SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Anggota kelompok tani NGUDI MULYO (sebagaimana terlampir), selanjutnya yang di sebut sebagai Pemberi kuasa.
Bersama ini memberi kuasa kepada :
Nama : Siswanto
Tempat, Tanggal lahir : Bltar, 07 Agustus 1964
Alamat : Dsn Sembung Rt. 03 Rw. 01 Ds. Pagergunung Kec. Kesamben Blitar
No KTP : 3505190708640001
No HP : 081233669840
Nama Kelompok Tani : NGUDI MULYO Jabatan : Ketua Kelompok Tani Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan ini saya selaku pemberi kuasa memberikan kuasa kepada penerima kuasa selaku Ketua Kelompok Tani (NGUDI MULYO) agar dapat melakukan pembelian pupuk bersubsidi di kios TANI MAJU dengan rincian (sebagaimana terlampir).
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
A.n Pemberi Kuasa
………...
Mengetahui Kepala Desa Pagergunung
Pagergunung, January 2024 Penerima Kuasa
Siswanto
DAFTAR PETANI PEMBERI KUASA DAN JUMLAH PENEBUSAN PUPUK BERSUBSIDI
NO NAMA NIK JUMLAH
PENEBUSAN
TANDA TANGAN UREA NPK
