Referat Referat
HEPATITIS B KRONIK
HEPATITIS B KRONIK
Oleh : Oleh : SudhirSudhir Kumar Kumar 0512020705120207 Amrizal
Amrizal Zudhy Zudhy 0712013807120138
Preseptor: Preseptor:
dr. Najirman, SpPD-KR dr. Najirman, SpPD-KR
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP DR. M. DJAMIL, PADANG RSUP DR. M. DJAMIL, PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2011 2011
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1.Latar
1.1.Latar BelakanBelakangg
Hepatitis B adalah penyakit infeksi diserbabkan oleh virus hepatitis B yang dapat Hepatitis B adalah penyakit infeksi diserbabkan oleh virus hepatitis B yang dapat menimbulkan peradangan bahkan
menimbulkan peradangan bahkan kerusakan sel ±sekerusakan sel ±sel hati.l hati.
Sekitar satu per tiga dari populasi dunia pernah terpapar pada suatu waktu pada virus Sekitar satu per tiga dari populasi dunia pernah terpapar pada suatu waktu pada virus hepatitis B (HBV). Selain itu, hampir 350 juta individu-individu diseluruh dunia hepatitis B (HBV). Selain itu, hampir 350 juta individu-individu diseluruh dunia terinfeksi secara kronis (durasi yang lama) dengan virus ini. Sebagai akibatnya, terinfeksi secara kronis (durasi yang lama) dengan virus ini. Sebagai akibatnya, komplikasi-komplikasi dari infeksi virus hepatitis B menjurus pada dua juta komplikasi-komplikasi dari infeksi virus hepatitis B menjurus pada dua juta kematian-kem
kematian-kematian atian setiap tasetiap tahunnhunnya.ya.
Menurut angka-angka dari Centers for Disease Control (CDC), 140,000 sampai Menurut angka-angka dari Centers for Disease Control (CDC), 140,000 sampai 320,00
320,000 kasusu-kasus akut (0 kasusu-kasus akut ( durasi yang pendek) hepatitis B (infeksi hati dengan virusdurasi yang pendek) hepatitis B (infeksi hati dengan virus hepatitis) terjadi setiap tahun di Amerika. Hanya kira-kira 50% dari orang-orang hepatitis) terjadi setiap tahun di Amerika. Hanya kira-kira 50% dari orang-orang dengan hepatitis B akut yang mempunyai gejala-gejala (adalah simptomatik). dengan hepatitis B akut yang mempunyai gejala-gejala (adalah simptomatik). Diantara pasien-pasien yang simptomatik, 8,400 sampai 19,000 orang-orang Diantara pasien-pasien yang simptomatik, 8,400 sampai 19,000 orang-orang diopname dan 140 sampai 320 meninggal setiap tahun di Amerika. Pada dekade yang diopname dan 140 sampai 320 meninggal setiap tahun di Amerika. Pada dekade yang lalu terjadi penurunan yang lebih dari 70% pada kejadian hepatitis B akut di Amerika. lalu terjadi penurunan yang lebih dari 70% pada kejadian hepatitis B akut di Amerika. Penurunan ini mungkin berkaitan dengan kesadaran publik yang meninggi pada HIV Penurunan ini mungkin berkaitan dengan kesadaran publik yang meninggi pada HIV dan AIDS dan praktek-praktek seksual yang lebih aman. (Hepatitis Virus B dan HIV dan AIDS dan praktek-praktek seksual yang lebih aman. (Hepatitis Virus B dan HIV disebarkan dalam suatu cara yang hampir sama). Pada saat ini, kejadian-kejadian disebarkan dalam suatu cara yang hampir sama). Pada saat ini, kejadian-kejadian hepatitis B akut yang paling tinggi adalah
hepatitis B akut yang paling tinggi adalah diantara dewasa-dewasa muda, antara diantara dewasa-dewasa muda, antara umur umur 20 dan 30 tahun.
20 dan 30 tahun.
Indonesia menempati peringkat ketiga dunia setelah China dan India untuk jumlah Indonesia menempati peringkat ketiga dunia setelah China dan India untuk jumlah penderita hepatitis.Ahli kesehatan dari Divisi Hepatologi, Depatemen Penyakit Dalam penderita hepatitis.Ahli kesehatan dari Divisi Hepatologi, Depatemen Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ali Sulaiman memperkirakan sejumlah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ali Sulaiman memperkirakan sejumlah 1313 juta penduduk Indonesia mengidap hepatitis B.
juta penduduk Indonesia mengidap hepatitis B.
Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), Hepatitis B endemik di China dan bagian Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), Hepatitis B endemik di China dan bagian lain di Asia termasuk di Indonesia. Sebagian besar orang di kawasan ini bisa lain di Asia termasuk di Indonesia. Sebagian besar orang di kawasan ini bisa terinfeksi Hepatitis B sejak usia kanak-kanak. Di sejumlah negara di Asia, 8-10 terinfeksi Hepatitis B sejak usia kanak-kanak. Di sejumlah negara di Asia, 8-10
persen populasi orang dewasa mengalami infeksi Hepatitis B kronik. Infeksi Hepatitis B kronik atau jangka panjang dapat mengakibatkan kerusakan hati yang parah seperti pengerasan hati atau sirosis dan kanker hati atau karsinoma hepatoseluler yang dapat
mengakibatkan kematian.
Kejadian yang sering pada penderita yang mendapat virus hepatitis B sejak bayi-bayi dan anak-anak dimana akan menjadi infeksi kronis. Jadi, di Amerika, suatu perkiraan dari 1 sampai 1.25 juta orang-orang terinfeksi kronis dengan virus hepatitis B. Lebih jauh, 5,000 sampai 6,000 orang-orang meninggal setiap tahun dari penyakit hati virus hepatitis B kronis dan komplikasi-komplikasinya, termasuk kanker hati (hepatocellular carcinoma) primer (berasal dari hati).
Oleh karena itu, penderita dan kelompok yang memiliki faktor r isiko hepatitis B perlu menjalani pemeriksaan kesehatan secara rutin.
1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan hepatitis virus B.
1.2.2. Tujuan Khusus
y Untuk mengetahui patogenesis terjadinya hepatitis B.
y Untuk mengetahui hal ± hal yang dapat menegakkan diagnosis hepatitis B. y Untuk mengetahui penatalaksanaan hepatitis B.
1.3. Batasan Masalah
Pembahasan referat ini dibatasi pada patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan Hepatitis virus B.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1. Anatomi Hepar
Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 ± 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak
langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.
Macam-macam ligamennya:
1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap. 3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan
bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum Coronaria Anterior kiri±kanan dan Lig coronaria posterior kiri-kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kana n dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/5 tepat di bawah aerola mammae. Lig
falciformis membagi hepar secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
2.1.2. Hepar Secara Mikroskopis
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa
dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain . Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara s el-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.
2.1.3. Fisiologi Hepar
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 ± 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu:
i. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
ii. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
2. Senyawa 2 karbon ± ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.
iii. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non
nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea . Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. ± globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000.
iv. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah ± yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung ± yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.
v. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K vi. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.
vii. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi -globulin sebagai imun livers mechanism.
viii. Fungsi hemodinamik
Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.
2.2. Definisi
Hepatitis B adalah penyakit infeksi diserbabkan oleh virus hepatitis B yang dapat menimbulkan peradangan bahkan kerusakan sel sel hati.
2.3. Epidemiologi
Infeksi hepatitis virus hepatitis B merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat yang cukup besar di Indonesia. Dan berbaagai penelitian yang ada, Frekuensi pengidap HBsAg berkisar antara 3-20%. Penelitian dari berbagai daerah di Indonesia menunjukkan angka yang sangat bervariasi bergantung pada tingkat endemisitas hepatitis B di tiap-tiap daerah, contoh: tingkat endemisitas daerah Indonesia bagian Timur lebih tinggi dibandingkan daerah Indonesia bagian Barat.
Infeksi hepatitis B kronik sedikitnya diderita oleh 300 juta orang di seluruh dunia. Di Eropa dan Amerika 15-25% penderita Hepatitis B kronik meninggal karena proses hati atau kanker hati primer. Penelitian yang dilakukan di Taiwan pada 3.654 pria Cina yang HBsAg positif bahkan mendapatkan angka yang lebih besar yaitu antara 40-50%.
Menurut tingginya, prevalensi infeksi virus hepatitis B, WHO membagi dunia menjadi 3 macam daerah yaitu daerah dengan endemitas tinggi, sedang dan rendah. - daerah endemisitas tinggi
penularan utama terjadi pada masa perinatal dan kanak-kanak. Batas terendah frekuensi HBsAg dalam populasi berkisar 10-15%.
