TETAN US
D r . KI KI N G RI TARW AN
Ba gia n N e u r ologi
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n USU/ RSU H . Ada m M a lik
PEN D AH ULUAN
Tet anus adalah suat u t oksem ia akut yang disebabkan oleh neur ot ok sin yang dihasilk an oleh Clost r idium t et ani dit andai dengan spasm e ot ot yang per iodik dan berat.( 5)
Tet anus ini biasanya akut dan m enim bulkan par alit ik spast ik yang disebabkan t et anospasm in. Tet anospam in m er upakan neur ot oksin yang dipr oduksi oleh Clost r idium t et ani.( 6,7)
Tet anus disebut j uga dengan " Seven day Disease " . Dan pada t ahun 1890, diket em ukan t oksin seper t i st r ichnine, kem udian dikenal dengan t et anospasm in, yang diisolasi dar i t anah anaer ob yang m engandung bakt er i. lm unisasi dengan m engakt ivasi der ivat t er sebut m enghasilk an pencegahan dar i t et anus. ( Nicalaier t ahan beber apa bulan bahkan beber apa t ahun, j ik a ia m enginfek si luk a seseorang at au ber sam aan dengan benda daging at au bak t eri lain, ia ak an m em asuk i t ubuh pender it a t er sebut , lalu m engeluar kan t oksin yang ber nam a t et anospasm in. ( 1)
Pada negara belum ber kem bang, t et anus ser ing dij um pai pada neonat us, bakt er i m asuk m elalui t ali pusat sew akt u per salinan yang t idak baik, t et anus ini dikenal dengan nam a t et anus neonat or um . ( 1,8,11)
PATOGEN ESE
Tet anospasm in adalah t oksin yang m enyebabkan spasm e,beker j a pada beber apa level dar i susunan sy ar af pusat , dengan car a :
a.Tobin m enghalangi neur om uscular t r ansm ission dengan car a m engham bat pelepasan acet hy l- choline dari t erm inal nerv e di ot ot .
b.Khar ekt er ist ik spasm e dar i t et anus ( seper t i st r ichm ine ) t er j adi k ar ena t oksin m engganggu fungsi dar i r efleks synapt ik di spinal cor d.
c.Kej ang pada t et anus, m ungkin disebabkan pengikat an dar i t oksin oleh cer ebr al ganglioside.
d.Beberapa penderit a m engalam i gangguan dar i Aut onom ik Ner vous Syst em ( ANS ) dengan gej ala : ber keringat , hiper t ensi yang flukt uasi, per iodisit i t akikhar dia, ar it m ia j ant ung, peninggian cat hecholam ine dalam ur ine. ( 1,9,12)
Tim bulnya kegagalan m ekanism e inhibisi yang nor m al, yang m eny ebabkan m eningkat nya akt ifit as dar i neur on Yang m ensar afi ot ot m aset t er sehingga t er j adi t rism us. Oleh k arena ot ot m aset t er adalah ot ot y ang paling sensit if t erhadap t ok sin t et anus t ersebut . St im uli t er hadap affer en t idak hany a m enim bulk an k ont r ak si yang kuat , t et api j uga dihilangkannya kont r aksi agonis dan ant agonis sehingga t im bul spasm e ot ot yang khas .
Ada dua hipot esis t ent ang cara bekerj any a t oksin, y ait u: ( 5)
1. Toksin diabsor bsi pada uj ung sy araf m ot orik dari m elalui sum bu silindr ik dibaw a kekor nu ant er ior susunan syar af pusat
2. Toksin diabsor bsi oleh susunan lim fat ik, m asuk kedalam sir kulasi dar ah ar t er i kem udian m asuk kedalam susunan syar af pusat .
PATH OLOGI
Selain it u ada lagi pem bagian berupa neonat al t et anus ( 11,13,14)
Khar ekt er ist ik dar i t et anus ( 4,5,9,12,13)
• Gam bar an Um um yang khas berupa badan kaku dengan opist ot onus, t ungkai dengan
• Eksist ensi, lengan kaku dengan m engepal, biasanya kesadar an t et ap baik .
