Panduan Pengorganisasian Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien b5 2015

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/ 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian RSUP Dr. Hasan Sadikin.

B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud

Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya.

2. Tujuan

a. Terselenggaranya sistem tata kerja pelayanan di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi, misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan rumah sakit, susunan organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil, kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan.

D. Pengertian

1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS adalah Rumah Sakit Pemerintah yang bidang usahaya berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang Kepala dengan sebutan Direktur Utama.

2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.

3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua Subkomite dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. Koordinator adalah kelompok kerja yang bertugas

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan rumah sakit milik Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit Rujukan Puncak untuk Provinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dan institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya.

Karena kemampuannya dalam memberikan pelayanan spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober 2004 RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan sebagai Rumah Sakit Kelas A.

Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional melalui Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014, tentang Rumah Sakit Rujukan Nasional.

RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas

tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS

tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat maupun udara.

Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan yang lebih baik, pada tahun 1995 dibuat Master Plan Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan tujuan untuk menjadi Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia. Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi pelayanan medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan kualitas hidup manusia (integration of medical service and medical education for the improvement of human life. Untuk mewujudkan tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS dalam master plan mengacu pada Integrated Physical Building and Management Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997 mulai diimplementasikan dengan realisasi fase I yang meliputi pembangunan Gedung Central Operating Theater (COT), Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU, PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai dioperasionalkan pada tahun 2001/2002.

Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasien-pasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac Center.

Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan 1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I.

Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang, SMF dan instalasi yang berada di bawah masing-masing direktorat sebagai berikut:

1. Direktur Utama

a.

Satuan Pemeriksaan Interen

b.

Komite Medik

c.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

d.

Komite Etik dan Hukum

e.

Komite PPIRS

f.

Komite Etik Penelitian

g.

Komite Keperawatan

2. Direktorat Medis dan Keperawatan a. Bidang Medis

b. Bidang Keperawatan c. SMF Ilmu Penyakit Dalam d. SMF Obstetri dan Ginekologi e. SMF Ilmu Kesehatan Anak f. SMF Ilmu Bedah

g. SMF Bedah Saraf

h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi i. SMF Bedah Mulut

j. SMF Ilmu Penyakit Saraf

k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi

m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut

q. SMF Radiologi r. SMF Patologi Klinik s. SMF Patologi Anatomi t. SMF Kedokteran Nuklir u. SMF Kedokteran Forensik v. SMF Farmakologi Klinik w. Instalasi Rawat Jalan x. Instalasi Gawat Darurat

y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan z. Instalasi Rawat Inap

aa. Instalasi Pelayanan Jantung ab. Instalasi Bedah Sentral ac. Instalasi Rawat Intensif

ad. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu ae. Instalasi Hemodialisa

af. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning ag. Instalasi Radioterapi

ah. Instalasi Penunjang

ai. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD) aj. Instalasi Farmasi

ak. Instalasi Rekam Medis

3. Direktorat SDM dan Pendidikan

a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM) b. Bagian Pendidikan dan Penelitian c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan 4. Direktorat Umum dan Operasional

a. Bagian Umum

b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi c. Kepala Instalasi Gizi

d. Kepala Instalasi Binatu

e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)

f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3 h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit

5. Direktorat Keuangan

a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran’ b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi

Khusus untuk bidang/bagian, masing-masing dibantu oleh seksi/subbag dengan jumlah antara dua sampai tiga seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki pelayanan subspesialiastik sebagai berikut:

1. Penyakit Dalam

 Kardiovaskuler

 Ginjal & Hipertensi

 Endokrinologi

 Gastroenterologi & Hepatologi

 Respiro Paru & Asthma

 Hemato-onkologi

 Rhematologi

 Lansia

 Infeksi

2. Obstetri & Ginekologi

 Kebidanan  Ginekologi Onkologi  Keluarga Berencana  Infertilitas  Uroginekologi  Tropoblast  Endokrinologi  Obstetri Sosial 3. Kesehatan Anak  Pulmologi  Ginjal  Kardiovaskuler  Hematologi  Gawat Darurat  Infeksi  Gastroenterologi  Perinatologi  Neuropediatric  Gizi Anak

 Tumbuh Kembang Anak

 Endokrinologi 4. Bedah Umum  Bedah Onkologi  Bedah Digestif  Bedah Urologi  Bedah Anak  Bedah Plastik

 Bedah Toraks Jantung

 Alergi/Imunologi  Nefrologi 5. Bedah Saraf  Traumatologi  Vaskuler  Tumor  Degeneratif  Kongenital

 Saraf Tulang Belakang

 Infeksi

 Bedah Saraf Fungsional

6. Ortopedi dan Traumatologi

 Tulang Belakang (Spine)

