ASKEP DEKUBITUS

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN A.

A. LaLatatar Br Belelakakanangg

Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit  pada

 pada baju baju dan dan aktivitas aktivitas higiene higiene yang yang dilakukan dilakukan setiap setiap hari hari seperti seperti mandi. mandi. DekubitusDekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus  pada

 pada lansia. lansia. Khsusnya pada Khsusnya pada klien klien dengan dengan imobilitas. imobilitas. Seseorang Seseorang yang yang tidak tidak im-mobilim-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus kar

karena ena dapdapat at berberganganti ti posposisi isi bebbeberaperapa a kali kali daldalam am sejasejam. m. PenPenggaggantintian an poposisi sisi iniini,,  biarpun

 biarpun hanya hanya bergeser, bergeser, sudah sudah cukup cukup untuk untuk mengganti mengganti bagian bagian tubuh tubuh yang yang kontak kontak  dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus  bila

 bila berlangsung laberlangsung lama. Terjadinya ulkus ma. Terjadinya ulkus disebabkan disebabkan gangguan aliran gangguan aliran darah darah setempat,setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.

dan juga keadaan umum dari penderita.

Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien diraat di rumah Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien diraat di rumah sakit atau rumah peraatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk  sakit atau rumah peraatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk  men

mengalgalami ami terterjadjadinyinya a lukluka a dekdekubiubitus tus selaselama ma perperaataatan. an. !ns!nsideiden n dan dan preprevalevalensinsi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di "merika Serikat cukup tinggi untuk  terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di "merika Serikat cukup tinggi untuk  men

mendapdapatkatkan an perperhathatian ian dardari i kalkalangangan an tentenaga aga kesekesehathatan. an. PenPenelielitian tian menmenunjunjukkukkanan  baha prevalensi

 baha prevalensi luka dekabitus luka dekabitus bervariasi, tbervariasi, terapi serapi secara ecara umum dilaporkan umum dilaporkan baha #-baha #-$$% terjadi di tatanan peraatan akut& acute care, $#-'# % di tatanan peraatan $$% terjadi di tatanan peraatan akut& acute care, $#-'# % di tatanan peraatan  jangka

 jangka panjang& longterm panjang& longterm care, care, dan dan (-$'% di (-$'% di tatanan tatanan peraatan peraatan rumah& rumah& home home healthhealth care.

care. B.

B. RuRumumusasan Mn Masasalalahah $.

$. )agaim)agaimana kana konsep onsep dasar dasar penyapenyakit dkit dekubiekubitus ptus pada ada lansia*lansia* '.

'. )agaim)agaimana koana konsep ansep asuhan suhan keperkeperaatan aatan dekudekubitus bitus pada pada lansia*lansia* C.

C. TTuujuajuan Pn Penuenulislisanan $.

$. +engid+engidentiikentiikasi koasi konsep dnsep dasar peasar penyaknyakit dekit dekubituubitus pada s pada lansia.lansia. '.

'. +engid+engidentiikentiikasi koasi konsep asnsep asuhan kuhan keperaaeperaatan dektan dekubituubitus pada ls pada lansiaansia

BAB II BAB II PEMBAHASAN PEMBAHASAN 1 1

A.

A. !ns!nse" Dae" Dasar sar Pen#Pen#akit akit DekuDeku$itus$itus %.

%. DeDe&i&ininisi si DeDekuku$i$itutuss

Dekubitus sering disebut ulkus dermal & ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi Dekubitus sering disebut ulkus dermal & ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi arnaatiaj, '//01.

arnaatiaj, '//01. Dekub

Dekubitus adalah itus adalah KerusaKerusakan lokal kan lokal dari kulit dan dari kulit dan jaringjaringan an dibadibaah kulit ah kulit yangyang dis

disebaebabkabkan n penpenekaekanan nan yanyang g terlterlalu alu lamlama a padpada a area area tertersebusebut t 2a2atna tna KaliKalijanjana,a, '//01.

'//01.

