A. Anatomi dan Histologi Appendiks
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi berkisar antara 2-22 cm. Letak basis apendiks berada pada posteromedial sekum pada pertemuan ketiga taenia koli, kira-kira 1-2 cm di bawah ileum. Dari ketiga taenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan sebagai penanda untuk mencari basis apendiks. Basis apendiks terletak di fossa iliaka kanan, bila diproyeksikan ke dinding abdomen terletak di kuadran kanan bawah yang disebut dengan titik Mc Burney. Apendiks mempunyai lumen yang sempit, bentuknya seperti cacing, dan apeksnya menempel pada sekum. (Anonim, 2007)
Vaskularisasi appendiks mendapatkan darah dari cabang a. ileokolika berupa appendiksularis yang merupakan satu-satunya feeding arteri untuk appendiks. Arteri apendikuler adalah cabang terminal dari arteri ileokolika dan berjalan pada ujung bebas mesoapendiks. Vena appendiks bermuara di vena ileokalika yang melanjutkan diri ke vena mesenterika superior. Sedangkan sistim limfatiknya mengalir ke lymfonodi ileosekal. Syaraf apendiks berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus mesenterika superior. Serabut syaraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari apendiks berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi segmen torakal X karena itu nyeri visceral pada apendiks bermula disekitar umbilikus. (Fefendi, 2008)
Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya berjalan pembuluh darah dan kelenjar limfe. Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh lamina serosa yang berjalan pembuluh darah besar yang berlanjut ke dalam mesoapendiks. Lapisan epitel lumen apendiks seperti pada epitel kolon tetapi kelenjar intestinalnya lebih kecil daripada kolon. Apendiks mempunyai lapisan muskulus dua lapis. Lapisan dalam berbentuk sirkuler yang merupakan kelanjutan dari lapisan muskulus sekum, sedangkan lapisan luar berbentuk muskulus longitudinal yang dibentuk oleh fusi dari 3 tenia koli diperbatasan antara sekum dan apendiks. (J. D. Wilson, J. B. Martin, A. S. Fauci, D. L. Kasper, 2007)
B. Appendicitis
Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. (Anonim, 2008)
Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren.
Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi. (Mansjoer, 2005)
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa appendicitis: (Budi, Satria Adam, 2008)
1. Pemeriksaan fisik.
Pada appendicitis akut, dengan pengamatan akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi). Pada perabaan (palpasi) didaerah perut kanan bawah, seringkali bila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut.
Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah. Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu.
2. Pemeriksaan Laboratorium.
Pada pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi (pecah).
3. Pemeriksaan radiologi.
Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Namun pemeriksaan ini jarang membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Ultrasonografi (USG) cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis (71 – 97 %), terutama untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah dengan pemeriksaan CT scan (93 – 98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas gambaran apendiks.
Bila dari hasil diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendiktomi. Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. (Mansjoer, 2005)
Diagnosis banding In Children
• Mesenteric Lymphadenitis . • Abdominal Migraine
• Non Specific Abdominal Pain In Females
• Mid-Cycle pain
• Pelvic Inflammatory Disease • Right sided Ovarian Cyst • Endometriosis
• Right sided Ectopic pregnancy In Anyone • Constipation • Crohns Disease • Diverticulitis • Peptic Ulcer • Caecal tumour • Gallbladder Disease • Cholecystitis • Gastroenteritis
• Rectus Sheath Haematoma • Pancreatitis
• Urinary Tract Infection • Kidney stone
Laboratorium
Akan terjadi leukositosis ringan, antara 10.000 – 18.000/mm3, biasanya pada stadium akut dan tanpa komplikasi, hitung jenis akan didominasi oleh PMN. Bila leukositosis yang terjadi lebih dari 18.000/mm3 perlu dipertimbangkan terjadi perforasi appendix, dengan atau tanpa abses. Urinalisis dapat menyingkirkan infeksi saluran kencing, walaupun pada perangsangan urethra oleh appendix akan didapatkan eritrosit dan leukosit tanpa bakteriuria pada urinalisis. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos abdomen tidak banyak membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut, hanya bernilai diagnostik bila didapatkan fecalith, selain itu hanya dapat untuk menyingkirkan kelainan lain. Foto thorax, dapat diindikasikan untuk menyingkirkan referred pain proses pneumonia lobus kanan bawah.