- daerah endemisitas sedang
penularan terjadi pada masa perinatal dan kanak-kanak jarang terjadi. Frekuensi HBsAg dalam populasi berkisar 2-10%.
- daerah endemisitas rendah
penularan utama terjadi pada masa dewasa, penularan pada masa perinatal dan kanak-kanak sanngat jarang tejadi. Frekuensi HBsAg dalam populasi berkisar kurang 2 %.
2.4. Etiologi
Penyebab hepatitis B adalah virus DNA yang tergolong dalam kelas hepaDNA dan mempunyai masa inkubasi 1-6 bulan. Komponen lapisan luar pada hepatitis B disebut hepatitis B surface antigen (HbsAg) dalam inti terdapat genome dari HVB yaitu sebagian dari molekul tunggal dari DNA spesifik yang sirkuler dimana mengandung enzim yaitu DNA polymerase. Disamping itu juga ditemukan hepatitis Be Antigen (HBeAg). Antigen ini hanya ditemukan pada penderita dengan HBsAg positif. HBeAg positif pada penderita merupakan pertanda serologis yang sensitif dan artinya derajat infektivitasnya tinggi, maka bila ditemukan HBsAg positif penting diperiksa HBeAg untuk menentukan prognosis penderita.
Cara penularan infeksi virus hepatitis B ada dua, yaitu : penularan horizontal dan vertikal.
- Penularan horizontal terjadi dari seorang pengidap infeksi virus hepatitis B kepada individu yang masih rentan di sekelilingnya. Penularan horizontal dapat terjadi melalui kulit atau melalui selaput lendir,
- Penularan vertikal terjadi dari seorang pengidap yang hamil kepada bayi yang dilahirkan
Penularan melalui kulit, ada 2 macam yaitu disebabkan tusukan yang jelas (penularan parenteral), misal melalui suntikan, transfusi darah dan tato. Yang kedua adalah penularan melalui kulit tanpa tusukan yang jelas, misal masuk nya bahan infektif
melalui goresan atau abrasi kulit dan rada ng kulit.
Penularan melalui selaput lendir : tempat masuk infeksi virus hepatitis B adalah selaput lendir mulut, mata, hidung, saluran makanan bagian bawah dan selaput lendir genetalia.
Penularan vertikal : dapat terjadi pada masa sebelum kelahiran atau prenatal (inutero), selama persalinan atau perinatal dan setela h persalinan atau post natal.
Cara utama penularan virus hepatitis B adalah melalui parenteral dan menembus membrane mukosa terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata sekitar 60-90 hari. HbsAg telah ditemukan pada hampir semua cairan tubuh orang yang terinfeksi yaitu darah, semen, saliva, air mata, asites, air susu ibu, urin, dan bahkan feses. Setidaknya sebagian cairan tuibuh ini(terutama darah, semen, dan
saliva) telah terbukti bersifat infeksius.
Orang yang beresiko tinggi menderita hepatitis B: 1. Imigran dari daerah endemis HBV
2. Pengguna obat intravena yang sering bertukar jarum dan alat suntik
3. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang atau dengan orang terinfeki 4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif
5. Pasien rumah sakit jiwa 6. Narapidana pria
7. Pasien hemodialisis dan penderita hemofili yang menerima produk tertentu dari plasma
8. Kontak serumah dengan karier HBV
9. Pekerja sosial dibidang kesehatan terutama yang banyak kontak dengan darah 10. Bayi yang baru lahir dari ibu terinfeksi, dapat pada saat atau seggera setelah
lahir.
2.5. Patofisiologi
Virus hepatitis B masuk ke dalam tubuh secara parenteral, dari peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya
sel-sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh, partikel HbsAg bentuk bulat dan tubuler dan HBeAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. Virus
hepatitis B smerangsang respon imun tubuh, yang pertama kali adalah respon imun non spesifik karena dapat terangsang dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NKT. Kemudian diperlukan respon imun spesifik yaitu dengan mengakstivasi sel limfosit T dan sel limfosit B. aktivasi sel T, CD8 + terjadi setelah kontak reseptor sel T dengan komplek peptide VHB-MHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati. Sel T CD8 + akan mengeliminasi virus
yang ada di dalam sel hati terinfeksi. Proses eliminasi bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT.
Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD+ akan mengakibatkan produksi antibody antara lain anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Fungsi anti-HBs adalah netralisasi partikel virus hepatitis B bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel, dengan
demikian anti-HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel.
Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi virus hepatitis B dapat diakhiri tetapi kalau proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi virus hepatitis B yang menetap. Proses eliminsai virus hepatitis B oleh respon imun yang tidak efisien dapat disebabkan oleh faktor virus atau pun faktor pejamu.
Faktor virus antara lain : terjadinya imunotoleransi terhadap produk virus hepatitis B, hambatan terhadap CTL yang berfungsi melakukan lisis sel ± sel terinfeksi, terjadinya mutan virus hepatitis B yang tidak memproduksi HBeAg, integarasi genom virus hepatitis B dalam genom sel hati
Faktor pejamu antara lain : faktor genetik, kurangnya produksi IFN, adanya antibodi terhadap antigen nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respons antiidiotipe, faktor kelamin dan hormonal.
Salah satu contoh peran imunotoleransi terhadap produk virus hepatitis B dalam persistensi virus hepatitis B adalah mekanisme persistensi infeksi virus hepatitis B pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu HBsAg dan HBeAg posistif, diduga persistensi infeksi virus hepatitis B pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu HBeAg
yang masuk ke dalam tubuh janin mendahului invasi virus hepatitis B, sedangkan persistensi pada usia dewasa diduga disebabkan oleh kelelahan sel T karena tingginya
konsentrasi partikel virus.
2.6. Manifestasi Klinis
Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibangi 2 yaitu :
1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh hospes.
Hepatitis B akut terdiri atas 3 yaitu : a. Hepatitis B akut yang khas b. Hepatitis Fulminan
c. Hepatitis Subklinik
2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan virus hepatitis B tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan virus hepatitis B.
Hepatitis B akut yang khas
Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :
1. Fase Praikterik (prodromal)
Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat).
2. Fase lkterik
Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal.
3. Fase Penyembuhan
Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan
laboratorium menjadi normal.
Hepatitis Fulminan
Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar
dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik
hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuriadan uremia.
Hepatitis Kronik
Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang baik. Gejala tambahan dapat terjadi, terutama pada orang yang sudah lama mengalami hepatitis B kronis. Gejala ini termasuk ruam, urtikaria (kaligata ± rasa gatal yang berbintik-bintik merah dan bengkak), arthritis (peradangan sendi), dan polineuropati
(semutan atau rasa terbakar pada lengan dan kaki).
2.7. Diagnosis
Manifestasi klinik hepatitis B kronik secara garis besar dibagi 2
y Hepatitis B kronik yang masih aktif
- HbsAg (+) , DNA VHB lebih lebih dari 105 copies / ml . didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermitten.
- Tanda ± tanda peradangan penyakit hati kronik - Histopatologi hati terjadi peradangan yang aktif.
y Carrier VHB inaktif
- HbsAg (+), titer DNA VHB kurang dari 105kopi / ml . konsentrasi ALT normal - Keluhan tidak ada
- Kelainan kerusakan jaringan hati minimal.
Definisi dan kriteria diagnostik pasien dengan infeksi hepatitis B kronik
Definisi Kriteria Diagnosis
Hepatitis B kronis
Proses nekro-inflamasi kronis hati disebabkan oleh infeksi persisten virus hepatitis B.
Dapat dibagi menjadi hepatitis B kronis dengan HBeAg + dan HBeAg
-1. HBsAg + > 6 bulan 2. HBV DNA serum > 105copies/ml
3. Peningkatan kadar ALT/AST secara berkala/persisten
hepatitis kronis (skor nekroinflamasi > 4)
C arrier HBsAg inaktif
Infeksi virus hepatitis B persisten tanpa disertai proses
nekro-inflamasi yang signifikan
1. HBsAg + > 6 bulan 2. HBeAg ± , anti HBe +
3. HBV DNA serum <105copies/ml 4.Kadar ALT/AST normal
5. Biopsi hati menunjukkan tidak adanya hepatitis yang signifikan (skor nekroinflamasi < 4
Diagnostik pasti didapatkan dengan Biopsi hati, dengan klasifikasi Histological Activity Index (HAI), system ini digunakan selain untuk diagnosis pasti juga digunakan untuk menilai progresifitas penyakit, prognosis, dan tatalaksana yang sesuai.