• Kar ena kont r aksi ot ot yang sangat kuat , dapat t er j adi asfiksia dan sianosis, ber t ahan dalam beber apa bulan t anpa pr ogressif dan biasanya m enghilang secar a ber t ahap.
Ad.2 . Ce ph a lic t e t a n u s
Cephalic t et anus adalah bent uk yang j ar ang dar i t et anus. Masa inkubasi ber kisar 1 –2 hari, y ang berasal dari ot it is m edia k ronik ( seper t i dilapor kan di I ndia ) , luka pada daer ah m uka dan kepala, t er m asuk adanya benda asing dalam r ongga hidung. ( 12)
Ad.3 Ge n e r a liz e d Te t a n u s
Bent uk ini y ang paling bany ak dik enal. Ser ing m eny ebabk an k om plik asi y ang t idak dikenal beber apa t et anus lokal oleh kar ena gej ala t im bul secara diam - diam . Trism us m er upakan gej ala ut am a yang ser ing dij um pai ( 50 % ) , yang disebabkan oleh kekakuan ot ot - ot ot m asset er , ber sam aan dengan kekakuan ot ot leher yang m enyebabkan t er j adinya kaku kuduk dan kesulit an m enelan. Gej ala lain berupa Risus Sar donicus ( Sardonic gr in) yakni spasm e ot ot - ot ot m uka, opist ot onus ( kekakuan ot ot punggung) , kej ang dinding per ut . Spasm e dar i lar ing dan ot ot - ot ot per nafasan bisa m enim bulkan sum bat an saluran nafas, sianose asfiksia. Bisa t er j adi disur ia dan r et ensi ur ine,kom pr essi fr ak t ur dan pendar ahan didalam ot ot . Kenaikan t em per at ur biasanya hanya sedikit , t et api begit upun bisa m encapai 40 C. Bila dij um pai hiper t er m i at aupun hipot er m i, t ekanan dar ah t idak st abil dan dij um pai t akhikar dia, pender it a biasanya m eninggal. Diagnosa dit egakkan hany a ber dasar kan gej ala klinis.
Ad.4 . N e ot a l t e t a n u s
Biasanya disebabkan infeksi C. t et ani, yang m asuk m elalui t ali pusat sew akt u pr oses per t olongan per salinan. Spor a yang m asuk disebabkan oleh pr oses per t olongan per salinan yang t idak st er il, baik oleh penggunaan alat yang t elah t er kont am inasi spor a C.t et ani, m aupun penggunaan obat - obat an Wlt uk t ali pusat yang t elah t er kont am inasi.
Kebiasaan m enggunakan alat per t olongan per salinan dan obat t r adisional yang t idak st er il,m er upakan fakt or yang ut am a dalam t er j adinya neonat al t et anus.
( 8,10)
Menurut penelit ian E.Ham id.dkk, Bagian I lm u Kesehat an Anak RS Dr.Pr ingadi Medan, pada t ahun 1981. ada 42 kasus dan t ahun 1982 ada 40 kasus t et anus.( 8) Biasanya
dit olong m elalui t enaga persalianan t radisional ( TBA = Tradit ional Birt h At t edence ) 56 kasus ( 68,29 % ) , t enaga bidan 20 kasus ( 24,39 % ) ,dan selebihnya m elalui dok t er 6 kasus ( 7, 32 % ) ) . Berik ut ini t abel. Yang m em perlihat k an inst rum ent Unt uk m em ot ong t ali pusat .
Sedangkan ber ikut ini pada t abel 2. Mem per lihat kan m at er ial yang diper gunakan unt uk t ali pusat .
TABEL 2 . : M ATERI AL UN TUK TALI PUSAT
Jadi dari t abel diat as ( Tabel 2 ) t erlihat dar i 29 kasus ( 35,37 % ) biasanya m er eka m em per gunakan alkohol / spir it us unt uk perlindungan t erhadap t ali pusat , sedangk an 26 kasus ( 31,70 % ) m er eka m em per gunakan m at er ial yang ber beda ber upa her bal origin.
