BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Konsep Dasar Aman Nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2006). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2000)
A. Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengaruhi kemampuan seseorang.
1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat
3. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.
B. Kenyamanan 1. Nyeri
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih
c. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.
C. Faktor-Faktor Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan 1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan penglihatan.
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit
5. Tingkat Kesadaran
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok 9. Status nutrisi
10. Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.
11. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
12. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
13. Kebudayaan
Kejang demam
Inflamasi Infeksi
Peningkatan suhu tubuh
Metabolisme basal meningkat Kebutuhan O2 meningkat
Glukosa ke otak menurun
Perubahan konsentrasi dan jenis ion di dalam dan di luar sel
Difusi ion Na+ dan K+
Kejang
Durasi pendek Durasi lama
Sembuh Apnea (Smeltzer & Bare, 2000)
1. Komplikasi
Menurut Ngastiyah (1997), komplikasi tergantung pada : a. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga
b. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita demam kejang
c. Kejang berlangsung lama atau kejang tikal
Bila terdapat paling sedikit 2 atau 3 faktor tersebut diatas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13 % dibandingkan bila hanya 1 atau tidak ada sama sekali faktor tersebut. Serangan kejang tanpa demam hanya 2-3% saja.
Hemiparesis biasanya terjadi pada klien yang mengalami kejang lama (berlangsung lebih dari 30 menit)
Dari suatu penelitian, demam kejang sederhana menyebabkan kelainan pada IQ tetapi pada klien demam kejang yang sebelumnya telah terdapat gangguan perkembangan atau kelainan neurologist akan didapat IQ yang lebih rendah dibanding dengan saudaranya, jika demam kejang diikuti dengan terulangnya kejang tanpa demam, retardasi mental akan terjadi 5 kali lebih besar. Demam kejang yang beralngsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsy.
2. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian cairan IV dengan cairan yang mengandung glukosa b. Pila kejang sangat lama, sehingga terdapat kemungkinan terjadinya
edema otak. Diberikan kortikosteroid sepeti kortison 20-30 mg/Kg BB atau glukokortikoid seperti deksametason ½ - ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik.
c. Berikan diazepam secara IV / Rectal untuk menghentikan kejang d. Pemberian Fenobarbital secara IV
e. Untuk menghentikan status kovulsivus diberikan difenilhidantion secara IV
f. Pembedahan, terutama untuk pasien yang resisten terhadap pengobatan yang tujuannya :
2) Menentukan letak / focus epileprogenik 3) Mengangkat tumor, kelainan otak lainnya
4) Namun pembedahan dapat meninbulkan berbagai komplikasi lain : edema serebral, hemoragi, hidrocepalus, infark serebral atau peningkatan kejang. (Ngastiyah, 2005).
3. Penatalaksanaan Keperawatan a. Pertahanan suhu tubuh stabil
b. Menjelaskan cara perawatan anak demam
c. Melakukan dan mengajarkan pada keluarga cara kompres panas serta menjelaskan tujuan
d. Beri terapi anti konvulsan jika diindikasikan. Terapi konvulsan dapat diindikasikan pada anak-anak yang memenuhi kriteria tertentu antara lain : kejang fokal atau kejang lama, abnormalitas neurology, kejang tanpa demam, derajat pertama, usia dibawah 1 tahun dan kejang multiple kurang dari 24 jam.
4. Pemeriksaan Diagnostik
Ngastiyah, 1995 menjelaskan beberapa pemeriksaan penunjang untuk kejang demam, yaitu :
a. Untuk mengetahui adanya keadaan patologis di otak : tumor, edema, infark, lesi congenital dan hemoragik
b. MRI (Magnetic Resenance Imaging ) Menentukan adanya perubahan / patologis SSP
c. Rontgen Tengkorak, Tidak banyak mebantu untuk mendiagnosa aktivitas kejang kecuali untuk mengetahui adanya fraktur
d. Pemeriksaan Metabolk (Pemeriksaan Laboratorium ) Meliputi : 1) Glukosa darah
2) Kalsium fungsi ginjal dan hepar
1. Pengkajian a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, nama orang tua, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, alamat dan diagnosa medis serta tanggal masuk
b. Riwayat Kesehatan
− Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami peningkatan suhu tubuh >380C, peningkatan nadi, apnea, keletihan dan kelemahan umum, inkontinesia baik urine ataupun fekal, sensitivitas terhadap makanan, mual / muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang. Klien akan merasa nyeri otot dan sakit kepala. − Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya klien riwayat terjatuh / trauma, faktur, adanya riwayat alergi dan adanya infeksi.
