Format Pengkajian Klien di Lingkungan V Kelurahan Harjo Sari II kecamatan
Amplas Kota Medan
I. BIODATA
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 80 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas kota Medan
Golonagan darah : B
Tanggal Pengkajian : 18/05-2015
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keadan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar 2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya C. Region
1. Dimana lokasinya : Pada ekstermitas bawah 2. Apakah menyebar :
Nyeri menyebar ke regional suprapubik D. Severity :
Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas klien terganggu
E. Time :
Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan daging
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakait yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memilik penyakit
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah
D. Lama dirawat
Klien tidaak pernah dirawat
E. Alergi
F. Imunisasi
Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
- Ayah klien memiliki riwayat rematik - Ibu klien tidak mengalami sakit serius B. Saudara kandung
- Klien memiliki 6 saudara kandung - Dua saudara klien mengalami rematik C. Penyakit keturunana yang ada
Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal
E. Penyebab meniggal
Karena faktor usia
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Presepsi pasien tentang penyakitnya :
klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh B. Konsep Diri :
- Gambaran diri :
Klien merasa tubuhnya sangat lemah - Ideal diri :
Klien merasa sangat menggagu keluarganya - Harga diri :
Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat - Peran diri :
Klien adalah seorang orang tua yang sudah lamban - Identitas diri :
Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama anaknya
C. Keadaan emosi :
Emosi klien terkontrol degan baik D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Klien dekat dengan seorang cucunya - Hubungan dengan keluarga :
Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya - Hubungan degan orang lain :
Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya - Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain :
Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila nyeri muncul
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh - Kegiatan ibadah :
Klien rajin beribadah setiap hari minggu
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien tampak pucar dan berkeringat B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 360 C - Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 80 kali/menit - Pernafasan : 24 kali/menit - Skala nyeri : 8 - TB : 162 cm - BB : 53 kg
Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Normal - Kulit kepala : Kurang bersih Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak merata
- Bau : Sedikit berbau
- Warna kulit : Agak keputihan Wajah
- Warnah kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Jumlah lengkap dan simetris - Palpebra : Tidak ada kelainan
- Konjugtiva dan sclera : Tidak pucat,tidak ikterik - Pupil : Diameter pupil normal,respon
terhadap cahaya baik
- Cornea dan iris : Cornea tidak ada kelainan, iris berwarna coklat
- Visus :Tidak dilakukan pemeriksaan visus - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Letak normal di medial - Lubang hidung : Lubang hidung lengkap dan
bersih
- Cuping hidung : Cuping hidung normal Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk normal
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal - Lubang telinga : Lubang telinga normal
- Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bentuk bibir normal,Kering - Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah ,gigi tingal sepuluh - Keadaan lidah : Lidah bersih
Leher
- Posisi trachea : Posis trachea normal media - Thyroid : Tidak ada tampak kelainan - Suara : Suara bersih dan jelas
- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak pembengkakan
- Vena jugularis : Tidak ada tampak pembesaran vena vena jugularis
- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit bersih - Kehangatan : Kulit hangat - Warna : Sawo matang - Tugor : Kembali < 3 detik
- Kelembaban : Kulit lembab dan berkeringat - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukurandan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan bentuk
- Pernafasan : Frekuensi 24 x/menit,irama reguler - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak
pernafasan cuping hidung
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Terasa simetris kanan dan kiri - Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih,tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak tampak kelainan atau pembesaran - Palpasi : Tidak teraba pembesaran
- Perkusi : Dullnes
- Auskultasi : Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Abdomen terlihat normal
- Auskultasi : Terdengar suara peristaltic normal
- Palpasi : Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi - Perkusi : Tympani
- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas :
- Kekuatan otot : Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50% - Edema : Tedapat edema di ekstremitas bawah,
gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2
Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13,
E=4, M=4, V=5
Fungsi sensorik
- Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
- Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul
- Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin - Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung
ekstremitas atas dan bawah
- Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan ditelapak tangan kanan dan kiri
Refleks
- Refleks bisep : fungsi berkurang, - Refleks trisep : fungsi berkurang
- Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang - Refleks pattelar : fungsi berkurang
- Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
- Frekuensi makanan : 3 kali/hari
- Nafsu makan : Kurang nafsu makan - Nyeri di ulu hati : Tidak ada nyeri uku hati - Alergi : Tidak alergi makanan - Mual dan muntah : Klien tidak mengalami
mual,muntah
- Waktu makan : Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam 19.00
- Masalah makan dan minum :Kesulitan menelan dan mengunyah 2. Perawatan diri
- Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien kurang
- Kebersihan gigi dan mulut : Terjaga dengan baik
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tampak kurang bersih
3. Pola kegiatan/aktivitas
- Aktivitas klien : klien dapat mandi dan makan secara mandiri IX. POLA ELIMINASI
1. BAB
- Pola BAB : Klien biasanya BAB dua kali sehari - Karakter feses : Lembek
- Riwayat pendarahan : Tidak pernah mengalami pendarahan - BAB terakhir : Pada pagi hari
- Diare : Tidak mengalami diare 2. BAK
- Pola BAK : 5-6 kali hari - Karakter urin : Kekuniggan
- Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak ada nyeri/kelainan saat BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih Penyakit ginja : Tidak ada riwayat penyakit ginjal
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Hari Pertama (Rabu, 20/05-2015)
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
Rabu/ 20/05-2015
09.45 wib a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)
S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat mengintoleransi nyeri klien
O:
- Klien tampak tenang - TTV :
TD=130/90mmHg HR= 80x/menit
RR=26x/menit T=360C Skala nyeri 4 A :
- Maslah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk meletih tarik nafas dalam
2. Gangguan mobilitas fisik
Rabu/ 20/05-2015
11.30 wib a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat (pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam , merapikan tempat tidur klien dan berjalan disekeliling rumah klien)
EVALUASI(SOAP) S :
- Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat berjalan seperti ditusuk-tusuk
- Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk - Klien tampak lemas
TD=130/90mmHg HR= 82x/menit RR=23x/menit T=360C Skala nyeri 4 A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk mengawasi ADL klien
3. Gangguan pola tidur Rabu 20/05-2015
13.45 wib a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien c. Mengkaji kepuasan tidur klien
EVALUASI(SOAP) S:
- Klien mengatakan tidurnya memuaskan
tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari O :
- Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi - Klien tampak tidak berkeringat
A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi suasanan aman nyaman tidur klien
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
Kamis/ 21/05-2015
10.45 wib a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)
S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat mengintoleransi nyeri klien
O:
- Klien tampak tenang - TTV : TD=130/90mmHg HR= 80x/menit RR=26x/menit T=360C Skala nyeri 4
A :
- Maslah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga melatih cara tarik nafas dalam
2. Gangguan mobilitas fisik
Kamis/ 21/05-2015
12.30 wib a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat (pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam , merapikan tempat tidur klien dan berjalan disekeliling rumah klien)
EVALUASI(SOAP) S :
- Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat berjalan seperti ditusuk-tusuk
O :
- Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk - Klien tampak lemas
HR= 82x/menit RR=23x/menit T=360C Skala nyeri 4 A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk mengawasi ADL klien
3. Gangguan pola tidur Kamis/ 21/05-2015
14.45 wib a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien c. Mengkaji kepuasan tidur klien
EVALUASI(SOAP) S:
- Klien mengatakan tidurnya memuaskan
- Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari O :
- Klien tampak tidak berkeringat A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi suasana rasa aman nyaman tidur klien