D I AGN OSI S
Diagnosis t et anus dapat diket ahui dar i pem er iksaan fisik pasien sew akt u ist ir ahat , ber upa : 1.Gej ala klinik
- Kej ang t et anic, t r ism us, dysphagia, r isus sardonicus ( sar donic sm ile ) .
2. Adany a luk a y ang m endahuluinya. Luka adak alanya sudah dilupakan. 3. Kult ur: C. t et ani ( + ) .
4. Lab : SGOT, CPK m eninggi ser t a dij um pai m yoglobinur ia.( 1.16.18)
D I AGN OSI S BAN D lN G
Unt uk m em bedakan diagnosis banding dar i t et anus, t idak akan sular sekali dij um pat i dari pem erik saan fisik, labor at or ium t est ( dim ana cairan serebrospinal nor m al dan pem er iksaan dar ah rut in nor m al at au sedikit m eninggi, sedangkan SGOT, CPK dan SERUM aldolase sedikit m eninggi kar ena kekakuan ot ot - ot ot t ubuh) , ser t a r iw ayat im unisasi, kekakuan ot ot - ot ot t ubuh) , r isus sar dinicus dan kesadar an yang t et ap nor m al.
Tabel 3. : DI AGNOSI S BANDI NG TETANUS
PROGN OSI S
Pr ognosis t et anus diklassikasikan dar i t ingkat keganasannya, dim ana : 1. Ringan; bila t idak adanya kej ang um um ( gener alized spsm )
2. Sedang; bila sekali m uncul kej ang um um
3. Ber at ; bila kej ang um um yang ber at ser ing t er j adi.
Masa inkubasi neonat al t et anus ber kisar ant ar a 3 - 14 har i, t et api bisa lebih pendek at au pun lebih panj ang. Ber at r ingannya penyakit j uga t er gant ung pada lam anya m asa inkubasi, m akin pendek m asa inkubasi biasanya pr ognosa m akin j elek.
Pr ognosa t et anus neonat al j elek bila: 1. Um ur bayi kur ang dar i 7 har i 2. Masa inkubasi 7 har i at au kur ang
3. Per iode t im bulnya gej ala kur ang dar i 18 ,j am 4. Dij um pai m uscular spasm . ( 1,6.8,10,12,13)
Case Fat alit y Rat e ( CFR) t et anus ber kisar 44- 55% , sedangkan t et anus neonat or um > 60% . ( 1,2)
KOM PLI KASI
Kom plik asi pada t et anus yaang ser ing dij um pai: lar ingospasm , kekakuan ot ot - ot ot pem at asan at au t er j adinya akum ulasi sekr esi ber upa pneum onia dan at elekt ase ser t a kom pr essi fr akt ur ver t ebr a dan laserasi lidah ak ibat k ej ang. Selain it u bisa t erj adi rhabdom y olisis dan renal failure ( 11,13)
PEN ATALAKSAN AAN A. UM UM
Tuj uan t erapi ini berupa m engelim inasi k um an t et ani, m enet ralisir k an peredaran t oksin, m encegah spasm e ot ot dan m em ber ikan bant uan pem afasan sam pai pulih. Dan t uj uan t er sebut dapat diper inci sbb :
1. Mer aw at dan m em ber sihkan luka sebaik- baiknya, ber upa:
hal ini penat a lak sanaan, t erhadap luk a t ersebut dilak uk an 1 - 2 j am set elah ATS dan pem berian Ant ibiot ika. Sek it ar luk a disunt ik ATS.
2. Diet cukup kalor i dan pr ot ein, bent uk m akanan t ergant ung kem am puan m em buka m ulut dan m enelan. Hila ada t r ism us, m akanan dapat diber ik an per sonde at au par ent eral.
