BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PENYAKIT GINJAL KRONIK
2.1.1 Definisi Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra, 2009)4
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, yang umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, dimana akan memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Kriteria PGK dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal yang terjadi >3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi:
a. kelainan patologis
b. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin,atau kelainan dalam tes pencitraan
2. LFG <60ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
2.1.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra, 2009)4
LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140-umur) x berat badan *) 72 x kreatinin plasma (mg/dl)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Klasifikasi tersebut tampak pada tabel 2.
Tabel 2.2.Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit
Derajat Penjelasan
(ml/mnt/1,73m2)
LFG
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-29
5 Gagal ginjal <15 atau
dialysis
2.1.3. Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra, 2009)
Penatalaksanaan PGK meliputi:4
a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid c. Memperlambat perburukan fungsi ginjal
d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
f. Terapi pengganti ginjal
Tujuan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti biasa serta mempersiapkan transplantasi ginjal apabila memungkinkan.'
Terapi pengganti ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: dialisis dan transplantasi ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisis.4
2.2 HEMOPERFUSI
Berdasarkan “Consensus Comference on Biocompatibility” hemoperfusi adalah mengalirnya darah melalui material yang menyerap berbagai zat terlarut. Sistem sorben terbungkus palstik laminar dengan bahan partikel sorben di dalamnya, darah merembes melalui pori plastik pembungkus dan mengalir ke seluruh sistem sorben. Sistem sorben harus mempunyai biokompatibilitas yang cukup untuk langsung kontak dengan darah tanpa menyebabkan kerusakan elemen-elemen darah. Untuk mengatasi masalah ketidakcocokan sistem hemoperfusi, Chang memperkenalkan proses mikroenkapsulasi di mana partikel-partikel sorben dilapisi dengan polimer membran, seperti albumin-collodion.6
Gambar 2.1. Gambar ekstrakorporeal hemoperfusi
2.2.1 Indikasi dilakukan hemoperfusi Beberapa indikasi hemoperfusi seperti:6
1. Intoksikasi klinis yang menyebabkan kerusakan progresif. 2. Intoksikasi berat dengan depresi fungsi otak tengah mengarah ke
hipoventilasi, hipotermia, atau hipotensi .
3. Koma akibat dari pneumonia atau septicemia atau adanya kondisi yang mendasari predisposisi komplikasi tersebut (misalnya, penyakit paru obstruktif kronik ) .
4. Eliminasi obat-obatan
Selain kriteria tersebut , hemoperfusi harus dipertimbangkan dalam pengelolaan pasien dengan keracunan obat-obatan seperti berikut :
fenobarbital > 430 / lmolll ( 100 / lglml )
barbiturat short acting dan menengah > 200 / lmolll ( 50/lglml ) glutethimide dan methaqualone > 160 / lmolll ( 40 / lglml ) salisilat > 5 mmolll ( 800 / lglml )
Tabel 2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi
Barbiturat Solvents/gases
Amobarbital carbon tetrachloride
Butabarbital ethylene oxide
Heptabarbital Cardiovascular agents
Hexobarbital Digoxin
pentobarbital β-methyl-digoxin
Quinalbital Digitoxin
Secobarbital Methylproscillarin
Thiopental N-acetylprocainamide
Vinalbital Procainamide
Nonbarbiturate hypnotics,
sedatives, tranquilizers
Alcohols
Bromisovalum Ethyl-alcohol
carbamazeline Methyl-alcohol
carbromal Analgesics
chlorpromazine Acetyl salicylic acid chloral hydrate methyl salicylate
Diazepam Acetaminophen
Ethchlorvynol Phenylbutazone
glutethimide Antimicrobials/anticancer agents
meprobamate Adnamycin
methaqualone Ampicillin
methypryion Cephalothin
phenytoin Chloramphenicol
promazine Chloroquine
promethazine Clindamycin
Antidepressants Erythromycin
amitriptiline Gentamicin
clomipramine Isoniazid
desipramine Methotrexate
nortriptyline Penicillin
Plant/animal toxins Miscellaneous
herbicides/insecticides Caffeine
amanita phalloides Camphor
amanitin Phencyclidine
2.2.2 Sorbent Hemoperfusi
Sorben yang digunakan dalam perangkat hemoperfusi adalah karbon (arang), atau resin ion atau resin non-ion. Sorben tersedia dalam berbagai bentuk dan umumnya dilapisi granular dalam bentuk tersendiri atau arang granular dilapisi dengan albumin selulosa nitrat (collodion) polimer atau dengan hydrogel akrilik polimer. Pelapis lain adalah selulosa asetat, atau dengan hidrogel metakrila.6
Gambar 2.2. Contoh gambar dialyzer hemoperfusi
2.23 Spektrum zat terlarut adsorbed dan efek dari lapisan sorben Spektrum zat terlarut yang diserap oleh karbon aktif dan khususnya molekul-molekul racun uremik ditunjukkan pada Tabel 4.6
Tabel 2.4. Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent (dengan batas berat molekul 60 sampai 21.500).
