TESIS
PENGARUH PEMBERIAN VITAMIN D TERHADAP KONVERSI SPUTUM PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU
DIAN PRASTUTY NIM 117041164
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / SMF PARU RSUP H. ADAM MALIK
PENGARUH PEMBERIAN VITAMIN D TERHADAP KONVERSI SPUTUM PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU
TESIS
Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik dalam Program Pendidikan Magister
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
DIAN PRASTUTY NIM 117107006
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / SMF PARU RSUP H. ADAM MALIK
M E D A N 2016
LEMBARAN PENGESAHAN
Judul Tesis : Pengaruh Pemberian Vitamin D Terhadap Konversi Sputum pada Pasien Tuberkulosis Paru
Nama Peneliti : Dian Prastuty
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Telah di uji pada
Tanggal: 23 Desember 2016
PANITIA PENGUJI TESIS
Prof dr. H Luhur Soeroso, Sp.P (K) Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K)
dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H dr. Zainuddin Amir, MKed (Paru), Sp.P(K) dr. Widirahardjo, Sp.P(K)
dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P (K) Dr.dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K) Dr.dr. Amira P. Tarigan, M.Ked (Paru), Sp.P(K) dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)
dr. Noni Novisari Soeroso, MKed (Paru), Sp.P (K) dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P (K)
PERNYATAAN
Judul Penelitian: Pengaruh Pemberian Vitamin D Terhadap Konversi Sputum Pada Pasien Tuberkulosis Paru
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana disuatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini, dan disebutkan dalam rujukan.
Yang menyatakan, Peneliti
TESIS
PPDS MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RUMAH SAKIT
UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Vitamin D Terhadap Konversi Sputum
Pada Pasien Tuberkulosis Paru
Nama Peneliti : Dian Prastuty
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Jangka Waktu : 7 (Tujuh) bulan
Biaya Penelitian : Rp. 42.200.000,-
Lokasi Penelitian : Beberapa Puskesmas di Medan
Pembimbing : Dr. dr. Bintang YM Sinaga, Mked (Paru) Sp.P (K) dr. Parluhutan Siagian, Mked (Paru), Sp.P (K) dr. Putri C. Eyanoer, MSEpid, PhD
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr. Dian Prastuty
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran / 13 Februari 1985
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gelatik No. 25 Sei Sikambing B Medan
1. SD Negeri 101972 Kotangan 2. SMP Negeri 1 Medan
3. SMA Negeri 4 Medan
4. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Medan, Tahun 2002 - 2009
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter Umum di RS. Sultan Sulaiman, Serdang Bedagai
2. PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Respirasi Universitas Sumatera Utara, 2012- sekarang
ABSTRAK
Latar Belakang: Vitamin D meningkatkan respon proteksi kekebalan tubuh terhadap kuman Mycobacterium Tuberkulosis (Mtb) dimana berhubungan dengan pembentukan cathelicidin yang membantu makrofag dalam membunuh Mtb dan mengurangi inflamasi pada tubuh. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek pemberian vitamin dari waktu konversi sputum dan perbaikan radiologis pada pasien tuberkulosis.
Metode : Penelitian ini menggunakan metode single blind controlled trial pada pasien dewasa dengan hapusan dahak positif tuberkulosis paru pada beberapa pusat kesehatan masyrakat di Medan, Indonesia. Sebanyak 76 pasien mendapatkan 2.5 mg (100.000 IU) vitamin D/ per oral atau plasebo yang diberikan pada saat awal, 2,4 dan 6 minggu setelah memulai pengobatan tuberkulosis standar. Subjek dievaluasi dengan tiga parameter, yaitu konsentrasi serum vitamin D, konversi sputum dan penemuan radiologis.
Hasil : Setelah 2 minggu pengobatan , kelompok vitamin D yang mengalami konversi sputum sebanyak 55,3% dan kelompok plasebo 13,2% dengan waktu konversi sputum 3.3 minggu (SD ±1.7) pada grup intervensi dan 4,6 minggu (SD±1.5) pada grup plasebo (p=0.001). Tidak ada perbaikan signifikan pada gambaran radiologis setelah 2 bulan pengobatan, dimana angka zona yang berkurang pada grup intervensi 0.76 (SD± 0.8) dan 0.55 (SD± 0.6) pada grup plasebo (p=0.057). Terdapat perbedaan signifikan pada kadar 25-dihidroxyvitamin D sebelum dan sesudah pengobatan 8 minggu pada kedua grup (p=0.000).
