Suwitra

Suwitra, Ketut. 2007. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Sudoyo, Aru W, dkk. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, PP: 570-3

Wilson, Lorraine M. 2006. Gangguan Sistem Ginjal. Dalam: Patofisiologi Price dan Wilson, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Editor: Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta: EGC, PP: 865-1002

Penakit ginjal kronik (Ketut)

Batasan

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progersif, dan pada umumnya berakhir pada gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, ypada suatu derajat yang memerlukan terapi penganti ginjal yang tetap, berupa dialysis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.

Kriteria penyakit gagal ginjal kronik:

1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan structural dan fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi: Kelainan patologis

Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin. 2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/ menit/ 1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. (Ketut Suwitra, 2007)

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 ml/menit/1,73m2, tidak termasuk criteria penyakit ginjal kronik.

Klasifikasi

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas 2 hal, yaitu atas dasar derajat penyakit dan atas dasar diagnostic etiologi. Klasifikasi berdasarkan derajat penyakit,

dibuat atas dasar LFG yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:

LFG (ml/mnt/1,73m2) = _{( )}( ) *

*) Pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi tersebut tampak pada table berikut:

Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau naik ≥90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan 60-89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG turun sedang 30-59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG turun berat 15-29

5 Gagal ginjal <15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis

Penyakit Tipe mayor

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat neoplasia)

Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Penyakit tubule intestinal (pielonefritis kronis, batu obstruksi, keracunan obat) Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunan obat (sitklosporin/ takrolimus) Penyakit recurrent (glomerular)

Transplant glomerulopathy

Epidemiologi

Di Amerika serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di Negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk pertahun.

Patofisiologi

Patofisiologi PGK pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi structural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai up aya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktifitas aksis rennin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis rennin -angiotensin-aldosteron sebagian diperantarai oleh growth factors seperti transforming growth factors β (TGF-β). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas PGK adalah albumnuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya skelrosis dan fibrosis glomerulus ma upun tubulointerstisial.

Pada stadium paling dini PGK, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reverse), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengna peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badaln lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan tanda dan gejala uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialysis atau transplantasi ginjal. pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

Etiologi

Etiologi PGK sangat bervariasi antara satu Negara dengan Negara lain. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia.

Penyebab Insiden

Glomerulonefritis 46,39%

Deiabetes mellitus 18,65%

Obstruksi dan infeksi 12,85%

Hipertensi 8,46%

Sebab lain 13,65%

Gambaran klinis

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik melliputi:

 Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritematosus Sistemik (LES), dan sebagainya

 Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letragi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang smapai koma

 Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida).

Gmbaran laboratories

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:  Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

 Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, penurunan LFG yang dihiutng menggunakan rumus Kockcroft -Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fugnsi ginjal  Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan

kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolic

 Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, isostenuria

Gambaran radiologis

Pemeriksaan radiologis PGK meliputi:

 Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak

 Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan

 Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai dengna indikasi

 Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, m assa, kalsifikasi

 Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi

Biopsy dan pemeriksaan histopatologi ginjal

Biopsy dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengna ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasive tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil terapi yang diberikan. Biopsy ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan PGK meliputi;

 Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

 Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (Comorbid condition)  Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

 Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular  Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

 Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal

Perencanaan tatalaksana (action plan) PGK sesuai derajatnya:

Derajat LFG (ml/mnt/1,73m2) Rencana tatalaksana

1 ≥90 Terapi penyakit dasar, kondisi

komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal,

memperkecil resiko

kardiovaskuler

2 60-89 Menghambat pemburukan

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 Persiapan untuk terapi

pengganti ginjal 5 <15 atau dialisis Terapi penganti ginjal

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsy dan pemeriksaan histopatol ogi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komoribid

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien PGK. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors) yang dapaat memperburuk keadaan pasien. Factor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.

Menghambat pemburukan fungsi ginjal

Factor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi adalah : pembatasan asupan protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG ≤ 60 ml/menit,

sedanagkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak dianjurkan. Protein diberikan 0,6-0,8/kgBB/hari.

Untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertensi, di samping bermanfaat untuk memperkecil resiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan pembatasan asupan protein, dalam memperkecil hiperten si intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Di samping itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat proteinuria. Saat ini diketahui secara luas bahwa, proteinuria merupakan factor risiko terjadinya pemburukan fungsi ginjal, dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan dengan proses perburukan fungsi ginjal pada PGK.