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di baah Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di baah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan  pada suatu

 pada suatu area secarea secara terara terus menerus us menerus sehingga mengakibatkan gangguan sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasisirkulasi darah setempat idayat, '//31

darah setempat idayat, '//31

)agian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana )agian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki,  bahu, punggung d

 bahu, punggung dan kepala bagian belakang.an kepala bagian belakang. '

'.. EEttii!!ll!!ggii

Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari aktor ekstrinsik dan intrinsik  Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari aktor ekstrinsik dan intrinsik   pada pasien

 pada pasien.. a.

a. 4aktor 5kstrinsik4aktor 5kstrinsik %(

%( TekananTekanan Ku

Kulilit t dadan n jajarinringagan n di di babaaahnhnya ya tetertertekakan n anantatara ra tutulalang ng dedengnganan  permukaan

 permukaan keras keras lainnya, lainnya, seperti seperti tempat tempat tidur tidur dan dan meja meja operasi. operasi. TeTekanankanan ringan dalam aktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar  ringan dalam aktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar  dalam aktu singkat. Terjadinya gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian dalam aktu singkat. Terjadinya gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian me

menynyebebababkakan n hihipopoksksia ia dadan n nenekrkrososisis, , tetekankanan an anantar tar mumuka ka iintntereracacee  pressure1

 pressure1 '1

'1 6e6eseksekan dan dan Pan Perergegeserseranan 6e

6esesekakan n beberurulanlang g akakan an memenynyebebababkakan n ababrasrasi i sesehihingngga ga inintetegrigritatass  jaringan

 jaringan rusak. rusak. Kulit Kulit mengalami mengalami regangan, regangan, lapisan lapisan kulit kulit bergeser bergeser terjaditerjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

gangguan mikrosirkulasi lokal. 7

711 KeKelelembmbapapanan +eny

+enyebabebabkan kan masmaseraserasi, i, biabiasanysanya a akiakibat bat inkinkontontineinensiansia, , dradrain in dandan ker

keringingat. 8aringat. 8aringan an yanyang g menmengalgalami meseraami meserasi si akaakan n mudmudah ah menmengalagalamimi ero

erosi. si. SelSelain ain itu itu kelkelembembapaapan n jugjuga a menmengakgakibaibatkatkan n kulkulit it mudmudah ah terkterkenaena  pergesekan

 pergesekan riction1 riction1 dan dan perobekan perobekan jaringan jaringan shear1. shear1. !nkontinensia !nkontinensia alvialvi lebih signitiikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia lebih signitiikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia

2 2

urin karena adanya bakteri dan en9im pada eses dapat merusak   permukaan kulit.

:1 Kebersihan tempat tidur 

"lat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yang menyebabkan klien teriksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

 b. 4aktor !ntrinsik  $1 ;sia

Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,  penurunan respon inlamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan aktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya  jaringan kolagen dan elastin, menurunnya eisiensi kolateral kapiler pada

kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. '1 Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol. )ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan sara misalnya akibat cedera, stroke, diabetes1 dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

71 Penurunan kesadaran

6angguan neurologis, trauma, analgetik narkotik. :1 +alnutrisi

<rang-orang yang mengalami kekurangan gi9i malnutrisi1 tidak  memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami  pemulihan sempurna karena kekurangan 9at-9at gi9i yang penting. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. )iasanya berhubungan dengan hipoalbuminemia. ipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan

malnutrisi umumnya diidentiikasi sebagai aktor predisposisi untuk  terjadinya luka tekan.

#1 +obilitas dan aktivitas

+obilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus di tempat tidu tanpa mampu untuk merubah  posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. <rang-orang yang tidak 

dapat bergerak misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung1. !mobilitas adalah aktor yang paling signitiikan dalam kejadian luka tekan.

=1 +erokok 

 >ikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki eek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.

(1 Temperatur kulit

+enurut hasil penelitian sugama $33'/ peningkatan temperatur  merupakan aktor yang signitiikan dengan resiko terjadinya luka tekan. 01 Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perusi kulit

menurun.

31 "nemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.

$/1 Penyakit-penykit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

). lasi&ikasi Deku$itus

)erdasarkan aktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi 7 ?

a. Tipe normal

+empunyai beda temperature sampai di baah lebih kurang ',# derajat celcius dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam  peraatan sekitar =minggu. ;lkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

 b. Tipe asterioskelrosis

+empunyai beda temperature kurang dari $ derajat celcius aantara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah ikut berperan untuk  terjadinya dekubitus di samping aktor tekanan. Dengan peraatan, ulkus ini di harapkan sembuh dalam $= minggu.

c. Tipe teminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

*. Path+a#

5

Factor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar

 Tekanan eksterna > Aliran darah menurun atau

Hipoksia idera !olaps "skemia otot Anoreksi #erubahan #enurunan

peristaltic usus $ecubitus

!erusakan integritas kulit

%&eri #erubahan temperature

%&er Hilangn&a sebagian

lap'kulit Terjadi luka _(esiko !eterbatasan

gerak *ap' !ulit hilang secara

lengkap !erusakan

mobilitas

*ap' !ulit hilang secara lengkap dan

!oping tidak e)ekti)   Tingkat kesakitan

,. Pat!&isi!l!gi

Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama  pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler adalah 7' mmg. "pabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.

Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke  jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolysis. al lain juga baha aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan

-. Mani&estasi linik 

a. Tanda cidera aal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila di tekan ibu jari.

 b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.

c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk  demam dan peningkatan hitung sel darah putih.

Staium Deku$itus a. Stadium !

$1 "danya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. "pabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai  berikut ? perubahan temperatur kulit  lebih dingin atau lebih hangat 1,

'1 Perubahan konsistensi jaringan  lebih keras atau lunak 1, perubahan sensasi gatal atau nyeri1,

71 Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai arna merah yang menetap, biru atau ungu.

 b. Stadium !!

ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. @irinya adalah lukanya supericial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

c. Stadium !!!

ilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada ascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

d. Stadium !A

ilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. "danya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium !A dari luka tekan.

+enurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari  permukaan luar kulit ke lapisan dalam  top-don1.>amun menurut hasil  penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti ascia dan otot alapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. !ni dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam Deep Tissue !njury1.

/. Pemeriksaan Diagn!stik 

a. Kultur ? pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel B sel jaringan. $. "lbumin serum ? protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

0. Penatalaksanaan Meis a. Peraatan luka decubitus

 b. Terapi isik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan  jaringan yang mati.

c. Terapi obat ?

$1 <bat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri '1 "ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terineksi

d. Terapi diet

"gar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar  reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada penatalaksaan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain ?

a. +engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah uklus. Pengurangan tekanan sangatpenting karena uklus tidak akan sembuh sela ma masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

- b. +empertahankan keadaan bersih pada uklus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan  baik. ;ntuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,  pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topical seperti larutan >a@$/,3%, larutan '/' 7% dan >a@$/,3%, larutan plasma dan larutan )uroi serta larutan antiseptic lainnya.

c. +engangkat jaringan nekrotik. "danya jaringan nekrotik pada uklus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terineksi dan kerenanya  juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. <leh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses  penyembuhan uklus. Terdapat 7 metode yang dapat di lakukan antara

lain?

$1 Sharp debridement dengan pisau, gunting, dan lain-lain1

'1 5n9ymatic debridement dengan en9im proteolitik, kalogen-litik, dan ibrinotik1.

71 +echanical debridement dengan teknik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi1.

d. +enurunkan dan mengatasi ineksi, perlu pemeriksaan kultuk dan tes resistensi. "ntibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. ;lkus yang terineksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptic seperti larutan '/' 7%, povidon iodine $%, seng sulat /,#%. 2adiasai ultraviolet terutama ;A)1 mempunyai eek bakterisidal.

e. +erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. al ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain?

$1 )ahan-bahan topikal misalnya? salep asam salisilat '%, preparat seng Cn /, Cn S<1.

'1 <ksigen hiperbalik? selain mempunyai eek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai eek prolierasi epitel, menambah  jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vascular.

71 2adiasi inra merah, short ave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya eek peningkatan vaskularisasi.

:1 Terapi ultrasonic? sampai saat ini masih terus diselidiki manaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.

. Tindakan bedah selain untuk pembersihan uklus juga diperlukan untuk  mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus

dekubitus stadium !!! dan !A dan karenanya sering dilakukan tandur  kulit ataupun myocutaneous lap.

1. Pen2egahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan aktu dan biaya yang besar. Tindakan  pencegahan dapat dibagi atas

a. ;mum ?

$1 Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi sta medis, penderita dan keluarganya.

'1 Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.  b. Khusus ?

$1 +engurangi&menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara ? perubahan posisi tiap ' jam di tempat tidur  sepanjang ': jam. melakukan push up secara teratur pada aktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras gel lotation pads, sheepskin dan lain-lain.

'1Pemeriksaan dan peraatan kulit dilakukan dua kali sehari pagi dan sore1, tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan  penderita lain ataupun keluarganya. Peraatan kulit termasuk   pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari

keringat, urin dan eces. )ila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik  ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi  penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada  beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain

a. +engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

 b. +empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. c. +engangkat jaringan nekrotik.

d. +enurunkan dan mengatasi ineksi.

e. +erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.