Adrenocorticotrophin Myoinositol
Aldosterone non-protein nitrogen
amino acids nor-epinephrine
Calcium oeganic acids
25,OH-cholecalciferol Oxalate
Creatinine parathyroid hormone
cyclic AMP Phenols
Epinephrine Phosphate
folic acid polyamino acids
Gastrin Renin
Glucagon Ribonuclease
Glucose Serotonin
growth hormone Thyroxine
Guanidine trace metals; As, Co.
Indoles Cr, Se
Insulin Triglycerides
L-dopamine Triiodothyronine
Magnesium Urea
middle molecule peaks uric acid
2.4. Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal Manfaat klinis hemoperfusi berhubungan dengan spektrum absorsi arang dan perbaikan dalam gejala-gejala uremik.7 Hal ini menunjukkan bahwa hemoperfusi mungkin memiliki peran dalam pengobatan uremia. Hemoperfusi tidak menyebabkan ultrafiltrasi, perpindahan cairan dan proses dialisis. Hemofiltrasi hanya mengabsorsi molekul racun melalui permukaan adsorben. Sehingga sangat mungkin menggabungkan hemodialisis dangan hemofiltrasi untuk mencapai tujuan efisiensi dan kapasitas pembersihan darah yang lebih besar.6
2.5. Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis
Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya komplikasi menengah dan jangka panjang uremik berkaitan dengan tingkat clearance rendah racun molekul uremik menengah dan besar saat hemodialisis. Sebagai komponen beracun dari racun uremik dan efek biologis yang berhubungan menjadi semakin jelas, pengobatan kation purifi darah yang bertujuan untuk membuang racun ini telah berkembang dari tahap untuk meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan pasien untuk kembali ke masyarakat sebagai orang normal. Aplikasi klinis dari berbagai model teknologi pemurnian darah extracorporeal menunjukkan tingkat pembersihan racun molekul uremik menengah dan besar, tingkat efektifitasnya jika diurutkan sebagai berikut : Hemodialisis (HD) + hemoperfusion ( HP ) > HP > bio-artificial kidney > hemodiafiltration ( HDF ) > hemofiltration ( HF ) > HD.7,8
Pada penelitian yang dilakukan oleh chen dan kawan-kawan, dilakukan penelitian pada 100 pasien dengan maintenance hemodialisis, dibagi ke dalam 2 subgrup dimana subgrup pertama pasien hanya dengan hemodialisis dan subgrup kedua pasien dengan hemodialisis dikombinasikan dengan hemoperfusi. Penelitian ini memfolowup pasien selama 2 tahun, dinilai primary end point
parathyroid hormone (iPTH), tumor necrosis factor -α (TNF-α) dan SF-36. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kombinasi hemodialisis dengan hemoperfusi lebih superior daripada hemodialisis sendiri dimana kombinasi tersebut secara reguler mampu mengeliminasi toksin uremia molekul besar dan molekul sedang secara lebih baik.7
Pada beberapa penelitian jangka pendek (kurang dari 3 bulan), kombinasi hemodialiasis dan hemoperfusi arang meningkatkan bersihan rata-rata dari
creatinine, urate dan molekul sedang. Analisis total dari solute yang dibuang, menunjukkan jumlah total solute yang dibuang dalam 2 jam pada kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi lebih banyak bila dibandingkan dengan hanya dialisis selama 5 jam. Pada analisis berikutnya Gerfald dan Winchester menunjukkan molekul kecil seperti urea, asam urat, guanidine, dan fenol dengan tidak dapat dibersihkan oleh hemoperfusi sendiri, dan harus dikombinasi dengan hemodialisis untuk efisiensi yang lebih besar.7
Gambar 2.3. Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi.
