TESIS
HUBUNGAN PROCALCITONIN DENGAN
SKOR PNEUMONIA SEVERITY INDEKS (PSI) UNTUK
MENILAI TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT PNEUMONIA
KOMUNITI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
AHMAD ASWAR SIREGAR NIM 107107003
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
HUBUNGAN PROCALCITONIN DENGAN
SKOR PNEUMONIA SEVERITY INDEKS (PSI) UNTUK
MENILAI TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT PNEUMONIA
KOMUNITI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Paru Dalam Program Magister Kedokteran Klinik
Pada Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
AHMAD ASWAR SIREGAR NIM 107107003
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
LEMBARAN PERSETUJUAN
Judul Penelitian : HUBUNGAN PROCALCITONIN DENGAN SKOR
PNEUMONIA SEVERITY INDEKS (PSI) UNTUK
MENILAI TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT
PNEUMONIA KOMUNITI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
Nama : Ahmad Aswar Siregar
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Menyetujui Pembimbing
dr. Pandiaman S. Pandia, MKed(Paru), SpP(K) NIP.196105191989021001
Anggota I Anggota II
dr. Parluhutan Siagian, Mked(Paru), Sp.P Fotarisman Zaluchu, SKM, MSi, MPH NIP.196304051989121001 NIP.197503122005021002
Koordinator Penelitian Ketua Program Studi Departemen Pulmonologi Departemen Pulmonologi
&Ilmu Kedokteran Respirasi &Ilmu Kedokteran Respirasi
Prof.dr.Tamsil S,SpP(K) Dr.dr.Amira PT, MKed(Paru),SpP(K) NIP.195211011980031001 NIP. 196911071999032002
Ketua Departemen Pulmonologi Ketua Tim Koordinator
& Ilmu Kedokteran Respirasi Program Pendidikan Dokter Spesialis
Prof.dr. H.Luhur Soeroso, SpP(K) dr. H. Zainuddin Amir, Mked(Paru), SpP(K) NIP. 194407151974021001 NIP. 195406201980111001
TESIS
PPDS DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Judul penelitian : Hubungan Procalcitonin dengan Skor Pneumonia Severity Indeks (PSI) untuk menilai tingkat keparahan penyakit Pneumonia Komuniti di RSUP H. Adam Malik Medan
Nama peneliti : Ahmad Aswar Siregar
NIM : 107107003
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Jangka Waktu : 3 (tiga) bulan
Lokasi Penelitian : RSUP H.Adam Malik Medan Biaya : Rp. 27.000.000,-
Pembimbing I : dr.Pandiaman Pandia, Mked(Paru), SpP(K) Pembimbing II : dr.Parluhutan Siagian, Mked(Paru), SpP Pembimbing III : Fotarisman Zaluchu SKM, MSi, MPH
PERNYATAAN
Judul Penelitian : Hubungan Procalcitonin dengan Skor Pneumonia Severity Indeks (PSI) untuk menilai tingkat keparahan penyakit Pneumonia Komuniti di RSUP H. Adam Malik Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.
Yang menyatakan Peneliti
Telah diuji pada Tanggal 22 April 2014
PANITIA PENGUJI TESIS
Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K)
dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H dr. Zainuddin Amir, MKed(Paru), Sp.P(K) dr. Pantas Hasibuan, MKed(Paru), Sp.P(K) dr. Widirahardjo, Sp.P(K)
DR. dr. Amira Permatasari Tarigan, MKed (Paru), Sp.P(K) dr. Bintang YM Sinaga, MKed (Paru), Sp.P(K)
ABSTRAK
Latar Belakang: Procalcitonin sebagai biomarker infeksi bakteri akut yang mulai banyak dipakai saat ini.
