu khawatir karena saya masih
bisa sembuh
5
Walaupun saya menderita penyakit ini,
keluarga saya masih menyayangi saya
6
Saya merasa malu karna penyakit ini adalah
kutukan yang saya dapatkan.
7
Saya tidak perlu malu karna penyakit ini
bukan penyakit keturunan
8
Saya gampang merasa marah kepada orang
lain karena penyakit ini
9
Saya menyalahkan orang lain karena penyakit
ini.
10
Walaupun saya memiliki penyakit ini, tapi
saya masih bisa bekerja tanpa harus malu
11
Saya masih memiliki pekerjaan yang baik
walaupun saya menderita penyakit ini
12
Saya mengerjakan hobi saya dan tidak
memikirkan penyakit saya
13
Saya harus mengikuti saran aktivis-aktivis
yang sembuh dari TB
14
Saya tidak mau memikirkan dari mana saya
mendapatkan penyakit ini
RELIABILITY
/VARIABLES=VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004 VAR00005 VAR00006 VAR00007
VAR00008 VAR00009 VAR00010 VAR00011 VAR00012 VAR00013 VAR00014 VAR00015
/SCALE('ALL VARIABLES') ALL/MODEL=ALPHA /STATISTICS=DESCRIPTIVE .
Reliability
Notes
Output Created 22-AUG-2016 06:57:10 Comments
Input Active Dataset DataSet1 Filter <none> Weight <none> Split File <none> N of Rows in Working
Data File 10
Matrix Input Missing Value
Handling
Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid data for all variables in the procedure.
Syntax RELIABILITY
/VARIABLES=VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004 VAR00005 VAR00006 VAR00007
VAR00008 VAR00009 VAR00010 VAR00011 VAR00012 VAR00013 VAR00014 VAR00015
/SCALE('ALL VARIABLES') ALL/MODEL=ALPHA
/STATISTICS=DESCRIPTIVE . Resources Elapsed Time
[DataSet1]
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100,0 Excluded(
a) 0 ,0
Total 10 100,0
a Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items ,731 15
Item Statistics
TABEL MASTER DATA DEMOGRAFI
NO
age
JK
agama
status
pddkn
work
pnghsl
pengobatan
1
4
1
2
1
1
5
1
1
2
2
1
1
2
3
4
1
1
3
2
1
1
1
3
4
1
1
4
1
1
2
2
3
5
1
1
5
3
1
2
1
3
4
1
1
6
3
1
1
1
3
4
2
1
7
4
1
2
1
1
5
1
1
8
2
2
2
1
3
4
1
1
9
2
1
2
1
3
4
1
1
10
2
1
1
2
3
4
1
1
11
3
1
1
1
3
4
2
1
12
3
2
1
1
2
4
1
1
13
3
2
1
1
2
4
1
1
14
1
1
1
2
3
5
1
1
15
2
2
2
1
3
4
1
1
16
2
1
2
2
2
4
1
1
17
3
2
2
1
3
4
2
1
18
3
2
2
1
3
4
1
1
19
3
1
2
1
4
4
2
1
20
2
2
2
1
4
1
2
1
21
2
2
1
2
3
4
1
1
22
3
1
2
1
4
4
2
1
23
3
2
1
1
3
3
2
1
24
4
1
1
1
1
4
2
1
25
2
1
1
2
3
4
2
1
26
3
2
2
1
3
1
1
1
27
2
2
1
2
3
3
2
1
28
3
2
1
1
3
4
1
1
29
4
1
2
1
3
3
2
1
30
2
1
2
2
4
3
2
1
31
2
2
1
1
3
3
2
1
32
2
1
2
2
4
2
2
1
33
3
2
1
1
2
4
1
1
34
3
1
1
1
2
4
1
1
FREQUENCIES
VARIABLES=usia JK agama status pendidikan pekerjaan penghasilan pengobatan
/ORDER= ANALYSIS .
Frequencies
Notes
Output Created 05-AUG-2016 11:35:27
Comments
Input Active Dataset DataSet0 Filter <none> Weight <none> Split File <none> N of Rows in
Working Data File 40
Missing Value Handling
Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid data.
Syntax FREQUENCIES
VARIABLES=usia JK agama status pendidikan pekerjaan penghasilan pengobatan /ORDER= ANALYSIS .
Resources Elapsed Time
0:00:00,00
Processor Time 0:00:00,00
[DataSet0]
Statistics
usia JK agama status pendidikan pekerjaan penghasilan pengobatan
N Valid 40 40 40 40 40 40 40 40
Frequency Table
usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Remaja 3 7,5 7,5 7,5
dewasa muda 18 45,0 45,0 52,5
dewasa Tua 15 37,5 37,5 90,0
lansia 4 10,0 10,0 100,0
Total 40 100,0 100,0
JK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid pria 25 62,5 62,5 62,5
wanita 15 37,5 37,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Islam 20 50,0 50,0 50,0
Kristen 20 50,0 50,0 100,0
Total 40 100,0 100,0
status
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid menikah 27 67,5 67,5 67,5
tidak menikah 13 32,5 32,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid PNS 4 10,0 10,0 10,0
Pegawai BUMN 1 2,5 2,5 12,5
pegawai swasta 5 12,5 12,5 25,0
wiraswasta 25 62,5 62,5 87,5
lain-lain 5 12,5 12,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
penghasilan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid < Rp. 1.800.000 22 55,0 55,0 55,0
> Rp. 1.800.000 18 45,0 45,0 100,0
Total 40 100,0 100,0
pengobatan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 1 - 3 bulan (lini pertama) 39 97,5 97,5 97,5
4 - 6 bulan (lini kedua) 1 2,5 2,5 100,0
VAR00001 (1 thru 30=1) (31 thru 60=2) . EXECUTE .
FREQUENCIES
VARIABLES=VAR00001
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN /ORDER= ANALYSIS .
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
VAR00001
N Valid 40
Missing 0
Mean 1,80
Std. Deviation ,405
Minimum 1
Maximum 2
VAR00001
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid mal adaptif 8 20,0 20,0 20,0
adaptif 32 80,0 80,0 100,0
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 5 12,5 12,5 12,5
2 21 52,5 52,5 65,0
3 10 25,0 25,0 90,0
4 4 10,0 10,0 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00010
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 9 22,5 22,5 22,5
2 13 32,5 32,5 55,0
3 13 32,5 32,5 87,5
4 5 12,5 12,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00011
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 3 7,5 7,5 7,5
2 13 32,5 32,5 40,0
3 15 37,5 37,5 77,5
4 9 22,5 22,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00012
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 6 15,0 15,0 15,0
2 14 35,0 35,0 50,0
3 12 30,0 30,0 80,0
4 8 20,0 20,0 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00013
VAR00014
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 5 12,5 12,5 12,5
2 8 20,0 20,0 32,5
3 16 40,0 40,0 72,5
4 11 27,5 27,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00015
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 6 15,0 15,0 15,0
2 12 30,0 30,0 45,0
3 15 37,5 37,5 82,5
4 7 17,5 17,5 100,0
Total 40 100,0 100,0
VAR00016
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 1 7 17,5 17,5 17,5
2 12 30,0 30,0 47,5
3 15 37,5 37,5 85,0
4 6 15,0 15,0 100,0