Kesimpulan : Pemberian 4 dosis dari 2.5mg vitamin D meningkatkan kadar serum 25-dihidroxyvitamin D pada pasien yang mendapatkan pengobatan tuberkulosis fase awal. Vitamin D secara signifikan mempengaruhi waktu konversi sputum tetapi tidak signifikan pada perbaikan radiologis.
Kata Kunci : Tuberkulosis, konversi sputum, vitamin D, radiologis
ABSTRACT
Background : Vitamin D enhances host protective immune responses to Mycobacterium Tuberkulosis (Mtb) which related to induced of cathelicidine that help machropages to kill Mtb and reduced host inflammation.This study determine the effect of vitamin D on sputum conversion rate and radiological improvement in pulmonary tuberculosis patients.
Methods : A single blind randomized controlled trial of adjuctive vitamin D in adults with sputum smear positive pulmonary tuberculosis in several public health center in Medan, Indonesia. Seventy six patients were allocated to receive 2.5mg vitamin D (100.000 IU)/ per oral or placebo at baseline, 2, 4, and 6 weeks after starting standard tuberkulosis treatment. Subjects were evaluated using three parameters i.e vitamin D serum concentration, sputum conversion and radiographic.finding.
Results : After 2 weeks treatment, among vitamin D groups had 55.3% sputum conversion and 13.2% in placebo groups. Time to sputum conversion was 3.3 weeks (SD ±1.7) in the intervention group and 4.6 weeks (SD±1.5) in the placebo group (p=0.001). There is no significant improvement of radiographic finding after 2 months; number of zone reduction was 0.76 (SD± 0.8) in the intervention group and 0.55 (SD± 0.6) in the placebo group (p=0.057). A significant difference in the level of 25-dihidroxyvitamin D before and after treatment between two groups (p= 0.000).
Conclusion : Administration of four doses 2.5mg vitamin D increased serum 25-dihidroxyvitamin D concentrattions in patients receiving intensive phase treatment for pulmonary tuberkulosis. Vitamin D significantly affect time to sputum conversion but not in radiological improvement.
i KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur kepada ALLAH SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul
“Pengaruh Pemberian Vitamin D Terhadap Perbaikan Foto Toraks pada Pasien Tuberkulosis Paru”. Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman sejawat di Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan Ilmu Pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berperilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.
Dr. dr. Bintang Y.M. Sinaga, M.Ked(Paru) Sp.P(K) sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan dan sebagai pembimbing tesis yang dengan penuh kesabaran member bimbingan, bantuan tehnis, masukan, dan dorongan dalam penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr. Amiruddin, Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
dr. Muhammad Rusda, M.Ked(OG), Sp.OG(K) sebagai Ketua TKP PPDS FK USU yang senantiasa tiada jemunya membantu, mendorong dan memotivasi serta membimbing dan menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
dr. P.S. Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai Sekretaris Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
Dr. dr. Amira P. Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai Ketua Program Studi Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.
dr. Noni N. Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai Sekretaris Program Studi Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H. Adam Malik Medan dan juga sebagai pencetus judul penelitian saya ini yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
Dr. P. Siagian, MKed (Paru) Sp.P(K) sebagai pembimbing akademik dan pembimbing tesis yang dengan penuh kesabaran memberi bimbingan, bantuan tehnis, masukan, dan dorongan dalam penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
iii Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang terhormat Prof. dr.H. Tamsil Syafiuddin Sp.P (K) dr. H. Zainuddin Amir, M.Ked(Paru), Sp.P(K), dr. H. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P(K), dr. Widirahardjo Sp.P(K), Dr. dr. Fajrinur Syarani, Sp.P (K), dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K), dr. Syamsul Bihar, M.Ked(Paru) Sp.P, dr. Ade Rahamaini, M.Ked(Paru) Sp.P, dr. Netty Y. Damanik, Sp.P, dr. Ucok Martin, Sp.P, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bagian Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran USU Medan, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi & Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha, perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap, instalasi perawatan intensif, instalasi gawat darurat RSUP H Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan. Seluruh peserta yang menjadi subjek penelitian, atas kesediaannya menjadi peserta dalam penelitian ini.
Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada Ayahanda H. Ir. Sundiandi dan Ibunda Hj. Erlina Zarniaty tercinta yang telah membesarkan, mendidik dan memberi dorongan semangat serta doa kepada penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada suamiku tercinta Omin Richardo,SE serta anakku tersayang Muhammad Adyastha Agha Richardo yang selalu setia dalam suka dan duka, penuh pengertian, kesabaran dan pengorbanannya kepada penulis selama menjalani pendidikan. Tiada kata yang dapat diucapkan selain ungkapan rasa terima kasih dan penghargaan atas segala kesetiaan maupun dukungan kalian selama ini.
Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi nusa, bangsa dan agama.
Kepada segenap pihak yang telah membantu dalam penyusunan proposal ini, dan kepada para dosen pembimbing, penulis mengucapkan terima kasih. Semoga proposal ini dapat memenuhi kriteria dan mendapat persetujuan.
Medan, Januari 2016 Penulis
v
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... v
DAFTAR SINGKATAN ... iii
DAFTAR TABEL... vi
DAFTAR GAMBAR ... vii
DAFTAR LAMPIRAN ... viii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Perumusan Masalah... 5
1.3. Tujuan Penelitian ... 5
1.3.1. Tujuan umum ... 5
1.3.2. Tujuan khusus ... 5
1.4. Manfaat Penelitian ... 5
1.4.1. Manfaat teoritis ... 5
1.4.2. Manfaat terapan ... 5
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Tuberkulosis ... 6
2.1.1. Definisi ... 6
2.1.2. Epidemiologi ... 7
2.1.3. Reaksi imun terhadap tuberkulosis ... 9
2.1.4. Fase pembentukan respon imun ... 12
2.1.5. Diagnosis tuberkulosis ... 14
2.1.6. Pemeriksaan penunjang ... 15
2.2. Vitamin D ... 17
2.2.1. Struktur kimia dan biosintensis vitamin D ... 18
2.2.2. Mekanisme homeostasis vitamin D ... 20
2.2.3. Metabolisme vitamin D dan ekspresi RVD pada sel sistem imun ... 21
2.2.4. Peranan klasik vitamin D ... 22
2.2.5 Peranan non klasik/non skeletal vitamin D ... 23
2.2.6. Fungsi imunologi vitamin D terhadap tuberkulosis ... 24 2.2.7. Kadar vitamin D dalam darah dan hubungannya
dengan tuberkulosis ... 28
2.2.8 Suplementasi vitamin D ... 30
2.2.9 Dosis vitamin D... 33
2.3. Hipotesis Penelitian ... 34
2.4. Kerangka Teori ... 35
2.5. Kerangka Konsep ... 36
BAB 3. METODE PENELITIAN ... 37
3.1. Rancangan Penelitian ... 37
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 37
3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel... 37
3.3.1. Populasi ... 37
3.3.2. Sampel ... 37
3.3.3. Besar sampel ... 38
3.4. Metode Pengambilan sampel ... 38
3.5. Kerangka Operasional ... 39
3.6. Definisi Operasional ... 41
3.7. Prosedur Pengumpulan Data ... 43
3.7.1. Prosedur pemeriksaan sediaan hapus langsung kuman bakteri tahan asam dari sputum ... 45
3.7.2. Prosedur pembacaan foto toraks ... 44
3.7.3. Prosedur pemberian vitamin D dan placebo ... 44
3.7.4. Pemeriksaan vitamin D (25-OH vitamin D ELISA assay kit)... 44
3.8. Pengolahan Data... 44
3.9. Analisa Data ... 46
3.10. Jadwal Penelitian ... 47
3.11. Perkiraan Biaya Penelitian... 47
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 48
4.1 Hasil ... 48
4.1.1 Deskripsi hasil penelitian ... 48
vii
vitamin D ... 49
4.1.4 Perbandingan kecepatan konversi waktu konversi sputum kelompok intervensi dan pembanding ... 50
4.1.1 Perbandingan foto toraks pada kelompok intervensi dan pembanding ... 51
4.2 Pembahasan ... 52
4.2.1 Karakteristik subyek penelitian ... 52
4.2.2 Kadar Vitamin D ... 52
4.2.3 Konversi sputum pasien TB paru ... 54
4.2.4 Zona pada foto toraks ... 54
4.2.1 Perbaikan luas lesi pada foto toraks ... 55
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN ... 57
5.1 Kesimpulan ... 57
5.2 Saran... 57
DAFTAR PUSTAKA ... 58
LAMPIRAN ... 57
DAFTAR SINGKATAN