Aktivasi peradangan Portal dan lobular (Ludwig, 1993) Skor yang menunjukkan intensitas nekrosis (grade) Grade Patologi
0 peradangan portal tidak ada atau minimal
1 Peradangan portal tanpa nekrosis atau peradangan lobular tanpa nekrosis 2 Limiting plate necrosis ringan (interface hepatitis ringan) dan atau
nekrosis lobular fokal
3 Limiting plate necrosis sedang (interface hepatitis sedang) dan atau nekrosis fokal berat (confluent necrosis)
4 Limiting plate necrosis berat (interface hepatitis berat) dan atau bridging necrosis
Fibrosis (Ludwig, 1993)
Progresi structural penyakit hati (stage) Stage Patologi
1 Fibrosis terbatas pada zona portal yang melebar
2 Pembentukan septa periportal atau septa portal portal dengan arsitektur yang masih utuh
3 Distorsi arsitektur (fibrosis septa bridging) tanpa sirosis yang jelas 4 Kemungkinan sirosis atau pasti sirosis
Evaluasi Pasien HBV
Parameter Keterangan
Evaluasi awal
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium untuk menilai penyakit hati : darah rutin dan fungsi hati
Pemeriksaan replikasi virus : HBeAg, antiHBe dan HBV DNA
Pemeriksaan untuk menyisihkan penyakit hati lainnya : anti HCV, anti HDV (khususnya pengguna narkoba injeksi, atau daerah endemis)
Skrining karsinoma hepatoselular :kadar alfa feto protein dan ultrasonografi
Biopsi hati pada pasien yang memenuhi kriteria hepatitis B kronis.
Follow up pasien yang belum diterapi
Pasien HBeAg positif dan HBV DNA > 105copies/ml dan kadar ALT normal : Pemeriksaan ALT setiap 3 6 bulan
Bila ALT > 1-2 x BANN, periksa ulang setiap 1-3 bulan
Bila ALT > 2 x BANN selama 3-6 bulan, pertimbangkan biopsi dan terapi
Pertimbangkan untuk skrining karsinoma hepatoselular
Pasien carrier HBsAg inaktif : Pemeriksaan ALT setiap 6 12 bulan
Bila ALT > 1-2 x BANN, periksa HBV DNA dan singkirkan penyebab penyakit hati lainnya
Pertimbangkan untuk skrining karsinoma hepatoselular
Penderita dan keluarga diberi penjelasan atau penyuluhan tentang cara penularan, infeksiositas penderita sebagai pengidap HBsAg, apalagi jika HBeAG positif, keluarga serumah dan yang menjalin hubungan intim/seksual perlu divaksinasi terhadap hepatitis B (perlu uji saring pra-vaksinasi atas HBsAg dan anti-HBs)
Aktivitas pekerjaan sehari-hari seperti biasa disesuaikan dengan keluhan (aktivitas hepatitis), jangan sampai terlalu meletihkan, demikian juga dengan ola hraga
Diet khusus tak diperlukan, namun harus pertahankan gizi baik dan tidur yang cukup. Protein 1-1,5 gr/kg/hari. Terapi spesifik hingga sekarang masih dalam tahap eksperimental dan pola pemberian bermacam-macam.
Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah untuk mencegah atau menghentikan progesi jejas hati ( liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan infeksi dalam pengobatan hepatitis B kronik, tujuan akhir yang sering dipakai adalah hilangnya petanda replikasi virus yang aktif secara menetap (HBeAg dan DNA VHB ) atau dengan kata lain mengontrol ³viral load´ serendah mungkin menjadi anti-HBe disertai dengan hilangnya DNA VHB dalam serum dan meredanya penyakit hati.
Pada kelompok pasien hepatitis B kronik HBeAg negatif, sero konvensi HBeAg tidak dapat dipakai sebagai titik akhir pengobatan dan respons pengobatan hanya dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA VHB.
Terdapat dua golongan pengbatan untuk hepatitis kronik yaitu : 1. Golongan imunomodulasi
- Interferon (IFN)
Interferon adalah kelompok protein intreseluler yang normal ada dalam tubuh, diproduksi oleh sel limfosit dan monosit. Produksinya dirangsang oleh berbagai macam stimulasi terutama infeksi virus.
