Polimorfisme Gen Apolipoprotein E pada Pasien Infark Miokardium Akut di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

(1)

Polimorfisme Gen Apolipoprotein E pada Pasien Infark Miokard Akut (IMA) di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. 2014

Apolipoprotein E Gene Polymorphism in Patients with Acute Myocardial Infarction (AMI) at dr. Saiful Anwar Hospital Malang

Cita Khoirun Nada (NIM.09620085)

Jurusan Biologi, Fakultas Sains dan Teknologi, UIN Maliki Malang ABSTRAK

Apolipoprotein E (Apo E) memiliki peran yang penting dalam metabolisme lipid dalam plasma. Kadar lipid sangat dipengaruhi oleh polimorfisme gen Apo E. Apo E terdiri dari tiga macam alel, yaitu ε2, ε3, and ε4 yang membentuk 6 genotip E2/E2, E3/E3, E4/E4, E4/E2, E4/E3, dan E3/E2. Sehingga polimorfisme gen Apo E mempunyai hubungan yang erat dengan aterosklerosis. Aterosklerosis dapat menyebabkan nekrosis miokard akut yang mengakibatkan Infark Miokard Akut. Infark Miokard Akut (IMA) merupakan salah satu penyebab utama kematian di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui variasi genetik (polimorfisme) gen Apo E pada pasien IMA di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. Sample darah diambil dari 10 pasien IMA dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kemudian dilakukan isolasi DNA menggunakan Geneaid DNA Ekstraction Kit. Identifikasi polimorfisme dilakukan dengan menggunakan metode Amplification Refractory Mutation System (ARMS) dengan single PCR. Hasil ARMS-PCR menunjukkan bahwa terdapat polimorfisme gen Apo E pada pasien IMA di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. Genotip Apo E yang diperoleh adalah E4/E3 dan E4/E2, dengan pembawa alel ε2 sebanyak 4 orang, alel ε3 sebanyak 6 orang dan ε4 sebanyak 10 orang pasien IMA. Kata kunci: Infark Miokard Akut, Polimorfisme, Apolipoprotein E

ABSTRACT

Apolipoprotein E (Apo E) has an important role in the metabolism of lipids in plasma. Lipid levels are strongly influenced by the Apo E gene polymorphisms. Apo E consists of three kinds of alleles, i.e. ε2, ε3 and ε4, which form 6 genotip E2/E2, E3/E3, E4/E4, E4/E4, E2/E3 and E2/E3. So Apo E gene polymorphisms have relation with atherosclerosis. Atherosclerosis can lead to acute myocardial necrosis resulting in Acute Myocardial Infarction. Acute Myocardial Infarction (AMI) is one of the leading causes of death in Indonesia. This research aims to find out genetic variation (polymorphism) of the Apo E gene in patients with AMI at dr. Saiful Anwar Hospital Malang.Blood samples taken from 10 patients of AMI and selected by the criteria of inclusion and exclusion. DNA samples extracted from white blood cells (leukocytes) by using Geneaid DNA Ekstraction Kit. Apo E gene polymorphism identificated using Amplification Refractory Mutation System (ARMS) method with a single PCR. The results of ARMS-PCR showed there were Apo E gene polymorphisms in patients AMI at dr. Saiful Anwar Hospital Malang. Genotype Apo E that obtained is E4/E3 and E4/2, with total 4 patient of ε2 allele carriers, 6 person of ε3 allele carriers and 10 AMI patient of ε4 allele carriers.

(2)

PENDAHULUAN

Penyakit Jantung merupakan penyebab utama kematian di dunia. Lebih dari separuh kematian di Amerika disebabkan oleh penyakit kardiovaskular dan akibat akhirnya adalah serangan jantung (Campbell, 2004). Berdasarkan estimasi WHO (2014) kematian di Indonesia yang diakibatkan oleh penyakit jantung lebih dari 70.000 jiwa per 100.000 penduduk pada tahun 2008. Salah satu penyakit kardiovaskular sering terjadi di Indonesia adalah Infark Miokard Akut (IMA). Infark Miokard Akut (IMA) merupakan penyebab kematian nomor 2 di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. Data mengenai jumlah kasus IMA di RS. Saiful Anwar Malang menunjukkan bahwa terdapat 356 kasus IMA per tahun dengan 59 orang diantaranya meninggal dunia. Hal ini menunjukkan bahwa angka mortalitas IMA di RS. Saiful Anwar Malang adalah sebesar 16,6% per tahun (Awalianti et al., 2012).