− Riwayat Kesehatan Keluarga
Faktor resiko demam kejang pertama yang penting adalah deman, selain itu terdpat factor herediter.
c. Pemeriksaan Fisik
I. Kepala : kulit kepala bersih san beruban, tidak ada luka lesi, rambut klien tipis, mukosa mulut kering, skelera tidak iketrik, konjungtiva anemis
II. Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid ( tidak ada kelainan)
III. Dada : simetris kiri- kanan, tidak tertaba massa IV. abdomen : distansi abdomen, terdenngar bising usus
V. Ekstremitas : terpasang cairan infuse di tangan kanan dengan cairan RL, turgor kulit jelek ± 3 detik, kekuatan otot
VI. Genitalia : tidak ada keluhan. VII. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh klien meningkat lebih dari 37’5C
− Pernapasan : Gigi mengatup, siasonosis, apnea, pernapasan menurun / cepat; peingkatan mucus.
d. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan pada anak balita (0-5 tahun) (Smeltzer, 2000)
1) Pertumbuhan
Pertambahan BB 2 kg / tahun pada usia 21 bulan, kelihatan kurus, tapi aktifitas motorik tinggi, system tubuh matang (berjalan dan lompat), TB 6-7 cm / tahun, kesulitan makan, eliminasi mandiri, kognitif berkembang, mmebutuhkan pengalaman belajar, inisiatif dan mampu identifikasi identitas diri.
2) Perkembangan (Motorik, bahasa, kognitif)
Berdiri satu kaki, menggoyangkan jari kaki, mengambar acak, menjepit benda, melambaikan tangan, makan sendiri, menggunakan sendok, menyebutkan empat gambar dan warna, menyebutkan warna benda, mengerti kata sifat, menirukan berbagai bunyi kata, paham dengan arti larangan berespon terhadap panggilan, menagis bial dimarahi, permintaan sederhana, kecemasan perpisahan orang terdekat, mengenali semua anggota keluarga.
e. Pemeriksaan Penunjang 1) CT-Scan
Untuk mengetahui adanya keadaan patologis di otak : tumor, edema, infark, lesi congenital dan hemogragik.
2) MRI (Magnetic Resenance Imaging )
Menentukan adanya perubahan / patologis SSP 3) Rontgen Tengkorak
4) Tidak banyak membantu untuk mendiagnosa aktivitas kejang kecuali untuk mengetahui adanya fraktur
a) Pemeriksaan Metabolk (Pemeriksaan Laboratorium ) Meliputi:
− Glukosa darah
− Kalsium fungsi ginjal dan hepar
− Pemeriksaan adanya infeksi : test widal, lumbal fungsi − Kecepatan sedimentasi, hitung platelet
2. Rumusan Masalah
Berdasarkan data pengkajan, diagnosa keperawatan utama pasien dapat meliputi yang berikut: (Doenges, 2000)
1. Resiko tinggi injury berhubungan dengan aktivitas motorik dan hilangnya kesadaran selama kejang
2. Gangguan perfusi serebral b / d peningkatan tekanan intracranial 3. Peningkatan suhu tubuh b/d status metabolic
4. Kurang pengetahuan behubungan dengan kurangnya informasi
3. Intervensi
Berdasarkan dianosa keperawatan diatas, maka dapat disusun perencanaan asuhan keperawatan. Pada tahap ini akan ditetapkan tujuan kriteria hasil dan rencana tindakan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan (Doenges, 2000).