3. I solasi unt uk m enghindar i r angsang luar seper t i suar a dan t indakan t er hadap pender it a
4. Oksigen, per nafasan buat an dan t r achcost om i bila per lu. 5. Mengat ur k eseim bangan cairan dan elek t rolit .
B. Oba t - oba t a n
B.1 . An t ibiot ik a :
Diber ikan par ent er al Peniciline 1,2j ut a unit / har i selam a 10 har i, I M. Sedangkan t et anus pada anak dapat diber ikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 j am secafa I M diberik an selam a 7- 10 hari. Bila sensit if t erhadap peniciline, obat dapat digant i dengan preparat lain sepert i t et r asiklin dosis 30- 40 m g/ kgBB/ 24 j am , t et api dosis t idak m elebihi 2 gr am dan diber ik an dalam dosis t er bagi ( 4 dosis ) . Bila t er sedia Peniciline int r avena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit / kgBB/ 24 j am , dibagi 6 dosis selam a 10 har i.
Ant ibiot ik a ini hanya ber t uj uan m em bunuh bent uk veget at if dar i C.t et ani, buk an unt uk t ok sin y ang dihasilk anny a. Bila dij um pai adanya kom plikasi pem ber ian ant ibiot ika br oad spekt r um dapat dilakukan( 1,8.10) .
B.2 . An t it ok sin
Ant it oksin dapat digunakan Hum an Tet anus I m m unoglobulin ( TI G) dengan dosis 3000- 6000 U, sat u kali pem ber ian saj a, secar a I M t idak boleh diber ikan secar a int r avena kar ena TI G m engandung " ant i com plem ent ar y aggr egat es of globulin " , yang m ana ini dapat m encet uskan r eaksi aller gi yang ser ius.
Bila TI G t idak ada, dianj ur kan unt uk m enggunakan t et anus ant it oksin, yang ber aw al dar i hew an, dengan dosis 40.000 U, dengan car a pem ber iannya adalah : 20.000 U dar i ant it ok sin dim asukkan kedalam 200 cc cair an NaC1 fisiologis dan diber ikan secar a int r avena, pem ber ian har us sudah diselesaikan dalam w akt u 30- 45 m enit . Set engah dosis yang t er sisa ( 20.000 U) diber ik an secar a I M pada daer ah pada sebelah luar.( 1.8.9)
B.3 .Te t a n u s Tok soid
Pem ber ian Tet anus Toksoid ( TT) yang per t am a,dilakukan ber sam aan dengan pem ber ian ant it oksin t et api pada sisi yang ber beda dengan alat sunt ik yang ber beda. Pem ber ian dilakukan secar a I .M. Pem ber ian TT har us dilanj ut kan sam pai im unisasi dasar t er hadap t et anus selesai.
Tabel 4. : PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN LUKA.
Penyebab ut am a kem at ian pada t et anus neonat or um adalah kej ang klonik yang hebat , m uscular dan lar yngeal spasm beser t a kom plik aisnya. Dengan penggunaan obat – obat an sedasi/ m uscle r elaxans, dihar apkan kej ang dapat diat asi.
Tabel 5 : JENIS ANTIKONVULSAN
yang diper gunakan unt uk t et anus noenat al ber upa diazepam , obat ini diber ikan m elalui bolus inj ek si y ang dapat diber ikan set iap 2 – 4 j am . Pem ber ian ber ikut nya t er gant ung pada basil evaluasi set elah pem ber ian ant i kej ang.Bila dosis opt im um t elah t er capai dan kej ang t elah t er kont r ol, m aka j adw al pem ber ian diazepam yang t et ap dan t epat bar u dapat disusun.
Dosis diazepam pada saat dim ulai pengobat an ( set elah kej ang t er kont r ol ) adalah 20 m g/ kgBB/ har i, dibagi dalam 8 kali pem ber ian ( pem ber ian dilakukan t iap 3 j am ) . Kem udian dilakukan evaluasi t er hadap kej ang, bila kej ang m asih t er us ber langsung dosis diazepam dapat dinaikkan secar a ber t ahap sam pai kej ang dapat t er at asi. Dosis m aksim um adalah 40 m g/ kgBB/ har i( dosis m aint enance ) .
t er j adi, sedang dosis m aksim al t elah t er capai, m aka penggabungan dengan ant i kej ang lainnya har us dilakukan
Pengobat an m enurut Adam .R.D. ( 1) : Pada saat onset ,
- 3000 - 6000 unit , t et anus im m une globulin sat u kali saj a.