Infark Miokard Akut adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung yang terganggu. Salah satu faktor resiko terjadinya IMA adalah pembentukan aterosklerosis pada pembuluh darah jantung yang diketahui sebagai dislipidemia (HDL rendah, LDL tinggi) (Falk et al,. 2006 dalam Zalukhu

2011). Beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukan bahwa kadar HDL dan LDL dipengaruhi oleh suatu senyawa protein yaitu Apolipoprotein E (Malazy et al., 2012).

Apo E mempunyai kemampuan untuk berinteraksi dengan reseptor LDL yang berkaitan dengan protein sehingga Apo E mempunyai peran sentral dalam metabolisme lipoprotein plasma dan homeostatis kolesterol (Meniapuri et al., 2013). Polimorfisme gen Apo E berpengaruh terhadap kadar Apo E plasma, dan kadar Apo E plasma bervariasi di antara individu dengan genotip Apo E yang sama (Hastuti, 2012). Frekuensi alel Apo E berbeda dalam populasi yang berbeda (Eichner et al., 2002).

Identifikasi polimorfisme gen Apo E dilakukan untuk mengetaui variasi genetik pasien IMA. Sehingga pengobatan pasien IMA dapat dilakukan pada tingkat molekular sesuai profil genetis pasien. Perintah untuk berobat juga dibahas dalam Islam. Setiap penyakit pasti memiliki obat tersendiri, seperti firman Allah:

Artinya: dan apabila aku sakit, Dialah Yang menyembuhkan aku.(Q.S As-Syu’ara, 26:80).

(3)

Ayat diatas menunjukkan bahwa hanya Allah yang dapat menyembuhkan segala penyakit. Menurut Loukas et al., (2010) Allah yang menciptakan penyakit, maka Allah juga yang menciptakan obatnya untuk setiap penyakit. Namun manusia hendaknya harus berusaha untuk mencari obat sebagai sarana untuk membantu kesembuhan.

KAJIAN PUSTAKA

1. Infark Miokard Akut

Infark adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh iskemia. Infark Miokard Akut terjadi saat iskemia miokard yang terlokalisasi menyebabkan perkembangan suatu regio nekrosis dengan batas yang jelas. Infak Miokard (MI) paling sering disebabkan oleh ruptur lesi aterosklerotik pada arteri koroner. Hal ini menyebabkan pembentukan trombus yang menyumbat arteri, sehingga mengehentikan pasokan darah ke regio jantung yang disuplai (Aoronson, 2010).

Faktor risiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa,

dan diet yang tinggi lemak jenuh, kalori, serta kolesterol. (Farissa, 2012).

2. Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu penyakit arteri degeneratif yang menyebabkan oklusi (sumbatan gradual) pembuluh yang terkena, sehingga aliran darah melalui pembuluh tersebut berkurang. Aterosklerosis ini berawal dari suatu ateroma yaitu tumor jinak (non kanker) sel – sel otot polos di dalam dinding pembuluh darah. Sel –sel ini bermigrasi dari lapisan otot pada pembuluh darah ke posisi tepat di bawah lapisan endotel, tempat sel-sel tersebut terus membelah diri dan membesar. Kemudian, kolesterol dan lemak lain menumpuk di sel- sel otot polos abnormal dan membentuk plak (Sherwood, 2001).