No No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan Rasional 1. I Tujuan: Klien
terhindar dari banyak fisik
Kriteria hasil : − Klien tenang
1. Gali bersama klien / keluarga berbagai stimulasi yang dapat menjadi pencetus kejang.
2. Pertahanan bantalan lunak pada
penghalang tempat tidur
3. Evaluasi kebutuhan untuk / berikan pelindungan pada kepala
1. Stimulasi
seperti lampu yang terang dapat
meningkatkan aktivitas otak yang 2. Mengurangi
trauma saat kejang terjadi selama klien berada ditempat tidur
3. Penggunaan penutup kepala dapat
4. Gunakan thermometer dengan bahan mental atau dapat suhu melalui lubang telinga jika perlu
5. Pertahanan
tirah baring secara ketat jika klien
mengalami tanda-tanda timbulnya fase prodomal / aura
6. Tinggallah
bersama klien dalam waktu beberapa lama selama / setelah kejang
7. Miringkan
kepala kesalah satu sisi / lakukan
penghisapan
4. Menurunkan
resiko klien mengigit dan menghancurkan thermometer atau
kemungkinan mengalami
trauma jika taiba-tiba terjadi kejang
5. Pemahaman kepentingan untuk
mempertimbang kan tentang pentingnya
kebutuhan
keamanan diri sendiri
6. Meningkatkan keamanan klien dan
menghindari terjadinya trauma 7. Menurunkan
resiko terjadinya
pada jalan nafas sesuai indikasi
8. Atur kepala, tempatkan
diatas daerah yang empuk atau Bantu meletakkan pada lanati jika keluar dari tempat tidur jangan lakukan restrein.
9. Lakukan penilaian TTV
10.Berikan obat sesuai indikasi
kerusakan pada
gigi dan jaringan lunak dapat terjadi 8. Menurunkan
resiko trauma fisik ketika klien kehilangan control terhadap otot volunteer
9. Mencatat keadaan
postikal dan waktu
11.Pantau kadar sel darah, elektrolit dan glukosa
yang minimal 11.Mengidentifikas
ikan factor yang memperberat ./ menurunkan ambang kejang 2 2 Tujuan : Gangguan
perfusi serebral terati Kriteria hasil :
− Tingkatkan kesaradan membaik − Tanda-tanda
vital stabil
− Tak ada tanda peningkatan TIK
1. Tentukan faktor yang
berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama
koma / penurunan
perfusi serebral dan potensial terjadinya
mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normal
1. Kerusakan/kem unduran tanda/gejala neurologist atau kegagalan memperbaikiny a setelah fase awal
memerlukan tindakan pembedahan
2. Mengetahui kecenderungan tingkat
kesadaran dan potensial
pneningkatan
TIK dan mengetahu
lokasi, luas dan kemajuan/ resolusi
3. Pantau tanda-tanda vital
4. Evaluasi pupil, catat ukuran, kesamaan,
bentuk dan reaksinya
terhadap cahaya
5. Letakkan
kepala dengan posisi agak ditinggikan
dan dalam posisi anatomis
6. Pertahankan keadaan tirah baring,
3. Variasi
mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak 4. Gangguan
penglihatan
yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasika n kemanan yang harus mendapat
perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan 5. Menurunkan
tekanan arteri dengan
meningkatkan dramas dan meningkatkan
sirkulasi / perfusi
cipatakan lingkungan yang tenang
7. Cegah terjadinya
mengdan saat defeksi dan pernafasan
yang memaksa
8. Berikan
oksigen sesuai indikasi
meningkatkan TIK istirahat total dan
dalam kasus stroke
7. Manuver
valsava dapat meningkatkan 8. Menurunkan
hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan
9. Berikan obat sesuai dengan indikasi
9. Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan atau untuk aktivitas sedatif
3 III Tujuan : Suhu tubuh kembali normal Kriteria hasil :
− Klien tidak
gelisah
− Klien dapat
istirahat
1. Monitor suhu tubuh klien
2. Monitor tanda-tanda vital klien
3. Lakukan kompres
dengan air hangat jika temperature > 38 derajat celcius
4. Cegah penggunaan pakaian yang tebal dan terlalu
1. Mengawasi
keadaan yang dapat
menimbulkan komplikasi 2. Kekurangan
cairan
volume nadi 3. Meningkatkan
rasa nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi
ketat 5. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat sesuai indikasi
5. Untuk
mengoptimalka n terhadap proses metabolic dengan dosis obat yang terendah dan dengan efek samping yang minimal 4 IV Tujuan : klien /
keluarga mengerti kondisi kesehatan sekarang
Kriteria Hasil :
− Orang tua /
keluarga tidak gelisah
1. Jelaskan mengenai
penyakit dan perlunya
pengobatan / penanganan
penyakit sesuai indikasi
proses penyakit
1. Memberikan kesempatan untuk
mengklarifikasi kan kesalahan persepsi dan keadaan
penyakit yang ada seabagi sesuatu yang dapat ditangani dalam cara hidup yang normal
2. Memberikan kemudahan untuk
pada klien / keluarga
3. Berikan
petunjuk yang jelas pada klien untuk minum obat bersamaan dengan waktu makan jika memungkinkan 4. Diskusikan
mengenai efek samping secara khusus seperti mengantuk, heperaktif, gangguan tidur, mual / muntah 5. Tekankan
perlunya untuk melakukan
evaluasi yang teratur / melakukan
pemeriksaan laboratorium
yang teratur sesaui indikasi 6. Bicarakan
kembali kemungkinan
efek dari 3. Dapat
menurunkan iritasi lambung
4. Dapat
mengindikasika n kebutuhan akan perubahan dalam dosis / obat pilihan yang lain.