- 1,2 j ut a unit Pr ocaine penicilin sehar i selam a 10 hari, I nt ram uscular. Jik a alergi ber i t et r acycline 2 gr am sehar i.
- Per aw at an luka, diber sihkan, sekit ar luka ber i ATS ( infilt r asi)
- Sem ua pender it a kej ang t onik ber ulang, lakukan t r achcost om i, ini har us dilakukan t uk m encegah cyanosis dan apnoe.
- Paraldehyde baik diberik an m elalui m ulut .
- Jika car a diat as gagal, dapat diber i d- Lubocur ar ine I M dengan dosis 15 m g set iap j am sepanj ang diper lukan, begit u j uga per nafasan diper t ahankan dengan r espir at or .
Sedangkan pengobat an m enurut Gilroy: - Kasus r ingan :
Pender it a t anpa cyanose : 90 - 180 begit u j uga pr om azine 6 j am dan bar bit ur at secukupnyanya unt uk m engur angi spasm e.
- Kasus ber at : 1. Sem ua pender it a dir aw at di I CU ( sat u t eam )
2. Dilakukan t r acheost om i seger a. Endot r acheal t ube m inim al har us diber sihkan set iap sat u j am dan set iap 3 har i ETT harus digant i dengan yang bar u.
Per nafasan dij aga dengan respir at or oleh t enaga yang ber pengalam an
4.Pender it a r ubah posisi/ m ir ingkan set iap 2 j am . Mat a diber sihkan t iap 2 j am m encegah conj unt iv it is
5. Pasang NGT, diet t inggi, cair an cukup t inggi, j ik a perlu 6 1./ hari 6. Ur ine pasang kat et er , ber i ant ibiot ik a.
7. Kont r ol ser um elekt r olit , ur eum dan AGDA 8. Ront gen fot o t hor ax
9. Pem akaian cur ar e yang t er lalu lam a, pada saat nya obat dapat dihent ik an pem akaiannya. Jika KU m em baik, NGT dihent ikan. Tr acheost om y diper t ahankan beber apa har i, kem udian dicabut / dibuka dan bekas luka dir aw at dengan baik.
PEN CEGAH AN
Seor ang pender it a yang t er kena t et anus t idak im un t er hadap ser angan ulangan ar t inya dia m em punyai kesem pat an yang sam a unt uk m endapat t et anus bila t erj adi luk a sam a sepert i orang lainny a yang t idak per nah di im unisasi. Tidak t er bent uknya kekebalan pada pender it a set elah ianya sem buh dikar enakan t oksin yang m asuk kedalam t ubuh t idak sanggup unt uk m er angsang pem bent ukkan ant it oksin ( kaena t et anospam in sangat pot en dan t oksisit asnya bisa sangat cepat , w alaupun dalam konsent r asi yang m inim al, y ang m ana hal ini t idak dalam konsent r asi yang adekuat unt uk m er angsang pem bent ukan kekebalan) .
Ada beber apa kej adian dim ana dij um pai nat ural im unit as. Hal ini dik et ahui sej ak C. t et ani dapat diisolasi dar i t inj a m anusia. Mungkin or ganism e yang ber ada didalam lum en usus m elepaskan im unogenic quant it y dar i t oksin. I ni diket ahui dar i t oksin dij um pai ant i t oksin pada ser um seseor ang dalam r iw ayat nya belum per nah di im unisasi, dan dij um pai/ adanya peninggian t it er ant ibodi dalam ser um yang kar akt er ist ik m er upakan r eaksi secondary im une r esponse pada beber apa or ang yang diber ikan im unisasi dengan t et anus t oksoid unt uk per t am a kali.
