1. Identitas pasien - Pengelolaan Manajemen Pelayanan dan Asuhan Keperawatan Klien Post Persalinan Normal di Ruang Anyelir Rumah Sakit G.L. Tobing Tanjung Morawa

(1)

Lampiran 1

LAPORAN KASUS I

A. Pengkajian

Pada kasus ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 25 juni 2012

1. Identitas pasien

Nama : Ny. M

Umur : 34 tahun

Jenis : Perempuan

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Durian- Patumbak

Tanggal Masuk : 23 Juni 2012

No. Register : 048802

Diagnosa medis : Post Partum Spontan hari ke 3

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juni 2012 dan didapatkan hasil

pengkajian Ny. M dirawat di RS. G.L Tobing Tanjung Morawa dengan

rujukan bidan karena ketuban pecah dini namun tidah ada kemajuan

dalam persalinan. Saat tiba di rumah sakit his lemah sehingga untuk

membantu persalinan klien diberi sinto drip dan pada hari sabtu pukul

14.35 klien melahirkan secara normal.

b. Riwayat Kesehatan masa lalu

Awal menstruasi umur 12 tahun dengan lama menstruasi 5-7 hari.

(2)

95

rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan mengaku tidak pernah

mengalami masalah saat hamil. Klien juga mengaku tidak pernah

mengalami hipertensi baik saat kehamilan maupun sebelum kehamilan,

klien juga mengaku tidak mengalami DM pada saat kehamilan maupun

sebelum kehamilan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami masalah

persalinan. Klien juga mengatakan tidak ada keluarganya yang

mengalami panggul sempit,riwayat penyakit DM, hipertensi, dan

Hepatitis B.

d. Pola Fungsional

1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Saat kehamilan klien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan.

Klien juga selalu menjaga pola makannya dengan memakan makanan

yang bergizi. Saat kontrol kehamilan klien mengatakan mendapatkan

obat-obatan dari bidan berupa obat penambah darah dan obat penguat

kandungan.

2) Pola Nutrisi dan Metabolik

Saat dilakukan pengkajian klien sudah mulai makan sedikit-sedikit,

dengan makanan biasa.

3) Pola Eliminasi

Saat dilakukan pengkajian klien sudah bisa BAK sendiri ke kamar

mandi dan juga sudah bias BAB.

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Pada saat dilakukan pengkajian klien sudah bias berjalan

perlahan-lahan.

5) Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengalami sulit tidur karena tidak nyaman dengan suasana di

rumah sakit. Klien mengatakan lebih nyaman berda di rumah.

(3)

Sebelum dan setelah persalinan, klien tidak mengalami penurunan

kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran, penghidung,

pengecapan, dan perabaan). Klien tidak menggunakan alat bantu

dengar maupun alat bantu penglihatan seperti kacamata. Saat sebelum

dan setelah persalinan tidak ada masalah dengan kemampuan

mengingat.

7) Pola Hubungan dengan Orang Lain

Pada saat sebelum dan setelah persalinan klien masih dapat bergaul

baik dengan lingkungan sekitar, klien berbicara dengan jelas dan dapat

menempatkan situasi yang ada.

8) Pola Reproduksi dan Seksual

Klien mengerti mengenai fungsi seksual maupun reproduksinya,

karena klien mengatahuinya dari orang tua dan sumber lainnya.

9) Persepsi Diri dan Konsep Diri

Klien berharap bisa cepat pulang. Perasaan klien saat ini adalah

merasa senang dan bahagia karena bertambahnya anggota baru di

dalam keluarga. Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah

sebagai seorang istri dan ibu dari 2 orang anak. Klien menerima apa

yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa rendah diri dengan

keadaannya sekarang.

10)Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan di keluarga Ny. N selalu

memusyawarahkan terlebih dahulu kepada suaminya dalam

menetapkan keputusan. Jika menghadapi masalah klien berusaha

memecahkan masalah tersebut dan memusyawarahkan dengan

keluarga.

11)Pola Nilai Kepercayaan/Keyakinan

Menurut pasien sumber kekuatan bagi dirinya adalah Allah SWT.

Tidak ada pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut terhadap

pengobatan yang dijalani saat ini.