5. Kebutuhan terapeutik dapat berubah dan atau efek samping obat yang serius dapat terjadi
perubahan homone
7. Diskusikan manfaat kesehatan umum yang baik seperti diit yang adekuat
8. Tinjau kembali pentingnya kebersihan
mulut dan perawatan gigi yang teratur
kehamilan dapat
meningkatkan resiko kejang 7. Meningkatkan
perasan sehat dan
mneingkatkan kemampuan
koping yang baik
8. Menurunkan resiko infeksi mulut dan hyperplasia dari gusi
5. V Tujuan : tidak terjadi demam kejang berulang
Kh : suhu tubuh dalam batas normal
1. Pantai tanda-tanda vital
2. Lakukan
kompres hangat
3. Anjurkan klien banyak minum ±2000-2500 ml/hari
4. Berikan obat sesuai indikasi dokter
1. Untuk mengetahui perubahan suhu tubuh
cairan yang hilang
4. Untuk
4. Implementasi
Implimentasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi keparawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah disusun. Implementasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien dan dapat diterima oleh klien itu sendiri dan keluarga klien.
Jenis tindakan pada implimentasi ini terdiri dari tindakan: a. Independent
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
2.2. PENGKAJIAN 1. Identitas klien
− Nama : An. T
− Umur : 38 hari
− Jenis Kelamin : Perempuan − Status Perkawinan : Belum menikah
− Agama : Islam
− Pendidikan : Belum sekolah − Pekerjaan : Belum bekerja
− Alamat : Jl. Telaga Gg. Sekota − Tanggal Masuk : 23 April 2014
− No Register : 018620
− Ruangan/Kamar : Perinatologi − Golongan darah : A
− Diagnosa Medis : Demam Kejang
I. KELUHAN UTAMA
Ibu An.T mengatakan bahwa anaknya lemas dan badan anaknya demam tinggi.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Ibu An.T mengatakan Pada beberapa hari lalu pasien sering menangis, kemudian secara tiba – tiba An.T kejang.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan -
2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat lemas di tempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya Seluruh badan 2. Apakah menyebar
Ya
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering menangis
E. Time
Ibu pasien mengatakan jika anaknya menangis maka anaknya akan kejang-kejang dan itu tidak menentu waktunya.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ibu klien mengatakan An.T tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.
D. Lama dirawat -
F. Imunisasi
Ibu klien mengatakan An.T melakukan imunisasi belum lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ayah memiliki penyakit asma dan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.T tidak mengalami sakit.
C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal E. Penyebab meninggal
-
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengharapkan bahwa An.T bias sembuh dengan cepat. B. Konsep diri
− Gambaran diri
Ibu pasien mengatakan An.T adalah anak terakhir dari 2 bersaudara. − Ideal diri
Ibu pasien mengharapkan An.T menjadi kebanggaan orang tuanya. − Harga diri
Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama anak seusiannya.
− Peran diri -
− Identitas
C. Keadaan emosi
Ibu pasien mengatakan An.T masih belum biasa mengontrol emosi.
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti : Ibu An.T mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya.
− Hubungan dengan keluarga: Ibu An.T mengatakan hubungan An.T dengan keluarga sangat baik.
− Hubungan dengan orang lain : Ibu An.T mengatakan hubungan An.T dengan orang lain/teman naik.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.T mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien tampak lemas serta demam yang tinggi B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 39,3˚c
− Tekanan darah : Tidak diakukan pengkajian
− Nadi : 160/x menit
− Pernapasan : 48/x menit
− Skala nyeri : Tidak diukur
− Tinggi badan : 53 cm
− Berat badan : 2300gr
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala
− Bentuk : Simetris dan Oval
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Menyeluruh dan bersih dan berwarna hitam.