 Tangan & Bedah Mikro

 Rekontruksi Dewasa

 Ortopedi Anak

 Ortopedi Onkologi

 Cedera Olah Raga

7. Bedah Mulut  Infeksi Oromaksilofasial  Dento Alveolar  Neoplasma Oromaksilofasial  Trauma Oromaksilofasial  Kongental Oromaksilofasial  Bedah Ortognati Osteodistraksi  Saraf Oromaksilofasial  Kelenjar Ludah  Temporomandibular Joint  Implan Oromaksilofasial  Kiste Oromaksilofasial  Penanganan Khusus Oromaksilofasial

 Spesial Dental Care

Densitry

8. Neorologi

 Kelainan Saraf Tepi

 Nyeri Kepala

 Saraf Mata & Telinga

 Epilepsi

 Movement Disorder

 Cerebro Vaskuler Disease

 Memori

 Neoropediatri

 Infeksi Sususnan Saraf

Pusat

9. Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan Leher

 Otologi

 Audiologi

 Onko. Kepala & Leher

 Rekontruksi Plastik

Maksilofasial

 Alergi & Imunologi

 Rinologi

 Bronkhoesofagologi

 Laringofaringologi

10.Anestesiologi dan Reanimasi

11.Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medis  Reh. Muskuloskeletal  Reh. Neoromuskuler  Reh. Pediatrik  Reh. Geriatri  Reh. Kardiopulmonal

12.Kulit dan Kelamin

 Infeksi Menular Seksual

 Infeksi Jamur

 Kosmetik Medik

 Alergi & Imunologi

 Penyakit Kusta

 Penyakit Kulit Anak

 Tumor Kulit

13.Kesehatan Jiwa

 Psikiatri Anak dan

Remaja

 Psikiatri Dewasa dan

Lanjut Usia ( Psikogeriatri )  Psikometrik  Psikiatri Kehakiman/Forensik  Ketergantungan Obat (Adiksi) 14.Radiologi  Pediatri Radiologi  Gastroenterologi  Urogennitalia  Muskuloskeletal  Neuradiologi  Traktus Respirasi  Kardiovaskular  Kepala Leher  Radiologi Intervensi  Emergency Radiologi 15.Patologi Klinik  Hematologi  Ginjal Hipertensi  Kardiovaskular 16.Patologi Anatomi

 Hematogastroenterologi

 Immunoserologi-Alergi

 Infeksi dan Penyakit

Tropik/Mikrobiologi

 Endokrin

17.Kedokteran Nuklir 18.Kedokteran Kehakiman

 Forensik & DNA

19.Farmakologi Klinik 20.Gigi dan Mulut

 Oral Diagnostic  Periodonsia  Eksodonsia  Orthodonsia  Pedodonsia  Prosthodonsia  Konservasi

Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80 (2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf non medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga lainnya.

BAB III

VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN

A. Visi

“Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.”

Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.

Yang dimaksud dengan “RS Indonesia Kelas Dunia”, sebagaimana

ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah rumah sakit dengan komponen struktur dan proses yang tersertifikasi lengkap memenuhi standar “Kelas Dunia” oleh lembaga yang diakui pemerintah dengan outcome yang memberikan penekanan pada keselamatan pasien, mutu asuhan yang tinggi, serta kepuasan pasien dan staf.

Yang dimaksud dengan “unggul” adalah lebih baik dari

rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI

Indonesia Kelas Dunia (RSI-KD) yaitu, RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan RS Wahidin Sudirohusodo Makasar.

Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia dengan tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua layanan yang ada di RSHS, maka keunggulan tersebut difokuskan pada beberapa layanan sebagai berikut :

a. Kedokteran nuklir;

b. Transplantasi hati dan ginjal; c. Pelayanan jantung;

d. Bayi tabung, dan

e. Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.

Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi, yaitu “Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan” yang merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit pendidikan.

B. Misi

Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah pelayanan yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara seimbang. Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima, artinya pelayanan yang diberikan adalah pelayanan yang terbaik

(excellent service) baik dari sudut pandang pemberi pelayanan maupun penerima pelayanan (pasien).

Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari integrasi tersebut adalah: “Proses pendidikan tenaga kesehatan yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik, dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan penelitian (evidence-based service). Dengan filosofis tersebut, pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).

C. Nilai-nilai

Nilai-nilai utama (core values) yang dijadikan sebagai pedoman oleh seluruh pegawai RSHS dalam memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai akronim dari Profesional, Respek, Integritas, Manusiawi dan Amanah, dengan uraian sebagai berikut:

P = Profesional

Memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima) disertai kompetensi dalam disiplin ilmu yang melandasinya.

R = Respek

Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila didasari oleh rasa saling hormat menghormati di antara anggota tim pemberi pelayanan. Pelayanan yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu profesi, tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim pelayanan. Keberadaan profesi-profesi tersebut pada hakekatnya saling melengkapi.