(4)

97 a) Keadaan umum : tampak lemah

b) Kesadaran : compos mentis

c) TTV : TD = 130/80 mmHg Suhu = 370C

Nadi = 80 x/menit Respirasi = 20

x/menit

d) Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, warna

rambut

hitam, tebal, dan bersih tidak ada ketombe.

e) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak

terjadi penurunan kemampuan penglihatan.

f) Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada penggunaan

oksigen.

g) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas.

h) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis

i) Leher dan tenggorok : Tidak ada nyeri menelan, tidak ada pembesaran

tiroid

j) Dada : Simetris

k) Payudara : Putting sebelah kiri kurang menonjol, areola

menghitam, ASI belum keluar.

l) Paru-paru :

Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Palpasi : Normal

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler

m) Jantung

(5)

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Tidak ada suara gallop

n) Abdomen

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat,

tinggi fundus uteri adalah 28cm

Perkusi : Soepel

o) Ekstremitas atas : Tidak ada edema,tangan kanan terpasang infus RL

20 tetes/menit,tidak ada kemerahan

p) Ekstremitas bawah : Terdapat edema

q) Genitalia : Lochea rubra, warna merah segar

r) Kulit : Bersih,warna kuning langsat, turgor kulit baik

13)Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 juni 2012 menunjukkan

nilai

Hb : 10,5 gr/dl.

Leukosit : 19.103/mm3

Eritrosit : 4,15.106/mm3

Trombosit : 318.103/mm3

(6)

99

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

Os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum • Wajah tampak meringis • Os tampak sulit tidur

karena masih merasakan nyeri

• Terdapat luka episiotomy pada perineum

Post Partum Normal

Vagina dan Perineum

Ruptur dan Jaringan

Terputusnya kontinuitas jaringan (episiotomy)

Nyeri

2. DS :

• Os mengatakan ASI belum keluar

• Os mengatakan tidak

pernah melakukan perawatan payudara selama hamil

DO :

• ASI belum keluar.

• Payudara terasa keras saat dipalpasi

Potpartum normal

Perubahan fisiologis

Laktasi

Struktur dan karakter payudara ibu

Hormone estrogen

Hormone prolaktin meningkat

Pembentukan ASI

Perawatan Payudara tidak adekuat

Penyempitan pada ductus intiverus

ASI tidak keluar

(7)

Menyusui tidak efektif 3. DS:

Os mengatakan sulit bergerak karena nyeri. Os masih belajar untuk bergerak dan masih lemas. DO :

• TD : 130/90, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC

• Keterbatasan rentang gerak.

• Melambatnya gerakan • Skala nyeri : skala 6 • HB : 10,5 gr/dl.

Post Partum Normal

Vagina dan Perineum

Ruptur dan Jaringan

Nyeri

Hambatan mobilitas fisik

4. DO : • Jumlah darah yang keluar

pasca partum >500cc • Ketuban pecah dini saat

persalinan.

DS : Klien mengeluh lemah dan letih.

Post Partum Normal

Vagina dan Perineum

Ruptur dan Jaringan

Resiko tinggi infeksi

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka

episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan

meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD :

130/90, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC skala nyeri : skala 6, wajah tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan

nyeri, terdapat luka jahitan pada perineum

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri luka episiotpmy

(8)

101

nyeri, os masih belajar untuk bergerak, masih merasa lemas, adanya

keterbatasan rentang gerak, melambatnya gerakan, skala nyeri : skala 6,

TD : 130/90, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan perawatan

payudara ditandai dengan os mengatakan ASI belum keluar, os

mengatakan tidak pernah melakukan perawatan payudara selama hamil,

ASI belum keluar dan payudara terasa keras saat dipalpasi.

4. Resiko tinggi : infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy pada

perineum ditandai dengan klien mengatakan lemah dan letih, TD : 130/90,

HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC, CRT < 2 detik, Leukosit : 19.103/mm3, jumlah darah yang keluar pasca partum >500cc dan ketuban pecah dini saat persalinan.

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD : 130/90, HR :

82x/menit,

Hasil yang

diharapkan : dapat mengontrol rasa nyerinya.

Kriteria hasil : Mampu

mengidentifikasika n cara mengurangi nyeri,

mengungkapkan keinginan untuk mengontrol nyerinya, dan mampu untuk tidur/istirahat dengan tepat.

• Kaji nyeri,

perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya.

• Ajarkan dan catat tipe nyeri serta tindakan untuk mengatasi nyeri. • Ajarkan teknik

relaksasi.

• Pertahankan tirah baring bila diindikasikan. • Anjurkan

menggunakan kompres hangat. • Berikan obat sesuai

indikasi.

• Masukan kateter dan dekatkan untuk kelancaran drainase.

• Memberikan informasi untuk membantu memudahkan tindakan keperawatan.

• Meningkatkan persepsi klien terhadap nyeri yang di dalamnya.

• Meningkatkan kenyamanan klien. • Tirah baring

diperlukan pada awal selama fase reteksi akut.