IFN berkhasiat sebagai antivirus, imuno modulator, anti prolifrative dan antipribotif. Efek anti virus terjadi dimana IFN berinteraksi dengan reseptornya yang terdaftar pada membrane sitoplasma sel hati yang diikuuti dengan diproduksinya protein efektor sebagai antivirus. Pada hepatitis B kronik sering didapatkan penurunan IFN. Akibatnya,terjadi penampilan molekul HLA kelas 1 pada membrane hepatosit yang
sangat diperlukan agar sel T sitotoksit dapat mengenali sel ± sel hepatosit yang terkena virus VHB. Sel ± sel terseut menampilkan antigen sasaran (target antigen) VHB pada membrane hepatosit.
IFN adalah salah satu obat pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B kronik dnegan HbeAg positif, dengan aktifitis penyakit ringan ± sedang, yang belum mengalami sirosis. IFN telah dilaporkan dapat mengurangi replikasi virus.
Beberapa factor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN : - Konsentrasi ALT yang tinggi
- Konsentrasi DNA VHB yang rendah - Timbulnya flare up selama terapi - IgM anti HBc yang positif
Efek samping IFN
1. Gejala seperti flu
2. Tanda ± tanda supresi sutul 3. Flare up
4. Depresi
5. Rambut rontok 6. Berat badan turun 7. Gangguan fungsi tiroid.
Dosis IFN yang dianjurkan untuk HBeAg (+) adalah 5 ± 10 MU 3x seminggu selama 16 ± 24 minggu. Untuk HBe Ag (-) sebaiknya sekurang ± kurangnya diberikan selama 12 bulan.
- Timosin alfa
Timosin alfa merangsang fungsi sel limfosit. Pada hepatitis virus B, timosin alfa berfungsi menurunkan replikasi VHB dan menurunkan konsentrasi atau
menghilangkan DNA VHB. Keunggulan obat ini adalah tidak efek samping seperti IFN, dengan kombinasi dengan IFN obat ini dapat meningkatkan efektifitas IFN.
2. Golongan antiviral - Lamivudin
Lamivudin adalah suatu enantiomer (-) dari 3¶ tiasitidin yang merupakan suatu analog nukleosid, berfungsi sebagai bahan pembentuk pregenom, sehingga analog nukleosid
bersaing dengan nukleosid asli. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transcriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB. Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi tetapi tidak mempengaruhi sel ± sel yang telah terinfeksi, karena itu apabila obat dihentikan konsentrasi DNA akan
naik kembali akibat diproduksinya virus ± virus baru oleh sel ± sel yang telah terinfeksi. Pemberian lamivudin 100 mg/hari selama 1 tahun dapat menekan HBV DNA, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan mengurangi progresi fibrosis secara bermakna dibandingkan placebo. Namun lamivudin memicu resistensi. Dilaporkan bahwa resistensi terhadap lamivudin sebesar lebih dari 32% setelah terapi selama satu tahun dan menjadi 57% setelah terapi selama 3 tahun. Risiko resistensi terhadap lamivudin meningkat dengan makin lamanya pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari 14% pada tahun pertama pemberian lamivudin, menjadi 38%, 49%, 66% dan 69% masing masing pada tahun ke 2,3,4 dan 5 terapi.
- Adefovir Dipivoksil
Prinsip kerjanya hamper sama dengan lamivudin, yaitu sebagai a nalog nukleosid yang menghambat enzim reverse transcriptase. Umumnya digunakan pada kasus ± kasus yang kebal terhadap lamivudin, dosisnya 10 ± 30 mg tiap hari selama 48 minggu.