B. !nse" Dasar Asuhan e"era+atan "aa Pasien Deku$itus %.Pengkajian

a. !dentitas

!dentitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument adalah usia, karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien di atas usia =/ tahun.

 b. Keluhan ;tama

Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit integument seperti? erpes Coster, psoriasis dan decubitus adalah klien mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit seperti? vesikel, skuamosa atau kemerahan yang kadang disertai nyeri.

c. 2iayat penyakit sekarang

2iayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai kelayan dibaa ke 2umah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain 2umah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana  perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian.

d. 2iayat penyakit dahulu

2iayat kesehatan yang lalu seperti riayat penyakit integument sebelumnya, riayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya  penyakit integument, penggunaan obat-obatan, kosmetik, dan sebagainya.

e. 2iayat penyakit keluarga

Eang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama karena actor genetic&keturunan.

. Pemeriksaan isik 

$1 Keadaan umum ? Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan integumen biasanya lemah.

'1 Kesadaran ? Kesadaran klien biasanya composmentis '1 Tanda-tanda Aital

a1 Suhu meningkat F7( derajat celcius1

 b1 >adi meningkat atau normal > ? (/-0'G&menit1 c1 Tekanan darah meningkat.

d1 Pernaasan biasanya mengalami normal atau meningkat g. Pemeriksaan 2evie < System 2<S1

$1 System Pernaasan

Dapat ditemukan peningkatan rekuensi naas atau masih dalam batas normal.

'1 System sirkulasi

Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya  peningkatan TD, akral hangat.

71 System Persaraan

Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan&kehilangan ungsi. Pergerakan mata&kejelasan melihat, dilatasi  pupil. "gitasi +ungkin berhubungan dengan nyeri&ansietas1.

System Perkemihan

:1 Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi kandung kemih, arna dan bau urin, dan kebersihan.

#1 System Pencernaan

Kaji adanya konstipasi, konsisten eses, rekuensi eliminasi, auskultasi bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.

=1 System +uskuloskeletal

Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba& mungkin terlokalisasi pada area jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atroi otot, laserasi kulit dan  perubahan arna.

h. Pola ungsi kesehatan

Eang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan sehubungan dengan adanya nyeri saat berkemih, ketidakmampuan mengontrol urin yang keluar atau urin yang keluar menetes.

$1 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

+enggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan kesehatan. '1 Pola nutrisi

+enggambarkan masuknya nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nasu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual&muntah, dan makanan kesukaan.

71 Pola eliminasi

+enjelaskan pola ungsi eksresi, kandung kemih, deekasi, ada tidaknya masalah deekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.

:1 Pola tidur dan istirahat.

+enggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energy,  jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan insomnia.

#1 Pola aktivitas dan istirahat

+enggambarkan pola latihan, aktivitas, ungsi pernaasan, sirkulasi, riayat penyakit jantung, rekuensi, irama, dan kedalaman pernaasan. Pengkajian !ndeks K"TC.

S2!re riteria

" Kemandirian dalam hal makan, kontinen )") atau )"K1,  berpindah, ke kamar kecil mandi dan berpakaian.

) Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari ungsi tersebut.

@ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu ungsi tambahan.

D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu ungsi tambahan.

5 Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar  kecil dan satu ungsi tambahan.

4 Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar  kecil, berpindah dan satu ungsi tambahan.

6 Ketergantungan pada ke enam ungsi tersebut. Lain B 

Lain

Tergantung pada sedikitnya dua ungsi, tetapi tidak dapat diklasiikasikan sebagai @, D, 5 atau 4

=1 Pola hubungan dan peran

+enggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan terhadap anggota dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian "P6"2 Keluarga table "P6"2  Keluarga1.

Ta$el AP3AR eluarga 4  >

o

4ungsi ;raian >ilai

$ "daptasi Saya puas baha saya dapat kembali pada keluarga teman-teman1 saya untuk membantu  pada aktu sesuatu

menyusahkan saya

$

' ubungan Saya puas dengan cara keluarga

teman-teman1 saya

'

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

7 Pertumbuhan Saya puas baha keluarga teman-teman1 saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru

'

: "eksi Saya puas dengan cara keluarga

teman-teman1 saya

mengekspresikan aek dan  berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

$

# Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan aktu bersama-sama

'

"nalisa hasil ?