• Membantu mengurangi nyeri dan

(9)

RR :

22x/menit, T : 37oC skala nyeri : skala 6, wajah tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan nyeri,

terdapat luka jahitan pada perineum

kemih menurunkan tegangan

2. Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan nyeri luka

episiotpmy ditandai

dengan os mengatakan belum berani banyak bergerak karena nyeri, os masih belajar untuk bergerak,

Hasil yang diharapkan : mempertahankan posisi fungsi dibuktikan tidak adanya

kontraktur, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit / kompensasi, dan mendemonstrasik an teknik/perilaku yang

memungkinkan melakukan kembali aktivitas.

• Kaji fungsi motorik dengan

menginstruksikan pasien untuk

melakukan gerakan. • Catat tipe anestesi

yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar. • Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan, seperti bel atau lampu pemanggil. • Bantu / lakukan

latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut.

• Anjurkan klien istirahat.

• Tingkatkan aktifitas secara bertahap.

• Mengevaluasi keadaan khusus. Pada beberapa lokasi trauma

mempengaruhi tipe dan pemilihan intervensi • Pengaruh anestesi dapat

mempengaruhi aktifitas klien

• Membuat pasien memiliki rasa aman, dapat mengatur diri dan mengurangi ketakutan karena ditinggal sendiri.

• Meningkatkan sirkulasi, meningkatkan

mobilisasi sendi dan mencegah kontraktur dan atrofi otot.

• Mencegah kelelahan • Aktifitas sedikit demi

sedikit dapat dilakukan oleh klien sesuai yang diinginkan,

(10)

103 RR :

22x/menit, T : 37oC

3. Menyusui tidak efektif berhubungan tidak pernah melakukan perawatan payudara selama hamil, ASI belum keluar dan payudara terasa keras saat

dipalpasi.

Hasil yang diharapkan : dapat

mengidentifikasi aktivitas yang menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil.

• Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada

putting.

• Berikan penkes breast care dan anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif. • Anjurkan klien

memberikan asi esklusif.

• Berikan informasi untuk rawat gabung. • Anjurkan bagaimana

cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan ASI dengan aman.

• Menentukan kermampuan untuk memberikan perawatan yang tepat.

• Mendapatkan

pengetahuan bagaimana cara breast care

sehingga dapat mempelancar laktasi. • ASI dapat memenuhu

kebutuhan nutrisi bagi bayi sehingga

pertumbuhan optimal. • Menjaga meminimalkan

tidak efektifnya laktasi. • menjaga agar ASI tetap

bisa digunakan dan tetap higienis bagi bayi.

4. Resiko tinggi : infeksi berhubungan dengan

adanya luka episiotomy pada perineum ditandai dengan klien mengatakan Hasil yang diharapkan : tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa), tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-370C), dan pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi.

• Monitor tanda-tanda vital.

• Kaji luka pada abdomen dan balutan.

• Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. • Dapatkan kultur

darah, vagina, dan plasenta sesuai indikasi.

• Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color).

• Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus. • Mencegah kontaminasi

silang/penyebaran organisme infeksius

• Mengidentifikasi organisme yang

(11)

22x/menit, T : 37oC, CRT < 2 detik, Leukosit : 19.103/mm3, jumlah darah yang keluar pasca partum >500cc dan

laboratorium pasien.

• Berikan antibiotik pada praoperasi.

• Risiko infeksi pasca melahirkan dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar hemoglobin rendah dan kehilangan darah berlebihan.

• Mencegah terjadinya proses infeksi.

E. Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Diagnosa

Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

25 Juni 2012

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD : tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan nyeri, terdapat luka jahitan pada perineum

• Mengkaji nyeri, lokasi, intensitas, dan lamanya. • Mengajarkan dan catat tipe

nyeri serta tindakan untuk mengatasi nyeri.

• Mengajarkan teknik relaksasi : tarik nafas dan pengalihan perhatian. • Mempertahankan tirah

baring.

• Kolaborasi pemberian analgetik : asam mefenamat tab 3x1.

S :

Os masih merasakan nyeri pada daerah abdomen

O:

Skala nyeri : skala 6 Wajah masih tampak meringis

A :

Masalah belum teratasi

(12)

105 Hambatan

mobilitas fisik berhubungan

dengan nyeri luka episiotpmy

ditandai dengan os mengatakan

belum berani banyak bergerak karena nyeri, os masih belajar untuk bergerak, masih merasa lemas, adanya keterbatasan

rentang gerak, melambatnya

gerakan, skala nyeri : skala 6, TD : 130/90, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC

• Mengkaji fungsi motorik dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan.

• Membantu pasien melakukan pergerakan ringan pada ekstremitas dan sendi, dan memakai gerakan perlahan dan lembut.

• Menganjurkan klien istirahat.

• Meningkatkan aktifitas secara bertahap.

S:

Os mengatakan belum berani banyak bergerak karena nyeri. Tetapi os sudah dapat turun dari tempat tidur.

O :

Keterbatasan rentang gerak.

