SURAT KUASA PENARIKAN BSM BNI SIMPANAN PELAJAR
Yang bertanda tangan dibawah ini murid penerima Beasiswa Siswa Miskin (daftar terlampir) yang diwakili oleh :
Nama :……… (Pemberi Kuasa / Wakil murid penerima BSM )
Tempat, Tanggal lahir : ………,..………..
Asal Sekolah : ………..
Alamat : ………..
Dengan ini member kuasa kepada :
Nama :………( Penerima Kuasa / Kepala Sekolah )
Jabatan : ………..
Alamat : ………..
Untuk menerima uang penarikan rekening BNI Simpanan Pelajar ( nama dan no rekening terlampir ) sebesar Rp. ...,- (... )
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening BNI Simpanan Pelajar tersebut di atas. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ………..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Ttd ttd
Materai Rp.6000
... ... ...
( Kepala Lembaga / Sekolah ) Bendahara (Wakil murid penerima BSM )
Mengetahui,
Ttd
...
(Ketua Komite Lembaga/sekolah)
LAMPIRAN SURAT KUASA DATA SISWA PENERIMA BEASISWA
NAMA MADRASAH : ... KECAMATAN TLANAKAN
No. Nama No Rekening Jumlah Penarikan Tanda Tangan Siswa
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Total……….. Dst
Pamekasan, ………..
Kepala Lembaga / Madrasah
……….
Catatan :
1. Membawa sk kepala
2. Membawa sk bendahara
3. Membawa sk komite
4. Membawa ktp asli kepala,bendahara dan komite
5. Foto siswa 3x4 2 lembar di steples pada Slip penarikan
