PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 5 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan k 5 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan TERCATAT kepada :
SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X 5 No. 04 s/d 09 Jakarta Telepon 5201592, 5201594, 5201595, 5201598 5201599, 5204395, 5204396
Tanda Tangan
2 0 1 3 / 1 2 / 3 3 / 5 1 9 8
Data Permohonan Pelamar
Kode Pendaftaran :
2013/12/33/5198
Status Pelamar : Pelamar Baru
Nomor STR : 3311100212089986
Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan
Nama Instansi Pengusul : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Propinsi : Jawa Tengah
Kabupaten / Kota : Kab. Banyumas
Surat Rekomendasi : RSU-DINKES, Nomor : 800/1505/2012
Tanggal Surat Rekomendasi : 23 Oktober 2012
Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian : PNS
Status Kepegawaian : Daerah
Keterangan Kepegawaian :
NIP : 198112292009031010
Propinsi : Jawa Tengah
Kabupaten / Kota : Kab. Banyumas
Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSUD Banyumas
Propinsi : Jawa Tengah
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1. Nama Lengkap : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Purwokerto / 29 Desember 1981
3. Jenis Kelamin : pria
4. Agama : Islam
5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :
Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No : 8
Purwokerto Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No : 8Purwokerto
Telepon : 081325640677 Telepon : 081325640677
Fax : Fax :
HP : 081325640677 HP : 081325640677
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama : Alm. Drs. Poniman Nama : Jumirah
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan / Jabatan : almarhum Pekerjaan / Jabatan : mengurus rumah tangga
Istri
Nama : Melani Dwi Astuti, S.H
Tempat / Tanggal Lahir : Cilacap / 1985-05-14
Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No 8, Purwokerto
Tanggal Perkawinan : 13 Desember 2008
Data Anak
1 Syamil
-BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Sekolah Dasar :
SDN Jobokutho I, Jepara (1994)
2. Sekolah Menengah Pertama :
SLTP Negeri I , Jepara (1997)
3. Sekolah Menengah Atas :
SMUN I Jepara, Jepara (2000)
4. Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Diponegoro, Semarang (2005)
5. Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Diponegoro, Semarang (2007)
Pendidikan / Pelatihan Lain
1. Advanced Cardiac Life Support Course, Jakarta (2008)
Lama Waktu : 3 Hari
Keterangan : Lulus
2. Emergency Electrocardiography Course, Jakarta (2011)
Lama Waktu : 2 hari
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik.
dokter klinik amanda tangerang, 2007 - 2008, atasan Gatot Cahyono, S.E, MM
dokter umum Puskesmas Gumelar, Kab. Banyumas, atasan dr. Sri Retno W, tahun 2009 s,d 2010 dokter umum Puskesmas I Ajibarang, Kab. Banyumas, Atasan drg. Edi tahun 2010 s,d sekarang
2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).
dokter umum Puskesmas I Ajibarang, Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.
drg. Edi
4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.
-5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).
anggota IDI cabang Banyumas
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN
1. Program studi yang diinginkan :
Ilmu Penyakit Jantung
2. Pusat pendidikan yang diinginkan :
FK Universitas Gajah Mada
3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :
4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :
-5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara
Dari Organisasi Profesi :
dr. Tulus Budi Purwanto, sekretaris PDUI
Wangon, Banyumas
Dari Jabatan :
drg. Edi, Kepala Puskesmas I Ajibarang
Ajibarang, Banyumas
Bebas :
dr. Sujatmiko, Sp.PD, Dokter Spesialis Penyakit Dalam