Melambatnya gerakan Skala nyeri : skala 6 TD : 130/90 mmHg A :

Masalah belum teratasi P:

Lanjutkan intervensi

Menyusui tidak efektif

berhubungan dengan

ketidakadekuatan perawatan

payudara ditandai dengan os

mengatakan ASI belum keluar, os mengatakan tidak pernah melakukan perawatan

payudara selama hamil, ASI belum keluar dan

payudara terasa keras saat dipalpasi.

• Menkaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting.

• Memberikan penkes breast care dan anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif.

• Memberikan informasi untuk rawat gabung.

• Menganjurkan bagaimana cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan ASI dengan aman.

S :

Os mengatakan ASI belum keluar dan akan mencoba tentang penkes yang telah diberikan yaitu perawatan payudara.

O :

ASI belum keluar. A:

Resiko tinggi : infeksi

berhubungan

• Memonitor tanda-tanda vital. • Mengkaji luka pada

perineum.

S :

(13)

dengan adanya luka episiotomy pada perineum ditandai dengan klien mengatakan lemah dan letih, TD : 130/90, HR :

jumlah darah yang keluar pasca partum >500cc dan ketuban pecah

dini saat persalinan.

• Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, Mencatat nilai laboratorium pasien.

• Memberikan antibiotik inj. Cefotaxim 1 amp/8 jm, metronidazole 1 flash/8jam dan amoxicillin tab 3x1.

perineum

O :

Adanya luka bekas episiotomy

Tidak adanya

kemerahan, tidak ada edem, tidak ada kebiruan

Masalah teratasi, tidak terjadi infeksi pada pasien

P:

26 Juni 2012

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD : tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan nyeri, terdapat luka jahitan pada

• Menganjurkan tetap

melakukan teknik relaksasi : tarik nafas dan pengalihan perhatian.

• Mempertahankan tirah baring.

S :

Os mengatakan nyeri pada daerah abdomen berkurang

O:

A :

(14)

107 perineum

Hambatan

S:

Os mengatakan sudah dapat turun dan berjalan dari tempat tidur.

O :

Skala nyeri : skala 4 TD : 125/80 mmHg

A :

Masalah teratasi

P:

Intervensi di hentikan

berhubungan dengan

• Memberikan penkes tentang ASI eksklusif dan nutrisi pada ibu post partum.

• Menganjurkan klien

memberikan asi esklusif

• Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi nutrisinya • Memberikan informasi untuk

rawat gabung.

S :

Os mengatakan ASI sudah mulai keluar namun sedikit dan akan tetap melakukan

perawatan payudara. Os juga mengatakan

mengerti tentang penkes ASI ekslusif dan nutrisi pada ibu post partum

O :

ASI sudah keluar namun sedikit.

A:

P:

(15)

infeksi berhubungan

dengan adanya luka episiotomy pada perineum ditandai dengan klien mengatakan lemah dan letih, TD : 130/90, HR :

jumlah darah yang keluar pasca partum >500cc dan ketuban pecah

dini saat persalinan.

• Mengkaji luka pada perineum dan balutan. • Menjaga kebersihan sekitar

luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik.

• Mencatat nilai laboratorium pasien.

• Memberikan antibiotik inj. Cefotaxim 1 amp/12 jm dan amoxicillin 3x1 tab.

Klien mengatakan adanya luka pada perineum

O :

Adanya luka pada perineum

Tidak adanya

kemerahan, tidak ada edem, tidak ada kebiruan

Balutan bersih

TTV (S = 36,80C, HR = 80 x/menit)

A:

Masalah teratasi, tidak terjadi infeksi pada pasien

P:

(16)

109

LAPORAN KASUS II

A. Pengkajian

Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 25 juni 2012

1. Identitas pasien

Nama : Ny. F

Umur : 20 tahun

Jenis : Perempuan

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Gg. Sumber Lr. Setia

Tanggal Masuk : 18 Juni 2012

No. Register : 061513

Diagnosa medis : Post persalinan spontan hari pertama

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan didapatkan hasil

pengkajian Ny. F dirawat di RS. G.L Tobing Tanjung Morawa karena

merasa keluar lender bercampur darah dan Ny. F merasa mulas di

perut.. Saat tiba di rumah sakit his kuat, perineum menmaximal dan

janin belum masuk PAP. Pada hari rabu 20 juni 2012 klien melahirkan

bayi laki-laki seberat 2450 gram, panjang 48cm dengan usia kehamilan

36-38 minggu.

b. Riwayat Kesehatan masa lalu

Awal menstruasi umur 11 tahun dengan lama menstruasi 5-7 hari.