3. Apolipoprotein E

Apolipoprotein E (Apo E) merupakan salah satu dari kelompok gen apolipoprotein. Apo E penting dalam pembentukan kilomikron. (Eichner et al., 2002). Apo E manusia merupakan serum glikoprotein yang terdiri dari 299 asam amino dan ditemukan pada sirkulasi kilomikron, remnan kilomikron, VDL, IDL, dan HDL (Anoop et al., 2010). ApoE mempunyai peranan penting dalam metabolisme lipid terutama pada kemampuannya untuk berikatan dengan

(4)

reseptor LDL (Belkovets et al., 2001). Gen yang mengkode Apo E terletak di kromosom 19q13.32 dan terdiri dari empat exon dan tiga intron yang meliputi 3.579 nukleotida. Terdapat tiga alel yang disebut dengan epsilon (ε2, ε3, and ε4) Anoop et al., 2002). Tiga alel utama Apo E (ε2, ε3, and ε4) membentuk enam genotip yang berbeda yaitu E2/E2, E2/E3, E3/E3, E3/E4, E4/E4 dan E4/E2 (Shin et al., 2005).

METODE PENELITIAN 1. Rancangan Penelitian

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif yang bertujuan untuk mengetahui variasi genetik (polimorfisme) gen Apo E pada pasien IMA di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang.

2. Populasi dan Subyek Penelitian Populasi dan Subyek penelitian merupakan pasien pasien Infark Miokard Akut yang yang dirawat di CVCU RS dr Saiful Anwar Malang. Pasien berjenis kelamin laki-laki beruusia 30-74 tahun, dengan diagnosa Infark Miokard Akut yang ditegakkan dari hasil anamnesa, Elektrokardiografi dan peningkatan enzim jantung (troponin I), serta tidak menderita diabetes melitus, infeksi berat, gangguan fungsi hepar dan ginjal yang berat dan keganasan.

3. Isolasi DNA

Sebanyak 200 μl darah dari 10 pasien IMA diambil dan diisolasi dengan menggunakan Geneaid GNA Ekstraction Kit . Prosedur isolasi DNA dilakukan sesuai dengan protokol yang terdapat pada kit tersebut.

4. Amplifikasi Gen Apolipoprotein E Polimorfisme gen Apo E diindentifikasi dengan single PCR dengan menggunakan 5 macam primer. Diantaranya adalah 4 primer spesifik, dan 1 primer common.. Primer I, II, III, dan IV merupakan primer spesifik Apo E, primer V merupakan primer common. Metode ini disebut Amplifikasi Refactory Mutation System.

Tabel 1. Primer Spesifik ARMS untuk Polimorfisme Apo E

Primer Primer Sekuens (5’-3’)

Panjang Produk PCR(bp) I (Cys 158) ATGCCGATGACCTGCAGAATT 588 II (Arg 158) ATGCCGATGACCTGCAGAATC 588 III (Cys 112) CGCGGACATGGAGGACGTTC 451 IV(Arg 112) CGCGGACATGGAGGACGTTT 451 Common GTTCAGTGATTGTCGCTGGGCA -

Proses PCR berlangsung dengan suhu denaturasi awal 95 oC selama 5 menit, 35 siklus dengan suhu denaturasi 98 oC selama 20 detik, annealing 61 oC selama 15 detik (untuk primer I dan III) dan 63,5oC selama 15 detik (untuk primer II dan IV), dan elongasi 72 oC selama 45 detik dan post elongasi 72 oC selama 5 menit. Molekul DNA hasil PCR dapat dideteksi dengan menggunakan

(5)

elektroforesis gel agarose. Elektrosoresis gel agarose ini menggunakan gel agarose 2%. Produk PCR dimasukkan ke dalam sumuran sebanyak 4 µL dan dialiri arus listrik 100 V selama 1 jam. Hasil elektroforesis selanjutnya divisualisai dengan Gel Doc untuk melihat fragmen DNA yang telah dipisahkan.

5. Analisa Data

Hasil dari Amplifikasi Refactory Mutation System (ARMS) dianalisia secara deskriptif untuk mengetahui variasi genetik yang terdapat pada pasien IMA. Genotip akan terlihat sesuai dengan pola amplifikasi oleh primer spesifik Cys/Arg 112 dan Cys/Arg 158 pada hasil visualisasi sehingga dapat dihitung secara langsung genotip yang terdapat pada pasien IMA. Hubungan gen Apo E dengan penyakit IMA dapat dilihat dari analisis SPSS uji korelasi pearson menggunakan data sekunder yang telah diperoleh (kadar HDL, LDL, kolesterol dan trigliserida) yang dibandingkan dengan kontrol.

HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Isolasi DNA

Sebanyak 10 sampel darah dari pasien IMA dilakukan isolasi DNA dengan mengunakan geneaid DNA ekstraction kit. DNA hasil isolasi kemudian diuji secara kualitatif untuk

mengetahui kualitas DNA yang didapat. Menurut Fatchiyah (2011), uji kualitatif merupakan metode standar yang digunakan untuk mengindentifikasi, pemisahan dan purifikasi fragmen DNA dengan menggunakan gel agarosa. Hal tersebut dilakukan untuk mengetahui kualitas atau kemurnian DNA.

Gambar 1. DNA Whole Genom 2. Identifikasi dan Deteksi

Polimorfisme Gen Apo E

Identifikasi polimorfisme gen Apo E dilakukan dengan metode ARMS. Setiap satu sampel direaksikan dengan dua tube yang berbeda.

Gambar 3 Hasil Elektroforesis PCR sampel A04, A07, B06, B07, B08, D03

(6)

Gambar 4.4 Hasil Elektroforesis PCR sampel I03, I04 dan J03

Keterangan :

A = Tube reaksi berisi primer Cys 112 dan Cys 158

B = Tube reaksi berisi primer Arg 112 dan Arg 158

1 dan 2 = Cys 112 dan 158 positif, Arg 112 dan 158 positif (Ε4/Ε2) 3 dan 4 = Cys 112 dan 158 positif, Arg

112 dan 158 positif (Ε4/Ε2) 5 dan 6 = Cys 112 dan 158 positif, Arg

112 dan 158 positif, (Ε4/Ε2) 7 dan 8 = Cys 112 positif dan 158 negatif, Arg 112 dan 158 positif (Ε4/Ε3)

9 dan 10 = Cys 112 positif dan 158 negatif, Arg 112 dan 158 positif (Ε4/Ε3)

17 dan 18= Cys 112 positif dan 158 negatif, Arg 112 dan 158 positif (Ε4/Ε3)

19 dan 20 = Cys 112 dan 158 positif, Arg 112 dan 158 positif, (Ε4/Ε2) Primer Cys/Arg 112 akan menghasilkan amplikon sepanjang 451 bp, dan primer Cys/ Arg 158 sepanjang 588 bp. Terdapat tiga macam pola yang

terbentuk dari metode ini. Jika terdapat band pada Cys 112 dan Cys 158 disebut Ε2, terdapat Cys 112 dan Arg 158 disebut Ε3 sedangkan disebut Ε4 jika terdapat band pada Arg 112 dan Arg 158.

Tabel 2 Alel Apo E pada Pasien IMA Alel Jumlah Individu

ε2 4

ε3 6

ε4 10

Tabel 3. Genotip Apoliprotein E pada Pasien IMA

Genotip Jumlah Individu

Ε4/Ε2 4

Ε4/Ε3 6

Berdasarkan hasil PCR yang dilakukan, didapatkan terdapat variasi genetik pada pada penderita IMA. Terdapat 4 orang dengan genotip Ε4/Ε2 dan 6 orang bergenotip Ε4/Ε3 dari total sampel 10. Dalam penelitian ini tidak ditemukan adanya genotip Ε2/Ε2, Ε3/Ε2, Ε3/Ε3, dan Ε4/Ε4. Alel Ε4 merupakan alel yang paling banyak ditemukan. Dari 10 sampel pasien IMA, semuanya membawa alel Ε4. Hal ini sama dengan penelitian Ahmed et al., (2006) dengan populasi Bangladesh dengan pembawa alel Ε4 terbanyak. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Bazrgar et

(7)

al., (2008) dengan populasi Iran selatan yang kebanyakan membawa alel Apo Ε3 dan tidak ditemukan adanya genotip Ε2/Ε2. Sedangkan penelitian Elousa et al.,(2004) pada penderita aterosklerosis di Framingham tidak terdapat genotip Ε4/Ε2. Menurut Bahri et al., (2008) genotip yang terdapat pada populasi tunisa adalah Ε2/Ε3, Ε3/Ε3, dan Ε4/Ε3. Hal ini menunjukkan bahwa polimorfisme Apo E berbeda pada etnik yang berbeda.