Skor ? 0-$/ ? ungsi sosial normal Skor ? #-( ? ungsi sosial cukup

(1 Pola sensori dan kogniti 

+enjelaskan persepsi sensori dan kogniti. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan penglihatan perier, kesulitan memokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata. Pengkajian status mental menggunakan tabel Short Portable +ental Status Huesioner SP+SH1

I1 -1 >omor Pertanyaan 8aaban

$ Tanggal berapa hari ini* ' ari apa sekarang* 7 "pa nama tempat ini* : Dimana alamat anda* # )erapa umur anda*

= Kapan anda lahir*

( Siapa presiden indonesia*

0 Siapa nama presiden indonesia sebelumnya*

3 Siapa nama ibu anda

$/ Kurangi 7 dari '/ dan tetap  pengurangan 7 dari setiap angka yang baru, semua secara menurun

Keterangan ?

- Kesalahan / -' ? 4ungsi !nteletual ;tuh

- Kesalahan 7-: ? Kerusakan !nteletual 2ingan - Kesalahan #-( ? Kerusakan !nteletual Sedang - Kesalahan 0-$/ ? Kerusakan !ntelektual )erat

01 Pola Persepsi dan konsep diri

+enggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri. +anusia sebagai system terbuka dan makhluk bio- psiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan dampak terhadap

sakit. Pengkajian tingkat depresi menggunakan Tabel !nventaris Depresi )ack.

31 Pola seksual dan reproduksi

+enggambarkan kepuasan&masalah terhadap seksualitas. $/1Pola mekanisme& penanggulangan stress dan koping.

+enggambarkan kemampuan untuk menangani stress. $$1 Pola tata nilai dan kepercayaan

+enggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual. '. Diagn!sa e"era+atan

a. >yeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi, kimia, isik, psikologis ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi ajah klien meringis.

 b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas isik, usia yang ekstrim, perubahan kelembaban kulit, deicit imunologi ditandai dengan adanya kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan.

c. @emas berhubungan dengan krisis situation, perubahan status kesehatan, stress, ancaman terhadap konsep diri, ditandai dengan produktivitas berkurang, kontak  mata tampak buruk, klien tampak gelisah, klien cemas, respirasi meningkat,

nadi meningkat, suara gemetar, 2eleks meningkat, ajah tegang, anoreksia, kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit berkonsentrasi.

d. 2esiko ineksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, pertahanan primer tidak  adekuat kulit tidak utuh, trauma jaringan1.

). Ren2ana e"era+atan

N! DIA3N5SA

EPERA6ATAN

PERENCANAAN

Tujuan an reteria Hasil Inter7ensi

$1 '1 71 :1

$. >yeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, kimia, isik, psikologis1 ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi ajah klien menangis.

Setelah dilakukan tindakan keperaatan ...J ' jam, diharapkan klien dapat?

$. Meng!ntr!l n#eri 8Pain C!ntr!l1, dengan kreteria hasil?

a. Klien dapat mengetahui penyebab nyeri, onset nyeri.

 b. Klien mampu

menggunakan teknik  non armakologi untuk mengurangi nyeri, dan tindakan oencegahan nyeri. c. Klien mampu

mengenal tanda-tanda

Manajemen N#eri 8Pain Management(4

-Kaji secara komprenshi  tentang nyeri, meliputi ? lokasi, karakteristik dan onset, durasi, rekuensi, kualitas, intensitas&beratnya nyeridan aktor-aktor   presipitasi

- <bservasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamana, khususnya dalam ketidak  mampuan untuk komunikasi secara eekti 

- 6unakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

 pencetus nyeri untuk  mencari pertolongan. d. +elaporkan baha nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri '. Menunjukan tingkat

n#eri 8Pain le7el(

a. Klien melaporkan nyeri dan pengaruh  pada tubuh

 b. Klien mampu

mengenalskala,

intensitas, rekuensi dan lamanya episode nyeri

c. Klien mengatakan rasa nyeman setelah nyeri berkurang

d. Tanda-tanda vital dalam batas normal e. 5kspresi ajah

tenang

- Kaji latar belakang budaya klien

-Tentukan danpak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup? pola tidur, nasu makan, aktivitas kognisi, mood, relationship,  pekerjaan, tanggung jaab  peran

- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri

- )erikan inormasi tentang nyeri

- @ontrol aktor-aktor   lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan - "njurkan klien memonitor 

sendiri nyeri

-Tingkatkan istirahat&tidur 

- "njurkan menggukan teknik  non-armakologi misalnya ? relaksasi, terapi music, dll1 -5valuasi keeektian dari

tindakan mengontrol nyeri yang dilakukan

-+emodiikasi tindakan mengontrol nyeri

-Libatkan keluarga untuk  mengurangi nyeri

Peme$erian Analgetik 

- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas dan keparahan sebelum memberi obat

'. Kerusakan integritas kulit  berhubungan dengan imobilitas isik, suhu yang ekstrim, perubahan keseimbangan kulit, diisit imonologi, ditandai dengan adanya kerusakan pada  permukaan kulit, kulit

kemerahan.