Setiap bulan rutin menstruasi sesuai jadwal. Selama kehamilan klien

(17)

pernah mengalami masalah saat hamil. Klien juga mengaku tidak

pernah mengalami hipertensi baik saat kehamilan maupun sebelum

kehamilan, klien juga mengaku tidak mengalami DM pada saat

kehamilan maupun sebelum kehamilan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami masalah

persalinan. Klien juga mengatakan tidak ada keluarganya yang

mengalami panggul sempit,riwayat penyakit DM, hipertensi, dan

Hepatitis B.

d. Pola Fungsional

1)Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Saat kehamilan klien selalu memeriksakan kehamilannya ke rumah

sakit. Klien juga selalu menjaga pola makannya dengan memakan

makanan yang bergizi. Saat kontrol kehamilan klien mengatakan

mendapatkan obat-obatan berupa vitamin dari dokter.

2)Pola Nutrisi dan Metabolik

Saat dilakukan pengkajian klien sudah mulai makan sedikit-sedikit,

dengan makanan biasa.

3)Pola Eliminasi

Saat dilakukan pengkajian klien belum bisa BAK sendiri ke kamar

mandi.

4)Pola Aktivitas dan Latihan

Pada saat dilakukan pengkajian klien masih terlihat lemah dan

lelah.

5)Pola Istirahat dan Tidur

Klien merasa tidak nyaman dengan suasana di rumah sakit. Namun

karena lelah setelah melahirkan klien tetap tidur walau tidak

nyenyak.

6)Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Sebelum dan setelah persalinan, klien tidak mengalami penurunan

(18)

111

pengecapan, dan perabaan). Klien tidak menggunakan alat bantu

dengar maupun alat bantu penglihatan seperti kacamata. Saat

sebelum dan setelah persalinan tidak ada masalah dengan

kemampuan mengingat.

7)Pola Hubungan dengan Orang Lain

Pada saat sebelum dan setelah persalinan klien masih dapat bergaul

baik dengan lingkungan sekitar, klien berbicara dengan jelas dan

dapat menempatkan situasi yang ada.

8)Pola Reproduksi dan Seksual

Klien mengerti mengenai fungsi seksual maupun reproduksinya,

karena klien mengatahuinya dari orang tua dan sumber lainnya.

9)Persepsi Diri dan Konsep Diri

Klien berharap bisa cepat pulang. Perasaan klien saat ini adalah

merasa senang dan bahagia karena merupakan pelangalaman

pertama menjadi ibu karena Ny. F baru melahirkan putra pertama.

Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah sebagai seorang

istri. Klien menerima apa yang terjadi pada dirinya dan tidak

merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang.

10) Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan di keluarga Ny. F selalu

memusyawarahkan terlebih dahulu kepada suaminya dalam

menetapkan keputusan. Jika menghadapi masalah klien berusaha

memecahkan masalah tersebut dan memusyawarahkan dengan

keluarga.

11) Pola Nilai Kepercayaan/Keyakinan

Menurut pasien sumber kekuatan bagi dirinya adalah Allah SWT.

Tidak ada pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut

terhadap pengobatan yang dijalani saat ini.

12)Pengkajian Fisik Ibu

a) Keadaan umum : tampak lemah

(19)

c) TTV : TD = 100/70 mmHg Suhu = 370C

Nadi = 82 x/menit Respirasi = 22

x/menit

d) Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, warna

rambut hitam, tebal, dan bersih tidak ada ketombe.

e) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak terjadi penurunan kemampuan penglihatan.

f) Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada penggunaan

oksigen.

g) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas.

h) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis

i) Leher dan tenggorok : Tidak ada nyeri menelan, tidak ada pembesaran

tiroid

j) Dada : Simetris

k) Payudara : Putting sebelah kanan dan kiri kurang menonjol,

areola

menghitam, ASI belum keluar.

l) Paru-paru :

Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Palpasi : Normal

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler

m) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5

Perkusi : Pekak

(20)

113 n) Abdomen

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat.

Perkusi : Soepel

o) Ekstremitas atas : Tidak ada edema,tangan kanan terpasang infus RL

20

tetes/menit,tidak ada kemerahan

p) Ekstremitas bawah : Terdapat edema

q) Genitalia : Lochea rubra, warna merah segar, terpasang

kateter

r) Kulit : Bersih,warna kuning langsat, turgor kulit baik

13)Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang dilakukan kepeda Ny. F

B. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

Os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum • Wajah tampak meringis • Os tampak sulit tidur

karena masih merasakan nyeri

• Terdapat luka episiotomy pada perineum

Post Partum Normal

Vagina dan Perineum

Ruptur dan Jaringan

Nyeri

2. DS :

• Os mengatakan ASI belum keluar

Potpartum normal

Perubahan fisiologis

(21)

• Os mengatakan tidak pernah melakukan perawatan payudara selama hamil

DO :

• ASI belum keluar.