Tujuan: Penelitian ini mencoba menghubungkan Procalcitonin dengan skor PSI untuk menilai tingkat keparahan Pneumonia Komuniti.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan pengumpulan data secara longitudinal tanpa kelompok kontrol. Pasien dengan diagnosa Pneumonia Komuniti diperiksa kadar Procalcitonin dan dihitung skor PSI nya pada hari pertama dan hari ketiga rawatan.
Hasil: Sebanyak 30 subjek penelitian dengan usia 18-80 tahun. Pada hari pertama dijumpai 12 subjek penelitian dengan kadar Procalcitonin yang meningkat > 0,5 ng/mL, dimana sebanyak 9 subjek memiliki skor PSI rendah dan 3 subjek memiliki skor PSI sedang. Dijumpai juga 18 subjek dengan kadar Procalcitonin < 0,5 ng/mL, dimana hanya 1 subjek dengan skor PSI sedang dan 17 subjek dengan skor PSI rendah. Pada hari ketiga Dijumpai 15 subjek penelitian dengan kadar Procalcitonin > 0,5 ng/mL, dimana terdapat 13 subjek dengan skor PSI rendah, 2 subjek dengan skor PSI sedang. Dijumpai juga 15 subjek dengan kadar Procalcitonin < 0,5 ng/mL, dimana terdapat 14 subjek dengan skor PSI rendah dan 1 subjek dengan skor PSI sedang.
Kesimpulan: penelitian ini tidak dijumpai hubungan kadar Procalcitonin dengan skor PSI untuk menilai tingkat keparahan Pneumonia Komuniti.
ABSTRACT
Background: procalcitonin as a biomarker for acute bacterial infection which is commonly used recently.
Objective: This study is trying to find the relationship between Procalcitonin and PSI scores to asses the severity of CAP.
Methods: This study used longitudinal data collection approach without a control group. Patients with a diagnosis of Community Acquired Pneumonia were checked the Procalcitonin levels and measured the PSI scores on the first and third day of hospitalization.
Result: A total of 30 research subjects. On the first day of the study found 12 subjects with increasing Procalcitonin levels > 0.5 ng/mL, where as much as 9 subjects had low PSI scores and 3 subjects had moderate PSI scores. Also found 18 subjects with Procalcitonin levels < 0.5 ng/mL, where only one subject with moderate PSI scores and 17 subjects with low PSI scores (p = 0,435).On the third day of the study with 15 subjects encountered Procalcitonin levels > 0.5 ng/mL, where there were 13 subjects with low PSI scores, 2 subjects with moderate PSI scores. Also found 15 subjects with Procalcitonin levels < 0.5 ng/mL, which contained 14 subjects with low PSI scores and 1 subject with moderate PSI scores (p = 0,249).
Conclusion: there is no correlation between Procalcitonin and PSI scores to asses the severity of Community Acquired Pneumonia.
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul “Hubungan Procalcitonin dengan Skor Pneumonia Severity Indeks (PSI) untuk menilai tingkat keparahan Penyakit Pneumonia Komuniti di RSUP H.Adam Malik Medan”.
Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan magister kedokteran klinik di Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan.
Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman sejawat asisten Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dukungan dari keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
Prof.dr.H.Luhur Soeroso,Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan Ilmu Pengetahuan, petunjuk, arahan dan nasehat serta mengajarkan disiplin dalam pola berpikir, pola sikap dan tingkah laku yang baik selama masa pendidikan.
dr.Pantas Hasibuan,MKed(Paru),Sp.P(K) sebagai Sekretaris Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
Dr.dr.Amira Permatasari Tarigan,MKed(Paru),Sp.P(K) sebagai Ketua Program Studi Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, semangat dan motivasi yang tiada henti serta nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan , sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr.Noni Novisari Soeroso,MKed(Paru),Sp.P(K) sebagai Sekretaris Program Studi Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang juga telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.