I = Integritas

Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan kebijakan organisasi serta kode etik profesi.

M = Manuasiawi

Menganggap setiap individu / manusia (teman sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu, harkat dan martabat mereka harus dijunjung tinggi.

A = Amanah

Melaksanakan dengan sungguh-sungguh

(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh negara dan masyarakat, khususnya dalam memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian kesehatan.

“Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our Priority)”

E. Tujuan

1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berlandaskan Standar-standar Yang Berfokus Pasien.

Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission

International (JCI), yang merupakan instrument akreditasi

rumah sakit kelas dunia. Istilah “Berfokus Pasien” mencakup keselamatan pasien, kepentingan dan kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer). 2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang berlandaskan

Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan (Good Corporate Governance)

Landasan “Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan” tersebut menjadi ukuran untuk tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit secara luas.

3. Terwujudnya RSHS sebagai Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia.

Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna, prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

4. Tercapainya cost recovery rumah sakit menuju kemandirian.

Pencapaian tingkat cost recovery yang optimal mencerminkan keberlangsungan atau keandalan financial, yang selanjutnya didorong menuju kemandirian pembiayaan sebagaimana diamanatkan dalam pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.

F. Sasaran

Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan tersebut di atas melalui pendekatan format Balanced Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai berikut

1. Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal maupun

eksternal

2. Diterapkannya system e-health dalam pelaksanaan

strategi pada perspektif Internal Process mencakup a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman

dan produktif

c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan unggul (atau yang optimal untuk menciptakan pelayanan yang prima dan unggul)

d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan loyalitas pelanggan

3. Diterapkannya sistem e-health dalam pelaksanaan strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup

a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang memadai;

b. Terlaksananya tatakelola “Modal Organisasi” secara optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi; sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem manajemen operasi; sistem manajemen asset dan dukungan suprastruktur;

c. Terlaksananya tatakelola “Modal Manusia” yang unggul (RSHS dan FK).

4. Keberlanjutan anggaran, melalui

a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang efektif dan efisien;

STAF MEDIK FUNGSIONAL

INSTALASI INSTALASI

BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

DEWAN PENGAWAS DIREKTUR UTAMA KOMITE KEPERAWA TAN KOMITE ETIK PENELITI AN KESEHAT KOMITE PPIRS KOMITE ETIK DAN

HUKUM KOMITE MEDIK KOMITE MUTU DAN KESELA MATAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERN DIREKTORAT UMUM DAN OPERASIONAL DIREKTORAT KEUANGAN DIREKTORAT

SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENDIDIKAN DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN BAGIAN PERENCANAAN DAN EVALUASI BAGIAN UMUM BAGIAN PERBENDAHARA AN DAN MOBILISASI DANA BAGIAN PENYUSUNAN DAN EVALUASI ANGGARAN BAGIAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA BIDANG KEPERAWATAN BIDANG MEDIK BAGIAN AKUNTANSI DAN VERIFIKASI SUBBAGIAN PENYUSUNAN ANGGARAN SUBBAGIAN PERBENDAHARA AN SUBBAGIAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN MEDIK SUBBAGIAN PENGADAAN DAN MUTASI PEGAWAI SEKSI PELAYANAN MEDIK SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN & GAWAT DARURAT SUBBAGIAN PERENCANAAN SUBBAGIAN TATA USAHA SUBBAGIAN AKUNTANSI KEUANGAN DAN VERIFIKASI SUBBAGIAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN KEPERAWATAN DAN NON MEDIK

SUBBAGIAN EVALUASI ANGGARAN SUBBAGIAN MOBILISASI DANA SUBBAGIAN PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PEGAWAI SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWATINAP SEKSI PENUNJANG MEDIK SUBBAGIAN AKUNTANSI MANAJEMEN SUBBAGIAN EVALUASI SUBBAGIAN RUMAH TANGGA SUBBAGIAN HUBUNGAN MASYARAKAT DAN PROTOKOLER SUBBAGIAN HUKUM DAN KEMITRAAN SUBBAGIAN KESEJAHTERA AN DAN INFORMASI PEGAWAI SEKSI REKAM MEDIK SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT KHUSUS INSTALASI

BAB V

STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan: A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:

1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik

2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs

B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan:

1. Koordinator Manajemen Risiko

2. Koordinator Keselamatan Pasien

C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan:

1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)

2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP)

3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD)

4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI)

5. Tim Mutu PPDS

STRUKTUR ORGANISASI

BAB VI

TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Tugas Pokok dan Fungsi 1. Tugas Pokok

Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan pasien serta akreditasi/sertifikasi.

