BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN 3.1. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas klien
Nama : Ny. J
Umur : 30 Tahun
Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Balai Desa No.13 Timbang Deli Medan Tanggal Masuk : 10 Agustus 2015
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2015 Ruangan/Kamar : Rindu B 2A
Diagnosa Medik : Ca Mammae T4N1M1 b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Balai Desa No.13 Timbang Deli Medan Hubungan dgn Klien : Suami
Sesak dialami klien sejak bulan Juli dan mengeluh semakin sesak sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat kesehatan sekarang: klien merasakan sesak saat beraktivitas a. Provocative/palliative
Apa penyebabnya : terdapat penumpukan cairan di paru-paru Hal-hal yang memperbaiki keadaan : klien mengatakan beristirahat
saat keluhan sesak dirasakan b. Quantity/quality
Bagaimana dirasakan : klien mengatakan sesak semakin parah ketika melakukan aktivitas
Bagaimana dilihat : Klien terlihat menggunakan otot-otot pernafasan dan pernafasan cuping hidung dan post pemasangan drain (kanker telah metastase di paru dan mengakibatkan efusi pleura)
c. Region
Dimana lokasinya : di kedua lapang paru Apakah menyebar : tidak ada
d. Severity (mengganggu aktivitas) : aktivitas terganggu
e. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya): sesak dialami saat beraktivitas
a. Penyakit yang pernah dialami : klien menderita kanker payudara sejak 1 yang lalu dan menolak tindakan operasi pengangkatan payudara
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan
c. Pernah dirawat/dioperasi: klien pernah dioperasi pengangkatan tumor di payudara kiri satu tahun yang lalu.
d. Alergi : Klien tidak menderita alergi makanan ataupun obat-obatan 5. Riwayat kesehatan keluarga
a. Orang tua : Ayah klien menderita hipertensi dan diabetes melitus
b. Saudara kandung : tidak ada penyakit c. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada
d. Anggota keluarga yang meninggal : saudara ayah meninggal e. Penyebab meninggal : Diabetes mellitus
Keterangan:
: Klien : laki-laki
: perempuan
: perempuan sudah meninggal : laki-laki sudah meninggal 6. Riwayat/keadaan psikososial
a. Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien tetap memiliki semangat untuk sembuh
7. Konsep diri
a. Body image : Baik
b. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh c. Harga diri : Harga diri baik
d. Peran diri : Klien merupakan ibu dari 2 orang anak
e. Personal identity : pasien seorang yang ramah dan penyayang di keluarga
8. Keadaan emosi : stabil
9. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara: pasien tampak ramah dengan orang lain dan mau menceritakan tentang kondisinya.
10.Hubungan dengan keluarga : harmonis 11.Hubungan dengan saudara: harmonis 12.Hubungan dengan orang lain: baik
14.Daya adaptasi : klien sulit beradaptasi dengan lingkungan baru dan mengatakan sulit tidur selama di rumah sakit
15.Mekanisme pertahanan diri: selalu berdoa dan berusaha untuk kesembuhan
16.Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : composmentis b. Tanda-tanda vital:
Suhu tubuh: 36,70C Nadi : 78x/i Tekanan darah: 110/70 RR : 02 3 l/i c. Pemeriksaan kepala:
1) Kepala dan rambut: Kepala :
a) Bentuk : bulat dan simetris b) Ubun-ubun : keras dan tidak cekung c) Kulit kepala : bersih dan tidak ada luka Rambut :
a) Penyebaran dan keadaan rambut : merata b) Bau : tidak berbau
c) Warna kulit : sawo matang Wajah :
2) Mata :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri lengkap dan simetris
b) Palpebra : tidak terdapat peradangan pada palpebra c) Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia, tidak
ada ikterik
d) Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor e) Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna
hitam dan respon pada cahaya ada. f) Visus : penglihatan baik
3) Hidung :
a) Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi berada medial
b) Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan c) Cuping hidung : ada pernafasan cuping hidung 4) Telinga :
a) Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan b) Ukuran telinga : normal
c) Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada peradangan
a) Keadaaan bibir : mukosa bibir kering
b) Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, tidak ada gusi berdarah
c) Keadaan lidah : indra perasa berkurang, mengeluh pahit di bagian lidah
d) Orofaring : uvula berada di medial 6) Leher
a) Posisi trakea : berada di tengah b) Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid c) Suara : jelas
d) Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e) Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis
f) Denyut nadi karotis : teraba d. Pemeriksaan integument :
1) Kebersihan : pasien tampak bersih 2) Kehangatan : akral hangat
3) Warna : warna kulit sawo matang 4) Turgor : turgor kulit baik
5) Kelembaban : kulit pasien kering di bagian punggung
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak :
1) Ukuran dan bentuk payudara : tidak normal, payudara kiri dan kanan tidak simetris, payudara kiri membengkak dan ada luka, terdapat bekas luka operasi payudara.
