M ULTI PLE SCLROSI S
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . Pe n da h u lu a n
Mult iple sclerosis ( MS) pert am a kali dit em ukan pada t ahun 1882 oleh Sir Agust us D’est e dari I nggris, ak an t et api Cruv eilhier & Charcot m em beri gam baran lebih t erperinci t ent ang adany a plak dan sclerosis pada susunan sar af pusat .
I nsiden penyakit ini di AS 250.000- 350.000/ t ahun ( Anderson, 1991) w alau dalam beberapa penelit ian m enunj ukkan kecendrungan m eningkat ( Kurt ze, 1991) pada daerah Sk ot landia, Finlandia, Norw egia, I t ali, I rlandia Ut ara.
Terdapat hubungan erat ant ara prevalensi dengan v ariasi geografik , negara- negara ekuat or m enunj ukkan insiden yang rendah, prevalensi m eningkat pada daerah yang j auh dari ekuat or dan hem isfer m isal negara Eropa Ut ara t erut am a Scandinav ia y ang dianggap sebagai nenek m oy ang peny ak it MS ini. Prevalensi di Am erik a Ut ara sek it ar 100/ 100.000 sedangk an di Am erik a Selat an 20/ 100.000 ( Kurt ze, 1993) .
Prevalensi m enurut um ur rat a- rat a onset MS baik w anit a m aupun pria sekit ar 31- 33 t ahun dengan usia rat a- rat a lebih rendah dari w anit a, t et api dapat pada usia lebih t ua, lebih dari 60 t ahun.
St udi t ent ang m igrasi, et nik, anak kem bar m em bukt ikan bahw a fakt or genet ik dan lingk ungan berpengaruh pada perkem bangan MS. St udi t ent ang m igrasi m enunj ukkan bahw a fakt or lingkungan akan m enent ukan resiko t erj adi MS, m isalny a pasien y ang m elak uk an m igrasi dari suat u daerah insidensi k e daerah insidensi t inggi sebelum um ur 15 t ahun m em punyai resiko t inggi unt uk t erj adi MS ( Eber & Sadov nick , 1993) . St udi t ent ang anak k em bar t erny at a m onozigot 30% , dizigot 5% m enunj ukkan fakt or genet ika m em egang peranan, t idak adanya lokus m endelian t unggal yang m enyebabkan MS,akan t et api berupa int erak si ant ar gen- gen ( Sadovnicks, 1993) , gen- gen pada pasien MS di Eropa Ut ara ak an m engont rol fungsi im m un ( HLA- A3,B7,DR2,T- Cell resept or alpha, im m unoglobulin subt y pe ( Gm allot y pe, VH2- B5) , ant igen pit at iv e t arget ( prot eolipid prot ein, m yelin basic prot ein, dan lain- lain)
Diet akan m em pengaruhi MS, diet lem ak t ak j enuh akan m em pengaruhi pem bent uk an m y elin ot ak , disam ping adany a k elainan pada pert um buhan oligodendrolial yang berhubungan dengan diet . Diet lem ak t ak j enuh berupa asam linoleat akan m enurunkan eksaserbasi penyakit ini ( Dw arkin, 1984) .
I I . M a n ife st a si k lin ik
MS m erupak an peny ak it dem y elinat ing y ang m engenal serebelum , saraf opt ik us dan m edula spinalis ( t erut am a m engenai t rak t us k ort ikospinalis dan k olum na post erior) , secara pat ologi m em beri gam baran plak m ult ipel di susunan saraf pusat khususnya perivent rikuler subt ansia alba.
Ge j a la Klin ia M S.
1. Ke le m a h a n u m u m : biasanya m uncul set elah akt ivit as m inim al, kelem ahan bert am bah berat dengan adanya peningkat an suhu t ubuh dan k elem bapan t inggi, y ang disebut sebagai Uht holff fenom ena ( pada ak son yang m engalam i dem ylisasi) . Kelem ahan sepert i ini dapat dosert ai k ek ak uan pada ekst erm it as sam pai drop foot
2. Ga n ggu a n se n sor is : baal, k esem ut an, perasaan sepert i diikat , dit usuk j arum , dingin pada t ungk ai dan t angan, pada pem erik saan fisik dengan t est lherm it t e biasa + ( 30% ) hal ini ak ibat adany a plek pada k olum na servikal post erior yang kem udian m eirit asi dan m enekan m edula spinalis. 3. N y e r i : pada k ebany ak an pasien MS ak an m engalam i ny eri ( Clifford &
Trot er) , nyeri bersifat m enahun. Nyeri pada MS berbent uk: a. Ny eri k epala relat if sering didapat k an ( 27% )
b. Ny eri neurolgia t rigem inal: pada orang m uda dan bilat eral ( Jensen, 1982) relat if j arang ( 5% )
c. Nyeri akibat peradangan nervus opt ikus akibat penekanan dura sek it ar nervus opt ik us
d. Ny eri v isceral berupa spasm e k andung k em ih, k onst ipasi
4. Ga n ggu a n Bla de r : pada 2/ 3 k asus MS ak an m engalam i gangguan hoperreflek blader oleh k arena gangguan spinct er, pada fase aw al areflek dan 1/ 3 hiporelek dengan gej ala im pot en.