Setelah dilakukan tidakan keperaatan selama J ':  jam diharapkan integritas  jaringan? kulit dan membrane mukoosa utuh dengan kreteria hasil?

- Suhu, elastisitas, hidrasi,  pigmentasi dan arna  jaringan dalam rentang

yang diharapkan

-Klien terbatas dalam lesi  jaringan

- Kulit klien utuh

- Klien menunjukan rutinitas  peraatan kulit yang

eekti 

Pen2egahan Luka

Penenkanan 8Pressure Ul2er Pre7enti!n(4

- !nspeksi kulit diatas  penonjolan tulang dan titik   penekanan yang lain saat

reposisi atau minimal setiap hari

- 6unakan pelindungan siku dan lutut jika diperlukan

-Pertahankan tempat tidur yang  bersih, kering, dan bebas

kerutan

- 6anti posisi setiap $-' jam secar teratur jika memungkinkan

- ilangakn kelembapan yang  berlebih pada kulit akibat

dari keringa, drainase luka. - 6unakan lapisan pelindung,

seperti krim atau bantal Pengel!laan Penekanan 8Pressure Management(4 - "njurkan klien menggukan

 pakian yang tidak menekan - Tempatkan klien dalam tempat

tidur yang nyaman sesuai kebutuhan

-indari penekanan pada  bagian tubuh

- Pantau area kemerhan pada tubuh

-Pantau kemampuan klien dalam berpindah dan  beraktivitas

- Pantau status nutrisi pasien -Kaji aktor resiko yang

1-menyebabkan kerusakan kulit

Survailans Kulit Skin Survailance1

-Pantau kulit dari adanya? ruam dan lecet, arna dan suhu, kelembaban dan keringat  berlebih, dll

-!nspeksi kondisi luka

- @atat adanya perubahan kulit dan mukosa membrane

-"jarkan keluarga tentang tanda dan gejala kerusakan kulit sesuai kebutuhan

7. @emas berhubungan dengan krisis situasional, perubahan status peran, perubahan status kesehatan, stress, anacaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap kematian, ditandai dengan  prodiktivitas berkurang, koontak mata buruk, klien tampak gelisah, khaatir, cemas, mudah tersinggung respirasi meningkat, nadi meningkat, suara gemetar,

relek ajah

meningkat,anoreksia,

kelelahan, peningkatan tkanan darah, klien sulit  berkosentrasi.

Setelah dilakukan tindakan keperaatan selamaJ ': 8am klien mampu mengontrol cemas, dengan kreteria hasil?

- Klien dapat merencanakan strategi koping untuk  situasi yang mebuat stress - Klien dapat mempertahankan

 penampilan peran

- Klien melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori -Klien melaporkan k ada

maniestasi kecemasan secara isik 

- Klien menunjukan berokus  pada pengetahuan dan

ketempilan baru

-Klien dapat mengidentiikasi gejala yang merupakan indikator kecemasan

Menurunkan e2emasan 8An9iet# Reu2ti!n(?

- 6unakana ketenangan dalam  pendekatan untuk 

menenangkan klien

-8elaskan seluruh prosedur yang akan dilakukan

- )erikan inormasi tentang diagnose, prognosis dan tindakan

-Dorong keluarga untuk  menemani klien sesuai kebutuhan

- Dorong klien untuk   mengungkapkan perasaan,  pengharapan dan ketakutan - !ndintiikasi tingkat kecemasan

klien

- )erikan aktivitas hiburan untuk mengurangi ketegangan

- )antu klien dalam mengidentiikasi

ketakutan&kecemasan

- @iptakan hubungan saling  percaya

- Tuntukan kemampuan klien dalam mengambil keputusan -"jarkan klien teknik relaksasi - <bservasi geja verbal dan

non-verbal dari kecemasan :. 2esiko ineksi berhungan

dengan kerusakan jaringan,  pertahan primer tidak 

adekuat kulit tidak utuh, trauma jaringan1

Setelah dilakukan tindakan keperaatan selamam J': 8am klien dapat?

a. Meningkatkan "ertahanan tu$uh

- Status gastrointestinal dalam batas normal - Pernaasan normal - Suhu tubuh normal - !ntegritas kuli,

membrane mukosa normal

- >ilai )@ normal - Tidak ada tanda-tanda

ineksi

$. Pengetahui klien an keluarga tentang 2!ntr!l in&eksi meningkat, dengan kreteria hasil?