3. Hubungan Polimorfisme Gen Apo E dengan Infark Miokardium Akut

Data sekunder yang diperoleh dari pasien IMA meliputi kadar LDL, HDL, kolesterol dan trigliserida. Untuk mengetahui hubungannya dengan

penyakit IMA maka dapat

dibandingankan dengan kontrol IMA dengan uji korelasi pearson.

Tabel 4.3 Hubungan antara Kolesterol, trigliserida, HDL dan LDL sampel

dibandingkan dengan kontrol

Hubungan Antara Koefisien Korelasi Kekuatan hubungan Kesimpulan Kolesterol -0.179 Sangat Lemah Hubungan Tidak Signifikan Trigliserida 0.300 Lemah Hubungan Tidak Signifikan HDL 0.464 Sedang Hubungan Tidak Signifikan LDL -0.333 Sangat Lemah Hubungan Tidak Signifikan

Berdasarkan dari perhitungan diatas menunjukan hubungan yang tidak signifikan (terdapat perbedaaan) pada kadar kolesterol, trigliserida, HDL dan LDL antara sampel dan kontrol. Semakin rendah koefisien korelasi, maka semakin kuat perbedaan diantara sampel dan kontrol. Kadar kolesterol dan LDL antara sampel (pasien IMA) dan kontrol (non IMA) memiliki hubungan atau korelasi paling rendah. Hal ini berarti Kolesterol dan LDL merupakan faktor yang berpotensi terjadinya IMA.

Kadar LDL pada sampel cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol. Hal ini dapat disebabkan adanya alel Apo Ε4 pada sampel yang telah dilihat pola genotipnya. Hasil ARMS-PCR menunjukkan bahwa dari 10 sampel pasien IMA, semuamya membawa alel Apo Ε4. Reseptor LDL cenderung berikatan dengan Apo Ε4, sehingga individu pembawa alel Ε4 kadar LDL-nya cenderung meningkat. Menurut Marzooq et al., (2011) alel Ε4 berpengaruh terhadap peningkatan kolesterol dan LDL dikaitkan dengan deposit kolesterol dalam plak arteri. Jadi, alel Apo Ε4 memiliki peran dalam peningkatan resiko penyakit IMA. Resiko IMA tersebut dapat dijelaskan melalui mekanisme pembentukan aterosklerosis

(8)

yang merupakan salah satu faktor utama terjadinya IMA.

Sampel darah pasien yang digunakan dalam penelitian adalah Laki- laki. Laki- laki cenderung memiliki faktor resiko IMA lebih tinggi dari pada wanita. Menurut Aoronson (2010) dan Sherwood (2001), insidensi penyakit jantung iskemik meningkat seiring dengan bertambahnya usia, terutama setalah 40 tahun. Aterosklerosis jauh lebih umum terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita karena efek protektif dari esterogen. Esterogen tersebut berpengaruh pada peningkatan kadar HDL.

KESIMPULAN

Kesimpulan dari penelitian ini adalah:

1. Terdapat polimorfisme gen Apolipoprotein E pada penderita IMA di RS. dr. Saiful Anwar Malang. Polimorfisme gen Apoliprotein E yang terdapat pada penderita IMA di RS. dr. Saiful Anwar Malang berupa genotip E4/E3 dan E4/E2 dengan jumlah masing-masing 6 dan 4.

2. Kadar kolesterol dan LDL yang tinggi memiliki potensi terjadinya IMA. Berdasarkan hasil ARMS-PCR 10 pasien IMA, semua pasien merupakan pembawa alel Apolipoprotein E4. Alel

E4 berhubungan dengan

meningkatnya risiko penyakit IMA, hal tersebut karena kemampuan alel E4 berikatan dengan resptor LDL sehingga dapat meningkatkan kolesterol dan LDL.

Saran

Saran yang didapat dari penelitian ini adalah:

1. Perlu dilakukan penelitian dengan populasi yang digunakan lebih besar untuk mengetahui frekuensi genetik Apo E yang tersebar.

2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan tentang hubungan polimorfisme gen Apolipoprotein E dengan profil lipid pasien IMA untuk mengetahui peran Apo E terkait peningkatan resiko IMA.