Pemeriksaan sonografi memiliki kekurangan yaitu hasilnya tergantung oleh penggunanya, dan positif palsu dapat terjadi pada inflamasi periappendicitis, tuba falopi yang salah dikenali, gambaran stool yang mirip dengan fecalith, dan pada pasien obese tidak dapat dilakukan kompresi karena jaringan lemak yang tebal. Negatif palsu terjadi bila yang dinilai ujung dari appendix, cecum yang retrocecal dapat dikira sebagai appendix yang membengkak.
Ruptura Appendix
Appendictomy segera merupakan terapi yang dianjurkan pada appendisitis akut dikarenakan dapat berkembang menjadi ruptur. Pengobatan non operatif akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas jika berhubungan dengan ruptura appendix. Ruptura appendix dicurigai bila demam lebih dari 39oC dengan leukosit lebih dari 18.000 / mm3. Jika terjadi ruptur maka pasien akan menunjukkan gejala rebound tenderness lokal, dan akan menjadi peritonitis umum bila tidak dapat dilokalisasi.
Diagnosis Banding
• Akut mesenteric adenitis
Biasanya mirip dengan appendicitis, terutama pada anak-anak. Biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas. Nyeri lebih difus, dan tidak terlokalisasi seperti appendicitis. Tahanan volunter biasanya dapat timbul, tetapi tidak ada rigiditas. Disertai dengan limphadenopathy generalisata. Mesenteric adenitis merupakan penyakit yang self limited, tapi jika masih ada keraguan dengan appendicitis, tindakan operasi segera adalah cara yang paling aman.
• Gastroenteritis akut
Sangat sering pada anak-anak, dan dapat dengan mudah dibedakan dengan appendicitis. Gastroenteritis viral, merupakan penyakit yang self limited, ditandai dengan diare air, nausea, muntah, dan didahului dengan kram perut yandg tidak terlokalisasi. Tidak ditemukan kelainan pada laboratorium. Gastroenteritis salmonella karena makanan yang terkontaminasi memberikan gambaran klinik yang mirip dengan GE viral, tapi pada beberapa kasus didapatkan nyeri yang sangat, lokal, dan nyeri lepas. Sering disertai demam dan menggigil. Adanya orang lain yang sakit serupa setelah makan makanan yang sama akan menguatkan diagnosis. Demam typhoid, dibedakan dengan appendicitis akut karena adanya maculopapular rash, bradikardi relatif, leukopenia. Diagnosis biasanya dengan menemukan Salmonella di biakan feses. Perforasi intestinal biasanya terjadi di ilium letak rendah, hanya terjadi 1% dari kasus keseluruhan, dan memerlukan tindakan bedah segera
• Demam Dengue
Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang
meningkat
• Limfadenitis Mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.
• Diverticulitis Meckel
Memberikan gejala yang sama dengan appendisitis, dan memiliki komplikasi yang sama dengan appendisitis, dan memerlukan penanganan yang sama dengan
• Perforasi Ulkus Peptikus
Sangat mirip dengan appendisitis, jika tumpahan isi gastroduodenal mencapai usus bagian kanan sampai pada area caecal.
• Batu Ureter
Dapat menyerupai retrocecal appendisitis. Nyeri menjalar ke labia, scrotum, dan penis. Hematuria, demam, leukositosis menggambarkan adanya batu. Diagnosis dengan pyelography.
• Infeksi Traktus Urinarius
Pyelonefritis akut dextra, dapat menyerupai appendisitis akut letak retroileal. Menggigil, nyeri ketok CVA, kencing nanah, bakteriuria membedakannya dengan appendisitis.