− Bau : Tidak berbau
− Warna kulit : Kuning langsat
Wajah
− Warna kulit : Sawo matang
− Struktur wajah : oval, Simetris Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal dan Simetris. − Palpebra : Tidak edema, tidak ada bintitan. − Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterus
− Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya.
− Cornea dan iris : Tidak ada peradangan pada mata klien
− Visus : Tidak dilakukan pemeriksan
− Tekanan bola mata : Normal Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
− Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan dan tidak terdapat sekret
− Cuping hidung : Terdapat bernafas dengan
cuping hidung Telinga
− Bentuk telinga : Normal dan simetris
− Ukuran telinga : Normal
− Lubang telinga : simetris dan terdapat serum di lubang telinga
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Mukosa lembab dan bibir pucat − Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi berwarna
kemerahan dan Keadaan gigi tampak bersih
− Keadaan lidah : Bersih
− Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring Leher
− Posisi trachea : Posisi trakea klien normal
− Thyroid : Tidak terdapat pembesaran
kelenjar pada thyroid
− Suara : Tidak dilakukan pengkajian
− Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
− Vena jugularis : Tidak dilakukan pengkajian − Denyut nadi karotis : Teraba kuat
Pemeriksaan integument
− Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih
− Warna : Kulit kuning langsat
− Turgor : >3detik
− Kelembaban : Kering
− Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : Pernafasan menggunakan otot aksesoris
− Pernafasan : 48x Menit
− Tanda kesulitan bernafas : ada Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : Merata
− Perkusi : Resonan
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
− Palpasi : Tidak ada kelainan
− Perkusi : Dullness, jantung dalam batas
normal
− Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris tidak terdapat massa
− Auskultasi : tidak dilakukan
− Palpasi : Normal
− Perkusi : Normal
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
− Kesimetrisan : Simetris kanan kiri
− Kekutan otot : 5
− Edema : tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : tidak dapat dikaji Fungsi motoric
− Identifikasi sentuhan : Mampu mengidentifikas sentuhan saat melakukaan pengkajian
− Tes tajam tumpul : Mampu membedakan tajam
tumpul
− Panas dingin : Mampu membedakan panas
dingin
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makan/hari : -
− Nafsu/selera makan : Tidak dapat dikaji
− Nyeri ulu hati : Tidak ada
− Alergi : Orang tua OS tidak ada alergi
makanan
− Mual dan muntah : Tidak ada
− Waktu pemberian makan : Setiap 2 jam minum susu − Jumlah dan jenis makanan : Susu ASI dan formula
− Waktu pemberian cairan/minum : Melalui infuse dan langsung ASI
− Masalah makan dan minum : tidak ada II. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : Tubuh pasien tampak bersih
− Kebersihan gigi dan mulut: kebersihan gigi tampak kekuningan dan mulut tidak berbau
− Kebersihan kuku (kaki dan tangan) : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Tidak Mandiri
Mandi
Makan
BAB
BAK
IV. Pola eleminasi 1. BAB
− Pola BAB : 3-5x/ hari
− Karakter feses : Encer dan berbau khas − Riwayat pendarahan : -
− BAB terakhir : ibu An.T mengatakan BAB terakhir pada pukul 07 malam.
− Diare : -
− Penggunaan laksatif : - 2. BAK
− Pola BAK : 6-8x/ hari
− Karakter urine : kuning dan berbau khas − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak
− Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit
2.3. Analisa Data
No Data Etiology Masalah Keperawatan
1 DS :
− Ibu mengatakan anak demam sejak 2 Minggu lalu
− Ibu mengatakan badan anaknya terasa panas DO :
a. T: 390C
b. HR : 100x/menit c. RR : 30 x/ menit
Proses infeksi
Menganggu pusat pengaturan suhu
tubuh
Peningkatan suhu tubuh
Resiko demam kejang berulang
2 DS:
− Orang tua menanyakan apa
yang menyebabkan anaknya kejang
− Orang tua mennayakan apakah anaknya bisa kejang kembali
− Orang tua menanyakan bagaimana cara agar anaknya tidak kembali kejang
DO:
− Orang tua mengatakan tidak tau tentang penyakit demam kejang.