Prof.dr.H.Tamsil Syafiuddin,Sp.P(K) sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan dan Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan dan masukan dalam penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
dr.H.Zainuddin Amir,MKed(Paru),Sp.P(K) sebagai Ketua TKP PPDS FK USU yang senantiasa tiada jemu memberikan bimbingan, dukungan, semangat, motivasi, menanamkan disiplin, ketelitian berpikir dan wawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
dr.H.Pandiaman Sembiring Pandia,MKed(Paru),Sp.P(K) sebagai salah satu pembimbing dalam tesis ini yang telah banyak memberikan bantuan,
masukan, dorongan semangat dan arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr.Parluhutan Siagian,Mked(Paru),Sp.P sebagai sebagai salah satu pembimbing dalam tesis ini sekaligus sebagai pembimbing akademik penulis, dengan penuh kesabaran telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, semangat dan motivasi serta nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Fotarisman Zaluchu, SKM, MSi, MPH sebagai pembimbing statistik yang telah banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan penuh kesabaran memberi bimbingan dan semangat serta motivasi sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang terhormat dr.H.Hilaluddin Sembiring,DTM&H,Sp.P(K), dr.Widirahardjo, Sp.P(K), dr.Bintang YM Sinaga,MKed(Paru),Sp.P(K), dr.Setia Putra Tarigan,Sp.P dan dr.Syamsul Bihar,M.Ked(Paru),Sp.P yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, masukan dan arahan selama penulis menjalani pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Direktur RSUP H Adam Malik Medan, Departemen Patologi Klinik FK USU, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program magister kedokteran klinik Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha, perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap, ruang
bronkoskopi, instalasi perawatan intensif, instalasi gawat darurat RSUP H Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan.
Dengan penuh rasa hormat tak terhingga dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada kedua orang tua tercinta penulis Ayahanda H.Yusman Siregar dan Ibunda Hj.Awaliyati, yang dengan kesabaran telah membesarkan, mendidik, memberikan dukungan dan kasih sayang serta doa yang tiada henti selama ini. Begitu juga kepada istri tercinta dr.Yulia Maryani yang selalu sabar dan terus memberikan doa, dukungan, semangat dan kasih sayang selama menjalani pendidikan ini serta anak-anak yang penulis cintai Haura Izzani Siregar, Muhammad Fatihuddin Fawwaz Siregar dan Azkia Yumna Siregar yang selalu membuat penulis selalu termotivasi dalam menyelesaikan pendidikan. Penulis berterima kasih atas semuanya.
Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi agama, nusa dan bangsa serta mendapat ridho dari Allah SWT.
Medan, Oktober 2014 Penulis
RIWAYAT HIDUP Data Pribadi :
Nama Lengkap : dr. Ahmad Aswar Siregar Tempat/tgl lahir : Jakarta / 21 September 1976
Agama : Islam
Alamat : Jl.Palem XII no.1-A Villa Palem Kencana, Deli Serdang
Orang tua : H.Yusman Siregar (Ayah) Awaliyati (Ibu)
Istri : dr.Yulia Maryani Anak : 1. Haura Izzani Siregar
2. Muhammad Fatihuddin Fawwaz Siregar 3. Azkia Yumna Siregar
Riwayat Pendidikan :
