FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama (lengkap dengan Gelar) : ……… b. Tempat/Tanggal Lahir : ………
c. NIP : ………
d. NIDN : ………
e. Pangkat, Golongan Ruang : ………
f. Status Dosen : ……… g. Jabatan Terakhir : ……… h. Unit Kerja (PTS Home Base) : dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Akademik Dosen dari ……… ke ……… adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,
………
Jakarta,
……… Yang Menyatakan,
Materai Rp.