2) Warna payudara dan areola : warna payudara kanan sesuai dengan warna kulit dan areola payudara kanan normal. Warna payudara kiri kehitaman dan ada luka, areola payudara berwarna hitam
3) Kelainan payudara dan putting : payudara kanan tidak ada kelainan, payudara kiri terdapat kelainan, dan teraba keras.
f. Pemeriksaan thorak dan dada : 1) Inspeksi toraks :
a) Bentuk toraks: normal b) Pernafasan :
Frekuensi : terpasang O2 3 l/i Irama : tidak teratur
2) Pemeriksaan jantung :
a) Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung b) Frekuensi nadi : 78x/i
1) Inspeksi :
a) Bentuk abdomen : soepel b) Benjolan/massa : tidak ada
c) Bayangan pembuluh darah : tidak ada 2) Auskultasi:
a) Peristaltik usus: 15x/i
b) Suara tambahan: tidak ada suara 3) Palpasi :
a) Tanda nyeri tekan : tidak ada b) Benjolan/massa : tidak ada c) Tanda asites : tidak ada
d) Hepar : tidak ada pembesaran pada hati h. Pemeriksaan musculoskeletal:
1) Kesimetrisan otot : simetris kiri dan kanan 2) Pemeriksaan edema : tidak ada edema
3) Kekuatan otot : kekuatan otot baik, nilai skor=4
4) Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan i. Pemeriksaan neurologi :
1) Tingkat kesadaran : komposmentis dan GCS : 15 E5V4M 2) Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk, brudzinski
tidak ada, kernig sign tidak ada j. Status mental :
2) Orientasi : mampu berorientasi pada waktu, tempat dan orang dengan baik
3) Proses berpikir : mampu berpikir dengan baik
4) Motivasi atau kemauan : memiliki motivasi untuk sembuh 5) Persepsi: pasien akan cepat sembuh
6) Bahasa : bahasa Indonesia dengan baik k. Nervus kranialis :
1) Nervus olfaktorius : tidak ada gangguan 2) Nervus optikus : tidak ada gangguan
3) Nervus okulomotorius, nervus trakialis, nervus abdusen: tidak ada gangguan
4) Nervus trigeminus : tidak ada gangguan 5) Nervus fasialis: tidak ada gangguan
6) Nervus vestibulocochlearis: tidak ada gangguan 7) Nervus glosofaringeus: tidak ada gangguan 8) Nervus assesorius: tidak ada gangguan 9) Nervus hipoglosus: tidak ada gangguan l. Fungsi motorik :
1) Cara berjalan : pasien dapat berjalan 2) Romberg test : pasien dapat berdiri tegak m. Fungsi sensori :
2) Test tajam-tumpul : pasien masih merasakan tajam-tumpul n. Pola kebiasaan sehari-hari :
1) Pola tidur dan kebiasaan :
a) Waktu tidur : tidak menentu b) Waktu bangun : tidak menentu
c) Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur di malam hari selama di rumah sakit
d) Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang
e) Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak nyaman karena berisik
2) Pola eliminasi a) BAB
Pola BAB : 1x sehari Penggunaan laksatif : tidak ada Karakter feses : normal
BAB terakhir : pagi
Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada
b) BAK
Retensi : tidak ada
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak ada Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3) Pola makan dan minum :
a) Gejala (subjektif) :
Diet (Tipe) : tinggi kalori tinggi protein Jumlah makan per hari : 3 kali/hari Pola diet : makanan biasa
Kehilangan selera makan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena terasa pahit di lidah
Mual muntah : klien mengatakan mengalami mual muntah setelah kemoterapi
Nyeri ulu hati : ada
Yang berhubungan dengan : mual dan muntah Alergi/intoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
b) Tanda (Objektif):
Berat badan biasa : 45 kg tinggi badan : 152cm Bentuk tubuh : kurus
e) Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 8 gelas/hari
f) Masalah makan dan minum : Kesulitan mengunyah : tidak ada Kesulitan menelan : tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : klien dapat makan sendiri
g) Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah 4) Kebersihan diri/personal hygene:
a) Pemeliharaan badan : 2x sehari
b) Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari
c) Pemeliharaan kuku : dipotong kuku apabila sudah panjang
5) Pola kegiatan/aktivitas : aktivitas klien terbatas o. Hasil pemeriksaan penunjang/diagnostic:
1) Diagnosa medis : Ca Mammae
2) Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis:
Radiologi : Hidropneumotoraks bilateral disertai infeksi dd metastasis
3.2 Analisa Data
No Data Objektif/Subjektif Etiologi Masalah 1 Data Subjektif:
