Nama Diklat Implementasi Kurikulum 2013

(1)

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI FORMULI

R

BIODATA

Nama Diklat : Implementasi Kurikulum 2013 Guru Produktif

Waktu Pelaksanaan : 20 s.d. 24 Oktober 2014

N

Tempat/Departemen : SMK YPC Tasikmalaya

I. TATA TULIS PENULISAN

1. Periksalah dengan teliti isian biodata anda dibawah ini

2. Coretlah data yang salah dan perbaiki dengan data yang benar.

3. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian data tidak benar, bukan tanggung jawab kami

II. IDENTITAS PESERTA

1. Nama ₍_{Lengkap dengan gelar}₎ :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. NIP/NIK *) :

5. NUPTK (16 Digit) :

6. Pangkat, Golongan :

7. Jabatan :

Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)

8. Pendidikan Terakhir :

9. Jurusan :

10. Agama :

11. Alamat Rumah :

12. No. Telepon/No. HP :

13. Email :

III. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Institusi yang menugaskan :

2. Status Sekolah _/Institusi*) :

(Negeri/ Swasta)

3. :

(2)

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI FORMULI

R

BIODATA

Alamat

Sekolah/Institusi yang menugaskan

No. Telepon/No. Fax :

, FAX:

4. Kota/Kabupaten *) : Kab. Tasikmalaya

5. Propinsi :

JAWA BARAT

6. Email/Website :

7. NSS dan NPSN :

Photo 3x4

………, ..………….2014