• Payudara terasa keras saat dipalpasi

Laktasi

Struktur dan karakter payudara ibu

Hormone estrogen

Hormone prolaktin meningkat

Pembentukan ASI

Perawatan Payudara tidak adekuat

Penyempitan pada ductus intiverus

ASI tidak keluar

Menyusui tidak efektif 3. DS:

Os mengatakan sulit bergerak karena nyeri. Os belum bisa bergerak dan masih lemas. DO :

• TD : 100/70, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC

• Keterbatasan rentang gerak.

• Melambatnya gerakan • Skala nyeri : skala 6

Post Partum Normal

Vagina dan Perineum

Ruptur dan Jaringan

Nyeri

Hambatan mobilitas fisik

(22)

115

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka

episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan

meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD :

100/70, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC skala nyeri : skala 6, wajah tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan

nyeri, terdapat luka jahitan pada perineum

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri luka episiotpmy

ditandai dengan os mengatakan belum berani banyak bergerak karena

nyeri, os masih belajar untuk bergerak, masih merasa lemas, adanya

keterbatasan rentang gerak, melambatnya gerakan, skala nyeri : skala 6,

TD : 100/70, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T : 37oC

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan perawatan

payudara ditandai dengan os mengatakan ASI belum keluar, os

mengatakan tidak pernah melakukan perawatan payudara selama hamil,

ASI belum keluar dan payudara terasa keras saat dipalpasi.

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti

ditusuk-Hasil yang

diharapkan : dapat mengontrol rasa nyerinya.

Kriteria hasil : Mampu

mengidentifikasika n cara mengurangi nyeri,

mengungkapkan keinginan untuk mengontrol nyerinya, dan mampu untuk tidur/istirahat

• Kaji nyeri,

perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya.

• Ajarkan dan catat tipe nyeri serta tindakan untuk mengatasi nyeri. • Ajarkan teknik

relaksasi.

• Pertahankan tirah baring bila diindikasikan. • Anjurkan

• Memberikan informasi untuk membantu memudahkan tindakan keperawatan.

• Meningkatkan persepsi klien terhadap nyeri yang di dalamnya.

• Meningkatkan kenyamanan klien. • Tirah baring

(23)

tusuk pada

22x/menit, T : 37oC skala nyeri : skala 6, wajah tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan nyeri,

terdapat luka jahitan pada perineum

dengan tepat. menggunakan kompres hangat. • Berikan obat sesuai

indikasi.

• Masukan kateter dan dekatkan untuk kelancaran drainase.

• Membantu mengurangi nyeri dan

meningkatkan kenyamanan klien. • Mengurangi nyeri. • Pengaliran kandung

kemih menurunkan tegangan

2. Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan nyeri luka

episiotpmy ditandai

dengan os mengatakan belum berani banyak bergerak karena nyeri, os masih belajar untuk bergerak,

Hasil yang diharapkan : mempertahankan posisi fungsi dibuktikan tidak adanya

kontraktur, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit / kompensasi, dan mendemonstrasik an teknik/perilaku yang

memungkinkan melakukan kembali aktivitas.

• Kaji fungsi motorik dengan

menginstruksikan pasien untuk

melakukan gerakan. • Catat tipe anestesi

yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar. • Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan, seperti bel atau lampu pemanggil. • Bantu / lakukan

latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut.

• Anjurkan klien istirahat.

• Tingkatkan aktifitas

• Mengevaluasi keadaan khusus. Pada beberapa lokasi trauma

mempengaruhi tipe dan pemilihan intervensi • Pengaruh anestesi dapat

mempengaruhi aktifitas klien

• Membuat pasien memiliki rasa aman, dapat mengatur diri dan mengurangi ketakutan karena ditinggal sendiri.

• Meningkatkan sirkulasi, meningkatkan

mobilisasi sendi dan mencegah kontraktur dan atrofi otot.

(24)

117 22x/menit, T

: 37oC

secara bertahap. sedikit dapat dilakukan oleh klien sesuai yang diinginkan,

memberikan rasa tenang dan aman pada klien emosional.

3. Menyusui tidak efektif berhubungan tidak pernah melakukan perawatan payudara selama hamil, ASI belum keluar dan payudara terasa keras saat

dipalpasi.

Hasil yang diharapkan : dapat

mengidentifikasi aktivitas yang menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil.

• Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada

putting.

• Berikan penkes breast care dan anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif. • Anjurkan klien

memberikan asi esklusif.

• Berikan informasi untuk rawat gabung. • Anjurkan bagaimana

cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan ASI dengan aman.

• Menentukan kermampuan untuk memberikan perawatan yang tepat.