SD Negeri 02 Pagi Pesanggrahan, Bintaro, Jakarta Selatan : Ijazah tahun 1988 SMP Negeri 177 Bintaro, Jakarta Selatan : Ijazah tahun 1991 SMA Negeri 86 Bintaro, Jakarta Selatan : Ijazah tahun 1994 Fakultas Kedokteran UISU Medan : Ijazah tahun 2002 Riwayat Pekerjaan :
Tahun 2002- 2003 Dokter jaga klinik Citra Medika Tangerang Tahun 2003-2006 Dokter PTT di RSUD dr.Pirngadi Medan
Tahun 2006- sekarang PNS Pemko medan di RSUD dr.Pirngadi Medan Organisasi Profesi :
Ikatan Dokter Indonesia
DAFTAR ISI Lembar Persetujuan ... . i Lembar Tesis ... ii Pernyataan ... iii Kata Pengantar... iv Abstrak ……… v
Riwayat Hidup penulis ……… xi
Daftar Isi... xii
Daftar Singkatan ... xvi
Daftar Tabel ... xviii
Daftar Gambar... xx
Daftar Lampiran... xxi
BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar belakang... 1 1.2 Perumusan masalah... 4 1.3 Hipotesis penelitian... 5 1.4 Tujuan penelitian ... . 5 1.4.1. Tujuan umum ... . 5 1.4.2. Tujuan khusus ... 5 1.5 Manfaat Penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 7 2.1 PNEUMONIA KOMUNITI... 7 2.1.1 Epidemiologi ... 7 2.1.2 Etiologi ... 8 2.1.3 Patofisiologi………... 10 2.1.4 Diagnosis…………... 12
2.1.5 Penilaian derajat keparahan penyakit... 13
2.1.6 Kriteria perawatan intensif... 16
2.1.7 Pneumonia Atipikal... 16
2.1.8 Penatalaksanaan... 18
2.1.9 Prognosis pada PK... 21
2.2 PROCALCITONIN... 22
2.2.1 Peran PCT sebagai pedoman penggunaan antibiotik pada PK .. 26
2.2.2 Peran PCT dalam menentukan prognosis PK... 27
2.2.3 Kerangka konsep... 29
BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 30
3.1 Desain Penelitian ... 30
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 30
3.3 Populasi dan Subjek Penelitian ... 30
3.3.1. Populasi ... 30
3.3.2. Sampel penelitian... 30
a. Kriteria Inklusi ... 31
b. Kriteria Eksklusi ... 31
3.4 Perkiraan Besar Sampel ... 32
3.5 Prosedur kerja ... 32
3.6 Kerangka Operasional ... 33
3.7 Definisi Operasional ... 34
3.7.1 Pneumonia komuniti ... 34
3.7.2 Skor Pneumonia Severity Indeks (PSI) ... 35
3.7.3 Procalcitonin... 35
3.8 Pengolahan Data... 36
3.9 Analisa Data ... 37
3.10 Jadwal Kegiatan Penelitian ... 37
3.11 Biaya Penelitian ... 37
BAB IV HASIL PENELITIAN... 39
4.1 Data Univariat... 39
4.1.1 Distribusi umur pasien... 39
4.1.2 Distribusi jenis kelamin pasien... 39
4.1.3 Distribusi suku pasien... 40
4.1.4 Distribusi kadar procalcitonin pasien... 40
4.1.5 Distribusi skor PSI pasien... 41
4.1.8 Distribusi hasil kultur sputum dan jenis bakteri kultur……. 41
4.2 Gambaran hasil pemeriksaan procalcitonin dibandingkan dengan skor PSI dan nilai leukosit darah... 43
4.3 Gambaran hasil pemeriksaan procalcitonin, skor PSI dan leukosit darah dibandingkan dengan gejala klinis pasien... 46
4.3.1 Hari-1... 46
4.3.2 Hari-3... 47
4.4 Hubungan antar variabel dan uji statistik... 49
4.5 Pembahasan... 51
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 57
5.1 Kesimpulan... 57
5.2 Saran... 59
DAFTAR SINGKATAN
ATS : American Thoracic Society APC : Antigen Presenting Cell BM : Berat Molekul
BTS : British Thoracic Society CALC-I : Calcitonin-I
CAP-PIRO : Community Acquired Pneumonia, Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction
CFR : Crude Fatality Rate CRP : C- Reactive Protein
CURB-65 : Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure Age 65