klien mengatakan perubahan sensasi rasa, sering mual dan muntah setelah menjalani kemoterapi, kurang selera makan, setelah muntah, ludah tonus otot lemah, mukosa mulut kering
Kanker Payudara
Terapi: agen kemoterapi
Bekerja pada bagian atas saluran cerna
Merangsang kemoreseptor di
chemoreseptor trigger zone
Memicu mual dan muntah
Nafsu makan berkurang
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2 Data Subjektif:
Klien mengatakan mengalami sesak dan nafas terasa pendek Data Objektif:
Infiltrasi pleura parietale
Ekspansi paru menurun
Penurunan energy dan kelelahan
Gangguan pola nafas 3. Data subjektif: Nyeri saat
ditekan pada luka payudara Data Objektif: gangguan pada permukaan kulit (epidermis), luka berwarna merah dan pinggir luka kehitaman, tidak ada tanda infeksi
Hiperplasi pada sel mammae
Menekan jaringan sekitar
Mammae membengkak
Massa tumor mendesak ke jaringan luar
Perfusi jaringan terganggu
Faktor mekanik (Terkena tekanan)
Ulkus
Gangguan integritas kulit
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan klien mengatakan perubahan sensasi rasa, kurang selera makan setelah muntah, sering mual dan muntah setelah menjalani kemoterapi, tidak tertarik untuk makan, kurang minat pada makanan, tonus otot lemah, mukosa mulut kering.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi dan kelelahan ditandai dengan Klien mengatakan mengalami sesak dan nafas terasa pendek, nafas cuping hidung, fase ekspirasi lama, pernafasan pursed-lip, terpasang O2 : 3 l/I, penggunaan otot-otot bantu nafas.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik (terkena tekanan) ditandai dengan nyeri saat ditekan pada luka payudara, gangguan pada permukaan kulit (epidermis), luka berwarna merah dan pinggir luka kehitaman, tidak ada tanda infeksi
3.4 Intervensi Keperawatan No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Rasional 1. Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah
Setelah dilakukan terapi relaksasi otot progresif selama 4 kali pertemuan
metabolik.
Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam.
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi 2. Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan penurunan energy dan kelelahan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 kali pertemuan diharapkan:
Status respirasi: ventilasi: pergerakan udara ke rentang yang diharapkan dari individu.
Kriteria Hasil: 1. Menunjukkan
pola pernafasan efektif dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak berbahaya 2. Menunjukkan
status pernafasan: ventilasi tidak terganggu,
ditandai dengan kedalaman
inspirasi dan kemudahan bernafas,
ekspansi dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu, bunyi nafas tambahan tidak ada, nafas pendek tidak ada.
1. Pantau adanya pucat dan sianosis 2. Pantau kecepatan,
irama, kedalaman, dan usaha respirasi 3. Pantau respirasi
yang mendengkur 4. Pantau pola
pernafasan
5. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan adanya bunyi nafas tambahan
6. Pantau peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan tersengal-sengal 7. Ajarkan kepada
pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi 8. Ajarkan cara batuk
efektif
9. Anjurkan nafas dalam melalui abdomen
10.Pertahankan
oksigen aliran rendah dengan kanula nasal
11.Posisikan pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan
3. Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik (terkena tekanan)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 kali pertemuan diharapkan:
Integritas jaringan: membrane mukosa dan kulit: keutuhan structural
1. Perawatan tempat insisi:
dan fungsi fisiologis dari kulit dan membrane mukosa
Penyembuhan luka: tujuan utama: tingkat regenerasi yang telah dicapai oleh sel dan jaringan setelah penutupan yang diharapkan
Penyembuhan luka: tujuan sekunder: tingkat regenerasi yang telah dicapai oleh sel dan jaringan pada luka terbuka
Kriteria hasil: 1. Menunjukkan
integritas
jaringan: kulit dan membran mukosa ditandai dengan suhu, elastisitas,
hidrasi,
pigmentasi dan warna jaringan dalam rentang diharapkan, terbebas dari adanya lesi jaringan
2. Menunjukkan penyembuhan luka ditandai dengan penyatuan kulit, resolusi drainase dari luka ditandai dengan drainase purulen, eritema di sekitar