• Mendapatkan

pengetahuan bagaimana cara breast care

sehingga dapat mempelancar laktasi. • ASI dapat memenuhu

kebutuhan nutrisi bagi bayi sehingga

pertumbuhan optimal. • Menjaga meminimalkan

tidak efektifnya laktasi. • menjaga agar ASI tetap

bisa digunakan dan tetap higienis bagi bayi.

E. Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Diagnosa

Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

20 Juni 2012

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan

S :

(25)

dengan adanya luka episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD : tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan nyeri, terdapat luka jahitan pada perineum

• Mengajarkan teknik relaksasi : tarik nafas dan pengalihan perhatian. • Mempertahankan tirah

baring.

abdomen

O:

A :

P : lanjutkan intervensi dan anjurkan tetap melakukan teknik relaksasi

Hambatan

gerakan, skala nyeri : skala 6, TD : 100/70, HR : 82x/menit, RR : 22x/menit, T :

S:

Os mengatakan belum berani banyak bergerak karena nyeri. Tetapi os sudah dapat turun dari tempat tidur.

O :

Keterbatasan rentang gerak.

Melambatnya gerakan Skala nyeri : skala 6 TD : 100/70 mmHg A :

(26)

119 37oC

berhubungan dengan

• Mengkaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting.

• Memberikan penkes breast care dan anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif.

• Memberikan informasi untuk rawat gabung.

• Menganjurkan bagaimana cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan ASI dengan aman.

S :

Os mengatakan ASI belum keluar dan akan mencoba tentang penkes yang telah diberikan yaitu perawatan payudara.

O :

ASI belum keluar. A:

21 Juni 2012

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomy ditandai dengan os mengatakan bahwa nyeri dirasakan meningkat saat bergerak seperti ditusuk-tusuk pada daerah perineum, TD : tampak meringis, os tampak sulit tidur karena masih merasakan nyeri, terdapat luka jahitan pada

• Menganjurkan tetap

melakukan teknik relaksasi : tarik nafas dan pengalihan perhatian.

• Mempertahankan tirah baring.

S :

Os mengatakan nyeri pada daerah abdomen berkurang

O:

A :

(27)

perineum Hambatan

S:

Os mengatakan sudah dapat turun dan berjalan dari tempat tidur.

O :

Skala nyeri : skala 4 TD : 125/80 mmHg

A :

Masalah teratasi

P:

Intervensi di hentikan

berhubungan dengan

• Memberikan penkes tentang ASI eksklusif dan nutrisi pada ibu post partum.

• Menganjurkan klien

memberikan asi esklusif

• Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi nutrisinya • Memberikan informasi untuk

rawat gabung.

S :

Os mengatakan ASI sudah mulai keluar namun sedikit dan akan tetap melakukan

perawatan payudara. Os juga mengatakan

mengerti tentang penkes ASI ekslusif dan nutrisi pada ibu post partum

O :

ASI sudah keluar namun sedikit.

A:

P:

(28)

121

Lampiran 2

PLANNING OF ACTION (POA) KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUMAH SAKIT DR. G.L. TOBING

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN USU MEDAN

NO. KEGIATAN Juni Juli

11 12 13 14 15 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29 2 3 4 5 6 1. Orientasi PBLK Keperawatan Maternitas

a. Pengarahan tentang Kep.Maternitas di RS. G. L Tobing b. Orientasi di RS G.L. Tobing

2. Penyusunan instrumen pengkajian (Manajemen Pelayanan) 3. Pengkajian dan analisa situasi (Manajemen Pelayanan) 4. Konsul judul PBLK (individu)

5. Pengkajian pasien individu 6. Konsul BAB I

7. Penentuan rumusan masalah (Manajemen Pelayanan) 8. Intervensi rumusan masalah (Manajemen Pelayanan) 9. Sosialisasi intervensi rumusan masalah

10. Konsul BAB II

11. Penentuan diagnosa dan intervensi keperawatan (individu) 12. Konsul BAB III (pengkajian, diagnosa, intervensi) 13. Implementasi

14. Evaluasi

15. Penyusunan pengumpulan laporan

Diketahui oleh,

Mahasiswa Dosen Pembimbing Ka. Bidang Keperawatan

(29)

Lampiran 3

PRE PLANING PENDIDIKAN KESEHATAN

TENTANG ASI EKSLUSIF PADA PASIEN KELOLAAN Ny. M

di RUANG ANYELIR RS. G.L. TOBING

A. Latar Belakang

ASI Eksklusif adalah perilaku dimana hanya memberikan Air Susu

Ibu (ASI) saja kepada bayi dari sejak lahir sampai berumur enam bulan pertama

tanpa tambahan cairan lain seperti susu formula, air kelapa muda, jeruk, madu,

air teh, air putih, dan tanpa tambahan makanan padat seperti pisang, pepaya,

bubur susu, biskuit, bubur nasi, dan tim.