Dengan dij um pai nat ur al im unit as ini, hal ini m ungkin dapat m enj elaskan m engapa insiden t et anus t idak t inggi, seper t i yang sem est inya t er j adi pada beber apa negar a dim ana pem ber ian im unisasi t idak lengkap/ t idak t er laksana dengan baik.
Sam pai pada saat ini pem berian im unisasi dengan t et anus t oksoid m er upakan sat u- sat unya car a dalam pencegahan t er j adinya t et anus. Pencegahan dengan pem berian im unisasi t elah dapat dim ulai sej ak anak ber usia 2 bulan, dengan car a pem ber ian im unisasi akt if( DPT at au DT ) .( 10,11,19) .
KEPUSTAKAAN :
Adam s. R.D,et al : Tet anus in : Pr inciples of New 'ology,McGr aw - Hill,ed 1997, 1205-1207.
Behr m an.E.Richar d : Tet anus, chapt er 193, edit ion 15 t h, Nelson, W.B.Saunder s
Com pany, 1996, 815 - 817.
Glickm an J, Scot t K.J, Canby R.C: I nfect ious Disese, Phant om not es m edicine ,ed. 6 t h, I nfo Acces and Dist ribut ion Lt d, Singapor e,1995, 53- 55.
Gilr oy, John MD, et al : Tet anus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229- 230
Harrison: Tet anus in : Principles of lnt ernal Medicine, v olum e 2, ed. 13 t h, McGr aw Hill. I nc,New Yor k, 1994, .577- 579.
Hendarw ant o: llm u Peny ak it Dalam , j ilid 1, Balai Penerbit FK UI , Jak art a, 1987, 49- 51.
Ham id,E.D, Daulay, AP, Lubis, CP, Rusdidj as, Sir egar H : Tet anus Neonat orum in babies Deliver ed by Tr adit ional Bir t h At t endance in Medan, Vol. 25, Paedit rica I ndonesiana, Depart em ent of Child Healt h, Medical School Univer sit y of lndonesia, Sept - Okt 1985, 167 - 174.
Krugm an Saaul, Kat z L.. Sam uel, Gerhson AA, Wilfert C ; I nfect ious diiseases of childr en, ed. 9 t h, St Louis, Mosby, 1992, 487- 490
Lubis, CP: Managem ent of Tet anus in Children, Paedit ricaa I ndonesiana, v ol.33, Depar t . Of Child Healt h, Medical School, Univ er sit y of I ndonesia, Sept - Okt 1993, 201- 208.
Lubis, CP : Tet anus Neonat or um dan anak, Dikt at Kuliah I lm u Kesehat an Anak, Peny. lnfeksi, bag I I , Balai Pener bit FK USU, Medan, 1989, 21- 40.
Menkes, JH: Text book of child Neur ology, in Tet anus Neonat or un, ed. 3 t h, Lea and Fr ebr inger , Philadelphia, 1985, 521- 522.
Pet er . G. Red Book, Repor t of t he com m it t ee on infect ious diseases, ed.24 t h, Am er ican Academ y of Pediat r ics, 1997, 518- 519.
Scheld, Michael W. I nfect ion of t he cent r al ner vous syst em , Raven Pr ess Lt d, New Yor k, 1991, 603 - 620..
Sr ikiat khachor d Anaan, dkk ; Tet anus , Arbor Publishing Coor p. Neur obase,1993, 1- 13.
Sam uels, AM. Tet anus, Maanual of Neur ologic Ther apeut ic, ed. 2 nd, Lj t t le Br ow n, and Com pany, Bost on, 1978, 387- 390.
Scalet t a, T A. Schaider , JJ. I nfect ion pr ophylaxj s, Em er gent Managem ent of Tr aum a, 1 t h ed, McGr aw hill, Tor ont o, 1996, 437- 438.
Sim on, Roger .P.MD, et . all : Tet anus in: Clinical Neurology, ed 1989,Applet on and Lange,USA, 141- 142.
