Recent Antiarrythmic Devices
and Perioperative Consideration
AICD : Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator ICD : Implantable Cardioverter-Defibrillator
CRT : Cardiac Resynchronization Therapy = Biventricular pacemaker ( CRT-P atau CRT-D )
Cardiac Implantable
Electronic Devices ( CIEDs )
1. Cardiac pacemaker : single lead, dual lead atau biventricular 2. ICDs – single lead, dual lead atau biventricular
3. ILRs dan ICMs bertujuan memantau EKG
British Heart Rhythm Society Guidelines Jan 2016
CIED mempunyai 4 fungsi yaitu :
1. mendeteksi adanya aktivitas elektrik di atrium atau ventrikel /sensing atrial
or ventricular electrical activity
2. Kemudian menggolongan aktivitas elektrik tadi ke zona irama jantung yang
sudah terprogram di dalamnya,
3. Generator akan menghantarkan terapi untuk mengakhiri takikardi ventrikel
atau fibrilasi atau
Masalah yang mungkin akan terjadi di ruang operasi :
1.Interferensi elektromagnetik akibat :
• Diatermi monopolar >>bipolar, harmonic scalpel aman , argon beam
• Nerve stimulators for nerve blocks or peripheral nerve stimulation
• Transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]
• Evoked potential monitor
• Shivering
• Large tidal volumes
• Units radiofrequency scanners used to find retained surgical instruments
• Lithotripsy
• Radiofrequency ablation devices
• Magnetic Resonance imaging
Interferensi mekanikal
•
Guide wire pada insersi CVC, gerakan wire dekat
sensing electrode bisa menyebabkan oversensing
sehingga bisa menghantarkan syok atau inhibisi
pacing atau atrial oversensing pada dual chamber
akibatnya overpacing. Kontak fisik guidewire
dengan RV rate sensor berakibat short circuit dan
kerusakan permanen CIED generator.
Efek interferensi elektromagnetik pada CIED :
• Inhibisi pacing akibat oversensing
• Misinterpretasi sebagai takiaritmia
• Misinterpretasi sebagai atrial pacing sehingga mengaktifkan ventricular pacing pada maximum ventricular pacing pada dual chamber PM, pasien takikardi
• Stimulasi sensor pada rate-responsive pacing
• Aktivasi “power on reset” mode a
• Kegagalan total generator, tidak menghasilkan output sama sekali, terutama pada tipe lama ; perlu siapkan tranvenous/trancutaneus, transesophageal TPM.
• ILR hanya untuk merekam hasil monitor semua akativitas irama jantung, tidak terpengaruh interferensi elektromagnetik tetapi mungkin data-data
sebelumnya akan hilang , karena itu mungkin perlu interogasi alat sebelum tindakan.
Preoperatif :
Menentukan adanya CIED:
riwayat penyakit dari anamnesa rekam medis, kartu identifikasi CIED
evaluasi chest X-ray, EKG
pemeriksaan fisik : cek scar, raba adanya alat di bawah kulit.
Penilaian pra-operasi harus menjawab pertanyaan
spesifik mengenai:
• Jenis modus perangkat pengatur irama jantung dan programnya.
• Apakah perangkat tersebut berfungsi dengan baik.
• Apa irama dasar pasien
• Berapa ketergantungan pasien pada perangkat tersebut.
• Probabilitas gangguan elektromagnetik di ruang operasi / tindakan dan bagaimana untuk meminimalkan risiko tersebut.
• Lokasi dan posisi pembedahan
• Kemungkinan defibrilasi atau kardioversi
Rekomendasi The Heart Rhythm Society (HRS)
tentang interogasi alat preoperative :
● ICD dalam 6 bulan
● PM konvensional 12 bulan ● CRT device 3 – 6 bulan
Pasien CIED dependent :
1. Riwayat bradyarrythmia yang menyebabkan syncope sehingga membutuhkan pemasangan CIED
2. Riwayat atrioventricular nodal ablation yang dilanjutkan pemasangan CIED
3. Pada evaluasi/ interogasi CIED: di program VVI pacing mode pada rate yang terendah ; tidak ada aktivitas ventrikel
Device management
1. Pacemaker dependent : riwayat simptomatik bradikardi, AV nodal ablation. EMI menyebabkan inhibisi pacing akibatnya bradikardi berat. Pada keadaan ini pacing diprogram ulang jadi mode asinkron atau dengan magnet
2. Pasien punya ICD ? setiap penggunaan electrocautery diatas umbilicus , terapi antitakikardi harus dihentikan atau
diinaktivasi.