dengan jahitan atau staples
2. Pengawasan kulit: pengumpulan dan analisa data pasien untuk
mempertahankan integritas
membrane mukosa dan kulit
3. Perawatan luka: pencegahan
komplikasi luka dan peningkatan proses
penyembuhan luka 4. Inspeksi luka pada
setiap penggantian balutan
5. Inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan 6. Ajarkan perawatan
luka termasuk tanda dan gejala infeksi
7. Posisikan untuk menghindari
ketegangan pada luka
3.5 Implementasi dan Evaluasi No.
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 12 Agustus 2015
1. Melakukan anamnesa pada pasien Ny. J
2. Melakukan pengkajian mual dan muntah dengan menggunakan pengkajian Morrow Assessment of Nausea and Emesis / MANE 3. Mengajarkan teknik relakasasi otot progresif pada klien dan keluarga 4. Menganjurkan makan porsi
kecil dan sering
S: klien mengatakan mual masih mengalami mual dengan intensitas mual adalah 7, dan mengalami muntah 5 kali. O: pasien tampak lemah
TTV: TD: 110/70, HR: 78x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T: 36,70 C. Mukosa mulut kering, klien masih malas untuk makan. Hasil pengkajian mual: dirasakan 7 kali dengan durasi 2-3 menit dan intensitas 7. Muntah sebanyak 5 kali dan jumlah 1-2 gelas (200cc). Keluarga dan pasien berpartisipasi melakukan gerakan relaksasi otot yang diajarkan
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan melakukan teknik relaksasi otot progresif
Tanggal 13 Agustus 2015
1. Mengkaji mual dan muntah yang dialami oleh pasien 2. Menganjurkan diet sebelum
dan sesudah pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasien.
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang terapi
S: klien mengatakan mual masih mengalami mual sebanyak 5 kali dan muntah 2 kali. Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk meneruskan melakukan relaksasi untuk mengurangi mual dan muntah
kemoterapi dan efek kemoterapi
4. Mengajarkan kepada pasien untuk melakukan teknik relakasasi otot progresif pada pasien dan keluarga 5. Menawarkan air basah, mampu menjelaskan kembali penjelasan yang disampaikan oleh perawat. Mukosa mulut dan bibir tampak masih kering. TTV: TD: 110/80, HR: 80x/I, intensitas: 5. Muntah dialami 2 kali dengan durasi 2 menit dan jumlah muntah sekitar 1 gelas (200cc).
A: masalah teratasi sebagian terlihat dari pasien dan keluarga yang berpartisipasi melakukan anjuran perawat P: intervensi dilanjutkan dengan melakukan pendidikan kesehatan dan melakukan relaksasi otot progresif
Tanggal 15 Agustus 2015
1. Mengkaji mual dan muntah yang dialami oleh pasien 2. Menganjurkan higiene oral
yang sering.
3. Menganjurkan untuk mengkonsumsi anti emetik yang diresepkan dokter 4. Mengajarkan kepada klien
untuk melakukan teknik relakasasi otot progresif pada klien dan keluarga 5. Menganjurkan makan porsi
kecil dan sering
S: klien mengatakan mual masih dirasakan dan muncul 4 kali dan muntah hanya 1 kali. Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan, sudah dapat mengontrol muntah dan tetap meneruskan melakukan relaksasi untuk mengurangi mual dan muntah. Klien mengatakan telah makan 2 kali sehari dan makan makanan ringan setelah muntah.
A: Masalah teratasi sebagian tampak dari keluhan mual dan muntah berkurang
P: intervensi dilanjutkan dengan melakukan relaksasi otot progresif dibeberapa otot yang diidentifikasi oleh klien Tanggal 17 Agustus 2015
1. Mengkaji mual dan muntah yang dialami oleh pasien 2. Menjelaskan diet saat
menjalani kemoterapi 3. Menganjurkan kembali dan
mengajarkan klien untuk melakukan teknik relakasasi otot progresif
S: klien mengatakan mual sudah berkurang dan sudah tidak mengalami muntah. Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan telah melakukan relaksasi otot progesif sebanyak 2 kali per hari. O: klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali penjelasan yang disampaikan oleh perawat
TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, T: 36,50 C, RR: 26x/I, klien tidak memakai nasal kanul. Hasil pengkajian mual dialami 1 kali dengan durasi 1 menit dan intensitas 2. Muntah tidak ada.