- +enjelaskan cara  penyebaran ineksi - +enjelaskan

aktor-aktor yang berperan dalam penyebaran ineksi

- +enjelaskan tanda-tanda ineksi

- +enjelaskan aktivitas

Kontrol !neksi !nection @ontrol1?

- 6anti peralatan klien setelah dilakukan tindakan

-)atasi jumlam pengunjung - "njurkan dan ajarka klien untk 

mencuci tangan dengan tepat

- Lakukan peraatan aseptic  pada semua jalur !A

-Lakukan teknik peraatan luka yang tepat

- )erikan inormasi kepada klien dan keluarga tentang tand-tanda dan gejala ineksi Proteksi !neksi !nection Protection1

-+onitor tanda dan gejala ineksi sistemik 

- +onitor nilai )@

- Pertahankan teknik aseptic - !nspeksi kulit dan membrane

mukosa terhadap adanya kemerahan, panas, atau adanya pengeluaran cairan -Kelola pemberian antibiotic

yang dapat meningkatkan

resistensi terhadap ineksi

*. Im"lementasi

!mplementasi adalah pengelolaan dan perujudan dari rencana keperaatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh peraat yang diberikan  pada klien.

,. E7aluasi

a. Diagnosa Keperaatan ? >yeri akut

$1 Klien menunjukukan menggunakan teknik non armakologi untuk menguranginyeri dan tindakan pencegahan nyeri.

'1 Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan 71 Klien melaporkan nyeri berkurang.

:1 Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkurang #1 Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal

=1 Klien menunjukan ekspresi ajah tenang

 b. Diagnosa keperaatan ? Kerusakan integritas kulit $1 Klien menunjukan suhu tubuh normal

'1 Kulit klien utuh, tidak ada lesi, eritema, vesikel dan kelainan kulit lainnya 71 Klien mau melakukan peraatan kulit

:1 Klien mau meningkatkan intake makanan dan cairan c. Diagnosa keperaatan ? @emas

$1 Klien tidak menunjukuan tanda tanda isik kecemasan

'1 Klien menunjukan tidak ada perubahan perilaku akibat kecemasan 71 Klien meneruskan aktiitas yang di butuhkan

:1 Klien melaporkan tidak ada maniestasi kecemasan secara isik  d. Diagnosa Keperaatan ? resiko ineksi

$1Klien menunjukan suhu tubuh dalam batas normal '1 Klien menunjukan nilaileukosit dalam batas normal 71 Klien menunjukan respirasi dalam batas normal :1 Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda ineksi

BAB III PENUTUP A. Sim"ulan

Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibaah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari aktor ekstrinsik dan intrinsik pada  pasien.Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient titik perbedaan antara dua tekanan1. Luka tekan&berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam  top-don1 juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti ascia dan otot alapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit.

Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum Penatalaksanan medis meliputi, peraatan luka dekubitus, terapi isik, terapi obat, terpai diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan identiikasi actor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan peluang terjadinya dekubitus.Diagnosa keperaatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian dan  juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien !ntervensi dan implementasi dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnosa yang tepat. 5valuasi dalam askep dekubitus antara lain keeektian tindakan, peran anggota keluarga untuk  membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengealuasi masalah  baru yang kemungkinan muncul.

DA:TAR PUSTAA

@arpenito, Lynda 8uall. $33# ). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6 . Penerbit )uku Kedokteran 56@. 8akarta.

"apiani, 2eny Euli. '/$:1. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi NANDA,  NI dan N!. "ilid . Penerbit ? )uku +ahasisa Kesehatan. 8akarta.

Potter M Perry '//#1. Buku Ajar #unda$ental Keperawatan% Konsep, Proses,dan Praktik . 5disi :, Aol. '. "lih )ahasa? 2enata Komalasari. 8akarta, 56@.