5. Ga n ggu a n se r e be lu m : 50% kasus m em beri gej ala int ension t rem or, at ak sia, t it ubasi k epala, disest esia, dan dik enal sebagai t rias dari Charcot t : nist agm us, gangguan bicara, int ension t rem or
6. Ga n ggu a n ba t a n g ot a k : lesi pada bat ang ot ak ak an m engganggu saraf int ra aksonal, nukleus, int ernuklear, ot onom dan m ot orik, sensorik sepanj ang t rak t us- t rak t us.
a. Lesi N I I I - I V m enyebabkan diplopia, parese ot ot rekt us m edial yang m enyebabkan int ernuklear opht alm oplegi ( I NO) pat ognom onis unt uk MS
b. Lesi N VI I m enyebabkan Bell palsy
c. Lesi N VI I I m enyebabkan vert igor ( sering) , hearing loss ( j arang) 7. Ga n ggu a n N Opt ik u s ( N e u r it is opt ik a ) : t erut am a pada pasien m uda
( Reder, 1997) sebany ak 31% , gej ala berupa, penurunan k et aj am an penglihat an, skot om a sent ral, gangguan persepsi w arna, ny eri pada belak ang bola m at a, v isus ak an m em baik set elah 2 m inggu onset neurit is opt ika kem udian sem buh dalam beberapa bulan. Penam bahan suhu t ubuh akan m em perbesar gej ala ( uht holff)
I I I . Et iologi
Peny ebab MS adalah suat u aut oim m un y ang m eny erang m y elin dan m y elin form ing sel pada ot ak dan m edula spinalis, ak an t et api pada MS sebenarny a buk an suat u aut oim m un m urni oleh k arena t idak adany a ant igen respon im m un yang abnorm al. Kausa MS t erdiri dari:
a. Virus : infeksi ret rovirus akanm enyebabkan kerusakan oligodendroglia b. Bakt eri : reaksi silang sebagai respon perangsangan heat shock
prot ein sehingga m enyebabkan pelepasan sit okin c. Defek pada oligodendroglia
d. Diet : berhubungan dengan kom posisi m em bran, fungsi m akrofag, sint esa prost aglandin
e. Genet ika : penurunan kont rol respon im m un f. Mekanism e lain : t oksin, endokrin, st ress
I V . D a sa r Biologi
Perj alanan MS dibagi dalam 4 fase y ait u fase aw al, relaps, sem buh dari relaps, k ronik progresif. Aw al serangan pert am a MS biasany a t idak dik et ahui, fak t or genet ik dan lingk ungan m em egang peranan pent ing ( Page, 1993)
Plak MS t erbent uk ak ibat proses ak t iv asi T- sel perifer y ang m elek at pada post k apiler v enule susunan saraf pusat . T sel m elew at i sel endot el unt uk berm igrasi ke parenkin perivent rikuler akibat adanya proses inflam asi m aka t erj adi kerusakan lapisan m yelin dalam dan oligodenroglia. Proses inflam asi ak an m ereda dalam w ak t u 2- 6 m inggu.
Relaps pada MS biasany a dipicu oleh infek si v irus, pada 1/ 3 k asus infek si saluran nafas at as ak an m eny ebabk an eksaserbasi ak ut ( Panisch, 1991) . Proses relaps ini akibat adanya akt ivasi sist im im m un.
Traum a dan st ress diduga dapat m eny ebabk an MS at au m eny ebabk an eksaserbasi w alau hubungan st ress dan t raum a belum past i. Sem buh dan relaps berhubungan dengan im m un- m ediat ed. Pada lession experim ent al alergic encephalom yelit is, inhibit ory cyt okin, im m unoglobulin, profile sit okin selam a eksaserbasi dan sem buh pada MS adalah ident ik.
V . D ia gn osa
Karena t idak ada yang spesifik unt uk MS, m aka diagnosa t erut am a berdasark an adany a rem isi dan relaps pada orang m uda, dengan lesi m ult ifokal dan asim et rik pada t rak t us subt ansia alba.