1,25(OH)2D : 1,25-dihydroxyvitamin D 1,25(OH)2D3 : 1,25 dihydroxyvitamin D3
1,25OHD : 1,25-dihydroxyvitamin D
24,25(OH)2D3 : 24,25-dihidroksi vitamin D3
25OHD : 25-hydroxyvitamin D
25OHD3 : 25-hidroksi vitamin D3
AMP : Adenosine Monophosphate
BTA : Basil Tahan Asam
CCL5 : Chemokine (C-C motif) ligand 5
CD3 : Cluster of Differentiation 3 (CD3) CD40 : Cluster of differentiation 40
cDNA : Complementary DNA
CD4+ : Cluster of Differentiation 4 CD8+ : Cluster of Differentiation 8
CMI : Cell Mediated Immunity
CO2 : Carbon dioxide
CYP24 : Cytochrome P450 family 24
CYP24A1 : Cytochrome P450 family 24 subfamily A, Polypeptide 1
CYP27B1 : Cytochrome P450 family 27, subfamily B, Polypeptide 1
CYP2R1 : Cytochrome P450, family 2, subfamily R, Polypeptide 1
DBP : Vitamin D Binding Protein Disease
DOTS : Directly Observed Treatment Short course
DHEA : Dehydroepiandrosterone
DTH : Delayed Type of Hipersensitivity
ix ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay
FGF-23 : Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23)
GM-CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor h-CAP18 : Human Cationic Antimicrobial Protein
HIV : Human Immunodeficiency Virus
IFN-γ : Interferon Gamma
Ig : Imunoglobulin
IL : Interleukin
ISTC : International Standards for Tuberculosis Care ITBL : Infeksi Tuberkulosis Laten
IUATLD : International Union Againts Tuberculosis and Lung LL-37 : Antimicrobial Peptide
M. tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis
MDG : Millenium Development Goals
MDR : Multi Drug Resistant
MHC : Major Histocompability Complex
MMP-9 : Matrix Metallopeptidase
MPC-1 : Monocyte Chemotractan Protein-1 MHC : Major Histocompatibility Complex
NK : Natural Killer
OAT : Oral Anti Tuberculosis
PAP : Peroksidase Anti Peroksidase
PTH : Parathyroid hormone
RSUPHAM : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
ROI : Reactive Oxygen Intermediate
RNI : Reactive Nitrogen Intermediate
RVD : Reseptor Vitamin D
SPS : Sewaktu Pagi Sewaktu
STAT 4 : signal transducer and activation of transcription 4
TB : Tuberkulosis
TC : T-Cytotoxic
TGF- : Transforming Growth Factor Beta
Th : T-Helper
TLR 2/1 : Toll-like reseptor 2/1
TNF-α : Tumor Necrosis Factor Alpha
UPK : Unit Pelayanan Kesehatan
UV : Ultra Violet
VDD : Vitamin D Deficiency
VDR : Vitamin D Reseptor
xi DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1 Estimasi beban TB tahun 2012... 8
Tabel 2.2 Laporan kasus TB tahun 2012... 8
Tabel 2.3 Estimasi beban MDR TB tahun 2012... 8
Tabel 3.1 Definisi Operasional………... 40
Tabel 3.2 Jadwal Penelitian... 47
Tabel 4.1 Distribusi subyek penelitian berdasarkan karakteristik pasien……… 48
Tabel 4.2 Status vitamin D sebelum dan sesudah intervensi…………...50
Tabel 4.3 Kadar vitamin D sebelum dan sesudah intervensi... 50
Tabel 4.4 Waktu konversi sputum pada kelompok intervensi dan pembanding. 50 Tabel 4.5 Pengurangan zona dan perbaikan luas lesi pada toraks pada kelompok intervensi dan pembanding………... 51
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 2.1 Imunopatogenesis dari tuberkulosis... 12 Gambar 2.2 Produksi vitamin D2 dan vitamin D3... 18 Gambar 2.3 Ikhtisar, sintesis, asupan dan aktivasi vitamin D... 20 Gambar 2.4 Fungsi non klasik/non skeletal vitamin D pada berbagai
organ... 24 Gambar 2.5 Aktivasi sistem imun oleh vitamin D pada makrofag... 26 Gambar 2.6 Proses vitamin D dalam meningkatkan imunitas bawaan
xiii DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Kelompok (Information for consent)
LAMPIRAN 2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) LAMPIRAN 3. Status Penelitian
LAMPIRAN 4 Analisa Statiktik Data Penelitian LAMPIRAN 5 Ethical Clearance
LAMPIRAN 6 Surat Izin Penelitian LAMPIRAN 7 Data Penelitian