Regimen pemilihan terapi
HBeAg HBV DNA
(>105copies/ml)
ALT Strategi Pengobatan
+ + 2 x BANN Efikasi terhadap terapi rendah
Observasi, terapi bila ALT meningkat + + > 2 x BANN Mulai terapi dengan : interferon alfa,
lamivudin atau adefovir
E nd point terapi : serokonversi HBeAg dan timbulnya anti HBe Durasi terapi :
- Interferon selama 16 minggu - Lamivudin minimal 1 tahun, lanjutkan 3-6 bulan setelah terjadi
serokonversi HBeAg
- Adefovir minimal 1 tahun Bila tidak memberikan respon/ada kontraindikasi, interferon diganti lamivudin / adefovir
Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir
- + > 2 x BANN
Mulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovir. Interferon atau adefovir dipilih mengingat kebutuhan perlunya terapi jangka panjang
E nd point terapi : normalisasi kadar ALT dan HBV DNA (pemeriksaan PCR) tidak terdeteksi
Durasi terapi :
- Interferon selama satu tahun - Lamivudin selama > 1 tahun - Adefovir selama > 1 tahun Bila tidak memberikan respon/ ada kontraindikasi interferon diganti lamivudin / adefovir
Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir
- - 2 x BANN Tidak perlu terapi
+ Sirosis hati
Terkompensasi : lamivudin atau adefovir
Dekompensasi : lamivudin (atau adefovir), interferon kontraindikasi, transplantasi hati
-Sirosis hati Terkompensasi : observasi Dekompensasi : rujuk ke pusat transplantasi hati
Respon Antivirus
Respon terapi Keterangan Biokimiawi
Virologi
Histologi
Respon komplit
Penurunan kadar ALT menjadi normal
Kadar HBV DNA menurun / tidak terdeteksi (<105copies/ml) HbeAg + menjadi HbeAg
Pada pemeriksaan biopsi hati, indeks aktifitas histologi menurun paling tidak 2 a ngka
dibandingkan sebelum terapi
Terpenuhinya kriteria : biokimiawi, virologi dan menghilangnya HbsAg
2.9. Komplikasi dan Prognosis
Hepatitis B kronik dapat berlanjut menjadi sirosis hepatis yang merupakan komplikasi paling banyak, dan merupakan perjalanan klinis akhir akibat nekrotik sel ± sel hepatosit. Prognosis hepatitis B kronik dipengaruhi oleh berbagai factor, yang paling utama adalah gambaran histology hati, respon imun tubuh penderita, dan lamanya terinfeksi hepatitis B, serta r espon tubuh terhadap pengobatan.
BAB III KESIMPULAN
1. Hepatitis B kronik merupakan masalah kesehatan yang besar, terutama dengan banyaknya penderita hepatitis B kronik tidak bergejala.
2. Makin dini terinfeksi HBV risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar.
3. Diagnosis, evaluasi dan keputusan pemberian terapi anti virus didasarkan pada pemeriksaan serologi, virologi, kadar ALT dan pemeriksaan biopsi hati.
4. Pasien hepatitis B kronis yang belum mendapatkan terapi HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal) dan pasien carrier HBsAg inaktif perlu di evaluasi secara berkala.
5. Saat ini ada 4 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis, yaitu: interferon alfa-, timosin alfa, lamivudin, adefovir dipivoxil. Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cahyono SB. Hepatitis B. Yogyakarta: Kanisius, 2010; 20-33 2. Anonim. Hepatitis B. Diakses dari www.totalkesehatananda.com
3. Lenny.Indonesia Peringkat ke-3 Jumlah Penderita Hepatitis. Diakses www.technology-indonesia.com
4. Anonim.Hepatitis B, Menyerang Tanpa Pandang Bulu. Diakses tanggal www.jakartalantern.com
5. Soemoharjo S. Hepatitis Virus B. Edisi 2. Jakarta : EGC, 2008 ; 20-23 6. Hadi S. Gastroenterologi. Bandung : Alumni, 2002 ; 487-571
7. Lindseth, Glenda N. Gangguan Hati, Kandung Empedu dan Pankreas. Dalam : Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, editor. Patofisiologi. Volume I. Jakarta : EGC, 2006 ; 472-515
8. Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis B Kronik. Dalam : Aru W.Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing, 2009 ; 653 ± 661
9. Siregar FA. Hepatitis B di tinjau Dari Kesehatan Masyarakat Dan Upaya Pencegahan. Di a kses www.library.usu.ac.id
10. Green CW. Hepatitis Virus dan HIV. Jakarta : Yayasan Spiritia, 2005 ; 10-23
11. Nusi IA dkk. Hepatitis Kronis. Dalam : Askandar Tjokroprawiro dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Surabaya: Airlangga University, 2007 ; 125-8
12. Anonim Hepatitis B diaksess dari
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
13. Buster, dkk. Antiviral Treatmeant For chronic Hepatitis B virus infection ± Immune Modulation or Viral Suppression ?. Dalam : Netherlands The Journal of Medicine , volume 64, nomor 6. Tahun 2006
14. Lok, Anna. S.F, dkk. Practice Guideline of Chronic Hepatitis B : Update 2009. American Association for the Study of Liver D iseases (AASLD).
15. Suharjo, JB, dkk. Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronik. Dalam jurnal : Cermin Dunia Kedokteran, No. 150. 2006