A: masalah teratasi sebagian terlihat dari keluhan mual berkurang dan muntah tidak ada.
P: intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan dan melakukan relaksasi otot progresif saat ada keluhan mual dan muntah pada kemoterapi berikutnya secara mandiri.
2. Tanggal 12 Agustus 2015
1. Pantau adanya pucat dan sianosis
2. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
3. Pantau respirasi yang
S: Klien mengatakan masih merasakan sesak dan terasa tertekan di bagian dada
mendengkur
4. Pantau pola pernafasan 5. Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan adanya bunyi nafas tambahan
6. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
7. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
hidung dan pursed lip. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan, klien beberapa kali batuk dan berusaha mengeluarkan sputum
A: Masalah belum teratasi, pasien masih merasa sesak dan tampak lemah
P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan batuk efektif dan posisi untuk mengoptimalka pernafasan Tanggal 13 Agustus 2015
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
2. Ajarkan cara batuk efektif 3. Anjurkan nafas dalam
melalui abdomen
4. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal 5. Posisikan pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan
S: Klien mengatakan merasakan sesak saat berjalan O: TTV: TD: 110/70, HR: tambahan. Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dan posisi pasien semifowler. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan relaksasi otot progresif dan teknik nafas dalam
Tanggal 15 Agustus 2015
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
2. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
3. Ajurkan batuk efektif
4. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal
S: Klien mengatakan masih merasakan sesak
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T: 36,50 C. Pernafasan pursed lip. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan. Klien melakukan teknik batuk efektif dan posisi pasien semifowler.
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan teknik nafas dalam
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
2. Anjurkan kepada klien dan keluarga tentang teknik relaksasi otot dada
3. Ajurkan batuk efektif
4. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal
berkurang dan mulai mudah bernafas
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, T: 36,50 C, RR: 26x/I. Pernafasan pursed lip. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dapat dihentikan dengan menganjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas. 3. Tanggal 12 Agustus 2015
1. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
2. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
3. Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka
4. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
S: Klien mengatakan nyeri saat luka tertekan tidak ada eksudat, luka merah, jaringan hitam dipinggir luka. A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
Tanggal 13 Agustus
1. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
2. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
3. Ajarkan perawatan luka termasuk tanda dan gejala infeksi
4. Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka
5. Anjurkan untuk tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
S: Klien mengatakan tidak ada nyeri pada luka
O: TTV: TD: 110/80, HR: berbau dan tidak eksudat A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan dengan perawatan luka dan penggantian balutan
Tanggal 15 Agustus 2015
1. Perawatan tempat insisi: pembersihan, pemantauan, dan peningkatan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan atau staples.
S: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri saat penggantian balutan
2. Perawatan luka: pencegahan komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka
3. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
4. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
5. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
tidak ada tanda infeksi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan klien dan keluarga tentang perawatan luka
Tanggal 17 Agustus 2015
1. Perawatan tempat insisi: pembersihan, pemantauan, dan peningkatan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan atau staples.
2. Perawatan luka: pencegahan komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka
3. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
4. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
5. Ajarkan perawatan luka termasuk tanda dan gejala infeksi
6. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
S: Klien mengatakan tidak keluarga mengerti dengan penjelasan mempersiapkan alat dan bahan serta cara untuk merawat luka.
A: Masalah teratasi sebagian P: intervensi dihentikan dengan menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk mengganti balutan secara rutin.
BAB IV
ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN
Penerapan asuhan keperawatan dengan tahapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam analisis ini dibahas tentang masalah keperawatan prioritas utama pada suatu kasus, faktor pendukung, hambatan serta solusinya.
4.1.Deskripsi Profil Ruangan RB2A
Instalasi Rindu B mambawahi beberapa ruangan yang salah satu diantaranya adalah ruangan Rindu B2A yang secara khusus merawat pasien-pasien Bedah Oncologi, Bedah Digestif, dan Bedah Anak.
Untuk melaksanakan dan menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan, maka Kepala Ruangan RB2A menyusun Program kerja Tahunan.