DAFTAR PUSTAKA

Ahmed, Minhaz Uddin., dan Sharif

Akhteruzzaman. 2006.

Apopoliprotein E (Apo E) Gene Polymorphims in the Bangladeshi Population and its Comparison with other Asian Populations. Journal Med. Sci., 6 (2): 203-208.

Anoop, Shajith., Anoop Misra., Kiran Meena & Kalpana Luthra. 2010. Apolipoprotein E Polymorphism in Cerebrovascular & Coronary Heart Diseases. Indian Journal Medical Res 132: 363-378.

Aoronson, Philiph I. & Jeremy P.T. Ward. 2010. At Glance Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Erlangga..

(9)

Awalianti, Mirna., M. Saifur Rohman., Yulian Wiji Utami. 2012. Perbedaan Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner antara Pasien Yang Memiliki Kebiasaan Merokok dengan tidak Merokok pada Pasien Infark Miokard Akut di Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang. Jurnal FKUB.

Bazrgar , Masood., Mehran Karimi. 2008. Apolipoprotein E polymorphism in Southern Iran: E4 allele in the lowest reported amounts. Journal Molekular Biology Rep 35:495–499

Belkovets. A., S. Kurilovich M., Dolgich1 & D.P. Agarwal. 2001. distribution of Apolipoprotein E (APOE) Genotypes in a Siberian Female Population Sample. IJHG 1 (3): 179-182.

Campbell, Neil A., Jane B. Reece., & Lawrence G. Mitchell. 2004. Biology, edisi kelima-jilid 3. Jakarta: Erlangga. Eichner, June E., S. Terence Dunn., 2002. Apolipoprotein E Polymorphism and Cardiovascular Disease: A Huge Review. American Journal of Epidemiology Vol. 155, No. 6.

Farissa, Inne Pratiwi. 2012. Komplikasi pada Pasien Infark Miokard Akut St-Elevasi (stemi) yang Mendapat Maupun tidak Mendapat Terapi Reperfusi. Skripsi. Program Pendidikan Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Fatchiyah. Estri Laras Arumingtyas. Sri Widyarti & Sri Rahayu. 2011. Biologi molekular. Jakarta: Erlangga. Hastuti, Pramudji. 2012. Apolipoprotein E Sebagai Faktor Risiko Timbulnya Penyakit Jantung Koroner: Kajian Genetika Populasi dan Genetika Klinis pada Beberapa Kelompok Etnik di Indonesia. Disertasi. Universitas Gajah Mada.

Loukas, Marios., Yousuf Saad., R. Shane Tubbs, dan Mohamadali M. Shoja. 2010. The heart and Cardiovascular System in the Qur'an and Hadeeth.

International Journal of Cardiology 140 (2010) 19–23.

Malazy, Ozra Tabatabaei., Hossein Fakhrzadeh., Mostafa Qorbani., Parvin Amiri., Bagher Larijani., Javad Tavakkoly-Bazzaz., and

Mahsa M Amoli. 2012.

Apolipoprotein E gene

polymorphism and its effect on anthropometric measures in normoglycemic subjects and type 2 diabetes. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders.Vol.11 No.18. Meinapuri, Malinda. 2013. Polimorfisme

Gen Apolipoprotein E Pada Penderita Sindrom Down Trisomi 21. Jurnal Kesehatan Andalas.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Shin, Min-Ho., Hee Nam Kim, Lian-Hua Cui., Sun-Seog Kweon, Kyeong-Soo Park, Heon Heo, Hae-Sung Nam, Seul-Ki Jeong, Eun-Kyung Chung & Jin-Su Choi. 2005. The Effect of Apolipoprotein E Polymorphism on Lipid Levels in Korean Adults. J Korean Med Sci 2005; 20: 361-6 ISSN 1011-8934.

WHO. 2014. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Switzerland: WHO press.

Yuwono, Tribuwono. 2005. Biologi Molekular. Jakarta: Erlangga.

Zalukhu, Yuliani. 2011. Hubungan antara Small Dense Low Density Lipoprotein (Sd-Ldl) dengan Persentase Aterosklerosis secara Angiografi pada Penyakit Jantung Koroner. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

(10)