2. Fungsi

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:

a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi. B. Uraian Tugas

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

e. Menyusun program manajemen risiko.

f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan

standar prosedur operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

g. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

h. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

i. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

j. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan

unit-unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

l. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.

m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.

n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:

a. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

b. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

d. Menyusun program manajemen risiko.

e. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan

standar prosedur operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

f. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

g. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

h. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

i. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan

unit-unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

j. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

k. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.

l. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.

m. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

n. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

o. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait. 3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu

a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat

rumah sakit/corporate).

b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program

peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing.

c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.

d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam

pengumpulan dan validasi data mutu.

e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.

f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program

peningkatan mutu.

g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan

mutu.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan

mutu

i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan

peningkatan mutu.

4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien

a. Menyusun rancangan program manajemen risiko dan

b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing

c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko

melalui langkah-langkah: 1) identifikasi risiko;

2) menetapkan prioritas risiko; 3) pelaporan tentang risiko; 4) pengelolaan risiko;

5) investigasi KTD; dan

6) manajemen klaim-klaim yang terkait

d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya

keselamatan (safety culture measures) dan lainnya untuk memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen

risiko dan keselamatan pasien.

f. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen

risiko dan keselamatan pasien.

g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam

melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang terkait dengan keselamatan pasien.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen

risiko dan keselamatan pasien.

i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan

manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi

a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi

berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan

b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan

tugasnya.

c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan persiapan

akreditasi dan sertifikasi.

d. Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait dengan

persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan sertifikasi

e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan dan

f. Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan pelaksanaan akreditasi.

g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self

assessment.

h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS

dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

i. Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi dan

sertifikasi.

4. Koordinator

Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan tugasnya.

5. Sekretaris

a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan

d. Merekapitulasi Laporan Tahunan

e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib dan teratur. g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien.

h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun. i. Membuat daftar inventaris barang.

j. Mengirimkan surat kepada unit terkait.

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal

maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS, Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing. A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal

1. Komite Medis

Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance (Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011):

a. Infeksi aliran darah primer (IADP) b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis) c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP) d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI) f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI) dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA) 3. Tim KPRS

Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP), yaitu setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi manajemen risiko, seperti:

a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA) c. Root Cause Analysis (RCA)

4. Bagian Umum

a. Administrasi Umum Rumah Sakit b. Pengurusan Arsip

c. Pengelolaan dokumen 5. Bagian SDM

a. Evaluasi Kinerja SDM

b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil 6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi

a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)

b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS 7. Unit-unit Kerja Lainnya

a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Unit

b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu & keselamatan pasien.

Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal

dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite dan di antara koordinator. Alur pelaksanaan tugas dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan

apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.

4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi

petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.

Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal dapat dilihat pada gambar berikut :

TATA HUBUNGAN KERJA

Keterangan:

Garis Komando Garis Koordinasi

BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL DIREKTUR UTAMA BAGIAN UMUM BAGIAN PERENCANA ANDAN EVALUASI BAGIAN SDM _KOMITE MEDIK KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TIM KPRS UNIT KERJA_LAINNYA

(SMF/INST., DLL)

KOMITE PPIRS

A. Pola Ketenagaan

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

No. Jabatan Kebutuhan

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien

1

3. Ketua Subkomite 3

4. Koordinator 8

5. Sekretaris 1

6. Pengolah dan penganalisis data 1

7. Data operator 1

B. Kualifikasi

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis atau tenaga kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana

Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dan Manajemen Risiko.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

4. Koordinator

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

5. Sekretaris

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

6. Pengolah dan penganalisis data

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang statistik.

b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan

a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau sederajat

b. Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan

BAB IX

SARANA, PRASARANA DAN ALAT

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut:

1. Ruang kantor/kerja 2. Ruang pertemuan/kelas 3. Air conditioner 4. Gudang 5. Toilet 6. Washtafel 7. Lemari dokumen

8. Meja kerja 9. Kursi kerja 10.Meja pertemuan 11.Kursi pertemuan/kelas 12.Telepon 13.Facsimile machine 14.Kamera 15.LCD Projector 16.Sound system

17.Photo copy machines 18.Tape Recorder

19.Laser pointer 20.Komputer

21.Printer hitam putih dan berwarna

BAB X

KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.

Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah: 1. Struktur Organisasi Rumah Sakit

2. Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4. Program Manajemen Risiko

5. Hand Hygiene 6. Penggunaan APAR

7. Bantuan Hidup Dasar

8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja 9. dll. sesuai kebutuhan

BAB XI

PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari : 1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.

2. Rapat laporan Triwulan 3. Rapat Laporan Tahunan

Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

BAB XII PELAPORAN

A. Laporan Harian

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai bahan penyusunan laporan lebih lanjut.

B. Laporan Bulanan

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan sebagai bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.

C. Laporan Triwulan

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang disusun berdasarkan laporan bulanan untuk disampaikan kepada Direksi.

C. Laporan Tahunan

Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan laporan tahunan Kimite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk disampaikan kepada Direksi.

BAB XIII PENUTUP

Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.