Tabel 2.5. Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi HD/HP
Sorbent system and method
Solute removed or %↓ in plasma level
adverse effects, comment
Reference
Uncoated merck charcoal 200 g,
Uncoated union carbide charcoal 200g, HP alone
Fisher albumin collodion coated charcoal(ACAC) 300g, HP alone
Cr(160), UA(180)
platelets 92% of control, pyrexia
Norit cellulose acetate coated charcoal 150g HP
↓platelets 53% or 26%
Dunea
Petroleum based albumin collodion coated charcoal 300g HP with HD
Cr(↓65%),
UA(↓68%) Platelets variable Ota
Suteliffe-speakman acrylic
Cr(↓67% charcoal)
MMS removal Charcoal XAD-4
hydrogel-coated Norit cellulose
acetate coated charcoal 300g HP
speakman acrylic hydrogel-coated
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP
Norit cellulose acetate coated charcoal 300g HP
↓platelets 20% Trznadel
Uncoated
pyrolized resin XE-336 200g HP alone
Cr(220) UA(220) Ca
↓platelets 40%, ↓leukocytes 80%
biocompatable
Rosenbaum
Sumber: (Winchester,1983).
Tabel 2.6. Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi
HD/HP
Sorbent system and method
Solute removed or %↓ in plasma level
adverse effects, comment
Reference
Uncoated merck
charcoal 200 g, HP
Uncoated union
carbide charcoal
200g, HP alone
Fisher albumin
collodion coated
charcoal(ACAC) 300g, HP alone
Cr(160), UA(180)
ultrafiltation MMS(99)
Petroleum based
albumin collodion
coated charcoal
300g HP with HD
Cr(↓50%),
UA(↓62%) Headache, pyrexia, Disequilibrium Platelets rose
Odaka
Uncoated fixed-bed charcoal 100g, HP depend on priming
Siemsen
Hydron coated
petroleum based
activated charcoal 170g HP with HD
petroleum based
activated charcoal 300 g HP with HD
- Nerve conduction
Velocity improved
Agishi
Hydroxylmethacryl ate coated Norit charcoal 150 g with HD cramps, headache, pyrexia, nausea, chills, improved
neuropathy and
pericarditis,
Proses hemodialisis pada umumnya tidak bisa membersihkan molekul racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat protein, akibatnya muncul penumpukan racun uremia molekul sedang dan besar.
Gambar 2.4. Proses hemodialisis
2.4 Gangguan mineral tulang
Gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik ialah suatu sindrom klinik yang terjadi akibat gangguan sistemik pada metabolisme mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik. Sindrom ini mencakup salah satu atau kombinasi dari hal berikut :9,10,11,12,13
1. Kelainan laboratorium akibat gangguan metabolisme kalsium, fosfat, hormon paratiroid, dan vitamin D.
2. Kelainan tulang dalam hal turn over, mineralisasi, volume, pertumbuhan linear, atau kekuatannya.
Pada penyakit ginjal kronik, terjadi peninggian kadar fosfat serum, penurunan sintesis vitamin D, 1,25-dihydroxyvitamine D3, dan penurunan absoprsi kalsium di usus halus. Penurunan kadar 1,25-dihydroxyvitamine D3 dan kalsium serum merangsang pelepasan hormon paratiroid yang akan meningkatkan absorbsi kalsium di usus, reabsorpsi kalsium di ginjal, dan pelepasan kalsium oleh tulang.5
Calcium-sensing receptor (CaSR), yang terdapat pada permukaan sel utama kelenjar paratiroid merupakan regulator penting dalam homeostasis kalsium karena memiliki peran utama pada pengaturan sintesis dan sekresi hormon paratiroid. Pada penyakit ginjal kronik, penurunan kadar kalsium akan menurunkan aktivitas CaSR yang mengakibatkan penurunan signaling through CaSR dan peningkatan sintesis dan sekresi hormon paratiroid. Peningkatan sekresi hormon paratiroid akan melepaskan kalsium dari jaringan tulang dan akan meningkatkan ekskresi fosfat melalui ginjal.14 Komplikasi yang juga disebabkan oleh gangguan metabolisme mineral akibat penyakit ginjal kronik adalah peningkatan mortalitas kardiovaskular dan fraktur.5