Visi RB2A : Menjadi tempat pelayanan kesehatan Rawat Inap pasien bedah Oncologi, Bedah Digestive dan Bedah Anak yang paripurna, bermutu dan terjangkau, serta tempat pendidikan, pelatihan dan penelitian yang professional.
Misi RB2A : Melaksanakan pelayanan Rawat Inap pada pasien pre dan post serta kemoterapi bedah oncologi, bedah digestif, serta bedah anak yang paripurna, bemutu dan terjangkau sesuai dengan standar pelayanan serta prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan secara etika dan profesi. Melaksanakan pendidikan, pelatihan dan penelitian kesehatan yang professional khususnya mengenai bedah oncologi, bedah digestif dan bedah anak. Melaksanakan kegiatan pelayanan dengan prinsip efektif, efisien, akuntabel dan mandiri serta penerapan perilaku caring.
dana kepercayaan serta status melalui usaha bersama dari semua anggota tim kesehatan, pasien dan keluarga.
Motto pelayanan keperawatan RB2A : ―Kepuasan Anda adalah kebahagiaan kami‖.
Tujuan keperawatan RB2A : 1. Tujuan umum :
Terselenggaranya pelayanan dan asuhan keperawatan yang etis dan bermutu pada pasien bedah oncologi, bedah digestive, bedah anak dengan mneggunakan logistic keperawatan secara efisien dan efektif sesuai standart serta terselenggaranya pendidikan dan penelitian yang professional.
2. Tujuan khusus :
a. Tercapainya pemberian asuhan keperawatan pada pasien bedah oncologi, bedah digestif serta bedah anak dengan pendekatan proses keperawatan yang mengacu pada 15 kasus terbanyak Standart Asuhan keperawatan di RB2A.
b. Tercapainya proses pendidikan, pelatihan dan penelitian yang professional yang menunjang pencapaina pelayanan dan asuhan keperawatan.
c. Terciptanya hubungan kerja yang efektif dengan semua tim kesehatan d. Terciptanya iklim kerja yang kondusif untuk menunjang pelayanan dan
pemberian asuhan keperawatan, pendidikan, pelatihan, dan penelitian. e. Terlaksananya perencanaan, pengadaan dan pemelihara logistik
keperawatan.
f. Terselenggaranya pengemabangan pendidikan staf perawat RB2A.
4.2.Pembahasan Kasus Utama 4.2.1 Analisis pengkajian
kardiovaskular, paru, gastrointestinal, dan sistem ginjal, keadaan kognitif pasien. Perawat juga perlu mengkaji status psikologis dan emosi pasien terhadap pengobatan kemoterapi (Baradero et al., 2008). Pengkajian Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE) adalah skala yang dipakai untuk mengkaji
frekuensi, durasi dan intensitas mual dan muntah pada pasien yang menjalani kemoterapi (Molassiotis, 2001).
Pada anamnesa Ny. J didapatkan keluhan perubahan sensasi rasa, sering mual dan muntah, kurang selera makan, tonus otot lemah, mukosa membran kering, tidak tertarik untuk makan, mengalami sesak saat beraktivitas, dan adanya kerusakan integritas kulit di payudara. Hal ini dapat terjadi karena berbagai faktor termasuk efek toksik kemoterapi yang sering menimbulkan keluhan mual dan muntah dengan derajat bervariasi dan keluhan lainnya yang diakibatkan oleh sel kanker yang telah menginvasi masuk pembuluh darah hingga timbul metastase hematogen dan lokasi tersering salah satunya adalah paru (Fujin, 2013).
4.2.2 Analisis Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, ada tiga diagnosa keperawatan yang dirumuskan pada kasus ini yang meliputi: nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakefektifan pola nafas dan kerusakan integritas kulit. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien adalah hasil pengkajian secara head to toe dan menggunakan pengkajian Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE). Diagnosa primer yang ditemukan pada kasus ini adalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik (Wilkinson, 2005).
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Ny. J terjadi akibat kanker itu sendiri dan atau melalui kemoterapi. Obat-obat kemoterapi dapat menyebabkan efek samping yang berlawanan dan toksisitas bervariasi dalam keparahannya bergantung pada respons individual pasien terhadap obat. Mual dan muntah sering kali timbul sebagai efek samping yang paling merepotkan. Mual dan muntah dapat terjadi secara akut, terantisipasi, lambat atau terus menerus sedangkan nutrisi yang adekuat harus terpenuhi agar dapat mempertahankan kekuatan dan kebutuhan tubuh (Otto, 2005).