− Orang tua kelihatan bingung
Proses penyakit
Hospitalisasi dan kurang Terpajan
informasi
3 DS: - DO :
− An. T Tampak letih dan lemah
− Susu formula yang
diberikan tidak habis, hanya 100 cc
− BB badan (2300gr) − Konjungtiva anemis
Kejang
Vomiting center terganggu
Nausea, anoreksia
Gangguan nutrisi
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan
2.4 Diagnosa Keperawatan
1. Resiko demam kejang berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit
klien
2.5 Intervensi Keperawatan No Diagnosa
Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional 1. Resiko demam
kejang berulang b/d Peningkatan suhu Tujuan : Suhu tubuh kembali normal Kriteria hasil : gelisah
Klien dapat istirahat tubuh.
a. Pantai tanda-tanda vital b. Lakukan kompres hangat c. Anjurkan klien banyak
minum ±2000-2500 ml/hari
d. Berikan obat sesuai indikasi dokter
a. Untuk mengetahui perubahan suhu tubuh b. Untuk menurunkan panas c. Untuk mengganti cairan
yang hilang
d. Untuk mempercepat penyembuhan klien
2. Kurang
pengetahuan b/d kurang informasi tentang penyakit klien.
Tujuan : Klien / keluarga mengerti dengan kondisi sekarang
Kriteria hasil : Orang tua tampak tidak cemas / tenang
a. Bina hubungan yang baik dengan orang tua klien
b. Berikan penjelasan tentang keadaan anaknya
c. Berikan kesempatan orang tua klien / keluarga untuk mengekpresikan perasaanya
d. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit anaknya
e. Libatkan orang tua dalam proses keperawatan
a. Mempermudah dalam proses tindakan keperawatan
b. Untuk mengurangi
kecemasan keluarga c. Mengetahui keluahan dan
kecemasan yang sedang dihadapi
d. Menambah pengetahuan ibu dan keluarga
e. Mempercepat proses penyembuhan
3. Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b
/ d muntah
a. Anjurkan orang tua untuk memberikan anak makan dalam keadaan hangat b. Anjurkan orang tua untuk
memberikan anak makan porsi kecil tapi sering
a. Mengurangi mual dan muntah
b. Menghindari terjadinya mual dan muntah
Tujuan : Nutrisi seimbang
Kriteria hasil :
− Klien tidak lemah dan letih − Klien tidak
mual dan muntah
− Diet yang
disediakan habis
c. Kaji makan yang disukai klien
d. Monitor makan yang dihabiskan setiap makan e. Timbang BB Klien
f. Jelaskan pada orang tua pentingnya nutrisi untuk pemulihan kesehatan
nurtisi klien
e. Dengan menimbang berat badan perawat dapat mengetahui
perkembangan dan pertumbuhan anak
Implementasi keperawatan Evaluasi 1. Mempertahankan suhu tubuh stabil
2. Melakukan dan mengajarkan pada keluarga cara kompres panas serta menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan cara perawatan anak demam
4. Beri terapi anti konvulsan jika
diindikasikan. Terapi konvulsan dapat diindikasikan pada anak-anak yang memenuhi kriteria tertentu antara lain : kejang fokal atau kejang lama,
abnormalitas neurology, kejang tanpa demam, derajat pertama, usia dibawah 1 tahun dan kejang multiple kurang dari 24 jam.
S:
Ibu An.T Mengatakan demam anaknya sudah mulai turun dan BB meningkat
O :
klien terlihat sudah mulai makan dan sudah mulai aktif
A :
Masalah belum teratasi − Klien masih muntah P :
2.6 Evaluasi
Keefektifan intervensi keparawatan pada anak dengan kejang dapat dilakukan dengan pengkajian secara terus menerus dan evaluasi terhadap asuhan yang dapat di observasi:
1. Anak dan keluarga memahami tanda dan tingkah laku yang menyebakan kejang
2. Mengkaji lingkungan / situasi yang dapat membahayakan anak saat kejang 3. Keluarga mampu melakukan manajemen perawatan anak-anak selama kejang 4. Anak dan keluarga memahami tentang tearpi pengobatan dan bisa
mengidentifikasi faktor-faktor akibat pengobatan
5. Keluarga merasa tenang dan mengerti tentang kondisi anaknya