3. Kalau perlu pemrograman ulang; apakah bisa menggunakan magnet
Bila ada interferensi elektromagnetik :
Fungsi antitakiaritmia ICD harus dimatikan supaya tidak memberikan syok atau pacing antitakikardi.
Pada pasien PM dependen : ICD atau PM diprogram asinkron supaya tidak terjadi oversensing atau inhibisi
Bila pasien diharapkan tidak bergerak selama operasi :
Gerak akibat syok berbahaya pada pasien operasi intraokuler, pada dokter bedah waktu menggunakan scalpel, maka fungsi antitakiaritmia ICD harus dimatikan.
Bila CIED memiliki sensor aktif untuk rate-responsive pacing yaitu sensor mekanikal ( accelerometer) atau sensor fisiologis ( minute ventilation sensor ); sensor ini harus dimatikan untuk mencegah takikaardi yang tidak diharapkan.
Penatalaksanaan intraoperative :
•
Monitor selama operasi :
o
EKG kontinyu
o
Pulse oksimeter atau gelombang intra arterial
•
Management ESU
o
Posisi return pad, tidak menyilang generator,
jarak min 6 inch
o
Bipolar, harmonic/ultrasonic scalpel
14
Penatalaksanaan intraoperative
:20
REKOMENDASI
Crossley GH, Poole JE, Rozner M a, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of
Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management.
Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan diathermy)
Lokasi/jenis
pembedahan: Pacemaker ICD
Abdomen bawah, tungkai bawah, lengan bawah
Pantau selama operasi pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker.
Tidak perlu pemrograman ulang .
Tidak perlu Interogasi ulang alat postop.
Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif.
Kepala, leher, abdomen atas, lengan atas
Pantau untuk pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker. Pertimbangkan pemrograman ulang pacemaker bila pasien pacing dependent dan diatermi sangat
dibutuhkan dekat alat.
Tidak perlu Interogasi alat kecuali diprogram ulang atau terjadi hal yang tidak diinginkan.
Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif.
Bedah jantung Pemrograman sangat mungkin diperlukan pada hampir semua operasi jantung. Interogasi ( full check ) post op.
Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop Bedah Mata. Bila Pantau untuk pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker. Deaktivasi ICD selama operasi dan
Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan
diathermy)
Lokasi/jenis
pembedahan:
Pacemaker
ICD
Prosedur endoskopi Pemantauan.
Tidak perlu tindakan apapun kecuali pasien pacing dependent atau diatermi / Argon beam digunakan. Capsule video endoscopy KI
Deaktivasi ICD bila diantisipasi ada diatermi / argon beam dan
reaktivasi segera postop
Bedah mulut Tidak perlu tindakan khusus kecuali ada penggunaan diatermi.
Tidak perlu Interogasi kecuali ada pemrograman ulang.
Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif.
Lithotripsy dengan
diatermi, perlakuan sama seperti pada penggunaan diatermi
Hindari arah gelombang ke alat. Bila lithotripsy
mentrigger pada gelombang R, sebaiknya atrial pacing dimatikan , Interogasi alat sesudah selesai tindakan.
Deaktivasi ICD selama operasi dan Interogasi serta aktifkan kembali segera postop.
ECT, perlakuan sama
seperti pada penggunaan diatermi.
Periksa alat dalam 1 bulan sesudahnya. Deaktivasi ICD selama operasi, aktifkan kembali segera postop dan Interogasi alat setelahnya. 22
Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan diathermy)
Lokasi/jenis
pembedahan:
Pacemaker
ICD
Elektromielografi Pantau untuk pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker. Pertimbangkan pemrograman ulang pacemaker bila pasien pacing
dependent dan stimulasi dilakukan
berulang-ulang. Tidak perlu Interogasi alat kecuali diprogram ulang atau terjadi hal yang tidak diinginkan.
Deaktivasi ICD bila stimulasi berulang-ulang dan periksa serta aktifkan kembali
segera postop
Radiofrequency ablation
Interogasi alat segera setelah tindakan sebelum keluar RS
Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan
diathermy)
Lokasi/jenis
pembedahan:
Pacemaker
ICD
TUNA/TURP Tidak ada tindakan khusus
Hysteroscopic ablation
Tidak ada tindakan khusus
Iontophoresis Tidak ada tindakan khusus
TUNA/TURP Tidak ada tindakan khusus