4.2.3 Analisis Perencanaan
Dari diagnosa utama yang ditetapkan berdasarkan tujuan aplikasi maka dibuat keputusan penyelesaian masalah berdasarkan NIC dan NOC. Intervensi yang akan dilakukan bertujuan agar mual dan muntah berkurang setelah kemoterapi, tingkat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolik, asupan makanan dan cairan yaitu jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama waktu 24 jam, keadekuatan zat gizi yang dikonsumsi tubuh dengan kriteria hasil klien menunjukkan status gizi yaitu asupan makanan, cairan dan zat gizi ditandai dengan pemberian makanan oral.
Intervensi yang akan dilakukan adalah sesuaikan diet sebelum dan sesudah pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasien, cegah pandangan, bau, dan bunyi-bunyian yang tidak menyenangkan di lingkungan, gunakan distraksi, teknik relaksasi dan imajinasi sebelum, selama dan setelah kemoterapi, ajarkan teknik relaksasi otot progresif, berikan antiemetic, sedative, dan kortikosteroid yang diresepkan, pastikan hidrasi cairan yang adekuat sebelum, selama setalah pemberian obat, kaji masukan dan haluaran. berikan dorongan higiene oral yang sering, berikan tindakan pereda nyeri jika diperlukan, tawarkan air basah, dingin untuk diletakkan di atas dahi atau belakang leher (Wilkinson, 2005).
tegangan pada suatu kelompok otot, dan kedua dengan menghentikan tegangan tersebut kemudian memusatkan perhatian terhadap bagaimana otot tersebut menjadi relaks, merasakan sensasi relaks secara sisik dan tegangannya menghilang (Robert, 2007).
Terapi relaksasi otot progresif telah banyak digunakan dan bermanfaat untuk mengatasi berbagai keluhan yang berhubungan dengan stress seperti tukak lambung, hipertensi, kecemasan dan insomnia. Respon relaksasi terjadi melalui penurunan yang bermakna dari kebutuhan zat asam (oksigen) oleh tubuh. Tubuh menjadi rileks karena ia bekerja ringan. Metabolismenya berkurang, pertukaran komponen-komponen kehidupan berlangsung dalam suasana tanpa paksaan (Pasiak, 2008).
Berdasarkan hasil penelitian yang melibatkan 7l pasien kanker payudara menunjukkan bahwa terapi relaksasi otot progresif dapat mengurangi durasi dan intensitas mual dan muntah pada pasien yang menjalani kemoterapi. Mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien saat menjalani kemoterapi, tetapi intensitas, frekuensi,dan durasinya lebih rendah dibandingkan kemoterapi sebelumnya tanpa adanya terapi relaksasi otot progresif (Rahmawati, 2011).
4.2.4 Analisis Implementasi dan Evaluasi
Dari perencanaan intervensi yang telah tertera pada tinjauan pustaka maka implementasi yang fokus dibahas adalah aplikasi terapi relaksasi otot progresif untk mengurangi masalah nutrisi mual dan muntah.
Pada Ny. J dengan diagnosa primer nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh maka perlu kompetensi ners untuk mengatasi masalah secara tepat dan mempunyai efek yang sangat signifikan untuk evaluasi keadekuatan nutrisi secara maksimal. Tindakan keperawatan yang cocok dan sistematis serta terencana adalah terapi relaksasi otot progresif.
Dari tindakan keperawatan yang dilakukan secara berangsur-angsur maka hasi evaluasi yang didapatkan pada hari pertama menggunakan Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE) didapatkan hasil yakni respon
T: 36,50 C, RR: 26x/I, klien tidak memakai nasal kanul. Hasil pengkajian mual dialami 1 kali dengan durasi 1 menit dan intensitas 2 dan muntah tidak ada.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Rahmawati (2011) bahwa terapi relaksasi otot progresif dapat mengurangi durasi dan intensitas mual dan muntah pada pasien yang menjalani kemoterapi. Mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien saat menjalani kemoterapi, tetapi intensitas, frekuensi,dan durasinya lebih rendah dibandingkan tanpa ada terapi relaksasi otot progresif.
4.3 Analisis Praktek Berbasis Pembuktian (Evidence Based Nursing Practice) Dengan memaparkan hasil analisa dan sintesa secara kritis hasil aplikasi terkait masalah keperawatan utama masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh merupakan pengalaman melaksanakan evidence based nursing pada kasus yang dikelola selama praktek profesi ners.