1. Clinically definit e MS
Terbuk t i dari riw ay at peny ak it dan pem erik saan neurologi t erdapat lebih dari sat u lesi at au dua episode gej ala dari sat u lesi dan buk t i lesi pada MRI at au evoked
2. Laborat ory support ed definit e MS
Terbuk t iny a ada dua lesi adri riw ay at peny ak it dan pem erik saan j ik a hany a saru lesi y ang t erbuk t i m ak a lesi lain t erbuk t i dari MRI at au evoked pot ensial dan k adar I g G abnorm al
3. Clinically probable MS
4. Laborat ory support ed probable
Krit eria yang dipakai pada MS ada dua yait u krit eria Schum acher dan Poser, t et api y ang bany ak adalah k rit eria poser. peny ak it , sehingga pem erik saan laborat orium y ang spesifik dapat digunak an unt uk m em bant u diagnosa, pem erik saan MRI , evoked pot ensial, pem erik saan CSF dapat m em bant u diagnosa sesuai k rit eria poser.
1 . Pe m e r ik sa a n CSF
a. Jum lah sel
• Pada k eadaan norm al j um lah sel < 5/ m m3, pada 50% clinically MS dengan j um lah sel > 5m m3
• Jum lah sel 5- 35/ m m3
• Jum lah sel > 25/ m m3 sangat j arang unt uk MS ( 1% ) b. Pem eriksaan isoelekt rik oligoclonal I gG bands
Pem erik saan ini sangat m em bant u diagnosa,ak an t et api pem erik saan ini t idak spesifik unt uk MS oleh k arena k adarny a j uga m eningk at pada 1/ 3 kasus dengan penyakit inflam asi susunan sar af pusat , infeksi susunan saraf pusat
c. Det ek si gangguan blood brain barrier ( BBB)
St udy t ent ang CSF dapat m enerangk an gangguan BBB berupa adany a peningk at an im m unoglobulin G abnorm al ant ara CSF- SSP dapat m enunj ang diagnosa MS
CSF IgG CSF albumin
:
Pada 7% clinically defenit e MS m em punyai I gG> 0,7
d. Pem erik saan prot ein
Peningkat an album in quosien ( CSF album in/ serum album in) dit em ukan pada 10- 15 % pasien clinically definit e MS. Jum lah prot ein dapat norm al at au m eningk at ( j arang> 100 m g/ dl) .
2 . Pe m e r ik sa a n e v ok e d pot e n sia l
• Visual evoked respon sangat sensit if unt uk m enent ukan adanya plak pada N opt ik us, k iasm a, t rak t us, respon abnorm al t erdapat pada clinically definit e MS ( 85% )
• Brainst em audit ory: digunakan unt uk m enent ukan lesi di pons. Respon abnorm al didapat i pada 64% definit e MS dan 41% probable MS
• Som at osensory: digunakan unt uk m enget ahui gangguan sensoria pada pasien MS y ang pada pem erik saan k linik norm al. Respon abnorm al t erdapat pada 77% definit e MS, 67% probable MS.
3 . M RI
Pada pem erik saan MRI t erj adi peningk at an low int ensit as signal T2-w eight ed, hal ini disebabkan oleh karena reaksasim olekul air yang di fasilit asi dengan berbagai prot ein pada selubung m yelin. Pada MS t erj adi kerusakan m yelin sehingga m olekul air t erbebas dari kom perm ent , dengan ada air bebas m ak a relak sasi t im e lebih lam a sehingga m eny ebabk an peningk at an signal T2- w eight ed.
Sayangnya pem eriksaan MRI t idak spesifik unt uk MS oleh karena proses lain sepert i edem a, gliosis, inflam asi j uga m eningkat kan signal T2 Weight ed. Gam baran lesi biasanya berbent uk ovoid, elipsoid oleh karena infilt r asi per i venuler yang kem udian m enyebar sekit ar nya, yang dikenal sebagai Daw son finger.
Unt uk pem erik saan MRI dik enal k rit eria dari Pat y dim ana MRI scan sangat m em bant u diagnosa MS. Krit eria Pat y :
• 4 lesi dit em uk an
• at au 3 lesi dit em uk an dengan 1 bagian periv em t rik uler
Pat y krit eria m em iliki sensivit as sekit ar 94% dan spesivit as j auh lebih rendah < 57% .
V I I . D ia gn osa ba n din g
1. ADEM ( Acut e Dissem inat ed Encephalom y elit is)
Sulit m em bedak an ant ara serangan pert am a dengan ADEM, biasany a t im bul post infek si at au post v ak sinasi t erut am a pada anak - anak dengan gej ala ut am a dem am , nyeri kepala, m eningism us.