CRB-65 : Confusion, Respiratory rate, Blood pressure-Age 65
CURXO-80 : Confusion, blood Urea nitrogen, Respiratory rate, X-ray multilobar bilateral, Oxygenation, Age ≥ 80 years
Dkk : Dan kawan-kawan DM : Diabetes Mellitus
ECLIA : Electrochemiluminesence Immunoassay IDSA : Infectious Disease Society of America IFN-ϒ : Interferon Gamma
ILMA : Immunoluminometric assay IL-1β : Interleukin 1 beta
LBP : Lipopolysaccaride Binding Protein Mg : Milligram
mmHg : Millimeter air raksa
mRNA : Messenger Ribo Nucleic Acid p : Tingkat kemaknaan
PAPS : Pulang Atas Permintaan Sendiri PCT : Procalcitonin
PK : Pneumonia Komuniti
PORT : Patient Outcome Research Team PSI : Pneumonia Severity Indeks RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SMART-COP : Systolic blood pressure, Multilobar involvement, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxygenation, PH TNF-α : Tumour Necrosis factor alpha
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Sistem skoring PSI/PORT skor untuk menilai derajat
keparahan pasien PK…... 13
Tabel 2.2 Perbedaan gambaran klinik pneumonia atipikal dan pneumonia tipikal…...… 17
Tabel 2.3 Terapi empirik antibiotik untuk PK yang direkomendasikan PDPI 2014... 20
Tabel 3.1 Derajat keparahan pneumonia komuniti berdasarkan skor PSI...…... 35
Tabel 4.1 Distribusi umur pasien pneumonia komuniti...… 39
Tabel 4.2 Distribusi jenis kelamin pasien pneumonia komuniti... 39
Tabel 4.3 Distribusi suku pasien pneumonia komuniti... 40
Tabel 4.4 Distribusi pasien pneumonia komuniti berdasarkan kadar procalcitonin (Hari-1 dan Hari-3)…... 40
Tabel 4.5 Distribusi skor PSI pasien pneumonia komuniti (Hari-1 dan Hari-3)... 41
Tabel 4.8 Gambaran hasil kultur sputum pasien... 43
Tabel 4.9 Jenis bakteri dari kultur sputum pasien... 43
Tabel 4.10 Perbandingan kadar PCT, skor PSI dan nilai
leukosit darah (hari-1 dan hari-3)…...… 44
Tabel 4.11 Perbandingan hasil pemeriksaan procalcitonin, skor PSI
dan kadar leukosit terhadap gejala klinis pasien (hari-1).... 47
Tabel 4.12 Perbandingan hasil pemeriksaan procalcitonin, skor PSI
dan kadar leukosit terhadap gejala klinis pasien (hari-3).... 48
Tabel 4.13 Hasil uji korelasi untuk pengukuran PCT, PSI
dan leukosit hari-1... 49
Tabel 4.14 Hasil uji korelasi untuk pengukuran PCT, PSI
dan leukosit hari-1... 49
Tabel 4.15 Skor PSI Hari-1 dibandingkan dengan kadar
Procalcitonin hari-1... 50
Tabel 4.16 Skor PSI Hari-3 dibandingkan dengan kadar
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Skema asam amino dan procalcitonin... 23
Gambar 2.2 Diagram ekspresi Calc-1 pada jaringan adiposa dan kelenjar tiroid... 25
Gambar 2.3 Pedoman penggunaan antibiotik berdasarkan kadar PCT... 27
Gambar 2.4. Kerangka Konsep... 29
Gambar 3.1. Kerangka Operasional... 33
Gambar 4.1.a Penyebaran skor PSI dan distribusi pengukurannya.... 44
Gambar 4.1.b hari-1 dan hari-3... 44
Gambar 4.2.a Penyebaran skor PSI dan distribusi pengukurannya... 45
Gambar 4.2.b hari-1 dan hari-3... 45
Gambar 4.3. a Penyebaran nilai leukosit... 46
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Persetujuan Komite Etik tentang pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan
Lampiran 2. Rekapitulasi data
Lampiran 3. Lembar penjelasan kepada subyek penelitian Lampiran 4. Lembar persetujuan setelah penjelasan
