Lampiran 1
B. FORMAT PENGKAJIAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ratnawati
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 41 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Dusun II desa Sugiharjo Batang Kuis
Tanggal Masuk : 23 Maret 2015
No Registrasi : 03 53 84
Ruangan : Kamboja
Tanggal Pengkajian : 19 Mei – 22 Mei 2015
Diagnosa Medis : Skizofrenia
II. Keluhan Utama
Hasil pengkajian status dari keluarga mengatakan bahwa klien telah sering
keluarga sejak 2 tahun ini. Tetapi semenjak 8 tahun klien sudah sering
mendengar suara-suara aneh yang tidak ada wujudnya. Dan klien belum pernah
berobat sebelumnya.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Klien tidak mengetahui
apa penyebab utama dari penyakitnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah
Sakit Jiwa
IV. Riwayat Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami
Klien tidak pernah mengalami penyakit di masa lalu kecuali penyakit yang
sekarang di derita klien
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan yang dilakukan kepada klien
c. Pernah dirawat atau dioperasi
Klien tidak pernah pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak menderita penyakit apapun
b. Saudara Kandung
Klien saudara kandungnya tidak ada yang sakit
Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien
d. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
e. Anggota Keluarga yang meninggal
Klien mengatakan bahwa bapak klien sudah meninggal
f. Penyebab Penyakit
Klien mengatakan Bapaknya meninggal karena sakit
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah takdir yang diberikan oleh
Tuhan
b. Konsep Diri
- Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua
anggota tubuhnya.
- Ideal Diri : Klien mengatakan dia ingin cepat sembuh dan dapat
bekerja
- Peran Diri : Klien mengatakan perannya sebagai anak di dalam
keluarga baik
- Identitas : Klien mengatakan identitasnya sebagai wanita baik
c. Keadaan Emosi
Klien mengatakan bahwa keadaan emosinya sangat labil. Muncul tiba-tiba
dan tidak tau apa penyebabnya dengan jelas
- Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang berarti itu baginya adalah
keluarganya
- Hubungan dengan Keluaga
Hubungan klien dengan keluarga baik
- Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain biasa saja
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu biasa berbicara dengan
orang lain
e. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia beragama
Islam dan penyakit ini adalah sebuah takdir Tuhan
- Kegiatan Ibadah : Saat di rumah klien mau melakukan ibadah
sholat
VII. Status Mental
- Tingkat kesadaran klien
Tingkat kesadaran klien baik
- Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut
- Pembicaraan
Saat di wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan dan
- Alam perasaan
Alam perasaan klien tampak Lesu
- Afek
Keadaan afek klien tampak Labil
- Interaksi selama wawancara
Selama interaksi wawancara dengan klien Kontak mata klien tampak
kurang dan klien mau menundukkan kepala, klien termasuk kooperatif
- Persepsi
Klien mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa
diketahui wujudnya
- Proses Pikir
Saat ditanya klien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan
beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang
singakat
- Isi pikir
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang ke rumah
- Waham
Klien tidak mengalami waham
- Memori
Klien mengalami gangguan ingat jangka panjang. Sebab klien tidak
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lesu, lemas
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu Tubuh :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- TB : 155 cm
- BB : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor
b. Rambut
Rambut tampak kasar dan kusut. Adanya bau dan kotor
c. Wajah
Warna kulit normal dan struktur wajah normal
d. Mata
Penglihatan klien normal dan konjungtiva klien tampak pucat
e. Hidung
Tidak ada terdapat secret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal
f. Telinga
g. Mulut
Bibir telihat kering dan pecah-pecah. Keadaan gusi dan gigi terdapat karies
gigi
h. Leher
Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan leher normal
i. Pemeriksaan Integumen
Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan
j. Pemeriksaan abdomen
Perut kembung
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali sehari
- Nafsu/ selera makan : Nafsu makan klien berkurang
- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
- Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
- Mual dan muntah : Adanya rasa mual
- Tampak makan memisahkan diri : Klien tampak memisahkan diri
(pasien gangguan jiwa)
- Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.
- Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa.
- Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan kurang
lebih 1 L/ hari
(kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah atau kesulitan
dalam menelan dan tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah
makanan
A. Perawatan diri/ personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak kurang bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut kotor dan tidak rajin sikat
gigi
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak
panjang
B. Pola kegiatan/ Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:
Selama dirawat pasien tetap melakukan tidak melakukan ibadahnya
III. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali/ hari
- Karakter feses : Lunak
- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif
- Pola BAK : Tidak menentu
- Karakter urine : Kuning pucat
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :Tidak ada riwayat penyakit
ginjal/ kandung kemih
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik
IV. Mekanisme Koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Selasa, 19
Mei 2015
I 09.00
WIB 09.15 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 10.00 WIB 10.10 WIB 10.20 WIB 10.Memberikan komunikasi teraupetik kepada pasien
11. Mengkaji riwayat
nutrisi, termasuk
makanan yang
disukai
12.Menjaga kebersihan
mulut pasien
13.Mengukur
tanda-tanda vital
14.Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
15.Menganjurkan pasien
untuk makan
makanan dalam
keadaan hangat
16.Mengajarkan pasien
selingi makan
dengan minum
S: Klien
mengatakan
nafsu makan
masih belum
membaik
O: Klien masih
tampak lemas
TTV:
TD : 100/80
mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6oC
BB : 40 kg
TB : 155 kg
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
keperawatan
Rabu, 20
Mei 2015
I 09. WIB
09.10 WIB 09.15 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 1. Melakukan komunikasi teraupetik 2. Memberikan informasi kepada klien tentang pentingnya kebersihan mulut saat makan 3. Menganjurkan klien untuk membersihkan tangan sebelum makan 4. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah selesai makan
5. Mengukur tanda
vital
S: Klien
mengatakan
mual ketika
mencium bau
yang menyengat
dan saat makan
terlalu banyak
O: Klien masih
belum bisa menghabiskan porsi makanan yang telah diberikan TTV:
TD : 110/70
mmHg
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
T : 35, 5oC
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
Keperawatan
II 10.00 WIB 10.10 MWIB 10.15 WIB 1. Mengkaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi
2. Memantau klien
dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 3. Menganjurkan klien untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan
S: Pasien
mengatakan
mulai mengerti
cara mandi yang
baik
O: Klien masih
tampak belum
mandiri
melakukan
tindakan yang
diajarkan
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
keperawatan
dilanjutkan
Kamis, 21
Mei 2015
I 09.00
WIB 09.10 WIB 09.15 WIB 1. Melakukan komukasi teraupetik
2. Mengkaji perilaku
klien saat makan
dengan cara
memperhatikan
perilaku klien saat
makan
3. Menganjurkan
klien untuk
S: Klien
mengatakan mulai terbiasa menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan
O: Nafsu makan
klien tampak
09.20 WIB 09.30 WIB mengunyah makanan dengan perlahan-lahan tanpa terburu-buru 4. Menganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan 5. Menganjurkan klien untuk memakan sayur dan buah-buahan yang sudah disediakan
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
Keperawatan
dipertahankan
II 09.35
WIB 09.55 WIB 10.00 WIB 1. Memberikan informasi kepada klien tentang manfaat kebersihan tubuh 2. Menganjurkan
klien untuk mandi
dengan baik dan
bersih
3. Mengajurkan klien
membersihkan
mengeringkan
badan setelah
S: Klien
mengatakan
malas mandi
O: Klien tampak
mandi
terburu-buru, seluruh
badan tidak
basah, rambut
tidak bersih
A: Masalah teratasi
10.15
WIB
selesai mandi
4. Mengajurkan klien
untuk
menggunakan
pakaian dengan
rapi dan benar
P: Intervensi
Keperawatan
dilanjutkan
III 10.25
WIB 10.35 WIB 10.45 WIB 10.55 WIB 1. Mengkaji penyebab gangguan tidur 2. Menanyakan
pengetahuan klien
tentang aktivitas
tidur di malam
hari
3. Menganjurkan
klien untuk tidak
banyak tidur saat
siang hari
4. Mengajarkan klien
melakukan
tindakan
keperawatan saat
halusinasinya
timbul
S: Klien
mengatakan
susah tidur di
malam hari
karena
mendengarkan
suara-suara
tanpa wujud.
O: Klien masih
tampak
menyendiri
A: Masalah
teratasi
sebagian
P: Intervensi
Keperawatan
dilanjutkan
Jumat, 22
Mei 2015
II 09.00
WIB
1. Melakukan
komunikasi
S: Klien
09.10 WIB 09.25 WIB teraupetik 2. Mengobservasi pengetahuan klien tentang manfaat mandi dan merawat diri 3. Menganjurkan
klien untuk mandi
dengan bersih dan
berdandan dengan
baik
mulai mengerti
cara mandi
yang baik dan
benar
A: Klien tampak
lebih bersih,
rapi, dan mulai
mengerti
dengan
kebersihan diri
O: Masalah
teratasi sebagian
P: Intervensi
dipertahankan
III 09.30
WIB 09.45 WIB 09.55 1. Mengobservasi pengetahuan klien
saat melakukan
tindakan keperawatan ketika halusinasi timbul 2. Menganjurkan klien untuk berinteraksi
dengan orang lain
3. Menganjurkan
S: Klien
mengatakan
sudah bisa tidur
saat malam hari
O: Klien tampak
bisa mengatasi
halusinasinya
A: Masalah teratasi
WIB
10.00
WIB
klien untuk
melakukan
aktivitas yang
bermanfaat
4. Menganjurkan
klien untuk tidak
menyendiri
P: Intervensi