Fenomena klinis berdasarkan PICO a. Masalah (P)
b. Intervensi (I)
Intervensi yang dilakukan pada pasien mual dan muntah adalah aplikasi terapi relaksasi otot progresif yang dilakukan selama 10 – 15 menit dalam waktu 2 kali sehari.
c. Comparation (C)
Membandingkan hasil evaluasi perkembangan sebelum dan sesudah dilakukan aplikasi terapi relaksasi otot progresif dengan pengkajian Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE).
d. Output (O)
Ketika pertemuan terakhir dengan pasien, evaluasi masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan pengkajian Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE) sangat berkurang menjadi lebih baik dengan mual dialami 1
kali dengan durasi 1 menit dan intensitas 2 dan muntah tidak ada.
4.3.1 Penelaahan Kritis (critical review)
menjalani kemoterapi sehingga perlu dipertimbangkan toleransi pasien dalam pelaksanaan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Penelusuran literatur dilakukan dengan menggunakan key word teknik otot progresif untuk mengurangi mual dan muntah. Saat penelusuran diantaranya adalah Pengaruh progressive muscle relaxation (PMR) terhadap Tingkat Kecemasan, Mual dan Muntah setelah Kemoterapi pada Pasien Kanker Payudara di RS Dr. Hasan Sadikin Bandung oleh Ani Maryani (2009) dan perbedaan kecemasan, mual dan muntah akibat kemoterapi setelah relaksasi Progressive Muscle Relaxation (PMR) pada Pasien Kanker Payudara di RS Dr Hasan Sadikin
Bandung oleh Rahmawati (2011). Penelusuran literatur selanjutnya menggunakan link jurnal online EBSCO dan PROQUEST menggunakan key word progressive muscle relaxation therapy. Saat penelusuran yang muncul adalah jurnal penelitian The effectiveness of progressive muscle relaxation training in managing chemotherapy-induced nausea and vomiting in Chinese breast cancer
patients: a randomised controlled trial oleh Alexander Molassiotis, Hilary P. Yung, Bernard M.C. Yam, Flora Y.S. Chan, T.S.K. Mok (2001), Efficacy of progressive muscle relaxation training and guided imagery in reducing
chemotherapy side effects in patients with breast cancer and in improving their
quality of life oleh Hee J. Yoo, Se H. Ahn, Sung B. Kim, Woo K., Kim, Oh S.
Han (2005), Randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive
resistance training compared to progressive muscle relaxation in breast cancer
patients undergoing adjuvant radiotherapy: the BEST study oleh Potthoff, Karin;
4.3.2 Praktek Berdasarkan Pembuktian
Pada periode praktikan senior bulan Agustus 2015, ners mendapatkan kesempatan untuk merawat pasien yang mengalami masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat mual dan muntah yang menjalani kemoterapi atas indikasi Ca Mammae T4N1M1. Pada teknik pelaksanaannya dengan melakukan pre dan post penggunaan therapi relaksasi otot progresif. Hasil evaluasi praktek berdasarkan pembuktian dengan menggunakan pengkajian Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE) dan observasi adalah sebagai berikut:
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1Kesimpulan
Pada hasil praktika senior dengan aplikasi terapi relaksasi otot progresif didapatkan bahwa sangat efektif untuk mengurangi masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat mual dan muntah pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Pada teknik pelaksanaannya dengan melakukan pre dan post penggunaan terapi relaksasi otot progresif maka hasil evaluasi dengan menggunakan pengkajian Morrow Assesment of Nausea and Vomiting (MANE) hasil evaluasi mual dialami 1 kali dengan durasi 1 menit dan intensitas 2 dan tidak ada muntah.
5.2Saran
5.2.1 Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit harus melakukan perubahan paradigma dari “health for survival” yang mengutamakan kuratif dan rehabilitatif berorientasi pada orang sakit dan“health for human development” yang mengutamakan orang sehat dan berorientasi pada promotif dan preventif untuk meningkatkan mutu (quality assurance) dari pelayanan keperawatan yang diberikan. Maka perawat lebih gencar meningkatkan patient safety di area pelayanan asuhan keperawatan.Salah satunya adalah dengan membuat Standard Operational Procedur (SOP) untuk mengatasi masalah nutrisi mual dan muntah
5.2.2 Pendidikan Keperawatan
1. Mengembangkan kemampuan dan keterampilan untuk mengelola asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pengelolaan masalah keperawatan dengan masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