2. Lym e discase
Suat u infeksi kronis susunan saraf pusat oleh Borrelia burgdorferi, gej ala t erdiri dari paraparese spast ik , gangguan serebelum , gangguan saraf ot ak , gam baran MRI dan CSF m irip dengan MS. Diagnosa dit egak k an berdasark an riw ay at peny ak it ak ut dengan rasa dan adany a ant ibodi t erhadap ant igen Borrellia yang t inggi dalam CSF, serum .
3. Sindrom a paraneoplast ik
4. Subak ut com bined degenerat ion ( SCD) ,
6. Tum or ot ak dan m edula spinalis 7. Neurom yelit is opt ika:
Dit andai neurit is opt ika akut bilat eral danm yelit is t ransversa. Krit eria diagnosa kelainan akut m edula spinalis dan N opt ikus yang t im bul bersam aan at au t erpisah dalam bulan- t ahun t anpa gej ala bat ang ot ak, serebelum , kort ek.
V I I I . Pr ogn osa
Perj alanan peny ak it MS t erdiri dari 4: 1. Relaps dan rem it ing sek it ar 25 %
2. Chronic/ progresif ( sekunder progresif) sekit ar 40% 3. Chronic/ progresif dari onset sekit ar 15%
4. Benign MS 20%
Pada MRI t ype kronik progresif: ada 18 lesi baru/ t ahun ( m ungkin t anpa gej ala klinis) sedangkan t ype j inak dit em ukan 8 lesi baru/ t ahun, rat a- rat a serangan MS sekit ar 1- 1,5/ t ahun
I X . Pe n a t a la k sa n a a n
1. Relaps ak ut :
Met yl prednisolon per infus 1 gram / hari selam a 7- 10 hari, kem udian po( per oral) prednison 80 m g selam a 4 hari k em udian t apering off 40,20,10 m g m asing- m asing 4 hari
2. Pencegahan relaps
I nferon B: efekt if unt uk m encegah relaps pada MS, cara pem berian inj eksi subkut an, obat ini unt uk penderit a 2 at au lebih serangan pada 2 t ahun pert am a. Sekarang digunakan int arvenous I gG dengan dosis 0,4 gr/ k oagulan.hari selam a 5 hari, k em udian diboost er 0,4 gr/ koagulan/ hari set iap 2 bulan dalam 2 t ahun.
3. Kronik progresif
Dapat diberik an im m unosupresan m isalny a azahioprin, m et hot rex at e, cyclophospham ide t et api say ang hasilny a t idak m em uask an
4. Therapi sim t om at is:
• Bangk it an dapat diberi carbam azepin
• Ny eri k arena neuralgia t rigem inal diberik an carbam azepin, fenit oin, gabapent in, baclofen + am it ript ilin
• Spast isit as diber baclofen
• Kelem ahan um um dapat diberik an ant i k olinergik m isal dit ropan, propant elin 2- 3 x / hari
D AFTAR PUSTAKA
Ach ir on A. Ga bba y R. e t .a l. I nt ravenous im m unoglobulin t reat m ent in m ult iple
sclerosis: effect or relaps, in neurology , 1998: 398- 402
Ada m s RD , V ict or M . principles of neurology, vol.2. 6t h ed. New York: McGraw Hill, 1997; 902- 21
Ba t e s D , Ba r h off F. Diagnosis of MS, in Proceedings of MS Forum Modern
Managem ent Workshop, Berlin, 1993: 1- 33
Cla n e t M . Ar n a son B. The Sy m pt om s of m ult iples sclerosis and t heir m anagem ent ,
in Proceeding of t he MS Forum Modern Managem ent Workshop, Paris, 1994
Ge e n be r g M S. Hand book of neurosurgery. 3r d ed. USA : Greeberg Graphics, 1994: 78- 80
M cD on e ll GV , H a w k in s. Epidem iologic st udy of MS ib Nort her I reland, in
Neurology , 1998: 423- 27
Re de r AT. Mult iple sclerosis , Neurobase, 1998; 1- 8
Riise T, W olfse n C. The epidem iology st udy of exogenous fact ors in t he et iology of
MS, in Official Journal of t he Am erican Academ y of Neurology, Lippincot t : Rav en, 1997: 1- 72
Sa diq SA, M ille r JR. Dem yelinat ing disease: Mult iple sclerosis, in Row land LP.
Merrit t ’s t ext book of neurology. 9t h ed. Balt im ore: William & Wilkins, 1995; 804- 25
Th om son & M cD on a ld. Mult iple sclerosis and it s pat hophysiology, in Ashbury et al.
Disease of t he nervous syst em clinical neurobiology, vol I I , Philadelphia: WB Sounders, 1992; 1209- 24
Uce lli A, H a u se r SL. Mult iple sclerosis, in Mohr & Gaut ier. Guide t o clinical