Pemberian ASI secara eksklusif ini dianjurkan untuk jangka waktu

setidaknya selama 6 bulan, dan setelah 6 bulan bayi mulai diperkenalkan dengan

makanan padat. Sedangkan ASI dapat diberikan sampai bayi berusia 2 tahun

atau bahkan lebih dari 2 tahun.

Para ahli menemukan bahwa mamfaat ASI akan sangat meningkat bila bayi

hanya diberi ASI saja selama 6 bulan pertama kehidupannya. peningkatan ini

sesuai dengan pemberian ASI ekslusif serta lamanya pemberian ASI

bersama-sama dengan makanan padat setelah bayi berumur 6 bulan. (peningkatan

mamfaat menyusui/ASI seiring dengan lamanya pemberian ASI.Red.)

berdasarkan hal-hal diatas, WHO-UNICEF membuat deklarasi yang dikenal

dengan Deklarasi innocenti (innocenti Declaration). deklarasi yang dilahirkan di

Innocenti Italia tahun 1990 ini bertujuan untuk melindungi, mempromosikan

dan memberi dukunan pada pemberian ASI.

(30)

123

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

A. Pokok bahasan : Asi Ekslusif

B. Sub Pokok Bahasan : 1. Pengertian asi ekslusif

2. Pentingnya asi ekslusif

3. Keuntungan untuk ibu

4. Persiapan pemberian asi dengan botol

C. Tujuan

a. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan pada ibu post partum diharapkan

ibu dapat mengetahui tenatang pentingnya asi ekslusif.

b. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 30 menit, pengunjung poli

ibu hamil diharapkan mampu :

1. Menjelaskan pengertian asi ekslusif

2. Menyebutkan pentingnya asi ekslusif

3. Menyebutkan keuntungan untuk ibu.

4. Menjelaskan bagaimana cara persiapan pemberian asi dengan

botol

D. Sasaran

Ibu post partum di Ruang Anyelir RS G.L. Tobing

E. Waktu

Hari/Tanggal : Senin / 25 Juni 2012

Waktu Penyuluhan : 30 menit

(31)

F. Metode

1. Ceramah

2. Diskusi

G. Media Penyuluhan

1. Leaflet

H. Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan

NO KEGIATAN PENGAJAR PESERTA MEDIA WAKTU

1 Pendahuluan - Memberi salam - Memperkenalkan

diri

- Menjelaskan tujuan, manfaat dan cakupan materi

- Menjawab salam.

- Mendengarkan dan

memperhatikan - Mendengarkan

3 menit

2 Penyajian/ Kegiatan Inti

- Menjelaskan pengertian asi ekslusif

- Menyebutkan pentingnya asi ekslusif

- Menyebutkan keuntungan untuk ibu. - Menjelaskan

bagaimana cara persiapan

pemberian asi dengan botol -

- Mendengarkan dan

memperhatikan

- Memperhatikan dan menyimak.

- Mendengarkan dan

memperhatikan .

- Bertanya

(32)

125 3 Penutup - Mengevaluasi

pengetahuan ibu .

- Menyimpulkan materi yang telah disampaikan.

- Memberi salam.

- Menjawab pertanyaan.

- Mendengarkan dan

memperhatikan

- Menjawab salam

Leaflet 7 menit

I. Evaluasi

1. Evaluasi Struktur

a. SAP sudah selesai satu hari sebelum dilaksanakan penyuluhan.

b. Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan.

c. Media dan alat memadai.

d. Setting sesuai dengan kegiatan.

2. Evaluasi Proses

a. Alat dan tempat dapat digunakan sesuai dengan rencana.

b. Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif.

c. Peserta penyuluhan menanyakan tentang hal hal yang diajukan oleh

penyuluh pada saat evaluasi.

3. Evaluasi Hasil

a. 80% pengunjung dapat menjelaskan pengertian asi ekslusif

b. 80% pengunjung dapat menyebutkan pentingnya asi ekslusif

c. 80% pengunjung dapat menyebutkan keuntungan untuk ibu.

d. 80% pengunjung dapat menjelaskan bagaimana cara persiapan

(33)

L. Referensi

Asuhan Kesehatan Anak dalam Konteks Keluarga, Depkes RI, 1992.

Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita Arcan, 1998; Karangan: Prof. Dr. Ida

Bagus Gede Manuaba, SpOG.

(34)

127

PRE PLANING PENDIDIKAN KESEHATAN

TENTANG ASI EKSLUSIF PADA PASIEN KELOLAAN Ny. F

di RUANG ANYELIR RS. G.L. TOBING

ASI Eksklusif adalah perilaku dimana hanya memberikan Air Susu Ibu

(ASI) saja kepada bayi dari sejak lahir sampai berumur enam bulan pertama